HEMATOLOGISKT CENTRUM
Version 090109/ Per Ljungman
INFEKTIONER HOS CYTOSTATIKABEHANDLADE PATIENTER
Professor, Verksamhetschef
Per Ljungman
Hematologiskt Centrum
Karolinska Universitetssjukhuset
E-mail: [email protected]
1
HEMATOLOGISKT CENTRUM
Version 090109/ Per Ljungman
INFEKTIONSRISKER HOS CYTOSTATIKABEHANDLADE PATIENTER
Många patienter med blodsjukdomar har en ökad infektionsrisk p.g.a. olika faktorer t.ex.
cytostatikabehandling. Kroppens infektionsförsvar kan delas upp i en ospecifik och en specifik del.
Till det ospecifika infektionsförsvaret räknas bl.a. granulocyter samt det infektionsförsvar som baseras
på kroppens barriärer såsom hud, slemhinnor och den normala bakteriefloran exempelvis i tarmen.
Barriärerna skadas ofta av den behandling som ges t.ex. slemhinneskador orsakade av cytostatika- eller
strålbehandling, nedsatt magsyreproduktion beroende på cytostatika eller annan läkemedelsbehandling
eller förändrad normal bakterieflora orsakad av antibiotikabehandling. Därtill kommer att hudbarriären
bryts p.g.a. behovet av intravenösa infarter.
Cytostatikabehandling är den vanligaste orsaken till ökad infektionskänslighet hos cancerpatienter.
Denna ges idag vanligen i form av kombinationer av flera läkemedel och i form av upprepade
behandlingar – ”kurer”. Den gemensamma nämnaren for de flesta behandlingar är att de ger
benmärgspåverkan med neutropeni och trombocytopeni som följd även om vissa behandlingar har
starka effekter på andra celltyper. Detta gäller t.ex. fludarabin som framför allt har effekter på Tcellerna. Andra typer av behandlingar än cytostatika men som kan påverka infektionsförsvaret är t.ex.
behandling med monoklonala antikroppar mot B-celler (anti-CD20, retuximab, Mabthera) eller både
B- och T-celler (anti-CD52, alemtuzumab, Campath) och allogen stamcellstransplantation där många
olika faktorer kan påverka infektionsrisken.
Den viktigaste cellen i infektionsförsvaret är den neutrofila granulocyten. Ofta finns kombinationer av
olika defekter där en del orsakas av sjukdomen och en del av given behandling. Tillsammans med
granulocyterna är ofta också monocyter och makrofager påverkade och därmed förmågan att ”äta upp”
mikroorganismer – fagocytos. Till det specifika immunförsvaret räknas T- och B-lymfocyternas
funktion som har förmågan att utveckla ett immunologiskt minne mot specifika mikroorganismer.
Transplantationspatienter och patienter med lymfom kan ha T-cellsdefekter tillsammans med
granulocytdefekter. Transplantationspatienter, patienter med myelom, kronisk lymfatisk leukemi
(KLL), Waldenströms sjukdom och många andra patienter med non-Hodgkin lymfom har ofta defekter
i sina B-celler och därmed låga immunglobulinvärden.
Granulocytdefekterna vid cytostatikabehandling kan vara antingen kvantitativa – antalet granulocyter eller kvalitativa – påverkande granulocyternas funktion. Både svårighetsgraden (djupet) och hur lång
tid neutropenin varar har betydelse både for risk och typ av infektion. Den kvantitativa effekten mäts i
antalet granulocyter cirkulerande i blodet. Det är dock viktigt att förstå att bara en relativt liten andel
av kroppens granulocyter finns cirkulerande i blodet och att granulocyterna snabbt lämnar blodet för
olika vävnader där det finns tecken på infektion. Detta innebär att kapaciteten att öka
granulocytproduktionen också är viktig för infektionsrisken och därför har patienter som har sjunkande
granulocyttal efter cytostatikabehandling en större infektionsrisk än patienter som har stigande
granulocyttal. Ju längre tid en patient är neutropen desto mer ökar också risken för infektioner.
Svampinfektioner till exempel uppkommer nästan enbart hos patienter som har varit neutropena i
minst 7 dagar. Infektionsrisken ökar också vid upprepade perioder av neutropeni. Vidare ökar risken
för att en patient skall drabbas av mer an en infektion.
2
HEMATOLOGISKT CENTRUM
Version 090109/ Per Ljungman
INFEKTIONERNA VARIERAR MED TYPEN AV IMMUNDEFEKT
Olika immundefekter påverkar infektionspanoramat och kännedom om den enskilde patientens
immundefekt bör därför påverka handläggningen. Patienter med lågt antal granulocyter är framför allt
utsatta för bakteriella infektioner och i viss utsträckning för svampinfektioner. Kombinationen av
neutropeni och slemhinneskador öppnar ingångsportar för bakterier från munhålan och tarmkanalen
t.ex. α-hemolytiska streptokocker, enterokocker, gramnegativa bakterier och candida medan
kombinationen av neutropeni och centrala venkatetrar ökar risken för infektioner med hudbakterier
t.ex. stafylokocker. Patienter med T-cellsdefekter har ett helt annat infektionspanorama. Hos dessa
patienter är virus tillhörande herpesvirusgruppen (cytomegalovirus, herpes simplex virus, varicellazoster virus), mögelsvampar framför allt aspergillus samt pneumocystis infektioner viktiga medan
patienter med B-cellsdefekter är särskilt utsatta för infektioner med kapselförsedda bakterier
(pneumokocker och Hemofilus influenzae).
INFEKTIONSFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER
De flesta infektioner hos cytostatikabehandlade patienter utgår från patienterna själva. Det är dock
ändå viktigt att minska risken för att patienterna blir smittade från omgivningen. Därför har många
centra isolerat djupt neutropena patienter även om isoleringsrutinerna har lättats upp under senare år
inklusive att många patienter vårdas hemma under neutropen fas. Det finns ingen fast gräns för att
”isolera” patienterna men många centra använder 0,2-0,5 x 109 granulocyter/l. Det viktigaste är att
erbjuda dessa patienter eget rum och helst med egen toalett samt att undvika exponering av patienten
för personer med infektionssymptom. Den viktigaste åtgärden för att minska risken för infektioner från
omgivningen är att använda noggranna hygienrutiner vid vården av dessa patienter framför allt vid
skötsel av centrala infarter. Många andra rutiner för att minska infektionsrisken finns på många enheter
t.ex. att ej tillåta krukväxter på avdelningen och regler för att minska risken för födoämnesutlösta
infektioner men dessa är dåligt dokumenterade i vetenskapliga studier. När det gäller att minska risken
för infektioner som uppkommer från patienterna själva så kan man använda antingen antimikrobiell
profylax eller tillväxtfaktorer för att förkorta perioden av djup neutropeni.
3
HEMATOLOGISKT CENTRUM
Version 090109/ Per Ljungman
UTREDNING AV CYTOSTATIKABEHANDLADE PATIENTER MED FEBER
Eftersom infektioner är svåra och potentiellt livshotande komplikationer så är det viktigt med ett
snabbt och korrekt omhändertagande när cytostatikabehandlade patienter får feber. Alla patienter med
neutropeni och feber skall betraktas som högriskpatienter och bedömas snarast. Speciellt viktigt är att
söka efter symptom på septisk chock (blekhet, hög hjärtfrekvens, lågt blodtryck, dålig urinproduktion).
Det är viktigt att adekvata odlingar tas inkluderande blododlingar, vanligtvis urinodling och därutöver
odlingar från misstänkta infektionsfoci (se nedan). En vanlig missuppfattning är att blododlingar
endast kan tas vid febertoppar. Det är visserligen korrekt att slängande feber kan vara ett symptom på
bakterieförekomst i blodet men bakterier kan finnas också i blodet vid lägre och konstant
kroppstemperatur och givetvis hos patienter vars feber pressats ned av t.ex. paracetamol. Noggrann
kroppsundersökning är också viktig med särskild inriktning på munhålan, insticksställen för centrala
infarter, buken, analregionen och lungorna. Efter odlingar och kroppsundersökning är det viktigt att
adekvat antibiotikabehandling startas snarast möjligt.
INFEKTIONSFOCI
Det är viktigt att söka efter ett infektionsfokus hos patienter med djup neutropeni. Vanliga foci visas i
tabell 2 och när patienter med neutropen feber utvärderas så är det viktigt att undersöka förekomsten
av infektioner inom dessa. Ett viktigt infektionsfokus är munhålan med infektioner utgående från
tänderna och tandköttet. Det är därför ytterst viktigt att som en förebyggande åtgärd låta alla patienter
som förväntas utveckla djup neutropeni besöka tandläkare för noggrann genomgång inklusive
röntgenundersökning och därefter sanering. Infektioner i lungorna är också vanliga och blir ofta
allvarliga. Vanlig lungröntgen kan vara normal medan datortomografi är en känsligare metod för att
upptäcka infiltrat. Venösa infarter framför allt centrala infarter är också viktiga infektionsfoci och
noggrann skötsel av dessa är därför viktig som en infektionsförebyggande åtgärd.
Tabell 2 – Infektionsfokus vid granulocytopeni
Infektionsfokus vid granulocytopeni
Tänder
Hud
Munslemhinnor
Lungor
Mag-tarm kanal
Analregion
Venösa infarter
4
