Samverkan för barns psykiska hälsa Modellområden – psykisk hälsa, barn och unga Berth Danermark, Per Germundsson & Ulrika Englund Slutrapport till SKL 2012‐06‐14 Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Innehållsförteckning Sammanfattning ....................................................................................................................................... 3 Executive summary in English ................................................................................................................ 5 Bakgrund................................................................................................................................................... 7 Uppdraget ................................................................................................................................................. 8 Samverkan: ett samspel mellan regelverk, organisation och synsätt ..................................................10 Design och analysmodell ........................................................................................................................ 12 Material och datainsamling .................................................................................................................... 14 Resultat och analys .................................................................................................................................18 Utveckling av samverkan, processer och utfall i modellområdena .................................................18 Modellområde 1 .................................................................................................................................. 19 Förbättringsprocess 1 ..................................................................................................................... 19 Modellområde 2 ................................................................................................................................. 25 Förbättringsprocess 2 ..................................................................................................................... 25 Modellområde 3 .................................................................................................................................. 31 Förbättringsprocess 3 ...................................................................................................................... 31 Modellområde 4 ................................................................................................................................. 37 Förbättringsprocess 4 ..................................................................................................................... 37 Förbättringsprocess 5 ..................................................................................................................... 42 Modellområde 5 ................................................................................................................................. 47 Förbättringsprocess 6 ..................................................................................................................... 47 Modellområde 6 ................................................................................................................................. 53 Förbättringsprocess 7 ..................................................................................................................... 53 Modellområde 7 ................................................................................................................................. 58 Förbättringsprocess 8 och 9 .......................................................................................................... 58 Övergripande analys .......................................................................................................................... 68 Effekter för barnet .............................................................................................................................. 79 Effekter för verksamheten ................................................................................................................. 79 Positiva effekter för barnet och verksamheten – en sammanfattning ........................................... 80 Slutsatser ..................................................................................................................................................81 Referenser ............................................................................................................................................... 84 Bilagor ..................................................................................................................................................... 86 2
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Sammanfattning Det övergripande syftet med utvärderingen var att fördjupa förståelsen för vad som skapar effektiv samverkan mellan olika verksamheter kring barn och ungas psykiska hälsa samt försöka kartlägga effekten av samverkan. För att förbättra barnens situation behöver ett systematiskt arbetssätt utvecklas. Detta gjordes inom ramen för s.k. förbättringsprocesser. För varje sådan process formulerades ett antal mätbara mål, dels mål som relateras till förbättringsprocessen och dels mål som relaterar till resultaten av processen, s.k. utfallsmått. De prioriterade förbättringsprocesserna var (i) att minska frånvaron i skolan, (ii) att upptäcka utsatta barn i ett tidigt skede för att kunna intervenera snabbare samt (iii) att skapa stabila strukturer för intervention och förbättra personalens kunskap om psykisk problematik bland barn. Sammantaget kom nio förbättringsprocesser att ingå i utvärderingsstudien. Konkret formulerades syftet med utvärderingen på följande sätt: ”Syftet (utvärderingsfrågan) är att utifrån ett antal utfallsmått i ett urval av processer bedöma samverkansprocessens påverkan på utfallsmåtten.” Utvärderingsarbetet faller inom ramen för vad som kallas ”realistic evaluation” och analysen syftar ytterst till att söka fastställa vilka samverkansmekanismer som har betydelse för utfallet, givet den kontext de verkar i. Den avgörande frågan är inte om de leder till en positiv effekt utan om de har kapacitet att påverka utfallet i positiv riktning. Följande datainsamlingsmetoder användes: ‐ enkäter (gemensam för förbättringsgruppen i respektive förändringsprocess samt partsspecifik) ‐ den s.k. Spindeln ‐ loggbok ‐ gruppintervjuer med förbättringsgrupperna ‐ kontinuerlig dokumentation av arbetsprocessen och utfallet ‐ feed back‐sammankomster med förbättringsgrupperna Analysen visar att det inte råder ett enkelt förhållande mellan samverkan (utveckling respektive nivå), förbättringsprocesserna och vilka resultat som uppnåtts i projekten så att graden av samverkan och hur väl processerna tycks fungera genererar en empirisk tydlig måluppfyllelse. Det finns inga tydliga empiriska generella mönster avseende samverkan totalt sett eller per dimension (nivå och utveckling). Något sådant tydligt förhållande har inte heller påvisats i tidigare forskning. Analysen stödjer uppfattningen att det är en alltför komplex verklighet för att sådana förhållanden entydigt skall framträda. I analysen indikeras att samverkan resulterat i en lång rad av effekter men att dessa inte återspeglas i någon större utsträckning i de valda utfallsmåtten utan i det som benämns bieffekter. En genomgång av sådana dokumenterade effekter visar att de spänner över ett brett fält. Effekter för barnet var: ‐ Ökat fokus på barnet ‐ Tidigare upptäckt och tidigare intervention ‐ Tendens till gemensamma insatser i ett helhetsperspektiv 3
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) ‐
‐
‐
Ökad grad av intern problemlösning (skolan) Förbättrad föräldrarelation Fler ansökningar – färre anmälningar Effekter för verksamheten var: ‐ Ökad kunskap om varandra som leder till större tillit ‐ Utvecklat informationsflöde ‐ Tydligare struktur i arbetet ‐ En lärande organisation ‐ Merarbete En slutsats är att de samverkansstrukturer som byggts upp har kapacitet att påverka utfallet i positiv riktning men att det i flertalet av förbättringsprocesserna föreligger hinder, ibland stora sådana, för att detta skall få fullt genomslag i de fastställda utfallsmåtten. En lång rad mekanismer som försvårade (eller omöjliggjorde) en sådan måluppfyllelse har noterats. Dessa är ofta kontextuella, dvs. de är specifika för just den kontext som samverkansprocesserna äger rum inom. Det finns dock några förhållanden som tycks vara, om inte gemensamma för alla förbättringsprocesserna, så generella i den meningen att när de föreligger så är de starkt hämmande för utvecklingen av samverkan och därmed också för de mål som samverkan skall leda mot. En sådan typ av hinder är förhållanden kopplade till den organisatoriska omvärld som processerna sker i. Om den är instabil, med hög personalomsättning (t.ex. återkommande chefsbyten), pågående omorganisationer eller en geografiskt decentraliserad aktör, hämmar det utvecklingen och därmed möjligheterna att nå de uppställda målen. En annan hindrande mekanism är resursbrist. Ytterligare en motverkande mekanism är de lagar som styr informationsflödet i samverkansprocessen. Den övergripande slutsatsen är att de positiva resultat som kunnat konstateras med stor sannolikhet är ett resultat av samverkan och ett utvecklat strukturerat arbetssätt. Analysen visar vidare att ”Spelar samverkan någon roll, blir det bättre för de berörda?” är ett för enkelt sätt att formulera frågan på. Frågan borde snarast formuleras utifrån en kritisk realistisk grund: vilka är de för utfallet tänkbara strukturella förhållande som frambringar främjande mekanismer och vilka är de i den aktuella kontexten (strukturen) motverkande mekanismerna? En sådan fråga leder sedan vidare till frågor om hur den rådande strukturen kan förändras i en sådan riktning att för samverkan goda strukturella villkor skapas. En sådan förändringsprocess kräver kunskap, tid och resurser. 4
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Executive summary in English The overall aim of the evaluation was to deepen the understanding of that which creates effective cooperation between various actors in the field of children's and young people's mental health as well as to try to identify the effects of such cooperation. In order to improve the situation of children, a systematic approach needs to be developed. This was done within the framework of so‐called improvement processes. For each of these processes, a number of measurable objectives were formulated, some related to the improvement process itself and some related to the results of the process, i.e., to specific measurable outcome(s). The aims of the improvement processes which were the subject of this evaluation were as follows: (i) to reduce school absenteeism, (ii) to detect at‐risk children at an early stage in order to be able to intervene more rapidly and (iii) to create stable structures for intervention and improve staff knowledge of mental health problems among children. Altogether, nine improvement processes were included in the evaluation study. The concrete aim of the evaluation was formulated as follows: "The purpose (evaluation question) is to assess, based on a number of outcome measurements in a selection of processes, the impact of the cooperation process on the outcome measurements." The work of the evaluation falls within the framework of what is known as realistic evaluation, and the analysis is ultimately aimed at trying to identify which cooperation mechanisms are significant for the outcome, given the context in which they operate. The crucial point is not whether they lead to a positive effect, but rather, if they have the capacity to influence the outcome in a positive direction. The following data collection procedures were used: ‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
surveys (common ones for the improvement group in the respective change processes as well as party‐specific surveys); the (so‐called) Spider; logbook; group interviews with the improvement groups; continuous documentation of the work‐process and the outcome; and feedback meetings with the improvement groups. The analysis shows that there is no straightforward relation between the (development or level of) cooperation, the improvement processes and the results that are achieved in the projects such that the degree of cooperation. There is no clear and empirical general pattern with regard to cooperation overall nor with regard to the level or development of cooperation. No such clear relationship has been shown in previous research, either. The analysis supports the view that the reality is far too complex for such a relation to stand out unequivocally. It is indicated in the analysis that cooperation has resulted in a long series of effects but that these are not reflected to any great extent in the outcome measurements chosen, but rather in what are referred to as knock‐on effects. A review of such documented effects shows that they cut across a wide area. 5
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) The effects on children were: ‐
‐
‐
‐
‐
‐
Increased focus on the child Earlier discovery and earlier intervention A tendency toward joint efforts in a holistic approach An increased degree of internal problem solving (the school) Improved relationship with parent(s) More applications (seeking help) – fewer notifications The effects on operations were: ‐
‐
‐
‐
‐
Increased knowledge of one another leading to greater trust and confidence Further developed flow of information Clearer structure in the work A learning organization Additional work One conclusion is that the cooperation structures that have been built up have the capacity to influence the outcome in a positive direction but that in the majority of improvement processes there are obstacles, sometimes large ones, preventing such cooperation structures from having full impact on the established outcome measurements. A long series of mechanisms which made such achievement of objectives difficult (or rendered it impossible) has been noted. These are often contextual, that is, they are specific to the context in which the cooperation processes take place. There are, however, some conditions which appear to be general, if not common to all the improvement processes, in the sense that, when they obtain, they strongly constrain the development of cooperation and thereby also hinder the objectives to which the cooperation should lead. One such type of hindrance has to do with conditions linked to the organizational environment in which the processes take place. If such conditions are unstable – with a high turnover of staff (e.g., recurrent changes in management), on‐going reorganizations or a geographically decentralized actor – this inhibits the development of cooperation and therewith the possibility of achieving the defined objectives. Another hindering mechanism is lack of resources. The laws governing the flow of information in the cooperation process constitute a further counteracting mechanism. The overall conclusion is that the positive results that can be noted are most likely due to cooperation and the development of a structured working method. The analysis shows, further, that "Does cooperation play any role? Is it better for the affected?" is a too‐oversimplified formulation of the question. The question should rather be formulated on a critical realistic basis: Which structural conditions possibly produce facilitating mechanisms for the outcome and what, in the actual context (the structure), are the hindering mechanisms? Such a question leads further to questions about how the current structure can be changed in a direction such that good structural conditions for cooperation are created. Such a process of change requires knowledge, time and resources. 6
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bakgrund Problematiken kring utsatta barn har uppmärksammats under de senaste decennierna på olika sätt både i Sverige och i flera andra länder. Sveriges kommuner och landstings (SKL:s) modellområdesprojekt är ett av flera exempel på detta. Andra exempel är försöksverksamheten kring barnahus och regeringens uppdrag till Skolverket att fördela medel för att få till stånd en ökad samverkan mellan socialtjänst, skola, polis samt barn‐ och ungdomspsykiatri. Målgruppen definierades i det senare fallet som barn som far illa eller riskerar att fara illa. Användningen av begreppet utsatta barn är inte enhetligt och ett flertal liknande begrepp förekommer, som barn i riskzon, barn som far illa och barn i behov av särskilt stöd. Lundberg (2005) skriver att orsakerna till barns utsatthet måste sökas på flera nivåer och nämner särskilt föräldrarnas situation och tillkortakommanden, familjens ekonomiska och sociala status, barnets temperament och läggning, situationsfaktorer, faktorer i närmiljön och strukturella faktorer i samhället (s.6). I enlighet med Socialtjänstlagen räknas alla personer under 18 år som barn i Sverige (SoL, 1 kap, 2 §). Begreppet barn och unga brukar användas i syfte att tydliggöra att det inte enbart är de yngre barnen som avses. I modellområdesprojektet är målgruppen barn och unga 0‐18 år samt unga 18‐
21 år inom skolan och socialtjänsten. Frågor kring barnperspektivet och barns rättigheter har uppmärksammats internationellt. Barnkonventionen (FN:s konvention om barnets rättigheter) antogs år 1989 och ratificerades av Sverige år 1990. Konventionen uttrycker att barnets bästa ska komma i främsta rummet i alla åtgärder som rör barn, och innehåller fyra grundläggande principer som är styrande för tolkningen av konventionens övriga artiklar. Dessa är förbud mot diskriminering, barnets bästa i främsta rummet, rätten till liv och utveckling samt rätten att få komma till tals (Regeringskansliet, 2010). Modellområdesprojektet har ett särskilt fokus på barns och ungas psykiska hälsa. Psykisk ohälsa ses som ett av de största hälsoproblemen bland barn och unga i Europa (Shurcke, Pillas, & Selai, 2007). SKL skriver att en av de största utmaningarna i Sverige inom sakområdet är utvecklingen av den psykiska hälsan (SKL, 2009a). Syftet med modellområdesprojektet är att barns och ungdomars psykiska hälsa ska mötas med en helhetssyn. Varje modellområde i projektet ska ta fram praktiskt fungerande modeller för arbets‐ och samverkans metoder utifrån lokala förutsättningar (SKL, 2009b). Samverkansfrågor har stor aktualitet inom hela välfärdsområdet som en följd av ökad fragmentering och specialisering (Danermark & Kullberg, 1999). Erfarenheterna av samverkan har inte alltid varit goda och samverkan har inte bara löst problem utan även skapat nya (Danermark, 2004). En rad för samverkan främjande och hindrande faktorer har identifierats, exempelvis resursfrågor, grad av förankring, engagemang hos ledningen, målformuleringar och maktrelationer. Även frågor kring tillit, kommunikation och den vardagskunskap de samverkande parterna har om varandra har stor påverkan på samverkansprocessen (Germundsson, 2011). Ett exempel inom området barn och unga där fokus på såväl frågor om utsatthet som samverkan är Socialstyrelsens satsning på BBIC (Barns behov i centrum), som är ett verksamhetssystem för utredning, planering och uppföljning inom social barnavård. Socialstyrelsen (2006) skriver att det visionära målet för BBIC är att ge de barn och unga som är föremål för socialtjänstens 7
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) interventioner samma chanser i livet som andra barn i samhället (s. 15). Två av BBIC‐projektets syften är att stärka barnets ställning i den sociala barnavården, i enlighet med socialtjänstlagen och FN:s barnkonvention, samt att förbättra samarbetet kring barnet med föräldrar och familj, vårdgivare och professionellt nätverk. I en forskningsöversikt kring samverkan mellan olika aktörer inom området barn med särskilda behov (eng. special needs) konstaterar Lacey (2000) att såväl skälen till att samarbeta som de för samverkan främjande och hindrande faktorerna stämmer väl överens med de som redovisas inom samverkansforskningen generellt. De problemgenererande faktorer som redovisas är bl.a. skilda styrsystem, sekretess, otydliga roller och tidsbrist. Författaren menar att barnens behov ofta har sin grund i fysiska funktionsnedsättningar, medicinska eller sociala problem och uppförande‐
svårigheter. Vidare konstaterar författaren att antalet inblandade parter inte alltid minskar som en följd av samverkan, men att insatserna ofta kan utföras mer koordinerat. Westrup & Persson (2007) redovisar erfarenheter från ett forsknings‐ och utvecklingsprojekt kring förutsättningar för ett gränsöverskridande preventivt arbete med barn och unga. Författarna skriver att sådant gränsöverskridande arbete, mellan såväl olika verksamheter som professioner, är komplext och att varje utvecklingsarbete har unika förutsättningar och måste betraktas ur flera olika perspektiv. Framgångsrik samverkan bedöms oftast utifrån aspekterna process respektive utfall (Dowling, Powell & Glendinning, 2004). Den senare aspekten, vilken innefattar förändrad tjänsteleverans och effekter för brukaren, fokuseras emellertid sällan inom forskningen. Dowling et al. konstaterar att kunskapen kring effekter av samverkan – dvs. om den genererar vinster för de som finansierar eller levererar tjänsterna respektive för brukarna – fortfarande är mycket begränsad. Ungefär hälften av modellområdena i SKL:s projekt har valt att medverka i en delstudie kring effekter av framgångsrik samverkan. Påverkar förbättrad samverkan utfallet av samhällets insatser för barn som har eller riskerar psykisk ohälsa? Studien genomförs av en forskargrupp från Örebro universitet och presenteras i det följande. Uppdraget Det övergripande syftet med utvärderingen var att fördjupa förståelsen för vad som skapar effektiv samverkan mellan olika verksamheter kring barn och ungas psykiska hälsa samt att försöka kartlägga effekten av samverkan. Fokus låg således på att studera mekanismer i samverkan som bidrar till måluppfyllelse avseende förbättring av barnens situation och i dess förlängning deras psykiska hälsa. Kartläggning av effekter av samverkan har, som nämnts, studerats i mycket liten omfattning hittills. Forskningen har fokuserat själva samverkansprocessen och de få studier som finns om utfallet av samverkan har i olika grad kunnat påvisa direkta och kortsiktiga effekter av samverkan. (se t.ex. Dowling et al. 2004 ). För att förbättra barnens situation behöver ett systematiskt arbetssätt utvecklas. Detta gjordes inom ramen för s.k. förbättringsprocesser. Dessa togs fram och preciserades av projektkansliet vid SKL i samråd med de lokala projektledningarna i de områden som kom att ingå i utvärderingsstudien utifrån en prioritering på grundval av ett antal kriterier såsom att a) de upplevdes som angelägna att förändra, b) de bedömdes vara viktiga utifrån deras påverkan på situationen för barn och unga inom målgruppen och utifrån sin potentiella samhällsekonomiska betydelse och c) de hade en stor läropotential för studier av vad som är effektiva mekanismer i 8
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) samverkan. För varje utvecklingsprocess formulerades ett antal mätbara mål, dels mål som relateras till förbättringsprocessen och dels mål som relaterar till resultaten av processen, s.k. utfallsmått. De prioriterade förbättringsprocesserna var (i) att minska frånvaron i skolan, (ii) att upptäcka utsatta barn i ett tidigt skede för att kunna intervenera snabbare samt (iii) att skapa stabila strukturer för intervention och förbättra personalens kunskap om psykisk problematik bland barn. Sammantaget kom nio förbättringsprocesser att ingå i utvärderingsstudien. Konkret formulerades syftet med utvärderingen på följande sätt: ”Syftet (utvärderingsfrågan) är att utifrån ett antal utfallsmått i ett urval av processer bedöma samverkansprocessens påverkan på utfallsmåtten.” När förbättringsprocesserna påbörjades kartlade utvärderingsgruppen hur samverkan fungerar med hjälp av instrument, som indikerar ”framgångsfaktorer” för samverkan i enlighet med det etablerade kunskapsläget inom samverkansforskningen. Samma instrument användes i alla förbättringsprocesserna. Initialt genomfördes alltså en kartläggning av utgångsläget och sedan gjordes datainsamling löpande under ca 15 månader. Tidplanen för arbetet framgår av figur 1. Figur 1. Tidsplan för utvärderingsuppdraget. 9
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Samverkan: ett samspel mellan regelverk, organisation och synsätt Samverkan har bl.a. definierats som ”medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte” (Danermark, 2003, sid. 15). Samverkan skiljer sig från samarbete genom att det, som definitionen säger, är ett mer strukturerat arbetssätt med tydliga mål (utfall), avgränsad målgrupp osv. Samarbete ser vi mer som en löpande form av interaktion mellan olika parter inom en samverkansstruktur. Samverkan konkretiseras och manifesteras således i ett mer eller mindre strukturerat arbetssätt med syfte att påverka ett önskat utfall i positiv riktning. Samverkan blir därför en integrerad del i ett strukturerat arbetssätt. I praktiken kan det vara svårt att särskilja vad som är en del av en samverkansstruktur och vad som är en del av en särskild arbetsform. Analytiskt söker utfallet till samverkan härledas till respektive arbetsmodell (se analysmodellen nedan). Studier av samverkan lyfter fram och betonar olika typer av mekanismer som centrala för framgångsrik samverkan. Ett viktigt inslag i forskningen om samverkan är att studera hur man bygger stabila samverkansstrikturer och hur de faktorer som bedöms vara centrala för sådana strukturer samspelar (se t.ex. Huxham & Vangen, 2005; Jacobson & Choi, 2008; Lacey, 2000; Edvards et al. 2009). San Martín‐Rodríguez et al. (2005) går i en översikt igenom ett antal teoretiska och empiriska studier av samverkan inom hälsoområdet. En viktig slutsats är att området är underförsörjt när det gäller kunskap om vilken roll mer strukturella och organisatoriska förhållanden spelar. Med strukturella förhållanden avser de i huvudsak kontextuella faktorer, något vi strax återkommer till. San Martín‐Rodríguez et al. Menar att området har dominerats av forskning om team och har en mer socialpsykologisk inriktning. D’Amour et al. (2005) har gjort ett försök att identifiera bärande begrepp inom samverkansforskningen samt hur dessa inordnas i teoretiska modeller över samverkan. Även dessa forskare konstaterar att fokus har legat på team‐nivån och de efterlyser mer forskning om själva samverkansprocessen och dess bestämningsfaktorer. I den mån forskningen fokuserar samverkansprocessen så begränsar den sig till just denna. Som nämnts tycks det vara relativt ovanligt med att resultatet av samverkan står i fokus (Dowling et al., 2004). Samma slutsats kommer även Axelsson (2011) fram till i en översikt av svensk aktuell samverkansforskning. Samverkan påverkas av tre olika dimensioner av samverkan, vilket illustreras i nedanstående figur. Figuren inkluderar de fyra vanligast förekommande aktörerna i de modellområden som studerats i denna uppföljningsstudie. I några modellområden är det ytterligare aktörer som är viktiga för samverkan, Ett grundläggande antagande är att samverkan fungerar bättre ju mer de olika fälten i matrisen harmonierar. Om det finns stora olikheter och dessa olikheter leder till spänningar försvåras samverkan. 10
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Socialtjänst Skola Elevhälsan BUP SocR SkolaR EHR BUPR Regelverk (styrning1) Organisation (struktur) SocO SkolaO EHO BUPO Synsätt (samsyn) SocS SkolaS EHS BUPS Figur 2. Matris över samverkansfält inom modellområdena. 1. De tre dimensionerna styrning, struktur och samsyn (se Myndigheten för skolutveckling, Rikspolisstyrelsen & Socialstyrelsen, 2007) motsvarar i stort dimensionerna regelverk, organisation och synsätt. Samverkansforskningen är i dag inte så utvecklad att det går att generellt säga vilken av de tre dimensionerna som är mest central. I en konkret analys av det slag som genomförs i detta projekt kan frågan om olika mekanismers betydelse klargöras genom frågor om det finns något i de inblandade aktörernas regelverk, organisation eller synsätt som försvårar samverkan. I utvärderingsstudien görs detta med hjälp av framför allt två olika instrument. Dels en enkät som de inblandade aktörerna fyllt i vid utvärderingsstudiens start respektive slut. Dels en form av processtöd som de olika aktörerna löpande (i snitt var tredje månad) fått fylla i och sedan reflektera över. Båda instrumenten mäter huruvida olika indikatorer på de tre dimensionerna upplevs som hindrande eller stödjande för samverkan (de olika instrumenten beskrivs nedan). Utvärderingen utgår från ett övergripande teoretiskt perspektiv som har sin grund i den kritiska realismen (Bhaskar, 1997, Danermark et al. 2001). Utvärderingsarbetet faller inom ramen för vad som kallas ”realistic evaluation” och som sammanfattas av Mansoor Kazi på följande sätt: Realist evaluation seeks to evaluate practice within the realities of society. Practice takes place in an open system that consists of a constellation of interconnected structures, mechanisms and contexts. Realism aims to address all the significant variables involved in social work practice, through a realist effectiveness cycle which links the models of intervention with the circumstances in which practice takes place” (Kazi, 2003, sid. 5) Kazi nämner alltså att utvärderingar grundade i den kritiska realismen betonar att de praktiker, t.ex. olika typer av sociala program av det slag som utvärderas i denna studie, äger rum i öppna system. Inom den kritiska realismen görs en distinktion mellan slutna och öppna system, eller villkor som det ibland benämns. Det rör sig dock inte om en enkel dikotomi, dvs. att antingen är ett system slutet eller öppet. Det handlar mer om i vilken typ av system på en skala mellan slutenhet och öppenhet, en process befinner sig. Med detta menas att vissa processer sker i system (t.ex. människokroppen) som är mindre öppna än andra system (t.ex. intervention mot missbruk, skolfrånvaro). Ju mer öppet det system är där processen man studerar befinner sig desto komplexare kontext. 11
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Det övergripande temat för SKL:s satsning på modellområden är barns psykiska hälsa. Den psykiska hälsan är ett resultat av såväl biologiska och psykologiska som sociala processer, alltså ett synnerligen komplext förhållande. I de processer som studeras i denna utvärdering har endast en bråkdel av denna komplexitet fokuserats, t.ex. skolfrånvaro. Samtidigt är även skolfrånvaro ett komplext fenomen. Barns närvaro i skolan kan bero på en lång rad olika faktorer som kan förstås i termer av biologiska, psykologiska och sociala processer. Vi har alltså att göra med processer som påverkas av en mångfald strukturer och mekanismer. Detta får långtgående metodologiska konsekvenser. En metodologi som utgår från den kritiska realismen strävar efter att bejaka denna komplexitet och en metod som lämpar sig för detta är intensiva studier av ett antal enskilda fall (i denna studie nio förbättringsprocesser) och därvid att använda såväl kvalitativ som kvantitativ metod. Design och analysmodell I utvärderingen tillämpas ”Case analysis” (se Kazi, 2003). Detta innebär att varje förbättringsprocess studeras var för sig. Det görs också en ingående analys av olika relevanta förhållanden som råder inom varje förbättringsprocess. För varje process kartläggs olika aspekter av de initiala villkoren för att framgångsrikt utveckla processen. Vidare studeras samverkan och hur den utvecklas med tiden. Samverkan är en del av en komplex förbättringsprocess vilket innebär att även data om det arbetssätt som tillämpats i de olika processerna (vid sidan om samverkan) har inkluderats. Dessa två huvudtyper av data (gällande samverkan respektive arbetssätt) relateras sedan till utfallsmåtten. De senare är ett urval av indikatorer på den centrala målsättningen för förbättringsprocessen. En analysmodell har tagits fram (se figur 4) som fokuserar den grundläggande frågeställningen hur samverkan utvecklades inom förbättringsprocesserna och i vilken mån detta har något samband med noterade utfall vad gäller de mål som formulerats för de valda processerna. Det är viktigt att modellen ses i ett temporalt perspektiv för att fånga den dynamik som kännetecknar alla processer av detta slag. Genom att följa processerna under ca 18 månader fångades förhoppningsvis en del av denna dynamik. Analysmodellen har successivt utvecklats under projekttiden. Som nämndes i avsnittet ”Bakgrund” är det en komplex uppgift att söka kartlägga huruvida samverkan har någon effekt på de valda utfallsmåtten. I modellen ingår därför ett antal centrala aspekter för förståelsen av hur förhållandet mellan samverkan och utfallet kan se ut. Samverkansprocessen påverkas av en lång rad olika förhållanden, både interna och externa 1. Mot bakgrund av utvärderingens huvudsyfte är det således viktigt att samtidigt kartlägga andra förhållanden – förutom samverkan – som påverkar utfallet. En grundtanke är att samverkan utvecklas parallellt med att olika former av ett systematiskt arbetssätt utvecklas som riktas mot de mål som satts upp och att dessa påverkar varandra. Därför kartläggs också hur modellområdena arbetar med att nå målen på annat sätt än att utveckla samverkan. Dessa processer mäts genom de s.k. processmåtten som tagits fram för respektive förbättringsprocess. 1
I litteraturen används ofta det engelska begreppet embeddedness för att poängtera att all mänsklig aktivitet är ”inbäddad” i ett vidare socialt sammanhang och att ingen förståelse kan uppnås om detta inte ingår i analysen. 12
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Det finns i detta sammanhang två fundamentala förhållanden att ta hänsyn till. Den första är att samverkan sker i en kontext av andra typer av handlingar. I första hand gäller det handlingar som kan beskrivas som, i bästa fall, ett systematiskt interventionsarbete. Det kan handla om dokumentation, identifiering av målpersoner, planering med åtgärdsprogram och olika former av aktiva insatser. Sådana handlingar kan utföras med eller utan samverkan. Vissa handlingar kräver samverkan för att vara effektiva, andra handlingar kräver inte detta. Det handlar alltså här till stor del om att analytiskt kunna särskilja vad som är en effekt av samverkan och vad som är en effekt av ett strukturerat arbetssätt. I praktiken kan det vara svårt att avgöra vad som är vad. De två typerna av handlingar kan dock analytiskt särskiljas genom att de härleds till de mekanismer som gett upphov till det noterade utfallet. Fem huvudtyper av processer som leder fram till ett givet utfall kan identifieras: Utfallet är i huvudsak ett resultat av … Exempel Samverkan Processen leder till att kunskap om och förståelse för de olika involverade parterna ökar genom den samverkan som sker och att detta påverkar utfallet i en viss riktning det nya systematiska arbetssättet Arbetssättet leder till en noggrann dokumentation av förhållandena (som inte kräver någon samverkan) och detta gör att fler blir medvetna om problemet och förändrar sitt arbetssätt så att det påverkar utfallet interaktion mellan samverkan och arbetssätt Samverkan leder till en gemensam syn på problemet och att de involverade förändrar sitt arbetsätt som en följd av detta att samverkan kommit till stånd men det får inga effekter på grund av brister i arbetssättet Väl fungerande samverkansteam bildas men de får inga ärenden att jobba med eftersom man inte utvecklat ett fungerande systematiskt arbetssätt att ett väl strukturerat arbetssätt byggts upp men det kan inte implementeras på grund av bristande samverkan Man har byggt upp en väl fungerande dokumentation och identifiering av målpersoner men det finns ingen samsyn i samverkansgruppen avseende intervention Figur 3. Hypotetiska orsaker till utfall Det andra fundamentala förhållandet att ta hänsyn till är att ytterligare en typ av omständigheter påverkar utfallet – omgivningsfaktorer. Såväl samverkansprocessen som det systematiska arbetssättet verkar i en omgivning som kan påverka utfallet. I utvärderingsstudien har därför förekomst och typ av förhållanden i omgivningen som påverkat utfallet kartlagts. Exempel på en viktig omgivningsfaktor är att en förbättringsprocess kan ha initierats i en organisation som har lång erfarenhet av att arbeta med barns psykiska hälsa och att man sedan lång tid har byggt upp väl fungerande samverkansstrukturer. Ett annat exempel på en viktig omgivningsfaktor är att den politiska ledningen har valt att prioritera andra områden är barns psykiska hälsa. I allt påverkansarbete kan det förekomma effekter som inte utgör huvudmål för insatsen men som ändå är relevanta för syftet med interventionen. Dessa effekter kan vara positiva eller negativa. I de fall som sådana uppenbara bieffekter upptäckts har dessa inkluderats i analysen. Vilka data som samlats in och hur dessa samlats in redovisas i avsnitt ” Material och datainsamling” nedan. 13
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Analysmodell
Interna påverkans‐
mekanismer
Interna påverkans‐
mekanismer
Systematiskt arbetssätt
intervention (program‐
mekanismer)
Samverkan
Utfall
nivå
Utveckling
(program‐
mekanismer)
Huvudeffekt Sido‐/bieffekt
• nivå
• utveckling
Externa påverkans‐
mekanismer
(kontext)
Externa påverkans‐
mekanismer
(kontext)
Figur 4. Analysmodell Analysen syftar ytterst till att söka fastställa vilka samverkansmekanismer som har betydelse för utfallet, givet den kontext de verkar i. Den avgörande frågan är inte om de leder till en positiv effekt utan om de har kapacitet att påverka utfallet i positiv riktning (Kazi, 2003, sid 27). Det handlar således om två grundläggande typer av kunskap. För det första, att identifiera samverkansmekanismer som, om inte motverkande mekanismer förhindrar detta, har kapacitet och potential att producera ett resultat som leder till måluppfyllelse. För det andra gäller det att identifiera vilka eventuella motverkande mekanismer som kan försvåra (eller omöjliggöra) en sådan måluppfyllelse och undanröja sådana motverkande mekanismer. Material och datainsamling Ett omfattande material har samlats in för var och en av förbättringsprocesserna. Totalt rör det sig om nio förbättringsprocesser i totalt sju Modellområden (se tabell 1.) I huvudsak består de insamlade empiriska uppgifterna av hur berörda parter har upplevt samverkan och arbetet i processerna, hur samverkan har utvecklats, vilka händelser i processerna som är av relevans för samverkan och utfallet av arbetet, hur processerna har utvecklats samt vad utfallet blev. 14
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 1. Schematisk bild över förbättringsprocesserna samt tematik. Modellområde Modellområde 1 Modellområde 2 Modellområde 3 Modellområde 4 Förbättringsprocess Förbättringsprocess 1 Förbättringsprocess 2 Förbättringsprocess 3 Förbättringsprocess 4 Förbättringsprocess 5 Modellområde 5 Förbättringsprocess 6 Modellområde 6 Förbättringsprocess 7 Modellområde 7 Förbättringsprocess 8 Förbättringsprocess 9 Tematik Tidig upptäckt Skolnärvaro Skolnärvaro Skolnärvaro Skolnärvaro Spridning av en modell för multiprofessionella team Multiprofessionella team Multiprofessionella team Multiprofessionella team Vid utvärderingens inledning fyllde representanter för respektive förbättringsprocess i en enkät (bilaga 1) om samverkan med syfte att beskriva den gemensamma bedömningen av förutsättningarna för och nivån på samverkan inom förbättringsprocessen. Detta utgör baslinjen för mätningen av hur samverkan sedan kom att utvecklas. Vid utvärderingstidens slut fylldes den gemensamma enkäten i ytterligare en gång (kallad slutlinje) vilket gav möjlighet att studera hur respektive dimension av samverkan förändrats under förbättringsprocessens gång. En uppföljande (tredje) mätning av den gemensamma bedömningen av samverkan har gjorts i maj 2012 och kommer att redovisas i en kommande rapport. Vid utvärderingens inledning genomfördes även en s.k. partsspecifik enkät (bilaga 2) med syfte att mäta interna förutsättningar för samverkan utifrån deltagande parters perspektiv på samverkan och respektive verksamhets specifika horisont (se matris i figur 2, ovan). Ingen uppföljande mätning gjordes av denna partsspecifika bedömning av samverkan. De båda enkäterna följer samma struktur (men med ett något mindre antal påståenden i den partsspecifika enkäten) och innehåller indikatorer på hur samverkan fungerar inom de tre ovan nämnda dimensionerna Regelverk, Organisation och Synsätt (i enkäterna benämnda styrning, struktur och samsyn). I tabellen nedan redogörs för hur olika påståenden i den gemensamma enkäten har sammanförts till nio centrala aspekter av samverkan inom respektive förbättringsprocess. Vi återkommer till dessa nio aspekter när vi redovisar resultaten av enkäten för respektive förbättringsprocess. 15
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 2. Matris över vilka enkätpåståenden som ingår i respektive område och aspekt för samverkan och som varit underlag för 9‐faktorsanalys för varje förbättringsprocess. Område Aspekt Påståenden i enkäten REGELVERK (Styrning) Förankring Regelverk ORGANISATION (Struktur) Målformulering Resurser Kommunikation Organisation Dokumentation SYNSÄTT (Samsyn) Synsätt Kunskap 1.a‐c, 3, 4, 10.a‐c 2, 5, 6, 7, 8 9.a‐b, 11, 12 22, 23, 24, 25, 26.a‐b 13, 14, 15, 21.a‐b, 27 16, 17.a‐c, 18, 28, 29.a‐b, 30, 31, 43 32.a‐b, 33 34, 35, 36, 37, 38, 40 19, 20, 39.a‐c, 41.a‐b, 42 Som tidigare har nämnts har ytterligare ett instrument för mätning av samverkan har använts. Vid utvärderingens början fyllde representanter för respektive förbättringsprocess i en enkät som omfattade nio olika aspekter av samverkan. Sju av dessa (centrala aspekter av samverkan) var givna på förhand och två aspekter definierades av representanterna själva. Instrumentet (kallat Spindeln) är ett interaktivt instrument där den grupp av professionella som var knutna till respektive förbättringsprocess, i det följande kallade förbättringsgrupper, omedelbart erhåller feedback på svaren. Resultatet av Spindelmätningarna diskuterades av förbättringsgruppen och kommentarer som framkom bifogades tillsammans med respektive Spindel. Proceduren upprepades ca var tredje månad vilket gjorde att förbättringsgruppen kunde följa utvecklingen av samverkan löpande. Totalt genomfördes mätningar med detta instrument vid fyra tillfällen under utvärderingsperioden. Det bör framhållas att den gemensamma enkäten och Spindeln är två olika typer av mätinstrument och att de mäter delvis olika saker. Enkäten är ett försök att göra en detaljerad beskrivning av en lång rad olika aspekter av samverkan. Den används här av oss som externa utvärderare för att göra en mer ingående analys av samverkan. Spindeln är ett verktyg som tagits fram för att löpande användas av förbättringsgrupperna för att man internt ska kunna följa och diskutera hur samverkan utvecklas – en typ av processtöd. Den innehåller som nämnts ett antal fasta alternativ men också förhållanden som respektive förbättringsgrupp själv väljer. Detta gör att det inte är möjligt att helt jämföra resultaten från de två instrumenten vare sig vad gäller nivå eller utveckling. Den tredje typen av datainsamling var en så kallad loggbok. Syftet med loggboken var att ge ett kvalitativt stöd för analysen och förståelsen av resultaten från enkäten och Spindeln. Loggboken var strukturerad så att förbättringsgruppen ombads att kommentera följande aspekter av samverkan: • tillgång till resurser för samverkan • ledningens stöd • andra parters engagemang 16
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) •
•
•
•
•
•
samsyn kring arbetssätt kunskap om samverkansparterna regelverkens utformning informationsflödet mellan parterna händelser inom projektet och dess omgivning av betydelse för samverkan eventuella förändringar i målgruppen som påverkar samverkan I slutet av utvärderingsperioden genomfördes gruppintervjuer i form av telefonmöten med varje förbättringsgrupp. Underlag för gruppintervjuerna var den preliminära analys som utvärderarna hade gjort utifrån de resultat som ditintills fanns. Före mötet sändes de frågor som särskilt skulle diskuteras ut till respektive förbättringsprocess. Oklarheter reddes ut och på detta sätt erhölls ytterligare information om såväl samverkansprocessen som det systematiska arbetssättet, utfallet och bieffekter. En innehållsanalys gjordes av gruppintervjusamtalen, där meningsbärande enheter listades och kategoriserades enligt analysmodellen. Vid ett avslutande möte gjordes en avstämning. Utvärderarna gick då igenom och stämde av resultaten med företrädare för respektive förbättringsprocess. Denna validering av huvudresultaten ledde i vissa stycken till korrigeringar och kompletteringar. De resultat som redovisas nedan för respektive förbättringsprocess har således verifierats av motsvarande förbättringsgrupp. Det bör dock påpekas att det är de specifika slutsatserna för respektive förbättringsprocess som bekräftats på detta sätt och att den övergripande analysen alltså inte har diskuterats med förbättringsgrupperna. Sammanfattningsvis har följande datainsamlingsmetoder använts: ‐ enkäter (gemensam för förbättringsgruppen i respektive förändringsprocess samt partsspecifik) ‐ den s.k. Spindeln ‐ loggbok ‐ gruppintervjuer med förbättringsgrupperna ‐ kontinuerlig dokumentation av arbetsprocessen och utfallet ‐ feed back‐sammankomster med förbättringsgrupperna 17
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Resultat och analys Utveckling av samverkan, processer och utfall i modellområdena Definitioner och förtydliganden I analysen nedan avses med utfall/utfallsmått de utfallsmått som förbättringsgrupperna själva i första hand definierat (t.ex. ökad andel närvaro i skolan) utifrån målen i förbättringsarbetet. Andra resultat inom målområdet, vid sidan av utfallsmåtten, som genererats via samverkan benämns bieffekter (eller sidoeffekter). En s.k. bieffektsmodell för bedömning av resultatet innebär att, utöver att identifiera de explicit uttryckta utfallsmåtten, även sådana resultat av arbetet som ligger inom målområdet granskas. Detta indikerar att effekterna är relaterade till målområdet och huvudeffekten (Vedung, 2002). Det rör sig alltså om resultat som bidrar till arbete i syfte att öka barns psykiska hälsa eller till att förhindra en försämrad psykisk hälsa. För att redovisa utveckling av processer och utfall i respektive modellområde har varje förbättringsgrupp själva fått rapportera in data till forskargruppen. Då datamängden ofta varit omfattande utgör data som presenteras i denna rapport endast exempel på data. I största möjliga mån kommer data som på bästa sätt fångar och illustrerar utvecklingen av utfall och processer att presenteras. De påverkansfaktorer som presenteras utgörs av förhållanden inom respektive förbättringsprocess och i den kontext dessa processer befinner sig, vilka påverkar samverkan respektive utfall i positiv alternativt negativ riktning och som framkommit under intervjuerna eller som har redovisats i loggboken. I beskrivningarna nedan av aktiviteter och insatser samt av valda process‐ och utfallsmått har information hämtats från den logikmodell som tagits fram för respektive förbättringsprocess. Att arbeta med så kallad logikmodellering kan beskrivas som en teknik för att stödja planering, implementering och uppföljning av antingen en befintlig verksamhet eller ett utvecklingsarbete (Julian et al. 1995). Logikmodellerna har tagits fram av de parter som har kännedom om det problemområde som insatserna eller verksamheten är utvecklade för att lösa. Mått för utfall, processer (dvs. kontinuerliga rutiner inom ramen för arbetet) och aktiviteter identifieras och beskrivs visuellt enligt logikmodellen för att ge en samlad överblick. Förutsatt att logikmodellen förankrats i såväl verksamhet som ledningsstruktur utgör den en struktur för datainsamling och ger en samlad bild av det arbete som olika parter gemensamt har att utföra. Logikmodellen kan också ge förutsättningar för att identifiera och stämma av förbättringsprocessens fortskridande och utveckling. 18
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 1 Förbättringsprocess 1 Tematik Tidig upptäckt av barn som behöver stöd på grund av psykisk ohälsa •
•
•
•
Centrala samverkansparter Förskoleverksamhet (förskola och dagbarnvårdare) Socialtjänst Barn‐ och ungdomspsykiatri Barnavårdcentral Demografiska uppgifter Kommunen har ca 12 000 invånare (2009) varav ca 3 000 (25 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsprocessen Målet med förbättringsprocessen är att tidigare upptäcka barn som är i behov av särskild hjälp och stöd på grund av psykisk ohälsa. Utgångspunkten för arbetet är ett antagande om att tiden från att oro för ett barn uppstår till en insats i förskolan görs kan förkortas. En förkortning av tiden kan bli möjlig genom att dels utbilda berörd personal och dels ge dem verktyg för att tidigare upptäcka problem hos ett barn. Vidare bör återkoppling ske till personal som (tidigare) upptäcker barn som på grund av psykisk ohälsa behöver hjälp och stöd. Kommunens Barnhälsoteam (BHT) för barn 0‐6 år utgör en av de centrala parterna i förbättringsarbetet. Vid oro för ett barn kan man vända sig till BHT som förälder, som personal inom förskoleverksamheten eller som personal inom barnhälsovården. Teamet träffas en gång i månaden då man har bjudit in en familj för att diskutera ett barns situation och komma överens om insatser för barnet. I teamet sitter samordnare för Familjecentrum, BVC‐sköterska, läkare, psykolog för mödra‐ och barnhälsovård samt verksamhetschef för barnomsorgen. Med förskoleverksamhet avses förskolans personal samt kommunens dagbarnvårdare. Tre kommunala förskolor och samtliga åtta dagbarnvårdare i kommunen har deltagit i förbättringsarbetet. Inom ramen för förbättringsprocessen har olika aktiviteter och insatser genomförts med syfte att uppnå målet att tidigare upptäcka barn i behov av särskild hjälp och stöd på grund av psykisk ohälsa: • Information till personal i förskola och på vårdcentral om anmälningsplikten till socialtjänsten och möjligheten till hänvisning till BHT 19
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) •
Rutiner har upprättats för återkoppling efter anmälan till socialtjänst, remittering till BUP och hänvisning till BHT •
Utbildning av samtlig personal i förskoleverksamheten i bedömningsinstrumentet ESTER (ett bedömningsinstrument för normbrytande beteende) samt utbildning av viss personal i ICDP (International Child Development Program), även kallat vägledande samspel Process‐ och utfallsmått Inom förbättringsprocessen har man haft för avsikt att studera ett antal processer som på olika sätt varit centrala i förbättringsarbetet 2. Dessa har handlat om att mäta: • antalet nya ansökningar, anmälningar och hänvisningar till socialtjänst, BHT och BUP • andel av personalen som tagit del av informationen enligt ovan på vårdcentralen och i förskoleverksamheten • andel av personal i förskoleverksamheten som deltagit i utbildning om ESTER • antalet återkopplingar från socialtjänst, BHT och BUP i samband med anmälningar, hänvisningar och remitteringar För att mäta grad av måluppfyllelse i arbetet har man valt att fokusera följande utfallsmått 3: • tiden från det att barnet haft problem till föräldrarna söker hjälp (via enkät till BUP, BHT och socialtjänst) • tiden från att personal i förskoleverksamheten upplever ett problem till problemet aktualiseras (via enkät till personal i förskoleverksamheten) • personalens i förskoleverksamheten kännedom om (i) vart de ska vända sig vid oro för barns psykiska hälsa/situation i hemmet/situation på förskolan samt personalens kunskap om (ii) vilka aktörer förskolan samverkar med vid oro för barns psykiska hälsa/ situation i hemmet/situation på förskolan 2 Avseende processmått och redovisning av data presenteras nedan även andra data som funnits tillgängliga och som bedömts ha relevans för det övergripande förbättringsarbetet inom förbättringsprocessen. 3 Avseende utfallsmått och redovisning av data presenteras nedan även andra data som funnits tillgängliga och som bedömts ha relevans för det övergripande förbättringsarbetet inom förbättringsprocessen. 20
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Hur har samverkan utvecklats? Spindelmätningar och kommentarer Som framgår av figuren nedan kan vi se en minskning av upplevt stöd och engagemang från ledningshåll mellan den första och fjärde spindelmätningen. Samtidigt har kunskapen om barns psykiska hälsa och hur man ska hantera sin egen oro för denna ökat avsevärt och stora förbättringar har skett vad gäller harmonieringen av parternas olika regelverk. Kunskapen om varandra (dvs. kunskapen om övriga samverkanspartners) samt samsynen kring arbetssättet inom förbättringsarbetet har också utvecklats i positiv riktning. Figur 5. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Enkät I de båda följande tabellerna visas den gemensamma bedömningen av utvecklingen av samverkan inom förbättringsprocessen genom att resultaten från bas‐ till slutlinjemätningarna redovisas. Analysen baseras på tre områden respektive nio aspekter av samverkan 4, i det följande kallade 3‐
faktorsanalys respektive 9‐faktorsanalys. 4
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 21
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 3. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 1 (medelvärde visas). REGELVERK Baslinje Slutlinje 1,6 2,5 1,7 3 ORGANISATION SYNSÄTT 1,2 2 Tabell 4. 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 1 (medelvärde visas). REGELVERK Aspekt Förankring Baslinje 2,1 0,5 3,8 0 1,2 1,6 0,7 2,0 1,0 Slutlinje 3,0 2,2 3,3 2,3 2,5 3,0 3,0 2,7 1,6 Regelverk ORGANISATION Målformulering Resurser Kommunikation Organisation Dokumentation Synsätt SYNSÄTT Kunskap Resultatet visar en positiv utveckling av samverkan med på sina håll mer än fördubblade medelvärden. Av 3‐faktorsanalysen (tabell 3) framgår att värdena inom samtliga tre områden av samverkan förbättrats. Den största utvecklingen har skett beträffande organisatoriska och strukturella förhållanden. Det har bland annat skett en klar förbättring avseende möjligheterna till verksamhetsövergripande möten på olika nivåer. Sådana möten förekom inte alls enligt baslinjemätningen medan man alltså senare i mycket stor utsträckning har möjliggjort denna typ av möten på ledningsnivå. Av tabell 4 framgår att det skett en kraftig ökning avseende aspekten regelverk (dvs. att t.ex. befintliga regelverk granskats med syfte att identifiera eventuella hinder för samverkan). Intervjuer och loggbok Nedan sammanfattas de faktorer vilka – utifrån loggboksanteckningar och genomförd intervju med förbättringsgruppen – uppges ha haft negativ respektive positiv inverkan på samverkan inom förbättringsprocessen. 22
Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Parterna stod initialt långt från varandra •
•
Besparingskrav och brist på resurser (inte minst i form av tid) Stödet från ledningshåll har upplevts som tydligt från start •
Personalomsättning och sjukskrivning hos vissa samverkansparter Samsyn råder avseende målen med förbättringsarbetet •
Omorganisation inom BUP har lett till svårigheter att fullt ut engagera denna part En ökande kunskap om olika regelverk har möjliggjorts •
Förståelsen för varandra har förbättrats •
•
Hur har processer och utfall utvecklats? Processer Antalet anmälningar respektive ansökningar till socialtjänsten uppvisar ingen tydlig ökningstrend under projekttiden. Samtidigt har endast ett fåtal nya barnärenden inkommer till BHT (se figur 16, bilaga 4). BHT utgör dock den part med vilken man oftast haft kontakt med då man känt oro för barns psykiska hälsa (se figur 22, bilaga 4). När det gäller hänvisningar till BUP saknas data som på ett tydligt sätt kan beskriva i vilken utsträckning sådana förekommit. Den planerade utbildningen i bedömningsinstrumentet ESTER har genomförts med all förskolepersonal och därtill har även intern utbildning i regelverk kring anmälningsplikt och barnhälsoteam genomförts med samtlig berörd personal. När det gäller personalens osäkerhet inför att hantera barns psykiska ohälsa ses ingen trendmässig förbättring under projekttiden (figur 17, bilaga 4). Snarare verkar graden av osäkerhet ha ökat något. Resultatet indikerar att förskolepersonalen genom sitt deltagande i gemensamma utbildningsinsatser fått en ökad kunskap om problemområdets komplexitet och i större utsträckning kan uppmärksamma indikationer på psykisk ohälsa hos barnen. När det gäller återkoppling från socialtjänsten (avseende barn upp till sex år) tillbaka till förskolan har det inte heller skett någon förbättring, enligt figur 18 (bilaga 4). Däremot beskrivs att återkoppling från BHT skett till barnomsorgen i samtliga fall då anmälan kommit från verksamheten. Data saknas avseende återkoppling från BUP efter att remittering skett. Utfall Tydliga uppgifter saknas om tiden från det att ett barns problem tydliggjorts till föräldrarna aktualiserar problemet. Den genomsnittliga ”orostiden” för barn på grund av hemsituation, förskolesituation eller barnets psykiska hälsa har varit svår att utläsa då bl.a. stora variationer råder samt olikheter mellan förskolorna slår igenom. För de barn som inte fått någon insats genomförd kan någon tydlig minskning av genomsnittlig orostid – på grund av psykisk ohälsa – inte heller påvisas. Däremot föreligger enligt figur 19 (bilaga 4) en trendmässig minskning av antalet barn man känner oro för (gäller samtliga tre orosanledningar, dvs. hemsituation, förskolesituation och barnets psykiska hälsa). Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Totalt sett kan vi notera en något ökad säkerhet hos personalen när det gäller kunskap om vem man kontaktar när man känner oro för ett barn. Detta gäller såväl för oro på grund av hemsituationen som för oro för ett barns psykiska välmående (se figur 20, bilaga 4). Det är en ökad säkerhet bland dagbarnvårdare som slår igenom i dessa resultat. En trendmässig minskad grad av osäkerhet föreligger vidare hos förskolepersonal och dagbarnvårdare när det gäller att hantera situationen i förskolan. Totalt sett kan vi i övrigt endast notera en svag minskning avseende egen osäkerhet att hantera barns psykiska ohälsa (enligt figur 21, bilaga 4). När det gäller kunskapen om vilka aktörer förskolan samverkar med vid oro för barns psykiska hälsa, situation i hemmet eller på förskolan saknas tydliga data. Vid oro för barns psykiska ohälsa har kontakt oftast tagits med BHT, BUP och/eller socialtjänst. De åtgärder som vidtas vid oro för hemmiljö, psykisk ohälsa respektive förskolesituation gäller främst anpassningar av miljön på förskolan. Bieffekter Vid sidan av de primära effekter som gåtts igenom ovan kan vi notera ett ökat fokus på målgruppen kring vilken gemensamma resurser satts in. Vidare upplever man att förtroendet för förskolan förbättrats bland föräldrarna som en följd av projektet och att man generellt ser ökade kontakter med föräldrar. Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Av kvalitativa data framkommer ett antal faktorer som uppges ha påverkat utvecklingen av de olika resultaten. Bland annat lyfter man fram att kunskapsnivån om barns psykiska hälsa i ett initialt skede varit låg men att utbildningsinsatser nu har genomförts. Vidare har samverkan i form av kompetensutveckling förbättrat både bemötandet av barnen och den pedagogiska verksamheten. BHT:s arbete beskrivs som väl fungerande, vilket lett till en utveckling av samverkan. Man framhåller också att få anmälningar till socialtjänsten som regel görs under tiden barnet går i förskolan – sådana anmälningar sker ofta i ett senare skede, då barnet börjat skolan. När det gäller tiden från att oro uppstår kring ett barn till en insats genomförs framgår att man inom förskolans verksamhet sällan uppmärksammar de egna (interna) insatserna i rapporteringen utan istället noterar andras (externa parters) arbete och insatser vilka ofta inte aktualiseras förrän i ett senare skede. Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 1 Arbetet inom förbättringsprocessen upplevs ha kommit igång och ett – ur flera avseenden positivt – utfall kan ses av det arbete och de aktiviteter som möjliggjorts tack vare samverkan. ”Vi kunde inte nått målen utan samverkan”, säger man. Från förskoleverksamheten upplever man att man genom att delta i samverkan med andra aktörer fått en fördjupad kunskap om såväl problemområdet som om varandra. Vidare har man genom samverkan kunnat fokusera mer specifikt på enskilda barn kring vilka gemensamma resurser satts in. Förbättringsprocessen har även inneburit en gemensam strävan mot samma mål bland de involverade parterna. En annan effekt är att man upplever ett förbättrat förtroende bland föräldrar för förskolan då föräldrarna nu i större utsträckning upplevs lita på att när en insats för barnet föreslås är detta med barnets bästa i fokus. 24
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 2 Förbättringsprocess 2
Tematik Ökad skolnärvaro •
•
•
•
Centrala samverkansparter Grundskola Gymnasium Kultur och fritid Socialtjänstens Individ‐ och familjeomsorg (IFO) Demografiska uppgifter Kommunen har ca 37 000 invånare(2009) varav ca 11 000 (29 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsprocessen Den övergripande målsättningen för förbättringsprocess 2 är att säkra att barn och ungdomar i området mår bra och har en god psykisk hälsa. Genom att fördela befintliga resurser på bästa sätt ska varje individ kunna ges rätt vård på rätt nivå. Vidare är målet att olika organisationer skall känna till varandras verksamheter samt att samverkan skall ske för barns, ungas och deras föräldrars bästa och att samverkansrutiner kan skapas där sådana saknas. Inom ramen för förbättringsprocessen har fyra förbättringsområden identifierats. Ett av dess avser att förebygga, tidigt upptäcka och hantera otillåten skolfrånvaro inom grundskolan och gymnasiet. Frånvaro från skolan ofta är mycket problematisk, främst under skolår 7‐9 och gymnasietiden. Man observerade att gemensamma rutiner för hantering av skolk saknades på vissa skolor samt att frånvarostatistiken (framförallt för grundskolan) var bristande och behövde tas fram enligt en gemensam mall. Årskurserna 7‐9 på en av kommunens högstadieskolor har varit i fokus för förbättringsarbetet och agerat ”mätskola”. Mer specifikt syftar förbättringsprocessen till att fler elever ska ha högre skolnärvaro samt att den anmälda frånvaron ska minska. Vidare är målet att oanmäld frånvaro – främst den över 20 procent ‐ skall reduceras. Därtill ska samarbetet mellan parterna skola, hem, socialtjänst (IFO), BUP och ungdomsmottagning kring elever med hög andel oanmäld frånvaro förbättras. Insatser som görs inom ramen för förbättringsarbetet handlar om att skapa gemensamma rutiner för att möta och hantera skolfrånvaro. Rutinen för såväl anmäld som oanmäld skolfrånvaro innefattar åtgärdssteg från första frånvarotillfället (då klassföreståndare kontaktar hemmet) upp till det att oro för frånvaro kvarstår (då rektor kallar till Elevvårdskonferens, EVK, där bl.a. en samordnande socialsekreterare deltar). 25
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Process‐ och utfallsmått Utvärderingsgruppen har gjort ett urval av processer som ryms inom förbättringsprocessen och fokuserat på de mått som på olika sätt tydligast involverar samverkan. Dessa handlar om att under processen mäta: • antal Elevvårdskonferenser (EVK) där oro för frånvaro kvarstår och där samordnande socialsekreterare deltar •
antal ärenden på IFO, BUP och ungdomsmottagningen där man i sitt första samtal frågar om skolnärvaron (samt vilka insatser de i samtalet beslutar om) •
antal ärenden som diskuteras i samverkan mellan IFO, BUP och skola rörande skolfrånvaro, enligt särskilda riktlinjer (där samverkan sker dels genom möten kring elev och dels genom s.k. konsultationsmöten) De utfallsmått som definierats för förbättringsprocessen avser att per månad registrera frånvaro från skolan för samtliga elever i årskurserna 7‐9 på ”mätskolan”, enligt nedanstående parametrar: •
anmäld frånvaro vid sex tillfällen eller sju dagar sammanhängande •
anmäld frånvaro 20 procent eller mer •
oanmäld frånvaro vid ett, fyra respektive sju frånvarotillfällen eller mer (tre olika mått) •
oanmäld frånvaro över 20 procent Hur har samverkan utvecklats? Spindelmätningar och kommentarer Så gott som samtliga aspekter av samverkan har utvecklats i positiv riktning under tiden för utvärderingen (se figur 6 nedan). De aspekter som utvecklats mest är ledningens stöd och engagemang samt harmoniering av parternas regelverk. De förbättrade värdena avseende regelverk är ett resultat som återfinns även i enkätresultatet (se tabell 5 och 6 nedan). Informationsflödet mellan de samverkande parterna har också förbättrats och man har erhållit en bättre kännedom om sina samverkanspartners. Den aspekt som avser det egna engagemanget inom förbättringsprocessen har dock inte utvecklats i någon riktning över tid. Vidare ser vi att andra parters engagemang och samsynen kring arbetssätt endast visar en marginell utveckling mellan första och fjärde mättillfället. Man har kommenterat detta med att det egna engagemanget och tillgång till tid hänger ihop. En del upplever att det idag finns mindre tid och då tappas lätt engagemanget – struktur och organisation blir då allt viktigare. För att hålla engagemanget igång behövs regelbundet informationsutbyte och tid för diskussion. 26
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 6. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Enkät I de båda följande tabellerna redovisas hur den gemensamma bedömningen av samverkan har utvecklats enligt tre respektive nio faktorer 5. Tabell 5. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 2 (medelvärde visas). REGELVERK ORGANISATION SYNSÄTT Baslinje Slutlinje 2,3 3,3 3 2,5 2,8 2,3 5
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 27
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 6. 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 2 (medelvärde visas). Aspekt Förankring Baslinje 2,6 1,0 3,3 2,0 2,5 2,1 1,7 2,7 2,3 Slutlinje 3,5 3,0 3,8 2,8 3,5 3,3 2,7 2,8 2,9 REGELVERK Regelverk ORGANISATION Målformulering Resurser Kommunikation Organisation Dokumentation Synsätt SYNSÄTT Kunskap Av ovanstående två tabeller framgår att samtliga områden och aspekter av samverkan har utvecklats positivt. Dimensionen regelverk visar den kraftigaste ökning, ett resultat som får stöd även i spindelmätningarna (där harmoniering av regelverken har utvecklats mest mellan mättillfälle 1 och 4). Vid baslinjemätningen hade man exempelvis inte alls granskat de för parterna styrande regelverken med syfte att identifiera eventuella hinder för samverkan, medan man vid projektets slutskede angav att man i viss alternativt i stor utsträckning har gjort denna granskning. Aspekten synsätt uppvisar dock endast en marginell förbättring vilket även kan ses i resultatet från spindelmätningarna ovan. Intervjuer och loggbok Analysen av intervjun med förbättringsgruppen samt studier av loggboksanteckningarna visar ett antal faktorer som har påverkat samverkan på olika sätt. Dessa påverkansfaktorer sammanfattas nedan. Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Omorganisationer och personalomsättning •
Arbetet bygger på tidigare erfarenheter av samverkan •
Försämrad tillgång till tid och resurser – ”man uteblir från samverkansmöten” •
Politisk enighet i kommunen kring förbättringsområdet •
Rektorer och verksamhetschefer har saknats i delar av arbetet •
Samsyn kring arbetssätt •
•
Initiala och uppföljande informationsmöten Skolan har saknat mandat i ledningsgruppen •
Gemensamma rutiner som följs upp •
Medverkan i samverkansstudien – använt som argument för att betona vikten av arbetet •
Engagemang och goda kontakter mellan inblandade personer 28
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Hur har processer och utfall utvecklats? Processer När det gäller processmåtten har utvärderingsgruppen, som nämnts, särskilt fokuserat de mått vilka främst involverar samverkan. Mätserien sträcker sig över knappt ett år vilket omöjliggör jämförelser mellan samma period från ett år till ett annat. Enligt tabell 23 (bilaga 5) ses att antalet elevvårdskonferenser (EVK) där socialsekreterare deltar verkar öka efter årsskiftet 2010/2011, liksom antal ärenden rörande skolfrånvaro som diskuterats i samverkan mellan IFO, BUP och skola, enligt de för region och kommun övergripande riktlinjerna (tabell 23). Vad gäller antalet elevärenden som inkommit till på IFO, BUP respektive ungdomsmottagning där man i sitt första samtal lyfter frågan om skolnärvaro uppges att man i samtliga ärenden (100 %) under perioden frågat eleverna om skolnärvaro i dessa samtal (se åter tabell 23, bilaga 5). Utfall Avseende minskad skolfrånvaro visar sammanställningen i tabell 24 (bilaga 5) utvecklingen mellan oktober 2010 och september 2011. För tre av utfallsmåtten har även dataserier över ett års tid lämnats vilket möjliggör jämförelser över ett år. För elever med en oanmäld frånvaro vid minst ett, fyra respektive sju tillfällen kan vi se en faktisk minskning mellan oktober 2010 och oktober 2011. Oanmäld frånvaro vid minst ett frånvarotillfälle har bland berörda elever minskat från 39 procent under oktober 2010 till knappa 24 procent i oktober 2011. Oanmäld frånvaro vid minst fyra frånvarotillfällen ses över samma period ha minskat från knappa tio procent till dryga sju. Samtidigt har den oanmälda frånvaron vid minst 7 tillfällen minskat marginellt på ett år. Vi kan inte se någon tydlig trend vad gäller den oanmälda frånvaron över 20 procent och här skiljer sig tidiga och sena mättillfällen på terminen åt (t.ex. innan sommarlovet). Den anmälda frånvaron avseende sex frånvarotillfällen eller sju dagar sammanhängande ökar under perioden. Stora variationer råder mellan olika månader och generellt bör säsongvariationen i frånvarostatisktiken noteras för flera av utfallsmåtten. En person ur förbättringsgruppen meddelar att mätningen i oktober 2011 också visar att den ogiltiga frånvaron ökar ju äldre eleverna är, vilket även sågs under föregående läsår. Det är speciellt en klass i årskurs nio som har ett stort antal elever med ogiltig frånvaro. Bieffekter Vid sidan av huvudmålen och ovanstående resultat framkom det vid intervjun med förbättringsgruppen att man nu i större utsträckning än tidigare har kontroll över vilka elever som är frånvarande från skolan. På så vis riskerar ingen elev att falla mellan stolarna utan alla fångas upp. Vidare framkom att man lyssnar mer på eleven idag och att eleverna själva är mer delaktiga i beslut som gäller dem. Detta genererar i sin tur bättre och fler individanpassade insatser. 29
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Av analysen av de kvalitativa uppgifterna (t.ex. från intervjun med förbättringsgruppen) framgick att ett antal faktorer har påverkat utfallet. Bland annat uppger man att de gemensamma rapporteringsrutinerna ej följts fullt ut av alla lärare samt att implementeringen av det nya arbetssättet enligt handlingsplan och rutiner ej varit tillräcklig i alla lägen. Man menar dock att rutinerna efterhand uppfattas mer positivt och att en större samsyn har uppnåtts. De problem man stött på i arbetet mot ökad måluppfyllelse kan sammanfattas som problem med handläggningen av ärenden, attitydproblem samt skillnader i värderingar. Det framgår även att det finns tekniska svårigheter med att mäta utfallet i den plattform där frånvaron registreras. Man upplever också att arbetet tar mer tid än förväntat och att mätperioden i studien är för kort, men att tydliga effekter av arbetet sannolikt kommer att bli synliga längre fram. Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 2 Inom förbättringsprocess 2 har ett mycket aktivt team drivit förbättringsarbetet på ett engagerat sätt. Det regelbundna samarbetet har bland annat inneburit att en förbättrad kunskap om varandra och samverkansparternas verksamheter har erhållits. Den framgång man upplever sig se relateras i stor utsträckning till den gemensamma rutin man arbetat utifrån. Den gemensamma rutinen har möjliggjort en förbättrad struktur i arbetet vilket kan jämföras med att man tidigare i större utsträckning tvingades arbeta ”ad hoc” i många lägen. Vi kan här alltså se en metodutveckling i positiv riktning. Vidare betonar man vikten av att ha haft en gemensam lednings‐ och styrgrupp som visat intresse för och efterfrågat uppföljning av arbetet. Samverkan har vidare genererat ett bättre internt samarbete mellan grund‐ och gymnasieskolan samt att personal som är engagerade i årskurs 0‐6 nu gemensamt och mer aktivt vill arbeta med skolfrånvarofrågan. 30
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 3 Förbättringsprocess 3 Tematik Ökad skolnärvaro •
•
•
•
Centrala samverkansparter Skola + Elevhälsa Gymnasiekola Socialtjänst, IFO Barn‐ och ungdomspsykiatri Demografiska uppgifter Kommunen har ca 15 000 invånare (2009) varav ca 4 000 (27 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsprocessen Förbättringsprocessen syftar övergripande till att barns och ungas psykiska hälsa ska bemötas ur ett helhetsperspektiv, det vill säga att barn och unga och deras närstående får den hjälp de behöver när de behöver det. En inledande kartläggning ledde till att bland annat elever som inte kommer till skolan identifierades som ett förbättringsområde. Man fann att elever med ofullständiga betyg från grundskolan ofta har en hög skolfrånvaro och att detta utgör ett stort problem, främst i åk 7‐9 och på gymnasiet. Man konstaterade att det fanns ett stort behov av att stärka skolans arbete kring dessa elever. Den övergripande målsättningen med arbetet är att alla elever med hög frånvaro, oavsett frånvaroorsak, ska uppmärksammas så att de får tillgång till nödvändigt stöd och insatser för att kunna öka sin skolnärvaro. Två högstadieskolor, skolår 7‐9, har utgjort mätskolor. Även en gymnasieskola deltog initialt i mätningarna men lyftes efter hand ut ur mätstudien. För att skapa bättre resultat inom ramen för förbättringsarbetet har bl.a. ett nytt redovisningssystem för närvaro införts från och med läsåret 2009/2010. Nya rutiner har skapats för att möjliggöra bättre överblick och tidigare upptäckt så att rätt åtgärder kan sättas in. För att få elevfokus på skolfrånvaroarbetet har även en handlingsplan utarbetats. Enligt denna uppmanas lärare att redan vid första frånvarotillfället ta kontakt med den elev som är frånvarande utan giltig orsak. Därefter ska en regelbunden kontakt bibehållas med eleven och hemmet och här läggs ett stort ansvar på lärare och rektorer. Handlingsplanen innehåller även instruktioner kring möten runt eleven och möjliga åtgärder. Vidare har nya gemensamma rutiner för åtgärdsprogram upprättats. När det gäller elever med en frånvaro på 20 procent eller mer är målet att samtliga dessa elever ska ha ett åtgärdsprogram. Tanken är att rutinerna ska underlätta arbetet med hur och när åtgärdsprogram ska användas. Man har också bildat ett tvärprofessionellt frånvaroteam för konsultation i ärenden där flera parter behövs. Teamet arbetar bl.a. konsultativt med ärenden 31
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) där frånvaroarbetet kräver fler kompetenser än skola och elevhälsa (t.ex. från BUP, habilitering och socialförvaltning) och efter konsultation förs elevärendena tillbaka till respektive verksamhet för åtgärd. Även en ny samverkansmodell, så kallade samplaneringsmöten, har prövats under 2010/2011. För elever med hög frånvaro eller upprepad ströfrånvaro kan berörda verksamheter kalla till ett möte och, till skillnad från frånvaroteamet, arbeta operativt utifrån en åtgärdsplan. Process‐ och utfallsmått De processmått som har följts inom ramen för förbättringsområdets arbete avser: • att samverkan ska finnas med som en tidig åtgärd och detta mäts genom en granskning av utarbetade åtgärdsprogram • att åtgärdsprogram finns i samtliga (100 %) frånvaroärenden • antalet ärenden som inkommer till det tvärprofessionella frånvaroteamet Det utfallsmått man arbetat med gäller en minskning av andelen elever med en total skolfrånvaro (dvs. oanmäld och anmäld frånvaro sammantaget inklusive ledighet och sjukdom) över 20 procent med en särskild fokusering på den ofta förekommande, långvariga och/eller oanmälda (ogiltiga) skolfrånvaron. Hur har samverkan utvecklats? Spindelmätningar och kommentarer Så gott som samtliga aspekter av samverkan har utvecklats under utvärderingsperioden (se figur 7). Vi kan dock notera att ingen, eller endast en marginell, ökning från första till fjärde spindelmätningen har skett avseende aspekterna kunskap om andra samverkande parter samt stöd och engagemang från ledningshåll. De aspekter av samverkan som ökat mest över tid gäller engagemanget hos andra samverkansparter och samsynen kring arbetssätt. Trots att en utveckling skett av samsynen kring arbetssätt menar man att nivån på utvecklingen inte är tillfredsställande. Orsaken till brister i samsynen tror man beror på att skolan är den part som förväntas ta huvuddelen av arbetet med elever som är frånvarande från skolan. Elevens och föräldrarnas inflytande bedöms vara lågt och man påtalar att man inte lyckats engagera och möta elever och föräldrar i önskad utsträckning. Förbättringsgruppen påpekar man med tiden blivit mer säkra på hur de olika dimensionerna ska tolkas men att detta initialt varit oklart. I samtliga mätningar tenderar dock skolans synpunkter att slå igenom då skolan som part varit överrepresenterad i gruppen. 32
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 7. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Enkät I de båda följande tabellerna redovisas hur den gemensamma bedömningen av samverkan inom förbättringsgruppen har utvecklats. Analys har gjorts av tre respektive nio aspekter av samverkan 6. Tabell 7. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 3 (medelvärde visas). Baslinje REGELVERK ORGANISATION SYNSÄTT Slutlinje 2,2 3,3 2,5 3,1 2,2 3,5 6
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 33
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 8. 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 3 (medelvärde visas). Aspekt Förankring Slutlinje 3,0 3,3 4,0 2,7 3,0 3,0 2,0 3,2 3,6 Baslinje 2,6 2,0 3,5 1,3 2,3 2,5 1,3 2,5 2,3 REGELVERK Regelverk Målformulering ORGANISATION Resurser Kommunikation Organisation Dokumentation Synsätt SYNSÄTT Kunskap Vi kan se att en positiv utveckling har skett inom samtliga samverkansområden. Den största förbättringen gäller synsätt/samsyn (vilket också är den aspekt som i spindelmätningarna står för en av de största ökningarna under mätperioden). T.ex. avses då att kunskapen om övriga aktörer avseende huvudsakliga uppdrag, möjligheter och begränsningar i samverkan, har förbättrats kraftigt – med maximala värden på sina håll – vid slutmätningen. Vidare kan vi notera att aspekten målformulering har det maximala värdet (4), något som kan relateras till att man har angett att förankringen av förbättringsprocessens gemensamt formulerade mål, på såväl lednings‐ som på verksamhetsnivå, är god. Intervjuer och loggbok Genom intervjun med förbättringsgruppen samt analysen av loggboksanteckningarna har ett antal faktorer identifierats som har påverkat samverkan på olika sätt. Dessa faktorer, som alltså har upplevts påverka samverkan negativt respektive positivt, redovisas nedan. Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Upplevd resursbrist, främst i form av tid. Inga extra resurser har tillförts •
Personal upplever brister i information i samband med införande av nya rutiner •
Personal (främst inom skolan) har initialt saknat ledningsstöd •
Omorganisationer inom skolan och personalomsättning inom socialtjänsten 34
•
Ökad medvetenhet hos andra parter om att skolfrånvaron inte enbart är en fråga för skolan •
BUP har gjorts delaktig i skolans arbete •
Elevhälsan är mycket engagerad och delaktig Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Hur har processer och utfall utvecklats? Processer För elever med en frånvaro över 20 procent har det under perioden inte skett någon tydlig ökning av antal åtgärdsprogram, vilket figur 23 (bilaga 6) visar. Majoriteten av eleverna med en frånvaro överstigande 20 procent saknar åtgärdsprogram och endast ett fåtal åtgärdsprogram innehåller samverkan. Förbättringsgruppen kommenterar dock att åtgärder ofta pågår trots att åtgärdsprogram inte har upprättats för elever med stor skolfrånvaro. Vissa skillnader råder mellan de två skolorna som ingår i studien. Som figurerna 24 och 25 (bilaga 6) visar har ”skola 1” under vissa perioder en lägre andel elever med frånvaro över 20 procent och samtidigt fler åtgärdsprogram jämfört med ”skola 2”. Detta har kommenterats av förbättringsgruppen, som i korthet menar att förekomsten av åtgärdsprogram torde ha en positiv inverkan på frånvarofrekvensen. Åtgärdsprogram som innehåller åtgärd/insats på grund av skolfrånvaro uppfyller i samtliga fall alla de kvalitetskrav som ställts upp. Alla har skrivits enligt en ny framtagen mall och innehåller alla de nivåer som angetts vara nödvändiga. Däremot finns inte skolfrånvaron med i åtgärdsprogrammet för alla elever med hög frånvaro och åtgärdsprogram. Här har man alltså identifierat och uppmärksammat ett behov av åtgärder men inte sett skolfrånvaron som det primära eller ens det sekundära i problematiken kring eleven. Denna omständighet är nu ett identifierat förbättringsområde att jobba vidare med. Endast ett litet fåtal elevärenden har tagits upp i frånvaroteamet, trots att en tydlig organisation har skapats. Utfall I likhet med vad som gäller för förbättringsprocessens processdata saknas utfallsdata för jämförbara tidsperioder under 2010 och 2011. Den totala frånvaron (sammanslagning av oanmäld respektive anmäld frånvaro inklusive ledighet och sjukdom) framgår av figur 26 (i bilaga 6). Vi kan inte här konstatera att den totala frånvaron över 20 procent har minskat under mätperioden september/oktober 2010 till maj/juni 2011. Man framhåller att mätfel kan föreligga i den inledande mätningen eftersom det nya systemet för rapportering av frånvaron introducerades vid denna tidpunkt. Som vi ser i figurerna 27 och 28 (bilaga 6) finns det skillnader mellan skolorna där frånvaromönstren för skolorna i viss mån är ”spegelvända”, dvs. när frånvarofrekvensen på ”skola 2” är hög (januari/februari 2011) så är den under samma period tid relativt låg på ”skola 1”. Tekniska problem i och med det nystartade frånvarorapporteringssystemet kan även här ha påverkat mätresultaten. Bieffekter Vid sidan av utfallsmåtten har andra effekter av förbättringsarbetet framkommit under processens gång. Förbättringsgruppen menar att föräldrarna nu mer aktivt har involverats i arbetet med skolfrånvaron. Detta är positivt bl. a. eftersom man från skolans håll berättar att man ofta kan känna sig "tandlös" när det gäller att ingripa och agera kring skolfrånvaro och att vare sig skolan eller socialtjänsten kan agera utan föräldrars medverkan och delaktighet. Vidare betonar man att en ökad medvetenhet har skapats kring sambandet mellan skolresultat och skolnärvaro. 35
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Faktorer som har kommit att påverka utvecklingen av utfallet och sidoresultaten/bieffekterna är bl. a. att rutinerna inte alltid följs av lärarna och att hela klasser kan lämnas ”orapporterade” i frånvarosystemet. Man menar att kunskapen om hur man använder frånvarosystemet i vissa avseenden varit bristfällig samt att man saknat rutin för att introducera nyanställda i systemet. Man vittnar om att det i början fanns många handhavandeproblem med systemet och att datorer saknats eller inte fungerat. Man framhåller även att mätperioden upplevs vara alltför kort och att man på sikt väntar tydligare effekter avseende utfallsmålen. Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 3 Genom samverkan har man lyckats åstadkomma en tydligare struktur för arbetet. Deltagandet i samverkan har också medfört att rutiner setts över och kunnat utvecklas i positiv riktning. Man upplever att arbetet i viss utsträckning har kommit igång men att man ännu inte ser så mycket aktivitet gentemot eleverna eftersom endast ett fåtal ärenden inkommit till frånvaroteamet under projekttiden. Samverkan har dock inneburit en ökad inblick i och en förbättrad förståelse för samverkansparterna samt att en ökad samsyn kring arbetssätt när det gäller att komma tillrätta med skolfrånvaron har vuxit fram. 36
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 4 Modellområde 4 inbegriper två förbättringsprocesser – förbättringsprocess 4 och 5 – inom två olika kommuner. De två områdena har delvis arbetat utefter samma mål, utfalls‐ och processmått men skillnader förekommer. Resultatredovisning och analys görs för varje förbättringsprocess separat. Förbättringsprocess 4 Tematik Ökad skolnärvaro •
•
•
•
Centrala samverkansparter Skola Elevhälsa Socialtjänst Barn‐ och ungdomspsykiatri Demografiska uppgifter Kommunen har ca 16 000 invånare (2009) varav 4 700 (29 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsprocessen Förbättringsprocess 4 har som ett av sina förbättringsområden valt att särskilt uppmärksamma skolfrånvaro eftersom frånvaro från skolan många gånger har flera bakomliggande orsaker, som exempelvis psykisk ohälsa. Man har identifierat ett behov av att upprätta likvärdiga och tydlig rutiner och åtgärder vid skolfrånvaro för varje skola inom kommunen. All skolpersonal, alla elever och deras föräldrar bör känna till dessa rutiner. Målet med arbetet är att minska (helst eliminera) frånvaron i skolan totalt sett (dvs. sjukdom, ledighet och den oanmälda frånvaron sammantaget). En grundskola med årskurserna 7‐9 har utsetts till pilotskola för det förebyggande och åtgärdande arbetet. Skolan har tillsammans med socialtjänstens familjeenhet och i samverkan med BUP utarbetat en handlingsplan för att motverka ogiltig skolfrånvaro samt främja goda studieresultat och arbetsvanor. Vidare har man lagt upp särskilda rutiner för samverkan vid förekomst av skolfrånvaro och arbetat fram ett flödesschema över åtgärdande insatser vid ogiltig frånvaro. 37
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Process‐ och utfallsmått Av ett antal olika processer inom förbättringsprocessen har utvärderingsgruppen valt att fokusera på de mest samverkansrelaterade och därmed följande mått: • antal ärenden som diskuteras i samverkan mellan skola, socialtjänstens familjeenhet och BUP • antalet ärenden som av skolan anmäls till familjeenheten Utfallsmåttet är den totala skolfrånvaron (dvs. oanmäld och anmäld frånvaro inklusive sjukdom och ledighet) på 20 procent eller mer. Hur har samverkan utvecklats? Spindelmätningar och kommentarer Som framgår av figuren nedan har samverkan mellan den första och fjärde spindelmätningen endast utvecklats marginellt inom sex av de nio aspekterna. Vi ser dock en avsevärd förbättring vad gäller att elevens perspektiv framkommit och tillvaratagits respektive föräldrasamverkan. Även aspekten ledningens stöd och engagemang har utvecklats positivt. Tillgången till resurser ses vid såväl den inledande som vid den senaste mätningen som relativt begränsad. I kommentarer till spindelmätningarna framkommer att kommunikationen har förbättrats och att man i och med samverkan har utvecklat ett mer gemensamt språk. Man framhåller även att pågående processer hos olika parter ibland kan upplevas som mycket tidskrävande vilket ibland skapat viss frustration. Figur 8. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). 38
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Enkät Av tabellerna nedan framgår hur den gemensamma bedömningen av samverkan har utvecklats 7. Tabell 9. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 4 (medelvärde visas). Baslinje Slutlinje 1,1 2,4 REGELVERK ORGANISATION 1,4 1,9 SYNSÄTT 1,3 2,0 Tabell 10.9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 4 (medelvärde visas). Aspekt Förankring Baslinje 1,4 0,5 1,5 1,0 0,8 1,9 0,0 1,0 1,6 Slutlinje 2,8 2,0 3,3 1,0 2,5 2,4 1,7 2,2 1,9 REGELVERK Regelverk Målformulering ORGANISATION Resurser Kommunikation Organisation Dokumentation Synsätt SYNSÄTT Kunskap Samverkan visar en positiv utveckling inom så gott som samtliga områden, även om förändringarna ibland är marginella. I redovisningen av de nio aspekterna ovan ser vi att endast aspekten resurser visar på oförändrade värden mellan första och senaste mättillfället. Störst förändring över tid gäller aspekterna förbättrad kommunikation respektive utvecklad regelbunden dokumentation av samverkan. Här återfinns delresultat som att såväl roller som arbetsfördelning och arbetsrutiner har tydliggjorts i betydande utsträckning under mätperioden. Detta resultat får stöd i intervjun med förbättringsgruppen där man vittnar om att en gemensam struktur för arbetet vuxit fram, bl.a. utifrån den gemensamma handlingsplanen. Detta har i sin ur bidragit till ökad tydlighet avseende ansvarsområden och arbetsflöden, insatser och processer vid olika tidpunkter. 7
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 39
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Intervjuer och loggbok Genom analys av intervju och loggbok har vi kunnat urskilja faktorer, som har påverkat samverkan i förbättringsarbetet negativt respektive positivt. Vilka dessa faktorer är framgår av tabellen nedan. Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Vakanser och turbulens inom socialtjänsten (Familjeenheten) •
Vikten och behovet av att samverka har tydliggjorts ytterligare •
Långdragna processer och olika tidshorisonter hos vissa parter •
Gott samverkansklimat trots turbulens inom vissa enheter •
Tidvis sviktande engagemang hos vissa parter •
Gemensam ingång i problemet, parterna emellan, ger ett bättre utgångsläge i förbättringsarbetet •
Minskad mängd resurser under projekttiden •
Flödesschemat och handlingsplanen har underlättat samverkan och tydliggjort ansvarsområden i olika faser •
Politiker/ledning följer arbetet med stort intresse Hur har processer och utfall utvecklats? Processer Vi kan enligt tabell 25 (bilaga 7) inte se någon tydlig ökning av antalet nytillkomna ärenden som diskuteras i samverkan med Familjeenheten inom socialtjänsten, BUP och skola. Däremot kan en viss ökning i flödet ses avseende antalet målpersoner som diskuteras i samverkan med dessa parter. Vidare noteras en ökning av antalet elever som anmälts till Familjeenheten. Utfall Mellan den första mätperioden hösten 2010 och motsvarande period 2011 kan vi se en ökning av den totala andelen frånvaro (dvs. anmäld och oanmäld frånvaro inklusive ledighet och sjukdom) över 20 procent per årskurs. Detta illustreras i tabell 26 (bilaga 7). Flera i förbättringsgruppen uppger att frånvaron för vissa elever ändå torde ha minskat kraftigt. Det gäller de elever som har en hög andel frånvaro och vilka man känner störst oro för. Man har arbetat mycket intensivt för att möjliggöra just dessa elevers återgång till skolan. Ett sådant resultat framgår dock inte på ett tydligt sätt av de data som utvärderingsgruppen fått från förbättringsprocessen. Betydelsen av säsongsvariationer i frånvaron är svår att bedöma. En jämförelse med frånvarostatistiken från andra förbättringsprocesser med samma tematik (t.ex. förbättringsprocess 3) talar för att det säsongsrelaterade frånvaromönstret ser olika ut dels mellan olika områdena och dels mellan olika skolor. Bieffekter Utöver de effekter av förbättringsarbetet som kan studeras genom utfallsmåttet (frånvarostatistiken) har ett antal andra betydelsefulla resultat genererats av arbetet. Trots att skolfrånvaron sammantaget inte tycks ha minskat är man, som beskrivits ovan, övertygade om att frånvaron ändå har minskat kraftigt för de elever man arbetat mest intensivt med. Man lyfter också fram att skolan har utvecklats i att bättre anpassa verksamheten för att möta eleverna på 40
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) bästa sätt. Man talar vidare om att en ökad helhetssyn nu råder kring eleverna genom att fler professioner än tidigare gemensamt deltar i diskussioner kring ungdomar man känner oro för. Vidare beskrivs att elevhälsan nu tydligare engagerats i svåra och komplexa ärendena samt att fler av elevhälsans professioner kopplas in kring eleven och detta har bidragit på ett positivt sätt till arbetet med frånvaroproblematiken. En samstämmighet råder också kring att man idag i ökad utsträckning diskuterar fler elever internt inom skolan, när det gäller att tidigt försöka uppmärksamma negativa mönster bland elever. Man tycker att skolan och socialtjänsten nu i större utsträckning arbetar mot samma mål och att samarbetet kring flödesschemat har genererat en ökad tydlighet kring arbetsgång, ansvar etc. Detta hjälper i sin tur till att minska mängden dubbelarbete kring enskilda elever då det från början är tydligt vilken part som gjort vad innan nästa tar vid. Föräldrars roll (som faktisk samverkanspart) har också stärkts. ”De ser sig själva som en tillgång och vi kan stärka dem” säger en i förbättringsgruppen. Flera i förbättringsgruppen vittnar även om mycket positiva och tydliga effekter av det individanpassade arbetet med frånvarande elever. Man beskriver flera elever som lugnare och gladare och, som någon uttrycker det; ”vissa har återfått livsglädjen”. Vidare har pilotskolans arbete med att utarbeta och följa upp handlingsplanen medfört att en ny arbetsgrupp har bildats. Tillsammans med representanter för åk 1‐6, gymnasiet och socialtjänsten ska gruppen utarbeta handlingsplaner, även för övriga skolor i kommunen. Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Utvecklingen av utfall och bieffekter som vi har beskrivit ovan har påverkats av ett antal olika faktorer. Man redovisar att en stor gemensam beslutsamhet och kraftsamling förekommit runt elever som ofta är frånvarande från skolan och kring vilka man arbetat för att möjliggöra att de återkommer till skolan. Ett ökat och tydligare stöd har också funnits när det gäller att genomföra insatser kring elever med hög frånvaro. En positiv kraft i arbetet har varit en drivande och engagerad rektor. Man lyfter även fram att BUP i sin verksamhet på ett nytt sätt stöttar arbetet genom att lyfta fram vikten av skolnärvaro i mötet med sina klienter. Kommunens nya frånvarorapporteringssystem, som introducerades under projekttiden – med vissa inkörningsproblem som följd – kan också ha haft betydelse för resultatet. Man nämner också att ett visst initialt motstånd kan ha funnits mot att arbeta med handlingsplanen för skolfrånvaro samt att olika lärare är olika benägna att följa rapporteringsrutinen. Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 4 En tydlig konsekvens av förbättringsarbetet är att vägarna in i samverkan upplevs som snabbare och enklare. En ökad tydlighet finns nu kring ansvar och arbetsgång runt elever med hög frånvaro i och med att man arbetar enligt en gemensam handlingsplan. Man vet nu bättre när annan/andra parter tar vid i en process kring en elev samt vilken typ av insats/åtgärd som då startar respektive vem som gjort vad i ett tidigare skede. På så vis kan dubbelarbete minska samtidigt som processer och system blir mindre sårbara i och med en gemensam och stabil struktur i arbetet. Man upplever sig således ha en bättre kontroll över läget, elever slipper falla mellan stolarna och alla elever uppmärksammas. En ökad gemensam problemlösning, en förbättrad kunskap om och ökad tilltro till varandra har också genererats. Vidare har en mer positiv syn på socialtjänsten vuxit fram både bland samverkande parter och bland föräldrar. Man menar också att deltagandet i samverkan med externa parter samtidigt har genererat en utökad intern samverkan inom skolan, bland annat genom ett tydligare och större engagemang från elevhälsans professioner i skolfrånvaroärenden. Yrkeskompetenser hos olika professioner liksom föräldrarnas roll och betydelse uppfattas också ha stärkts under samverkansarbetets gång. 41
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Förbättringsprocess 5 Tematik Ökad skolnärvaro •
•
•
•
•
Centrala samverkansparter Skola Elevhälsa Fritid Socialtjänst Barn‐ och ungdomspsykiatri Demografiska uppgifter Kommun har ca 126 000 invånare (2009) varav ca 42 000 (33 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsprocessen Även förbättringsprocess 5 arbetar med att minska skolfrånvaron. Kommunen har identifierat ett behov av gemensamma rutiner för alla skolor och åtgärder för skolpersonal, elever och deras föräldrar avseende skolfrånvaro. Förbättringsprocessen har övergripande fokuserat på att upprätta särskilda rutiner för att tidigt upptäcka och åtgärda skolfrånvaro. En 6‐9 skola har varit ”mätskola” och mätningar har gjorts i årskurserna 7‐9. Målet med förbättringsarbetet är att minska, och helst eliminera frånvaro från skolan. Under våren 2010 arbetade en arbetsgrupp inom elevhälsan fram ett förslag på hur olika parter kan agera när barnet eller den unge är frånvarande från skolan. Riktlinjerna för skolfrånvaro ska delges rektorer som ett stöd i arbetet med skolfrånvaro. Vid fortsatt skolfrånvaro ska det finnas rutiner för samverkan med externa parter, som socialtjänst och/eller barn‐ och ungdomspsykiatrin m.fl. Ett särskilt flödesschema i fem steg med åtgärdande insatser har upprättats för att användas vid ogiltig frånvaro. Process‐ och utfallsmått Utvärderarna har inriktat sig på nedanstående processmått då dessa i någon mening förutsätter samverkan: • antal elever som diskuterats i samverkan med socialtjänstens enhet Råd och service • antal elever som diskuterats i samverkan med socialtjänstens myndighetsfunktion • antal elever som diskuteras i samverkan med BUP, BUH (Barn‐ och ungdomshabiliteringen) respektive BUMM (Barn‐ och ungdomsmedicinska mottagningen) 42
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Det utfallsmått som fokuseras här avser att mäta utvecklingen av frånvaron för elever med en total frånvaro (anmäld/oanmäld frånvaro inklusive sjukdom och ledighet) över 20 %. Även data över genomsnittprocent per enskild elev har tagits fram i intervaller om två månader. Hur har samverkan utvecklats? Spindelmätningarna och kommentarer Vi ser i figuren nedan att endast en marginell utveckling av samverkan har skett mellan det första och sista mättillfället. Detta bör dock ställas i relation till ett (vilket också påpekats av förbättringsgruppen) relativt gott utgångsläge för samverkan. Samverkan i förbättringsprocessen skattades som relativt väl fungerande från start men, som vi ser, utan någon egentlig utveckling över tid. Vi kan dock notera förbättringar vad gäller aspekterna att elevens perspektiv framkommit, kring föräldrasamverkan och samsyn kring arbetssätt. En försämring kan ses avseende aspekten ledningens stöd och engagemang samt (om än marginellt) om kunskapen om andra samverkanspartners. Figur 9. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Enkät I tabellerna nedan redovisas hur den gemensamma bedömningen av samverkan har utvecklats under den studerade perioden 8. 8
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 43
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 11. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 5 (medelvärde visas). REGELVERK Baslinje Slutlinje 1,5 1,9 1,5 2,1 ORGANISATION SYNSÄTT 1,8 1,9 Tabell 12. 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 5 (medelvärde visas). Aspekt Baslinje Slutlinje Förankring REGELVERK 1,9 1,4 Regelverk 1,2 1,4 Målformulering
ORGANISATION 3,0 1,8 Resurser 0,0 2,3 Kommunikation 1,8 2,2 Organisation
1,0 2,2 Dokumentation
1,0 0,7 Synsätt SYNSÄTT 2,4 2,5 Kunskap 1,8 2,0 Störst förbättring kan noteras avseende organisatoriska frågor och strukturella dimensioner av samverkan. För aspekten förankring kan vi se en minskning i medelvärdet under projektets gång. Detta skulle kunna relateras till en viss upplevd minskning i ledningsstöd från spindelmätningarna. Vad gäller frågor om synsätt (samsyn) kan vi notera en marginellt positiv utveckling mellan mättillfällena. Den kraftigaste försämringen mellan bas‐ och slutlinje återfinns inom aspekten målformulering och den största förbättringen över tid gäller resurser. Våra kvalitativa data bekräftar också att socialtjänsten under projekttiden fått extra resurser tillsatta för att prioritera arbetet med skolfrånvaro. Jämfört med spindelmätningarna, där ingen utveckling av aspekten resurser ses över tid, framstår detta som motsägelsefullt. Noteras bör att enkätens påståenden under aspekten resurser rymmer andra dimensioner såsom granskning av resursflöde etc. och inte lika entydigt fokuserar just resurstillgång. Här kan ses att man vid baslinjen, såväl som vid slutlinjen, angivit att man ”inte alls” (= värdet 0) granskat sina resursflöden och/eller ekonomistyrning i syfte att finna eventuella hinder för samverkan, men att man i betydligt större utsträckning vid slutet av projektet har avsatt resurser för att utveckla kommunikationen på såväl lednings‐ som på verksamhetsnivå. Intervjuer och loggbok Genom analys av intervju och loggbok har vi urskiljt faktorer som påverkat samverkan i förbättringsarbetet negativt respektive positivt. Vilka dessa faktorer är framgår av tabellen nedan. 44
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Implementering av arbetsmetoder pågår fortfarande •
Befintliga samverkansstrukturer (mellan skola, socialtjänst och BUP) redan upparbetade •
Huvudaktörernas ledning inte helt överens •
•
Personalomsättning inom socialtjänsten Gott samarbetsklimat såväl internt (skola) som externt (främst med BUP och fältsekreterare) •
Sekretessen ett hinder då socialtjänstens myndighetsenhet glömmer att be om samtycke •
Verksamheten upplever stort ledningsstöd •
Socialtjänsten fått utökade resurser för att prioritera skolfrånvarofrågan •
Regelbundna samverkansträffar har bl.a. gynnat informationsflödet mellan parterna •
•
Bristande återkoppling från socialtjänsten vid anmälan Fältsekreterare kommer in för sent i processen Hur har processer och utfall utvecklats? Processer Utvärderingsgruppen har fokuserat de processer som tydligast kräver samverkan med externa parter. Utvecklingen av processmåtten (se tabell 27, bilaga 8) visar ingen trendmässig ökning av antalet elever kring vilka samverkan sker mellan skola och socialtjänstens enhet råd och service. Däremot framgår av intervjun med förbättringsgruppen att fältsekreterarna (som tillhör socialtjänstens Råd och stöd) idag deltar i arbetet med skolfrånvaro på ett tidigare stadium än tidigare. Antalet elever som diskuteras i samverkan med socialtjänstens myndighetsfunktion ses minska något under mätperioden. Inte heller ses att fler elever diskuteras i samverkan med vare sig BUP, BUH eller med BUMM. Utfall Utfallsdata visar att den totala frånvaron över 20 % bland elever i årskurs 9 på ett år har minskat från 16 till 9 elever. Snittprocenten total frånvaro per elev i årskurs 9 har under samma period också minskat från knappt elva till knappa åtta procent vilket tabell 28 (bilaga 8) visar. Bieffekter Vid sidan av utfallsdata och processmått kan man notera bl.a. en ökad gemensam medvetenhet om vikten av att samverka på ett tidigt stadium kring skolfrånvaro. Här inkluderas också samverkan med föräldrarna vilka uppfattas som en högst central part i arbetet. Betydelsen av att ha god uppsikt över vilka elever som är frånvarande från skolan har också tydliggjorts ytterligare under projekttiden. Vidare framgår att fältsekreterarna (vilka uppfattas ha en viktig informationsspridande och medlande funktion i samverkan) idag kopplas in tidigare i skolfrånvaroarbetet. Professioner inom elevhälsan (såsom skolkurator och skolsköterska) har också på ett tydligare sätt engagerats i arbetet med att reducera skolfrånvaron. Man har även kommit till ökad insikt om att man som enskild professionell faktiskt kan motivera elever för livet. Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Det som uppges ha påverkat utvecklingen av utfall och bieffekter gäller skolans intensiva arbete med eleverna inför övergången till gymnasiet (då man i stor utsträckning fokuserar på utbildning, framtidstro etc.). Lärarna har vidare hållit kontakt med föräldrarna i större utsträckning och 45
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) rektor har slagit fast att befintliga resurser ska prioritera elever som inte kommer till skolan. Den gemensamma handlingsplanen har också medfört att hela skolan uppmärksammat vikten av att ha kontroll över frånvaron och att föräldrar nu får direkt vetskap om när deras barn är frånvarande från skolan. Implementeringen av handlingsplan och flödesschema pågår dock fortfarande och andra effekter och resultat kan aktualiseras längre fram. Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 5 Från ett gott utgångsläge för samverkan kan vi se att det regelbundna samarbetet har lett till en förbättrad kunskap om samverkansparternas respektive verksamheter. Betydelsen av att samverka har ytterligare tydliggjorts och konkretiserats under perioden. Samtidigt har medvetenhet kring vikten av att ha kontroll över elever som är frånvarande från skolan förstärkts via samverkan. En annan positiv effekt är att yrkeskompetensen hos olika professioner stärkts under samverkansprojektet. Samverkan mellan skola och socialtjänsten – främst när det gäller fältsekreterarnas roll och uppdrag – har förbättrats genom att socialtjänsten deltar i ett tidigare skede än tidigare. Skolans behov av återkoppling från socialtjänsten (myndighetsfunktionen) efter en inkommen anmälan har också uppmärksammats som ett förbättringsområde med vilket man arbetar vidare. 46
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 5 Förbättringsprocess 6 Tematik Implementering och spridning av Resursmöten – en modell för multiprofessionella team •
•
•
Centrala samverkansparter Skola Socialtjänst Barn‐ och ungdomspsykiatri Demografiska uppgifter Kommunen har ca 28 000 invånare (2009) varav ca 7 500 (27 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsprocessen Arbetet i förbättringsprocess 6 fokuserar på att implementera och sprida samverkansformen Resursmöte som metod, arbets‐ och mötesstruktur inom kommunens skolor. Målgruppen utgörs av barn från förskola upp till år nio inom ett upptagningsområde på totalt ca 1 560 elever. Resursmötet som metod och arbetssätt används i arbetet med att möta och stötta barn/unga, deras familjer samt professionella runt en individ samtidigt som de unga ges möjligheter att påverka sin egen situation. Resursmöte som begrepp har utvecklats ur ett samverkansprojekt mellan skola och socialförvaltning och har använts med stor framgång inom andra svenska kommuner. Förbättringsprocessen har fått kontinuerligt metodstöd och har utbytt erfarenheter med andra kommuner som varit framgångsrika i metoden. Resursmöten utgår från ett lösningsfokuserat synsätt med utgångspunkt i att förebyggande åtgärder ska utarbetas på ett tidigt stadium i en process. Ett Resursmöte kan anordnas som en tidig samordnade insats mellan de parter som är involverade kring en individ, utifrån kriterierna att: •
syftet är att komma vidare i processen kring en individ •
förälder/personal upplever att många olika parter eller instanser är inblandade i barnets utveckling •
ett nytänkande behövs kring barnet/ungdomen Strukturen för Resursmöten består av tre huvudsakliga steg: 1) Förmöte – behovet identifieras och syftet med Resursmötet bestäms 2) Resursmöte 1– individens styrkor och behov identifieras, en koordinator utses 3) Resursmöte 2 – handlingsplan med tydliga ansvarsområden upprättas 47
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) I förbättringsprocessen har man arbetat med att öka kännedomen om mötesformen genom att berätta om Resursmöten vid föräldramöten och utvecklingssamtal samt att informera personal i förskola, skola och andra möjliga initiativtagare till ett sådant möte. Man har också arbetat med att öka kapaciteten för att kunna genomföra fler Resursmöten. Arbetet har dessutom inriktats på att anställa fler koordinatorer för att säkra en ökad implementering och förankring av metodens möjligheter ute i verksamheterna, hos vårdnadshavare och deras barn/ungdomar. Fortbildning i metoden ute bland verksamheterna har också varit i fokus för arbetet. Process‐ och utfallsmått De processmått som fokuseras är: • antal tillfällen som information getts om Resursmöten •
antal förfrågningar till vårdnadshavare om att inleda Resursmöte •
antal förfrågningar om Resursmöten där vårdnadshavare tackat "ja" respektive "nej" Målen, tillika utfallsmåtten i förbättringsarbetet är att möjliggöra följande: • att fler ”programtrogna Resursmöten” genomförs enligt något av de tre kriterier (ovan) för genomförande • att rätt metod tillämpas vid Resursmöten enligt mötesstrukturen i tre steg (ovan) • att tiden från ansökan om möte till att ett första Resursmöte genomförs förkortas Hur har samverkan utvecklats? Spindelmätningar och kommentarer Av figuren nedan framgår att vi kan se förbättrade värden inom sex av spindelns nio aspekter under mätperioden, om än på sina ställen marginella. De aspekter som står för den största ökningen gäller kunskap om varandra samt Resursmötet som samarbetsform för att dels nå förbättringsområdets önskade resultat och dels se barnets behov ur ett helhetsperspektiv. Förbättringsgruppen har dock påtalat att urvalet av deltagare vid de tillfällen då spindelmätningar genomförts inte alltid utgjorts av parter som fullt ut berörts av och/eller haft ingående kunskap om arbets‐ och samverkansprocessen. Detta gör att man bör vara försiktig med att dra alltför långtgående slutsatser av dessa resultat. 48
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 10. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Enkät I tabellerna nedan visas hur den gemensamma bedömningen av samverkan har utvecklats 9. Tabell 13. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 6 (medelvärde visas). Baslinje Slutlinje REGELVERK 2,0 2,3 ORGANISATION 2,3 2,1 SYNSÄTT 2,5 2,4 9
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 49
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 14. 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 6 (medelvärde visas). Aspekt Förankring Baslinje 2,1 1,6 3,8 1,8 2,3 2,3 2,0 1,8 2,6 Slutlinje 2,3 2,4 3,0 1,3 2,7 2,1 2,3 2,3 2,6 REGELVERK Regelverk Målformulering ORGANISATION Resurser Kommunikation Organisation Dokumentation Synsätt SYNSÄTT Kunskap Som framgår ovan har det skett en relativt begränsad förbättring av samverkan. Inom såväl dimensionen organisation som synsätt inom 3‐faktoranalysen kan vi även se en negativ utveckling. Den mest omfattande försämringen avser aspekten resurser medan en viss förbättring kan noteras vad gäller aspekterna regelverk och de påståenden som relaterar till styrningen av samverkan. Exempelvis har ansvarsfördelningen med tiden tydliggjorts och man har i ökad utsträckning granskat styrande regelverk för att identifiera eventuella samverkanshinder. Under intervjun med förbättringsgruppen framkom att kunskapen om övriga aktörer har förbättrats under arbetets gång. Detta återspeglas dock inte i enkätresultatet där ingen utveckling ses för denna aspekt. Intervjuer och loggbok Nedan redovisas i sammanfattande form sådana påverkansfaktorer som framkommit i vår analys av intervjun och loggboken. Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Vakanser på kommunledningsnivå •
Insikt om behovet av samverkan •
Långsiktighet saknas för förbättringsarbetet •
Ökad kunskap om varandras verksamheter etc. •
Bristande ekonomiska förutsättningar •
•
Bristande implementering av handlingsplanen Stöd från förvaltningschefer kring förbättringsarbetet •
Sjukdom och personalomsättning •
Kommungemensamma samverkansstrukturer upparbetade •
Olika tolkningar av gemensamma begrepp och dimensioner i samverkan 50
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Hur har processer och utfall utvecklats? Processer Mätperioden sträcker sig över 12 månader vilket gör det möjligt att jämföra utvecklingen över tid. Noteras bör att mätperioderna visserligen avser samma tid på året men är olika långa. Antalet tillfällen då man informerat kring Resursmöten har inte ökat mellan 2010 och 2011 utan visar snarare på en trendmässig minskning (se tabell 29 i bilaga 9). Förbättringsgruppen menar dock att man upplever att en ökad kännedom vuxit fram om att skolan inte är den enda part som kan initiera ett Resursmöte (något som dock inte kunna styrkas i data eller annan dokumentation). Antalet förfrågningar till vårdnadshavare om att inleda Resursmöte har minskat mellan 2010 (fem förfrågningar) och motsvarande period 2011 (en förfrågan) Vidare har antalet förfrågningar där vårdnadshavare tackat ”ja” respektive ”nej” till ett Resursmöte blivit något färre under projektets gång vilket tabell 29 också visar. Som ett förtydligande till utvecklingen av vissa processer beskrivs – vid bl.a. intervjun med förbättringsgruppen – att otydlighet och brister avseende rapportering har förekommit. Utfall Av figurerna 29 och 30 (bilaga 9) framgår bland annat att antalet individer kring vilka Resursmöten hållits mellan 2010 och 2011 endast ökat marginellt. Åtta Resursmöten hölls under 2010 och tio möten kring nya elever under 2011 (totalt hölls 12 möten). Huruvida genomförda möten varit ”programtrogna” – dvs. genomförda enligt kriterierna beskrivna på sid. 47, har inte kunnat utläsas då sådana data ej redovisats. När det gäller i vilken utsträckning ”rätt” metod tillämpats som struktur vid Resursmötenas genomförande (dvs. i enlighet med de tre mötesstegen, (se ovan) har inga tydliga data redovisats avseende detta utfallsmått. Förbättringsgruppen uppger dock att man vid sammanställning av statistik funnit att metodtrogenheten inte varit helt tillfredsställande, något som man identifierat som ett utvecklings‐ och förbättringsområde. Målet att minska tiden från ansökan om ett möte till genomförande av ett första Resursmöte tycks inte ha uppnåtts. Det går inte att se någon minskning av tiden under mätperioden enligt figur 31 (bilaga 9). Redovisad data är dock förhållandevis svårtolkad då stora variationer råder mellan olika individer vad gäller tiden mellan ansökan och ett första Resursmöte. Eventuella omständigheter i enskilda fall som kan ha påverkat tidsförloppet har dock inte kommit till utvärderingsgruppens kännedom. Förbättringsgruppen har dock en generell uppfattning om att tiden från ansökan till ett första möte har minskat under projektets gång. Bieffekter Fler parter har kommit att visa intresse för metoden under tiden för förbättringsprocessen, vilket får ses som en positiv bieffekt. Resultatet skulle samtidigt kunna tolkas som en positiv förbättring av ett av de definierade processmåtten (ovan). Vidare är det positivt att en ökad kännedom nu finns om att inte skolan ensam är den part som kan initiera ett Resursmöte. 51
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Faktorer som uppges ha påverkat utvecklingen av utfall och process gäller bland annat att implementeringen av metod och handlingsplan har varit bristfällig. Detta tycks ha skapat en osäkerhet inför och, på sina håll, även ett ifrågasättande av metoden från olika aktörer. Ledningen har dock kontinuerligt stöttat och uppmuntrat förbättringsarbetet men har å andra sidan inte möjliggjort några ekonomiska förutsättningar för att säkerställa en långsiktig implementering av förbättringsarbetet. Bristande ekonomiska förutsättningar har bland annat inneburit att en central person med ett övergripande implementeringsansvar inte kunnat anställas, som planerat, samt att det under vissa perioder funnits en brist på koordinatorer. Vidare har det framkommit att föräldrar inte känt sig bekväma med att inför andra (t.ex. vid föräldramöten) berätta om sina erfarenheter av att ha deltagit i resursmöten. Detta medför, menar man, att relativt få exempel på positiva erfarenheter av metoden i dagsläget är kända. Därtill finns inom vissa verksamheter en uppfattning om att deltagande i och genomförande av Resursmöten kan vara förknippat med ett merarbete för verksamheten, något som skulle kunna bidra till att man inom t.ex. skolan fortsätter att arbeta efter tidigare metoder och arbetssätt.
Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 6 Samverkan uppvisar relativt små förbättringar och inom vissa dimensioner ses även en utveckling i negativ riktning. Trots detta påtalar man att kontinuerliga samverkansträffar har genererat en förbättrad kunskap och en utökad kännedom om parternas respektive verksamheter, uppdrag och ansvarsområden. Förbättringsprocessens referensgrupp – med en bred representation av olika verksamheter – har här varit ett viktigt forum. En generellt förbättrad samsyn har också utvecklats parterna emellan och vikten av att samverka har ytterligare tydliggjorts. Trots att det funnits ett relativt gott stöd från ledning och politiker och en positiv vilja kring förbättringsarbetet så har motsvarande ekonomiska förutsättningar för långsiktig och kraftfull implementering saknats. Fler parter har dock kommit att visa intresse för metoden och man känner nu till att fler parter än skolan kan initiera Resursmöten, något som dock inte kunnat styrkas i data och/eller annan dokumentation. 52
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 6 Förbättringsprocess 7 Förbättringsområde Multidisciplinära team ‐
Centrala samverkansparter •
•
•
•
utvecklad arbetsform Skola Elevhälsa Socialtjänst Landsting (region) Demografiska uppgifter Kommunen har ca 128 000 invånare varav ca 39 000 (30 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Mål och insatser inom förbättringsarbetet Arbetet inom förbättringsprocess 7 tar sin utgångspunkt i de barn som kommer i kontakt med socialtjänsten under sin uppväxt. Dessa blir ofta föremål för upprepade utredningar och kortare eller längre insatser. Parallellt med socialtjänstens arbete förekommer även insatser från exempelvis elevhälsan och sjukvården. Ytterst sällan sker dessa insatser med en gemensam handlingsplan. Det övergripande målet med förbättringsarbetet enligt HUB 10 (Hälsa Utbildning Barn) är att via en samlad organisation möjliggöra bättre förutsättningar för en lyckad skolgång och en god hälsa. Genom en strukturerad, tvärsektoriell samverkan utifrån så kallade multidisciplinära team (vilka möjliggörs via HUB) kan enskilda förutsättningar för en god hälsoutveckling och goda skolresultat hos dessa barn säkras. Målgruppen för förbättringsarbetet är barn i åldrarna sex till tolv år på fem skolor inom modellområdeskommunen samt i en grannkommun (men som dock inte inkluderats i mätningarna nedan). Vid dessa skolor arbetar team av psykologer och specialpedagoger fördjupat med barn som är nyanlända i Sverige och med barn som lever i familjer med långvarigt ekonomiskt försörjningsstöd. Teamet fokuserar varje barns särskilda förutsättningar, föreslår anpassade insatser och följer efter två år upp hur det går genom en ny kartläggning. Arbetet bedrivs såväl på individ‐ som på gruppnivå. Så kallade HUB‐grupper bildas kring det enskilda barnet. Utifrån de olika insatser som görs, knyts viktiga nyckelpersoner till gruppen med sina respektive (väl definierade) roller utifrån behoven. För varje HUB‐grupp utses en projektledare som koordinerar och följer upp att arbetet sker i enlighet med den överenskomna planen. Arbetet är manualstyrt och allteftersom erfarenheter görs förbättras manualen för att göra den så funktionell som möjligt. En tvärsektoriell ledningsgrupp med representanter från socialtjänsten, skolan och regionen har det övergripande ansvaret för barnet och hanterar de frågeställningar som inte HUB‐gruppen själv kan lösa. Under 10
Modellområdet har givit sitt godkännande och samtycke till att forskargruppen refererar till arbetet enligt benämningen HUB. 53
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) hösten/vintern 2011 fanns inom förbättringsprocessen HUB‐grupper kring sju barn och, om barn från den angränsande kommunen inkluderas, totalt HUB‐grupper kring ca 15 individer. Process‐ och utfallsmått De processer inom förbättringsprocessen som har fokuserats av forskargruppen mäts genom följande processmått: • antal barn som ingår i projektet och vilka (samt antal) professioner/verksamheter som är aktuella med insatser kring varje barn • antal HUB‐barn där profession/samverkanspart saknas • avgörande/ viktiga skeenden för att målet ska nås, s.k. ”kritiska händelser” • antal ärenden som tas upp i ledningsgruppen, där det finns behov av beslut/guidning på denna nivå Grad av måluppfyllelse mäts i förbättringsprocessen utifrån parametrarna förbättrad hälsa och utbildningsresultat och utfallsmåtten utgörs bl.a. av uppföljning enligt SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) samt barnens totala (anmälda som oanmälda) skolfrånvaro. Forskargruppen har valt att inte närmare fokusera utfallsmåtten H4 samt Målanalys vilka också varit utfallsmått inom modellområdet. Hur har samverkan utvecklats i modellområdet? Spindelmätningar och kommentarer Samverkan har utvecklats positivt under perioden inom så gott som samtliga aspekter, om än endast i marginell utsträckning inom vissa områden (se figuren nedan). Aspekterna andra parters engagemang respektive kunskapen om varandra har ökat mest och man vittnar om att en slags gemensamhetskultur har byggts upp parterna emellan. Man upplever att ett gott stöd och ett bra engagemang funnits från ledningshåll, även om denna aspekt vid mättillfälle fyra visar på ett visst försämrat värde. Man beskriver även att en god och tydlig struktur för arbetet har möjliggjorts, bland annat genom att man arbetat utifrån en särskild manual för arbetet samt att man har utvecklat ett särskilt IT‐verktyg. Figur 11. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). 54
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Enkät I tabellerna nedan redovisas hur den gemensamma bedömningen av samverkan inom modellområdet har utvecklats under projekttiden, från bas‐ till slutlinje. Analysen har gjorts av tre respektive nio aspekter av samverkan 11. Tabell 15. 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 7 (medelvärde visas). Modellområde 7 REGELVERK ORGANISATION Slutlinje Baslinje 2,3 2,8 2,5 3,0 2,5 2,3 SYNSÄTT Tabell 16. 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocess 7 (medelvärde visas). Modellområde 7 Aspekt Baslinje Slutlinje Förankring
REGELVERK 2,9 3,0 Regelverk 1,8 2,4 Målformulering ORGANISATION 2,3 2,8 Resurser 1,2 1,8 Kommunikation 2,7 2,8 Organisation
2,8 2,8 Dokumentation 3,0 4,0 Synsätt SYNSÄTT 2,1 2,5 Kunskap 2,4 2,3 I tabellerna ser vi en utveckling främst inom påståenden relaterade till regelverk och organisation. Det gäller exempelvis att ansvarsfördelningen blivit tydligare under projektets gång samt att man i ökad utsträckning börjat granska sina resursflöden med syfte att finna hinder för samverkan som eventuellt kan försvåra olika processer. En marginell försämring ses vad gäller synsätt/samsyn. Aspekten dokumentation representerar den kraftigaste förbättringen i den nedre tabellen och visar vid slutlinjemätningen högsta möjliga medelvärde (4). Detta resultat understöds av andra data som tydliggör att man kontinuerligt under projekttiden arbetat med att systematisera och dokumentera såväl arbets‐ som samverkansprocesserna kring varje barn. Intervjuer och loggbok Av vår analys av den genomförda intervjun med förbättringsgruppen och av loggboksanteckningar framgår att olika faktorer påverkat samverkan i förbättringsarbetet. Dessa faktorer resovisas i sammanfattande form nedan. 11
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 55
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Arbetet ses ibland innebära ett visst merarbete för lärarna •
Tydlig projektorganisation och en sammanhållande projektledning •
Vissa frågetecken/problem kring rekrytering av ny personal till projektet •
Upparbetade kanaler för samverkan fanns sedan tidigare •
”Krockar” i organisationen då personer med ett stort engagemang i HUB också efterfrågas i ordinarie verksamhet •
Inga konflikter har funnits i gruppen •
En gemensamhet (en s.k. ”HUB‐identitet”) har vuxit fram i arbetet •
Resurser har avsatts för samverkan Hur har processer och utfall utvecklats i modellområdet? Processer Då data lämnats på individnivå per aktuellt HUB‐barn ges nedan en sammanfattande redogörelse för de processer som man velat följa inom förbättringsprocessen. Exempeldata visas således inte. Genomgången av individdata visar att de aktuella parterna i regel har ingått i de olika HUB‐
grupperna. Vid någon tidpunkt har någon part saknats men har alltid kunnat sättas in i och komplettera arbetsprocessen i efterhand. Avgörande och viktiga skeenden (s.k. kritiska händelser) kring respektive barn, med syfte att nå uppsatta mål, har registrerats för samtliga elever. I förbättringsgruppens egen sammanfattning av de viktigaste typerna av kritiska händelser under projekttiden redovisar följande: •
•
•
•
•
Socialtjänsten har varit frånvarande avseende några barn under vissa perioder Vissa föräldrar har ändrat förutsättningarna för samverkan De parter som borde vara med i HUB‐gruppen har inte kunnat involveras Projektledaren har varit frånvarande Det har funnits svårigheter med att få in de pedagogiska delarna från kartläggningen Endast enstaka ärenden har under projekttiden lyfts till ledningsgruppen för HUB på grund av behov av beslut eller guidning på denna. Utfall Förbättringsgruppens rapportering av utfallsdata har, i likhet med vad som gäller för processdata skett för varje enskilt HUB‐barn, dvs. enbart på individnivå. Kompletta data och fullständiga dataserier avseende SDQ och/eller skolfrånvaro har endast kunnat lämnas för några enstaka barn. Detta omöjliggör en sammantagen analys av utfallet för samtliga HUB‐barn. Dataexemplen som redovisas i bilaga 10 representerar de enstaka fall då data i störst mån varit kompletta. Utfallsdata avseende utveckling av SDQ har – i någon form – lämnats för fem av totalt sju barn. Av dessa bedöms data för fyra av barnen vara mycket bristfälliga då flertalet parametrar för SDQ ej varit komplett rapporterade. Exemplen i figurerna 32 och 33 (bilaga 10) avser data för ett av de sju barnen, ”HUB‐barn 1”. Statistik avseende total skolfrånvaro för eleverna inom HUB har – i någon form – lämnats för tre av de sju HUB‐barnen. De mest kompletta rapporteringarna återges i figur 34 och 35 (bilaga 10) nedan och avser ”HUB‐barn 2” respektive ”HUB‐barn 3”. Resultaten visar i något enskilt fall på en 56
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) kraftigt minskad frånvaro under mätperioden, detta medan en ökad frånvaro ses för ett annat barn. Stora glapp ses på sina håll i rapporteringen varför inga generella slutsatser kunnat dras. Bieffekter Trots brister i kvantitativa utfallsdata ser man ändå tendenser till positiva resultat för de barn man arbetat med inom ramen för HUB och för dessa barn finns en omfattande dokumentation enligt en tydlig struktur. Vid sidan av de huvudsakliga utfallsmåtten kan vi alltså se andra effekter av arbetet enligt HUB. Man redovisar bland annat att man nu i större utsträckning utgår från befintliga lokala resurser kring barnet och att problem mer ofta kan lösas internt då man i mindre grad behöver ”kalla in andra” i arbetet med barnen. Man ser väsentliga förbättringar avseende förutsättningarna för gemensam problemlösning och man ser även flera vinster med arbetssättet, trots att några tydliga förbättringar avseende betygshöjningar etc. inte kunnat påvisas. Man tycker att insatser nu har kommit igång t.ex. kring återgång till skolan. Man påpekar också att man arbetar med ett relativt litet antal barn och att resultaten för de olika barnen varierar. Arbetet med att genomföra mätningar enligt t.ex. SDQ och att identifiera s.k. kritiska händelser har genererat en ökad kunskap om barnen och deras situation. Under projektets gång har man vidare lyckats säkra sex veckor som maxtid för kartläggning av barn. Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter En av faktorerna som uppges ha påverkat utvecklingen av utfallet är att en god systematik har funnits i arbetet och detta är något som dessutom kunnat vidareutvecklas under projektets gång. Ett exempel på detta är det IT‐verktyg som tagits fram där bland annat s.k. kritiska händelser för varje barn registrerats enligt särskild struktur. Man tycker också att det har funnits en tydlig och konkret koppling mellan insats och resultat i arbetet samt en tydlig teoretisk förankring och en vilja att t.ex. lära av andra. En annan viktig faktor som lyfts fram är den tydliga fokuseringen på salutogena faktorer hos barnen, som exempelvis skolgång och stabila familjeförhållanden. Arbetet inom HUB har också inriktats på att möjliggöra tillgång till viktiga parter för det enskilda barnet, utifrån dess specifika förutsättningar och behov. Personalen refererar till ”den goda lärarrollen” där läsförmåga och matematik varit viktiga ämnen att ha som utgångspunkt för arbetet. Men man uppfattar sig fortfarande vara i en uppbyggnadsfas när det gäller vissa arbetsprocesser varpå tydligare resultat kan komma att visa sig längre fram. Svårigheter påtalas när det gäller att särskilja arbetet enligt HUB från särskilda sammanhang och strukturer som omger barn i målgruppen, dvs. redan upparbetade samverkansstrukturer som föregått projektet. Osäkerhet råder också kring i vilken utsträckning HUB‐arbetet skulle kunna bedrivas i större skala. Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 7 Samverkan inom förbättringsområdet tycks ha bidragit till att man oftare än tidigare utgår från de resurser som finns närmast barnen genom en primär fokusering på barnet och dess specifika livssituation och villkor. Detta har bl.a. medfört en ökad grad av problemlösning internt. Parallellt med detta upplevs att kunskapen om barnen har ökat samtidigt som insikten om behovet av att samverka ytterligare har stärkts och tydliggjorts. Goda samverkans‐strukturer har funnits för arbetet inom HUB där uppslutningen kring målsättning och ansvarsfördelningen haft stort betydelse. Förbättringsgruppen menar att de kan se en förbättringstrend för barnen som varit (eller fortfarande är) föremål för HUB men att denna ännu ej kunnat dokumenteras på ett tydligt sätt. 57
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Modellområde 7 Förbättringsprocess 8 och 9 Tematik Multidisciplinära team ‐ tidig upptäckt av barn som riskerar att utveckla psykisk ohälsa •
•
•
•
•
Centrala samverkansparter Skola Elevhälsa Socialtjänst Primärvård (Hälsocentral) Barn‐ och ungdomspsykiatri Demografiska uppgifter Kommunen har ca 114 000 invånare (2009) varav ca 40 300 (35 %) är barn och unga 0‐25 år gamla (Källa: SCB) Modellområde 7 inbegriper två förbättringsprocesser – 8 och 9 – inom samma kommun men inom två geografiskt skilda områden. Detta innebär en något annorlunda resultatredovisning än för tidigare förbättringsprocesser. De två områdena har arbetat utefter samma mål, haft samma utfallsmått och under projekttiden följt och registrerat samma sorts processer. Resultatredovisning och analys görs därför delvis gemensamt för de båda områdena och delvis för varje område separat. Den gemensamma bedömningen av samverkan inom modellområdet (bas‐ respektive slutlinjemätning) redovisas också samlat för de båda områdena. Separata redovisningar görs däremot av spindelmätningar, kvalitativa data samt av genomförda aktiviteter, utfalls‐ och processmått. Mål och insatser inom förbättringsprocess 8 och 9 Arbetet inom ramen för förbättringsprocess 8 och 9 har övergripande syftat till att i ett tidigt skede kunna upptäcka barn och ungdomar som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Att tidig identifiera, tidigt åtgärda samt möjliggöra standardiserad uppföljning och samverkan har varit centrala delar i förbättringsarbetet. Arbetet har bland annat inneburit att man har utsett så kallade multidisciplinära förbättringsteam (samverkansteam) med aktörer från skola, elevhälsa, socialtjänst, Hälsocentral (primärvård) och BUP. Vidare har man genomfört utbildning i bedömningsinstrumentet SDQ (The Strengths and Difficulties Questionnaire) och etablerat former för att erbjuda och sammanställa SDQ‐screening. Målet har också varit att skapa former för att lokalt erbjuda samordning och tidiga insatser samt kunna följa upp effekter av dessa insatser. Området för förbättringsprocess 8 utgörs av en kommundel med ca 6 600 invånare varav en fjärdedel är bosatta på landsbygden. Ca 130 barn har utgjort populationen för valda barngrupper inom området och totalt fyra skolor har deltagit i förbättringsarbetet. Tre av dessa är F‐6 skolor 58
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) och en skola består av förskola samt förskoleklass. Inom området har ett antal aktiviteter genomförts i syfte att uppfylla förbättringsarbetets mål. Bland annat har man: • utökat EVK‐teamet med fler aktörer (socialtjänst, Hälsocentralen och BUP) vilka fungerar som ett tvärprofessionellt team inom skolområdet och för detta har ett särskilt mötesforum tagits fram • utbildat lärare och specialpedagoger i instrumentet SDQ • skisserat arbetsstruktur, former för aktualisering, val av insats och uppföljning etc. • informerat och samtalat med föräldrar vars barn fått ett visst utfall på SDQ • beslutat om insatser för barnet och erbjudit insatser till föräldrar • tagit fram ett samtyckesdokument för att kunna lyfta ärenden till ”Multiteamet”, där ärenden diskuteras ”avkodat” Området för förbättringsprocess 9 utgörs av en stadsdel inom kommunens centralort. En 1‐6 skola, centralt belägen inom stadsdelen har varit mätskola där förskoleklass och fritidshem för omkring 200 elever finns. Inom ramen för förbättringsarbetet har bland annat nedanstående aktiviteter genomförts i syfte att nå måluppfyllelse i arbetet: • ett utökat samverkansteam (rektor, specialpedagog, elevhälsa, Hälsocentral, socialtjänst och BUP) har skapats med uppgift att ta fram arbetssätt för att jobba med barn och föräldrar • föräldrar har informerats om arbetssättet och man har ”screenat” barn för att tidigt identifiera psykisk ohälsa och möjliggöra tidiga insatser • en gemensam arbetsprocess har tagits fram för att dels tidigt upptäcka barn med risk för psykisk ohälsa och dels – för dessa barn – genomföra tidiga insatser Utfalls‐ och processmått – förbättringsprocess 8 och 9 Arbetet inom förbättringsprocessen preciseras i nedanstående mål‐ och utfallsmått(även kallat resultatmål): • alla barn/elever i förskoleklass och årskurs tre, som identifieras med hjälp av SDQ och som erbjudits insats, ska påvisa färre riskfaktorer eller fler skyddsfaktorer enligt SDQ • alla barn/elever i förskoleklass och årskurs tre, som identifieras med hjälp av SDQ och erbjudits insats, når sina individuella mål • alla barn/elever i årskurs tre ska klara de nationella proven i svenska och matematik med godkänt omdöme • alla barn/elever i årskurs tre ska skattas minst 4 (godkänd) på Stanine testet (Statistical Standard Nine Normal Distribution) avseende läsning och stavning I förbättringsarbetet fokuseras tre processmått (även kallat processmål): • för att tidigt identifiera psykisk ohälsa: alla barn/elever (100 %) i förskoleklass och år tre ska erbjudas screening med hjälp av instrumentet SDQ • för att tidigt åtgärda: alla barn/elever (100 %) som identifierats och har svårigheter enligt SDQ erbjuds samtal, individuell åtgärdsplan, stödjande insatser och uppföljning • för att nå standardiserad uppföljning och samverkan: alla barn (100 %) som identifierats med hjälp av SDQ och erbjudits insats ska följas upp enligt överenskommen arbetsprocess 59
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Hur har samverkan utvecklats för förbättringsprocesserna 8 och 9? Enkät Nedan visas hur den gemensamma bedömningen av samverkan inom förbättringsprocesserna 8 och 9 har utvecklats under projekttiden, från bas‐ till slutlinjemätning. Analys har gjorts av tre respektive nio aspekter av samverkan enligt nedan 12. Tabell 17. Sammantagen 3‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocesserna 8 och 9 gemensamt (medelvärde visas). REGELVERK Baslinje Slutlinje 2,5 2,4 2,3 2,9 ORGANISATION SYNSÄTT 1,9 3,1 Tabell 18. Sammantagen 9‐faktorsanalys av samverkan i förbättringsprocesserna 8 och 9 gemensamt(medelvärde visas). Aspekt Baslinje Slutlinje Förankring
REGELVERK 2,8 2,9 Regelverk 2,2 2,0 Målformulering ORGANISATION 2,8 3,0 Resurser 1,7 3,0 Kommunikation
2,2 2,8 Organisation
2,5 3,2 Dokumentation 2,0 2,0 Synsätt SYNSÄTT 2,0 2,7 Kunskap 1,9 3,0 Sammantaget har samverkan utvecklats positivt inom vissa områden under projekttiden men endast marginellt eller negativt inom andra. Den kraftigaste förbättringen enligt den övre tabellen ses inom området synsätt. Detta betyder t.ex. att man i ökad utsträckning definierat grundläggande centrala begrepp för sin förbättringsprocess samt att helhetssynen kring det samverkan avser har förstärkts med tiden. Vad gäller regelverk och påståenden kopplade till styrning i förbättringsarbetet ses en marginell minskning mellan bas‐ och slutlinje, vilket även den nedre tabellen visar. Vi ser att utvecklingen beträffande aspekten resurser är stor – ett resultat som skiljer sig mellan de båda områdena vilket också framkommer i andra resultat nedan. En förbättrad kunskap om samverkansparterna, bland annat om andra parters uppdrag är en annan tydlig positiv utveckling. Detta resultat får även stöd i respektive områdes spindelresultat 12
En komplett redovisning av vilka påståenden som ryms inom respektive aspekt återfinns i tabell 2 och enkäten finns i bilaga 1. 60
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) (nedan) där ökad kunskap samverkande parter emellan står för en stor eller den största utvecklingen mellan första och fjärde mättillfället. Hur har samverkan utvecklats inom förbättringsprocess 8? Spindelmätningar och kommentarer Inom området för förbättringsprocess 8 har samverkan utvecklats i negativ riktning eller stagnerat från att inledningsvis ha varit bra. Man upplever att ledningens stöd (särskilt på hög nivå) har minskat och man lyfter fram att inga extra resurser har skjutits till. Samsyn kring arbetssätt har minskat med tiden samtidigt som nivån på engagemang från andra parter (vid sidan av skolan) har försämrats mellan mättillfällena. Bland annat beskriver förbättringsgruppen att viktiga parter som BUP och Hälsocentralen har saknats i samverkan. Informationsutbytet parterna emellan beskrivs som dåligt och vi kan se att detta har försämrats under projektets gång. Kunskapen om samverkansparterna upplevs ha förbättrats under projektets gång vilket även tydligt framkommer i andra datakällor. Figur 12.Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Intervjuer och loggbok Genomgången av intervjun med förbättringsgruppen från området visar jämte loggboks‐
anteckningarna att det finns olika faktorer som påverkat samverkan inom förbättringsprocessen på olika sätt. Dessa faktorer redovisas i punktform nedan. 61
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Negativa påverkansfaktorer för samverkan Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Svårt att hitta tider för möten •
•
Otydlig intern kommunikation (mellan olika ledningsnivåer) Socialtjänsten haft tid för att delta i samverkan •
Kommundelschef varit positiv till arbetet •
Bristfällig kommunikation mellan parterna •
•
En tydlig projektledning har saknats Projektet varit väl förankrat i den operativa organisationen •
Projektet varit dåligt förankrat i ledningsstrukturen •
Initialt fanns ett ömsesidigt lärande parterna emellan •
Avsaknad av gemensam tanke om projektet •
Bristande övergripande struktur (t.ex. avseende uppföljning av beslut) •
Central part (Hälsocentralen) har helt/delvis saknats i samverkan Hur har processer och utfall utvecklats inom förbättringsprocess 8? Processer Alla barn (100 %) i valda åldrar har erbjudits screening med instrumentet SDQ. Av tabell 30 i bilaga 11 framgår att mellan 12 och 13 barn identifierats med hjälp av SDQ respektive har erbjudits ett första samtal. Av dessa har tre barn bedömts behöva ytterligare insatser. Målet att samtliga barn/elever (100 %) som identifierats och har svårigheter enligt SDQ ska erbjudas samtal, individuell åtgärdsplan, stödjande insatser och uppföljning har inte uppfyllts (se tabell 31 i bilaga 11) och data visar att endast en tredjedel av barnen/eleverna fått detta erbjudande under en period 2011. Vad gäller det tredje processmålet pågår det – enligt utsagor från förbättringsgruppen – i ca fem fall åtgärder i samverkan mellan olika parter. Arbetet med att möjliggöra standardiserad uppföljning i samverkan beskrivs vidare vara under utveckling då man i dagsläget snarare arbetar enligt gängse ärendestruktur. Utfall Målet att alla barn/elever i förskoleklass och årskurs tre vilka har identifierats med hjälp av SDQ (och som erbjudits insats) ska påvisa färre riskfaktorer eller fler skyddsfaktorer (styrkor) enligt SDQ finns det av totalt 16 barn data – i någon form – för 14 stycken. Tidsperioden för bedömningen sträcker sig från oktober 2010 till september 2011 med en mätning däremellan i maj 2011. För tio av barnen saknas data helt eller delvis för mätningen i maj och inte för något av barnen finns helt fullständiga dataserier, dvs. bedömningar från både skola och föräldrar för samtliga tre mättillfällen. När det gäller förändringen av summa riskpoäng samt styrkor hos barnen råder stora variationer barnen emellan. Generellt kan kanske sägas att antalet riskpoäng för barnen sammantaget tenderar att minska över tid, men då helt kompletta serier saknas bör data tolkas med stor försiktighet. Dessutom skiljer sig inte sällan skolans och föräldrars bedömning åt och ibland relativt kraftigt. För två barn, ”barn 1” och ”barn 6” ses i tabell 32 och 33 (bilaga 11) en viss positiv utveckling enligt SDQ. För barn 1 ses enligt föräldrarnas bedömningen en över tid relativt kraftig minskning av 62
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) antal riskpoäng. Skolans bedömning visar istället på en viss ökning mellan oktober 2010 och september 2011. När det gäller styrkor hos barnet ses dock en ökning under mätperioden både enligt skolans och förädrars bedömning. Hos barn 6 kan vi se en minskning av riskpoäng enligt föräldrars bedömning medan lärare skattar summan högre vid en uppföljande mätning i september 2011. Ingen trendmässig stark förbättring avseende styrkor hos barnet ses över tid. Utfallsmåttet att alla barn/elever i förskoleklass och årskurs tre, vilka identifieras med hjälp av SDQ och erbjudits insats, ska nå sina individuella mål ser vi i 38 figur (bilaga 11) att inget av de identifierade barnen/eleverna nått sin individuella målsättning enligt plan. Det tredje resultatmålet för förbättringsprocessen har varit att alla elever (100 %) i årskurs tre ska klara de nationella proven i svenska och matematik med godkänt omdöme. Tabell 34 (bilaga 11) visar att så gott som samtliga pojkar och flickor under höstterminen 2011 uppnådde godkänd kravnivå i dessa ämnen. Förändringen visar på en tydlig förbättring jämfört med höstterminen 2010 för både flickor och pojkar inom dessa ämnen. Avseende målet att alla elever (100 %) i årskurs tre ska skattas minst fyra (godkänd) på Stanine testet i läsning respektive stavning, saknas data för höstterminen 2011. Detta omöjliggör en jämförelse av utvecklingen under tiden i projektet. Vid en jämförelse av resultatet mellan höstterminen 2009 och höstterminen 2010 kan vi i tabell 35 dock se förbättringar inom tre av fyra grupper och en viss försämring avseende läsning bland flickorna (från 99 % till 94 %). Bieffekter Vid sidan av huvudresultaten kan vi notera andra betydelsefulla effekter av arbetet. Bl.a. beskrivs informationsflödet ha fungerat väl i de fall det funnits ett samtycke och i dessa fall har även insatser kommit till stånd. Gemensamma träffar där man kunnat skapa lösningar tillsammans beskrivs som positiva. Man vittnar vidare om att konkreta resultat ses för olika barn. Förbättringsgruppen menar vidare att fördjupade samtal kring individärenden har genererats genom användandet av SDQ‐formuläret och att det varit positivt att mötas och samtala kring tidig upptäckt då skolan via SDQ fått ett dokument att utgå från. Dessutom beskrivs insikten ha ökat om att samverkan även kan vara intern. Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter En faktor som man uppfattar har påverkat utvecklingen av utfall och bieffekter är att organisationen inte har varit upplärd och därmed varit ovan vid det arbetssätt som förväntats inom förbättringsarbetet. Man upplever även att olika ledare har gett olika signaler i vissa sammanhang. Vidare har vissa föräldrar inte velat delta när det kommit till planering och genomförande av insatser. Den höga grad av social kontroll som råder i glesbygden (där flera av målpersonerna är bosatta) har gjort det svårt att få med sig föräldrar i sammanhang då deras medverkan varit central. Man påpekar även att området inkluderar ett stort rektorsområde med många olika enheter vilket gjort det svårare att hålla samman arbetet. I övrigt beskrivs att pedagogerna känt sig ovana vid att använda SDQ‐instrumentet samt att systematiken i datainsamlingen varit bristfällig. 63
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 8 Samverkan uppfattas bland annat ha genererat en större fokusering på enskilda barn vilket resulterat i ett flertal konkreta insatser för olika individer. Vidare tycker man sig i ökad utsträckning lösa problem på intern (skol‐) nivå. Man har även skaffat sig utökad insikt om olika parters respektive verksamheter, förutsättningar, kompetenser och ansvarsområden. Hur har samverkan utvecklats inom förbättringsprocess 9? Spindelmätningar och kommentarer Som framgår av figuren nedan redovisas en kraftig utveckling av samverkan inom så gott som samtliga områden utom vad gäller resurser där endast en marginell ökning skett mellan mättillfälle ett och fyra . Aspekterna informationsflöde mellan samverkande parter samt grad av engagemang hos övriga parter uppvisar en rejäl utveckling. Utveckling kan vi se även när det gäller hur väl parternas regelverk anses harmonierar med varandra. Sammanfattningsvis kan sägas att område B, trots vissa ogynnsamma förutsättningar för samverkan i ett initialskede, lyckats skapa sig en bra struktur för samverkansarbetet. Figur 13. Utvecklingen av samverkan, spindelmätning 1 (streckad linje) respektive 4 (heldragen linje). Intervjuer och loggbok I tablån här nedan sammanfattas de faktorer vilka utifrån loggboksanteckningar och genomförd intervju med förbättringsgruppen i område B uppges ha haft inverkan på samverkan inom förbättringsprocessen. 64
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Negativa påverkansfaktorer för samverkan •
Olika sekretessbestämmelser för socialtjänst och Hälsocentral •
Roller och befogenheter varit oklara för gruppens medlemmar •
Dålig tillgång till resurser •
Projektet dåligt förankrat i mellanledet •
Projektledningen passiv •
Personalomsättning Positiva påverkansfaktorer för samverkan •
Föräldrarna delaktiga och känner tilltro •
Bättre kunskap om andra parter och mer realistiska förväntningar på varandra •
Kompletterande kompetens •
God förankring på den operativa nivån Hur har processer och utfall utvecklats inom förbättringsprocess 9? Processer Vad gäller processmålet att tidigt identifiera psykisk ohälsa visar data att sedan man i november 2010 började screena barn och elever i valda åldrar har samtliga barn (100 %) i förskoleklass och år tre erbjudits screening med bedömningsinstrumentet SDQ. Tabellen 36 (bilaga 11) visar att 16 barn fram till augusti 2011 identifierats då ytterligare ett barn tillkom och att man i samtliga fall har erbjudit ett första samtal. Man har bedömt att vidare insatser har behövts för 3 respektive 4 barn/elever. Avseende målet att samtliga barn som identifierats med hjälp av SDQ‐instrumentet och bedömts ha svårigheter ska erbjudas samtal, individuell åtgärdsplan, stödjande insatser och uppföljning, visar resultatet (tabell 37, bilaga 11) att samtliga barn som varit aktuella sedan januari 2011 har fått detta. När det gäller målet avseende standardiserad uppföljning och samverkan tycker man sig ha funnit en bra modell för det arbetet. Utfall Målet att aktuella barn och elever som har identifierats med hjälp av SDQ – och erbjudits insats – ska påvisa mindre riskfaktorer eller högre skyddsfaktorer enligt SDQ har individuella data per barn redovisats. Data för SDQ‐bedömningar finns sammantaget för två mätomgångar; oktober 2010 respektive maj 2011. En uppföljande SDQ‐mätning har varit planerad till september 2011 men data från denna omgång saknas. Data finns – i någon form – för samtliga 16 barn men är för samtliga barn ofullständiga eftersom det för inget av barnen/eleverna finns data som över tid kan visa hur bedömningen från både föräldrar och lärare har utvecklats. För åtta av barnen finns inledande och uppföljande dataserier över föräldrars bedömning. Motsvarande uppgifter från lärarhåll finns inte för något av barnen/eleverna. I tabellerna 38 och 39 (bilaga 11) ser vi hur utvecklingen för ”barn 4” och ”barn 12” ser ut. I dessa fall har det, enligt föräldrars bedömning, skett en positiv utveckling, dvs. ett minskat antal riskpoäng och/eller en ökning av antalet styrkepoäng. När det gäller den inledande bedömningen i oktober 2010 ses i vissa fall en betydande skillnad mellan föräldrars och lärares skattning av parametrarna i SDQ (vilket även data för förbättringsprocess 8 visat). 65
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Målet att alla barn/elever i förskoleklass och årskurs 3 som identifieras med hjälp av SDQ och erbjudits insats också når sina individuella mål har ej kunnat bedömas då data saknas helt sedan februari 2011. Figur 39 (bilaga 11)visar utfallet utifrån målvärdet 100 procent. Utfall relaterat till målet att alla aktuella årskurs 3‐elever ska uppnå godkänt omdöme på nationella prov i svenska respektive matematik redovisas i tabell 40 (bilaga 11). En kraftig försämring ses inom samtliga grupper mellan vårterminerna 2010 och 2011 med störst nedgång (från 92 till 40 %) hos pojkarna avseende delprov i svenska 13. Avseende målet att alla elever (100 %) i årskurs tre ska skattas minst fyra (godkänd) på Stanine testet i läsning respektive stavning, saknas data för höstterminen 2011. Detta omöjliggör en jämförelse av utvecklingen under tiden i projektet. Vid en jämförelse av resultatet mellan höstterminen 2009 och höstterminen 2010 kan vi i tabell 41 (bilaga 11) endast se en förbättring över tid när det gäller stavning bland pojkarna (från 71 % till 79 %). Bieffekter Ett av de resultat som vi kan notera vid sidan av utfallsmåtten (huvudresultatet) är att engagemanget från och samarbete med föräldrar förbättrats. Man menar att ”nu har vi föräldrarna med oss”. De upplevs vara motiverade från start i arbetet kring barnen och beskrivs inte längre känna hot utan snaraste tilltro till och förhoppningar inför de insatser och åtgärder som sätts in. Vidare menar förbättringsgruppen att antalet anmälningar till socialtjänsten (gjorda av andra parter än föräldrar) torde ha minskat i takt med att antalet ansökningar från föräldrar istället har ökat. Detta är dock ett resultat som ej kunnat styrkas i data. Man vittnar också om en förbättringstrend hos vissa av de barn man samverkat mer specifikt kring och att man samtidigt skaffat sig en bättre kontroll över vad som händer i enskilda individärenden. Påverkansfaktorer för utfall och bieffekter Utvecklingen av utfall och övriga bieffekter har påverkats av ett antal olika faktorer. Man upplever bland annat att roller och befogenheter har varit oklara för gruppens medlemmar. Man ser även problem med att utvärdera genomförda insatser på grund av att det ofta handlar om ett långsiktigt arbete. Vidare tycker man att det processtöd man erhållit under arbetets gång varit ”abstrakt” till sin karaktär samt att utfallsmåtten varken förankrats genom hela organisationen eller fullt ut bland alla parter. Därtill beskrivs att socialtjänstens organisation (som bl.a. omfattar ett större geografiskt område än det aktuella området B) delvis varit försvårande för arbetet. Representanter från primärvården har varit ovana vid att arbeta på det sätt som förbättringsarbetet förutsatt, men en fysisk närhet mellan skola och Hälsocentral har dock underlättat arbetet. BUP:s roll vis‐a‐vis Hälsocentralen i förbättringsarbetet beskrivs som delvis oklar och tveksamheter har även funnits kring hur man konkret ska kunna gå vidare med samverkan i nuvarande form i större skala. 13 Egen redovisning och förklaring från förbättringsgruppen: Alla de barn/elever som identifierades i den första screeningen följdes upp genom samtal med föräldrarna av personalen under våren 2011. Efter samtalen med föräldrarna beslöts att tre barn skulle föras vidare till samverkansteamet och för de övriga gjordes anpassningar av olika slag i den dagliga verksamheten på skolan. Av de tre som skulle föras vidare hade två barn redan pågående insatser inom socialtjänst och BUP, varför de inte togs upp som ”nya fall”. Den tredje eleven skulle då tas upp i teamet, men innan det blev gjort hade Socialtjänsten redan blivit inkopplad utifrån barnets situation i hemmet. Ansvarig socialsekreterare kom till teamet och informerade om de insatser som planerades för barnet, och en uppföljning av detta är planerad till senare i höst. Vidare har ett barn flyttat från skolan vid vårterminens slut och ett annan har sedan tidigare olika insatser på skolan, t.ex. elevassistans. Barnet har fortlöpande haft kontakt med BUP, där utredningar har gjorts och olika insatser har gjorts i samråd med föräldrarna. Man beskriver vidare att uppföljande bedömningar enligt SDQ kommer att fungera som underlag för kommande insatser.
66
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Sammanfattning – vad samverkan har bidragit till inom förbättringsprocess 9 Inom ramen för förbättringsprocessen beskrivs samverkan ha genererat olika former av gemensamma insatser kring barnen i målgruppen. Man beskriver tydligt att föräldrar i ökad grad upplevs mer positivt inställda till och känner tilltro till de insatser som föreslås barnet. Vidare finns en stark upplevelse av att antalet ansökningar till socialtjänsten ökat som en följd av samverkan och att anmälningarna istället torde ha minskat, trots att detta inte kunnat styrkas i någon dokumentation. En god och ökad kontroll upplevs även vad gäller att identifiera, kartlägga och möjliggöra insatser för de barn som är målgrupp för förbättringsarbetet. 67
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Övergripande analys I denna del av rapporten granskas huvudfrågan: har samverkan haft betydelse för hur de olika förbättringsprocesserna uppfyllt sina mål? Innan detta görs skall vi dock återknyta bekantskapen med dels analysmodellen och dels grunddragen i den kritiska realismens perspektiv på utvärdering av denna typ av förbättringsarbete. Analysmodell kan sägas fånga tre processer. Den första rör samverkan, den andra fokuserar interventionen i form av systematiska insatser (vid sidan om samverkan) och slutligen dessa processers inflytande (var för sig och gemensamt) på den verklighet som förbättringsprocesserna vill förändra, t.ex. minskad skolfrånvaro. Utgångsläget för samverkan Utgångspunkten är att samverkan i de olika förbättringsprocesserna inte uppstår i ett socialt och organisatoriskt vakuum. Den har en förhistoria och den är underkastad ett antal restriktioner. Detta utgör den samverkanskontext som råder vid förbättringsprocessens start (t1). Samverkan mättes som nämnts med en partsspecifik enkät. Enkäten återfinns i bilaga 2 och i bilaga 12 visas det empiriska underlaget för det avsnitt som följer här. Den organisation som tycktes ha bäst utgångsläge för att delta i samverkan är BUP som har en tydligare förankring på den operativa nivån av förbättringsprocessen. Vidare tycks regelverket de arbetar under vara tydligt och inte orsaka större hinder i deras verksamhet. Inom skolans värld är förhållandena mindre väl utvecklade. I synnerhet gäller detta frågan om ansvarsfördelningen – ett resultat som återfinns även i en annan studie av samverkan där skolan är en av aktörerna (se Danermark et al. 2010). Resultatet indikerar att det råder osäkerhet om var ansvaret för arbetet med barns psykiska hälsa ligger. Det kan också noteras att förbättringsprocessen är förankrad i lägre utsträckning inom socialtjänsten än inom de övriga huvudaktörerna. Vad gäller de partsspecifika förhållandena avseende dimensionen organisation är inte BUP lika framträdande som inom den första dimensionen (regelverk). Tydligast avviker BUP i positiv mening vad gäller målförankringen på verksamhetsnivå. Detta stämmer också väl med vad som framkom avseende regelverk. Skolan visar dock samma negativt avvikande tendens som gällde för regelverket. Det tycks råda en oklarhet inom skolans organisation om vilka roller de olika parterna har och därmed hur arbetsfördelningen mellan dem skall se ut. Likaså är det mindre bra beställt med långsiktigheten i förbättringsarbetet. Det är rimligt att anta att detta sammanhänger med att det råder oklarheter i frågan om vem som gör vad och var ansvaret ligger. Råder oklarhet om detta är det svårt att planera långsiktigt. Det kan också noteras att Elevhälsan tycks sakna informella mötesplatser vilket kan ha negativ inverkan på samverkan då det är känt att sådana mötesplatser ofta underlättar informationsutbyte och att man lättare lär känna varandra. Synsätt är som nämnts en central dimension av samverkan. Här handlar det exempelvis om att man inom sin organisation har en tydlig och gemensam bild av det man skall arbeta med och mot. I detta avseende har Elevhälsan en tydligare bild än de övriga aktörerna. Vi noterar också att man inom BUP anser att olika synsätt kan försvåra samverkan, något som uppmärksammats även i andra studier av samverkan (se Danermark et al. 2010, 2011). Det är heller inte förvånande att man inom BUP har en tydlig bild av barns psykiska hälsa och som, när den konfronteras med andra bilder, kan leda till svårigheter i en samverkanssituation. Återigen framgår det att skolan har problem med ansvarsfördelning och även med kompetensutveckling. Det sistnämnda är också ett välkänt förhållande från andra samverkansstudier (se Danermark et al. 2010) Om vi återknyter bekantskapen med matrisen över de olika samverkansfälten (presenterad ovan på sid. 11) kan det sammanfattningsvis konstateras att skolan tycks ha mindre goda förutsättningar för samverkan inom samtliga tre huvudfält jämfört med övriga centrala 68
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) samverkansparter. Detta är viktigt att notera eftersom det är skolan som är huvudmotorn i förbättringsprocesserna, samtidigt som det bl.a. gäller så centrala frågor som ansvar och arbetsfördelning. BUP tycks ha en tydligare struktur än de övriga när det gäller frågor som rör styrning och regelverk. Inom många andra aspekter råder det förhållandevis stor samstämmighet mellan aktörerna. Man har till exempel likvärdig kunskap om varandras möjligheter och begränsningar. Utveckling av samverkan Nästa steg är att analysera hur samverkan har utvecklats. Samverkan är som framgått ett mångdimensionellt och komplext fenomen. Det gör att det också är svårt att entydigt mäta samverkan och därmed hur den utvecklats. I den följande analysen fokuseras nivån och utvecklingen av samverkan inom respektive förbättringsprocess dels totalt sett och dels på nioaspektssnivån. I följande tabell visas utvecklingen av samverkan totalt sett mätt med det interaktiva verktyget Spindeln. Tabell 19. Utveckling av samverkan inom respektive förbättringsprocess mätt med Spindeln (medelvärde visas). Förbättringsområde/ tematik Samverkan initialt 1,53 2,39 2,26 2,33 2,45 2,65 Samverkan vid projektslut 2,33 2,87 2,73 2,59 2,59 2,91 Utveckling av samverkan 0,80 0,48 0,47 0,26 0,14 0,26 1 Tidig upptäckt 2 Ökad skolnärvaro 3 Ökad skolnärvaro 4 Ökad skolnärvaro 5 Ökad skolnärvaro 6 Utvecklad arbetsform (Resursmöten) 7 Utvecklad arbetsform (multidisciplinära team) 8 Tidig upptäckt (multidisciplinära team) 9 Tidig upptäckt (multidisciplinära team) 2,24 2,63 0,39 2,62 2,26 – 0,36 1,87 2,81 0,94 Tabellen visar att samverkan har utvecklats olika i de nio förbättringsprocesserna. Den indikerar till och med att samverkan försämrats i en av förbättringsprocesserna under mätperioden. I två av förbättringsprocesserna har samverkan förbättrats markant men då utifrån en initialt låg samverkansnivå. Nedan visas nivån på samverkan vid mätperiodens slut mätt med hjälp av den mer omfattande och finmaskiga enkäten samt hur samverkan utvecklats (se tabell 20 och figur 14). 69
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Tabell 20. Nivå vid mätperiodens slut och utveckling av samverkan per aspekt och förbättringsprocess (medelvärde visas) . 3,3/‐0,5 3,8/0,5 4,0/0,5 3,3/1,8 1,8/‐0,8 3,0/‐0,8 2,8/0,5 3,3/0,2 2,3/2,3 2,8/0,8 2,7/1,4 1,0/0 2,3/‐0,5 1,3/‐0,5 1,8/0,6 1,6/0,4 2,5/1,7 3,5/1,0 3,0/0,7 2,5/1,7 2,2/0,4 2,7/0,4 2,8/0,1 2,7/0,9 3,0/1,4 3,3/1,2 3,0/0,7 2,4/0,5 2,2/1,2 2,1/‐0,2 2,8/0 2,7/0,7 3,0/2,3 2,7/1,0 2,0/0,7 1,7/1,7 0,7/‐0,3 2,3/0,3 4,0/1,0 2,3/1,0 Kunskap Organisation 2,2/1,7 3,0/2,0 3,3/1,3 2,0/1,5 1,4/0,8 2,4/0,8 2,4/0,6 2,4/1,7 Synsätt Kommunikation 3,0/0,9 3,5/0,9 3,0/0.4 2,8/1,4 1,4/‐0,5 2,3/0,2 3,0/0,1 2,7/0,5 Dokumentation Resurser 1 2 3 4 5 6 7 Målformulering Förbättr.‐
process Regelverk Förankring 2,7/0,7 2,8/0,1 3,2/0,7 2,2/1,2 2,5/0,1 2,3/0,5 2,5/0,4 2,6/0,5 1,6/0,6 2,9/0,6 3,6/1,3 1,9/0,3 2,0/0,2 2,6/0 2,3/‐0,1 2,4/0,4 Genom‐
snitt Spridning1 2,1/0,9 1,9/1,1 2,2/1,0 2,0/1,8 0,8/1,6 1,2/1,2 3,3/2,0 0,9/1,1 1,7/1,2 1) Spridningen inom aspekten (= maxvärde – minsta värde) Anm. Förbättringsprocesserna 8 och 9 utgår i denna analys eftersom det inte går att skilja på de två olika förbättringsprocesserna. Den aspekt av samverkan som förbättringsgrupperna skattar lägst är resurser. Med resurser avses här tillgång till de olika aktörernas resurser, om det finns hinder för att få detta och om detta i så fall försvårar samverkan. Detta hänger nära samman med frågor om regelverk som också är en aspekt med relativt låga värden. Här handlar det om huruvida det föreligger interna eller externa regler som påverkar samverkan. Dokumentation avser dokumentationen av arbetet i samverkansprocessen. Vi har sett att detta är något som starkt varierar mellan förbättringsprocesserna. Spridningen inom denna aspekt är stor. I vissa fall tycks det föreligga en god dokumentation, i andra fall är den bristfällig. Kunskap om varandra är en central aspekt av samverkan men den har inte en utmärkande plats bland övriga aspekter. Vi skall dock se nedan att man i intervjuerna framhåller att kunskapen har ökat under arbetet. Synsätt innefattar påståenden om i vilken utsträckning man samtalar om grundläggande begrepp och har en delad syn på arbetet. Där tycks det också föreligga ett relativt homogent förhållande. Skillnaden mellan det högsta och det lägsta värdet är relativt liten. Förankring innebär att arbetet skall vara förankrat på olika nivåer i verksamheten. Det finns indikationer på att det i vissa förbättringsprocesser saknades förankring på mellanchefsnivå och det är det som gör att värdet på denna dimension inte ligger i topp. Kommunikation är också en central del i samverkan. Det är viktigt att det finns väl fungerande kanaler för utbyte av information. Exempelvis är förväntningar på tydlig återkoppling ofta uttryckt i samverkanssammanhang. Denna aspekt hänger nära samman med kunskapsaspekten. En väl utvecklad kommunikation mellan aktörerna leder till förbättrad kunskap om varandra. Denna aspekt har liksom kunskapsaspekten en låg spridning, dvs. de olika förbättringsgrupperna tycks ranka dessa aspekter förhållandevis likvärdigt. Organisationen tycks vara god, jämfört med de övriga aspekterna. Det kan vara ett uttryck för att man i många förbättringsprocesser byggt tydliga samverkansstrukturer och tillämpat ett systematiskt arbetssätt. Detta framhålls också i analysen som redovisas nedan. Slutligen ser vi att målformulering är aspekten med högsta värdet. Detta är heller inte förvånande då stort arbete har lagts ned på att formulera tydliga och mätbara process‐ och utfallsmått. Det bör dock noteras att spridningen inom denna dimension är relativt hög, vilket beror på att en specifik förbättringsprocess erhöll ett mycket lågt värde för denna dimension. 70
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) 4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Figur 14. Nivån på samverkan vid mätperiodens slut per aspekt(medelvärde visas). Nivåerna på förändringen i de enskilda aspekterna sammanhänger till stor del med nivån på samverkan. Om den var god vid processens början finns det inte lika stor utvecklingspotential som om samverkan är mindre utvecklad. Ett intressant mönster framträder vid en jämförelse av den sammanlagda relativa förändringen för varje dimension med initialnivån på samverkan (figur 14 och 15). En förväntad trend skulle vara den som illustreras med den heldragna linjen, dvs. ju lägre initial samverkan desto bättre utveckling under perioden. Vi ser tre större avvikelser från en förväntad utveckling. Kunskap har utvecklats förhållandevis måttligt. Vidare har såväl kommunikation som organisation utvecklats bra trots att dessa aspekter bedömdes som relativt goda redan vid processernas start. Det är dock noterbart att de tre samverkansaspekterna som initialt rankades lägst är de som utvecklats mest. Vi kan också notera att aspekten målformulering knappast utvecklats alls vilket inte heller var förväntat. Målen med förbättringsprocesserna var initialt fastlagda. Det bör dock noteras att i några av förbättringsprocesserna har det skett ett förtydligande av målsättningen medan det i tre av förbättringsprocesserna tycks ha skett en ökad otydlighet beträffande målen. Figur 15. Den sammanlagda förändringen i samverkan per aspekt. 71
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Nästa steg i analysen av hur samverkan utvecklats är att bryta ned den sammantagna bilden av förändringen av de nio aspekterna av samverkan per förbättringsprocess. Samverkan, arbetssätt och utfall I det följande sammanförs de olika delarna av analysen. Uppgifter om samverkan kompletteras med uppgifter om hur förbättringsprocesserna utvecklats enligt ett urval av de s.k. processmåtten. I tabell 21 har indikatorer på samverkan, förbättringsprocessen, viktiga kontextuella faktorer och resultatet av samverkan sammanställts. Tabell 21. Samverkan, processen, kontextuella faktorer och resultatet per förbättringsprocess. Utveckling av samverkan1 och nivå2 Utveckling av processer 1 Tidig upptäckt 0,80/1,00 4,9 Otydlighet kring ökning av anmälningar och/eller ansökningar till socialtjänsten. Data bristfälliga avseende nya hänvisningar till BUP. Fåtal nya ärenden till Barnhälsoteamet (BHT) (data bristfälliga). All förskolepersonal fått utbildning i ESTER Information till all berörd personal kring regelverk, anmälningsplikt samt hänvisning till BHT. 2 Skolnärvaro 0,48/ 0,66 6,0 Viss ökning av antalet elevvårdskonferenser (EVK) där social‐
sekreterare deltar och då oro för skolfrånvaro kvarstår. I samtliga nya ärenden till IFO, BUP och Ungdomsmottagning har skolfrånvaron diskuterats vid första samtalet. Viss ökning av ärenden kring skolfrånvaro som diskuteras i samverkan mellan IFO, BUP och skola enligt särskilda riktlinjer. Förbättr.‐
process Tematik Hindrande omgivnings‐
faktorer i samverkan 72
Parterna stod initialt långt ifrån varandra. Besparingskrav och brist på resurser (inte minst i form av tid). Personalomsättning och sjukskrivning hos samverkande parter försvårar samarbetet. Omorganisation inom BUP har lett till svårigheter att fullt ut engagera denna part. Omorganisation och personalom‐
sättning. Försämrad tillgång till tid och resurser, ”man uteblir från samverkans‐
möten”. Rektorer o verksamhets‐chefer har saknats i delar av arbetet. Skolan har saknat mandat i lednings‐
gruppen. Resultat Utfall Ingen förkortad tid mellan oro och aktualisering kan påvisas (utfallsdata bristfälliga). Minskning av antal barn man känner oro för. Ökad tilltro till egen kompetens att hantera psykisk ohälsa och situationen på förskolan. Ökad säkerhet kring vart man vänder sig vid oro för psykisk ohälsa. Minskad oanmäld frånvaro. Tendens till ökad anmäld frånvaro. Bieffekter Ökad kunskap om varandra, förbättrings‐
arbetet och problemområdet. Ökat fokus på barnet. Samlade resurser för tidigare insatser. Gemensamma mål. Ökat förtroende bland föräldrarna avseende insatser som föreslås barnet. Ökat engagemang. Större fokus och kontroll på skolfrånvaron. Utökad kunskap om varandra. Utvecklat gemensamma arbetssätt. Förbättrad struktur i arbetet. Metodutveckling. Ökad intern samverkan. Elever mer engagerade. Bättre individanpassning i insatser. Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Förbättr.‐
process Tematik Utveckling av samverkan1 och nivå2 Utveckling av processer Hindrande omgivnings‐
faktorer i samverkan 3 Skolnärvaro 0,47/ 1,00 5,8 Majoriteten av elever med en frånvaro över 20 % saknar åtgärdsprogram (ÅP). Endast ett fåtal av ÅP inkluderar samverkan med andra parter. Trots skapandet av en tydlig organisations‐
struktur har endast ett fåtal ärenden inkommit till det tvärprofessionella teamet för skolfrånvaro. 4 Skolnärvaro 0,26/ 0,80 4,8 Ingen tydlig ökning av nytillkomna ärenden som diskuteras i samverkan med Familjeenheten, BUP och skola. Ökat antal anmälda elever till Familjeenheten (socialtjänsten). 5 Skolnärvaro 0,14/ 0,37 4,4 Ingen trendmässig ökning av elever kring vilka samverkan med enheten Råd och service (socialtjänsten) sker men fältsekreterare involveras nu tidigare i arbetet kring frånvarande elever. Viss minskning av elever kring vilka samverkan med socialtjänstens myndighetsfunktion sker. 73
Upplevd resursbrist, främst i form av tid. Inga extra resurser har tillförts. Personal upplever brister i information i samband med införande av nya rutiner. Personal (inom främst skola) har saknat initialt ledningsstöd. Omorganisation inom skolan. Personalomsätt‐
ning inom socialtjänsten. Vakanser och turbulens inom Familjeenheten/soc
ialtjänsten. Långdragna processer och olika tidshorisonter hos olika parter. Tidvis sviktande engagemang hos vissa aktörer. Minskad mängd resurser under projekttiden. Implementering av arbetsmetod pågår. Viss oenighet mellan huvud‐
aktörernas ledningar. Personalomsätt‐
ning inom socialtjänsten. Sekretess: socialtjänstens myndighets‐
funktion glömmer att efterfråga samtycke. Bristande återkoppling från socialtjänst. Fältsekreterare kom förut in för sent i processen. Resultat Utfall Bieffekter Ingen mätbar ökad skolnärvaro. Förbättrad struktur i arbetet. Metodutveckling. Ökad kunskap om varandra, förbättrings‐
arbetet och problemområdet. Ökad samsyn. Föräldrar mer aktivt involverade. Ingen mätbar ökad skolnärvaro. Förbättrad struktur i arbetet. Ökad kunskap om varandra, förbättrings‐
arbetet och problemområdet. Inget barn ”faller mellan stolarna”. Ökad tillit. Positivare syn på socialtjänsten. Ökad intern samverkan. Ökat engagemang. Stärkt yrkes‐
kompetens. Ökad kunskap om varandra, förbättrings‐
arbetet och problemområdet. Stärkt yrkeskompetens. Ökad medvetenhet om betydelsen av skolnärvaro. Tidigare insatser. Förbättrat informations‐
utbyte mellan parterna. Stor minskning av oanmäld frånvaro. Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Förbättr.‐
process Tematik Utveckling av samverkan1 och nivå2 Utveckling av processer Hindrande omgivnings‐
faktorer i samverkan 6 Spridning av modell för multiprofes‐
sionella team 0,26/ 0,00 5,2 Minskning av informationstillfällen kring modellen. Upplevelse av en ökad kännedom om möjlighet att initiera ett möte. Minskat antal förfrågningar till föräldrar om att inleda ett möte. Färre föräldrar har tackat ”ja” resp. ”nej” till möten vid förfrågan. Förekomst av otydlighet och brister i rapportering av möten. 7 Multiprofes‐
sionella team 0,39/ 0,27 5,3 Verksamheter som varit aktuella med insatser kring ett barn har i regel ingått i samverkan. ”Kritiska händelser” har registrerats för varje enskilt barn. I enstaka fall har elevärenden lyfts till styrgruppen för beslut eller guidning. 8 Multiprofes‐
sionella team ‐0,36 / u.s. u.s.
a
Samtliga barn har erbjudits screening med SDQ och så gott som samtliga har erbjudits ett första samtal. Alla barn (med identifierade svårigheter enligt SDQ) har inte fått erbjudande om åtgärdsplan, insats och uppföljningsplan (data bristfälliga). Samverkan mellan olika parter pågår kring vissa barn men standardiserad uppföljning i samverkan är under uppbyggnad. 74
Vakanser på kommun‐
ledningsnivå. Långsiktighet saknas för förbättrings‐
arbetet. Bristande ekonomiska förutsättningar. Bristande implementering av handlingsplan. Sjukdom och personalom‐
sättning. Olika tolkningar av gemensamma begrepp och dimensioner i samverkan. Visst merarbete för lärarna. Vissa frågetecken/ problem kring rekrytering. ”Krockar” i organisationen då personer med stort engagemang i HUB också är efterfrågade i den ordinarie organisationen. Hälsocentralen har saknats i samverkan. Svårt att hitta mötestider. Otydlig kommunikation internt (mellan olika ledningsnivåer). Bristfällig kommunikation mellan parterna. Tydlig projektledning har saknats. Projektet dåligt förankrat i ledningsstruk‐
turen. Gemensam tanke om projektet har saknats. Bristande struktur (t.ex. avseende uppföljning av beslut). Resultat Utfall Bieffekter Marginell ökning av antal Resursmöten. Någon ökning av andel ”program‐
trogna” möten kan ej påvisas. Ingen tydlig minskning i tid mellan ansökan och ett första möte. Ökad kunskap om varandra, förbättrings‐
arbetet och problemområdet. Ökad samsyn. Vikten av samverkan förtydligad. Ökat intresse i omgivningen för arbetssättet. Tydlig struktur i arbetet. Minskad frånvaro i vissa fall och ökad i andra fall (utfallsdata bristfälliga). Utgår oftare från resurserna närmast barnet. Ökat fokus på barnet. Ökad intern problemlösning. Vikten av samverkan förtydligad. Då samtycke funnits har insatser genererats och informations‐
flödet underlättats. Ökad kunskap om varandra, förbättrings‐
arbetet och problemområdet. Ökad intern problemlösning. Ökat fokus på barnet. Risk‐ och skyddsfakt.: Tendens till förbättring ses. Mål avseende: a) nå individuella mål: har ej uppnåtts. b) godkänd på nationellt prov: har ej uppnåtts. c) godkänt på Stanine‐testet: har delvis uppnåtts. Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Förbättr.‐
process
Tematik Multiprofes‐
sionella team Utveckling av samverkan1 och nivå2 Utveckling av processer Hindrande omgivnings‐
faktorer i samverkan 0,94/ u.s. u.s. Samtliga barn har erbjudits screening med SDQ och erbjudits ett första samtal. Alla barn (med identifierade svårigheter enligt SDQ) har fått erbjudande om åtgärdsplan, insats och uppföljningsplan. Bra modell för arbetet med standardiserad uppföljning i samverkan finns. Resultat Utfall Utfall Olika sekretessbestämmel
ser för socialtjänst och Hälsocentral. Låg tillgång till resurser. Projektet dåligt förankrat i mellanledet. Projektledningen passiv. Personalomsät‐
tning. Oklara roller och befogenheter för gruppens medlemmar. Risk‐ och Fler gemensamma skyddsfakt.: insatser. Inga tydliga Ökat förtroende bland föräldrarna. trender ses Ökad kontroll över (utfallsdata processen. bristfälliga) Fler ansökningar – Mål avseende: a) nå färre anmälningar. individuella mål: har ej uppnåtts. b) godkänd på nationellt prov: har ej uppnåtts. c) godkänt på Staninetestet: oklart (utfallsdata bristfälliga). 1) Förändring enligt spindeln/förändring enligt enkät. 2) Nivå är det sammanlagda värdet av enkät‐ och spindelvärdena vid den sista mätningen. a) Ingen områdesspecifik enkät gjordes. 9 Oavsett mätmetod (Spindeln eller enkät) har det skett en utveckling av samverkan i de olika förbättringsprocesserna även om det i förbättringsprocess 6 endast varit fråga om en blygsam sådan. Det bör då noteras att det rör sig om delvis två olika sätt att mäta samverkansutvecklingen. Instrumenten har också olika syften (se avsnittet om material och datainsamling, ovan). Resultaten är därför inte helt jämförbara. Vidare bör hänsyn tas til utgångsläget. Som ovan indikerades i tabell 19 är det lättare att nå en hög grad av samverkansutveckling om utgångsläget i samverkan initialt varit mindre utvecklad. Avseende spindelmätningarna hade exempelvis förbättringsprocess 1 det vid baslinjen lägsta värdet av alla förbättringsprocesserna och förbättringsprocess 6 det högsta. Av tabell 21 framgår att det inte råder ett enkelt förhållande mellan samverkan (utveckling respektive nivå), förbättringsprocesserna och vilka resultat som uppnåtts i projekten så att graden av samverkan och hur väl processerna tycks fungera genererar en empirisk tydlig måluppfyllelse. Det finns inga tydliga empiriska generella mönster avseende samverkan totalt sett eller per dimension (nivå och utveckling). Något sådant tydligt förhållande har inte heller påvisats i tidigare forskning. Analysen stödjer uppfattningen att det är en alltför komplex verklighet för att sådana förhållanden entydigt skall framträda. Detta kan illustreras med hjälp av dimensionen regelverk – en för samverkan viktig dimension. Två förbättringsprocesser rapporterar förhållandevis goda värden vad gäller regelverk, i första hand vad gäller frågan om sekretess (nr 2 och 3) medan förbättringsprocess 5 redovisar låga värden för denna dimension, liksom förbättringsprocess nr 1 (se tabell 20). Av dessa är det förbättringsprocess 5 som redovisar högsta utfallsvärde. Det är den förbättringsprocess där man lyckats minska den ogiltiga frånvaron mest. Vad som dock kan slås fast är att samverkan generellt sett ökat, trots att det funnits kontextuella mekanismer som försvårat samverkan. En viktig sådan motverkande mekanism i omgivningen är att ansträngningarna att bygga upp stabila samverkansstrukturer sker i en föränderlig organisatorisk miljö. Personalomsättning och omorganisationer tycks tillhöra vardagen för de som är engagerade i förbättringsprocesserna. Detta tycks vara en betydande motverkande mekanism. 75
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Vid en granskning av utvecklingen av förbättringsprocesserna kan det konstateras att det i merparten av inte kan noteras någon påtaglig utveckling avseende processen. Det kan noteras en viss utveckling i olika delar av förbättringsprocessen i fem av processerna men ingen dokumenterad förbättring i fyra av förbättringsprocesserna. Skälet till detta kan vara att det tar lång tid att implementera förändringsprocesser och att det inte hunnit resultera i dokumenterade förändringar. Detta bekräftas i de samtal som skett med förbättringsgrupperna. Arbetet med att utveckla de s.k. logikmodellerna och att finna tillförlitliga indikatorer tog längre tid än vad som förutsågs. Vidare visade det sig mycket svårt att få fram tillförlitliga dataserier för hur förbättringsprocesserna utvecklades. Sammantaget gör detta att det är svårt att med säkerhet uttala sig om hur en viss förbättringsprocess utvecklats och hur den kan ha påverkat utfallet. Uttryckt i termer av strukturer och mekanismer så har implementeringen av en förbättringsprocess, dvs. strävan efter att bygga upp tydliga strukturer för förbättringsarbetet som skulle kunna leda till verksamma mekanismer som skulle påverka t.ex. skolfrånvaron i en önskad riktning, hämmats av motverkande krafter som tröghet i organisationen, bristande beredskap för systematisk dokumentation etc. Det kan därför antas att de strukturella villkoren som förelåg vid tidpunkten för förbättringsprocessernas start var mer svårpåverkade än vad som förutsågs och att det tog tid att påverka den i önskad riktning. Den partspecifika enkäten visade tydligt att skolan, som är huvudaktör i förbättringsprocesserna, inte var väl rustade strukturmässigt för samverkan. Om en förbättringsprocess lett till en i grunden förändrad struktur och om en ny struktur etablerats och fått fotfäste i organisationen är svårt att avgöra. Erfarenheter visar dock att om det nya arbetssättet och den struktur den förutsätter inte etablerats är sannolikheten stor att den ursprungliga strukturen åter tar över om uppmärksamheten och att fokus på det nya arbetssättet försvagas. En lång rad positiva s.k. bieffekter (se sammanfattning i tabell 21) har kunnat noteras inom målområdet. Det skall dock framhållas att detta är effekter som på ett eller annat sätt gynnar målgruppen och de skulle i många fall kunna betraktas som andra sätt att operationalisera det som varit huvudsyftet (se åter tabell 21), att utveckla arbetssätt som gynnar utvecklingen av den psykiska hälsan hos barn i riskgruppen för att utveckla (eller som redan har) psykiska problem. Sådana effekter är viktiga att lyfta fram eftersom de i flertalet fall visar att man i förbättringsprocesserna är på väg att utveckla arbetsformer, inkluderande samverkan, som med stor sannolikhet kommer att påverka de initialt uppställda kvantitativa utfallsmåtten. Den avgörande frågan är om dessa resultat är effekter av samverkan och det systematiska arbetssättet (var för sig eller i kombination). Frågan kan inte besvaras utifrån statistiska analyser. Inte heller framträder tydliga mönster grundade i fallbeskrivningarna, dvs. genomlysningen av samverkan och arbetssätt inom respektive förbättringsprocess. För att komma ett steg vidare i analysen fordras därför att förekomsten av och förhållandet mellan främjande och motverkande mekanismer undersöks. Samverkan och ett systematiskt arbetssätt är två processer som går in i varandra. Förenklat kan man säga att de systematiska arbetssätten som implementerats i de olika förbättringsprocesserna förutsätter mer eller mindre väl fungerande samverkan. Ett annat sätt att uttrycka det är att samverkan manifesteras i ett systematiskt arbetssätt. I praktiken är det alltså svårt att särskilja samverkan från systematiskt arbete. Det kan dock noteras att man i några förbättringsprocesser har utvecklat goda samverkansstrukturer men inte kommit lika långt i arbetet med att bygga upp och implementera ett systematiskt arbetssätt. Det leder då till att samverkansteam eller samverkansstrukturer ”står outnyttjade” eller inte utnyttjas optimalt. I teorin kan också det omvända föreligga, nämligen att man har implementerat ett systematiskt arbetssätt men ännu inte har en fungerande samverkan. Något tydligt sådant förhållande har dock inte kunnat noteras i någon av förbättringsprocesserna. 76
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) De främjande samverkansmekanismerna har i vissa fall påverkats av ett antal hindrande mekanismer. Inom dimensionen regelverk rör det sig i första hand om sekretessfrågan. I de fall man löst detta på ett smidigt sätt har det bidragit till en utveckling av samverkan men i de fall där man inte funnit en praktisk lösning på detta så har det inneburit en försvårande omständighet. I den organisatoriska dimensionen är det framför allt ledningens förhållningssätt till samverkan som haft betydelse. Bristande engagemang eller oenighet på ledningsnivå hämmar samverkan på ett påtagligt sätt. Omvänt gäller att en engagerad ledning har stor betydelse för ett positivt samverkansklimat. En annan aspekt av organisationen är att samtliga parter som är involverade i arbetet kring barnen behöver vara med i utvecklingen av samverkan på ett aktivt sätt. Detta leder till ett aktivt informationsutbyte mellan parterna under förutsättning att man löst frågan om sekretess. Frågan om återkoppling till andra aktörer skall inte underskattas. Det är av stor betydelse att andra parter hålls informerade om vad en part vidtar för åtgärder i det aktuella fallet. När det gäller parternas deltagande är det viktigt att föräldrarna ses som en part bland andra. Utan föräldramedverkan har det visat sig svårt att bygga effektiva samverkansstrukturer. Att bygga samverkansstrukturer innebär ofta ett merarbete för de inblandade. Om det saknas tid för att initialt bygga förtroendefulla relationer så hämmas samverkan på ett påtagligt sätt. Detta har påpekats i några av projekten. Slutligen utgör förtroende och tillit i de relationer som samverkan bygger på en väsentlig aspekt. Tillit växer ur erfarenhet av att andra håller de överenskommelser som görs och uppfyller de
förväntningar som finns. Detta bygger dock på att kunskapen om övriga parter tillåts växa fram bland de samverkande. I detta ligger också tid för att förstå varandras synsätt och under vilka förhållanden de olika parterna verkar. Som framgått är ökad kunskap om varandra och om arbetssättet ett återkommande positivt resultat inom förbättringsprocesserna. Det är dock viktigt att framhålla att kunskap, förtroende och tillit är nödvändiga men inte tillräckliga förutsättningar för en väl fungerande samverkan. Detta knyter också an till ett annat viktigt tema inom samverkansforskningen. Eftersom samverkan per definition rör interaktion med andra aktörer och personer är den relationell till sin karaktär. Detta innebär att det finns en potential för maktutövning i dessa relationer (Danermark, 2004; Danermark & Germundsson, 2011). Om en sådan maktpotential aktualiseras eller ej är en empirisk fråga. En analys av makten i samverkan bör därför inkluderas i alla studier av samverkan för att förstå processen. I denna utvärdering har dock frågan om makt inte uppmärksammats specifikt. Det finns många indikationer på att det är en viktig aspekt av samverkan även här. De olika aktörerna är autonoma och kan välja att inte delta eller att delta på det sätt de själva väljer. Denna form av ”horisontella” maktrelationer är vanliga. Likaså är ”vertikala” maktrelationer vanliga i förbättringsprocesserna. Förbättringsprocesserna är inte autonoma självstyrande enheter utan underkastade beslut som fattas på högre nivå i organisationen, exempelvis frågan om utvecklingsresurser. Det finns dock inte några tecken på det som för samverkan kan vara en synnerligen destruktiv kraft, att någon aktör utövar en illegitim makt över en annan aktör eller gör anspråk på en sådan maktutövning. All samverkan sker i en kontext och det är viktig att kartlägga de centrala omgivningsförhållanden som påverkar samverkan. Nedan anges några enskilda hindrande eller främjande förhållanden i förbättringsprocessernas omgivning. 77
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Främjande kontextuella mekanismer I de fall förbättringsprocesserna haft en tydligt uttalad modell för hur man lagt upp arbetet alltifrån målformulering till uppföljning så har detta haft en positiv inverkan på hur samverkan har utvecklats. Det kan vara en modell med en klar teoretisk förankring och/ eller ”best practice”. Organisationens beredskap att systematiskt dokumentera sin verksamhet är också en central omgivningsfaktor. Det kan dock noteras att i likhet med vad som gäller övriga främjande och hindrande omgivningsfaktorer så finns det två sidor av samma mynt – brister i den systematiska dokumentationen utgör en hindrande faktor. I flera av förbättringsprocesserna fanns det redan en väl uppbyggd samverkan. Man hade alltså erfarenhet av att samverka med andra parter i närmiljön. Detta utgör också en för samverkan främjande mekanism. Hindrande kontextuella mekanismer Bland de för samverkan framträdande hindrande förhållanden kan nämnas att när det sker förändringar på ledningsnivå (förvaltningsledning och uppåt i organisationen) kan det innebära förändringar i prioriteringar och synsätt som hämmar utvecklingen av samverkan. Nära k0pplat till denna typ av hinder är att det i flera förbättringsprocesser rapporteras bristande förankring på mellanchefsnivå. Det tycks som om man i dessa förbättringsprocesser ”hoppat över” ett led i förankringsarbetet. Vidare spelar den geografiska och sociala strukturen i området där man arbetar en roll. Ett stort område med många enheter gör det svårare att bygga upp väl fungerande samverkan. En social struktur som präglas av hög grad av social kontroll kan också vara hämmande när det gäller samverkan kring så känsliga fenomen som barnets psykiska hälsa. Om det sker mer omfattande organisationsförändringar för någon av parterna kan det ställa till problem i samverkan. Detta är en ständigt återkommande hämmande faktor. Det tycks vara ett kännetecken i de studerade förbättringsprocesserna att det pågår en mer eller mindre ständig omorganisation av verksamheterna och att detta negativt påverkar möjligheterna att bygga långsiktiga samverkansstrukturer. Ytterligare en central faktor är vilket resurstillskott som processen erhåller. Om hela utvecklingsarbetet skall ske ”inom befintliga resurser” försvåras uppbyggandet av samverkansstrukturer. Tabell 22. Identifierade strukturella förhållanden som frambringar motverkande mekanismer för samverkansprocessen. Strukturella förhållanden Exempel på alstrade motverkande mekanismer för samverkan Organisatorisk kontext Hög personalomsättning Återkommande chefsbyten Omorganisationer Geografiskt decentraliserade aktörer Inget resurstillskott för uppbyggande av fungerande samverkansstrukturer Sekretesslagstiftning Regler som styr informationsflödet Hög grad av social kontroll i geografiskt begränsat område Samverkansparternas förutsättningar Resurser Lagar & regelverk Social struktur 78
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Effekter för barnet Ökat fokus på barnet I och med att samverkan strukturerades upp och ett mer samordnat arbetssätt implementerades kom barnet i större utsträckning än tidigare i fokus. Likaså kom den bakomliggande problematiken kring barnet att uppmärksammas på ett mer systematiskt sätt. Tidigare upptäckt och tidigare intervention Nära kopplat till ett ökat fokus på barnet är att de olika formerna för ett systematiskt arbetssätt, som utvecklades i samverkan mellan parterna, ledde till tidigare upptäckt av risk för psykisk ohälsa alternativt hög skolfrånvaro jämfört med innan samverkan utvecklades. Kartläggningen innebar också möjligheter till en snabbare insats och i flera fall har detta dokumenterats. I flera förbättringsprocesser vittnar man om att detta inneburit att insatser kunnat göras i ett skede då problematiken ännu inte eskalerat och att det därmed gått att hantera utan mer omfattande insatser. Detta har det dock visat sig vara svårt att entydigt dokumentera, framför allt p.g.a. av den korta tid som kunnat utvärderas. Tendens till gemensamma insatser i ett helhetsperspektiv I flera av förbättringsprocesserna omvittnas att samverkan inneburit att insatser nu på ett tydligare sätt kan koordineras så att de möter behovet på ett bättre sätt. Ökad grad av intern problemlösning (skolan) En effekt som noteras i flera av förbättringsprocesserna är att kunskapen och kompetensen inom skolan har ökat som en följd av samverkan och att detta har lett till att fler fall än tidigare hanteras internt inom skolan. Behovet av att involvera andra parter minskar och andra parters resurser tas i anspråk endast i de fall där det är nödvändigt. Förbättrad föräldrarelation Samverkan innebär också att föräldrarna involveras i arbetet kring sina barn på ett tydligare sätt. Dels blir de mer delaktiga dels får de en mer samlad bild av problematiken och en insikt i vilka parter som kan bidra med vad. Många föräldrar har upplevt det samlade grepp som tas om eleven som positivt. Fler ansökningar – färre anmälningar När föräldrarelationen förbättras så minskar också behovet från exempelvis skolan att göra anmälningar till socialtjänsten. I stället ansöker föräldrarna om stöd och hjälp. Detta har stor betydelse för de relationer som samverkan förutsätter. Samverkan med föräldrar och elever gynnas påtagligt om stödet ges som en följd av ansökan i stället för en anmälan. Effekter för verksamheten Ökad kunskap om varandra som leder till större tillit En omvittnad effekt av samverkan är den kompetenshöjning som sker i organisationen genom den samverkan som sker mellan olika parter. Kunskap leder till insikt om andras arbetsvillkor, kompetens och ansvarsområde vilket är en grundläggande förutsättning för att skapa en tillitsfull samverkansrelation. Tillit grundar sig till stor del på de erfarenheter som samverkan ger. Om de olika parterna upplevs kompetenta och handlar på sätt som överenskommits i de olika samverkansorganen växer och upprätthålls tilliten. 79
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Utvecklat informationsflöde Centralt är att man löser frågan om hur information får delas. Detta kräver som regel samtycke från föräldrar och om föräldrarna inkluderas i samverkansprocessen ökar möjligheten att få samtycke till att information delas. Att dela information mellan parterna är av stor betydelse för samverkan. Att inte ha kunskap om en annan parts insatser för en specifik elev upplevs som synnerligen frustrerande av de andra parterna och hämmar samverkan. I förbättringsprocesserna har ett tydligt ökat informationsutbyte kunnat registreras. Tydligare struktur i arbetet Samverkan förutsätter en god struktur i arbetet. Skall man utveckla samverkan måste man alltså ge arbetet kring eleven en tydlig struktur. På detta sätt har samverkan lett till ett mer strukturerat arbetssätt men samtidigt har ett sådant arbetssätt också underlättat och stimulerat en utveckling av samverkan. En lärande organisation Samverkan och implementering av ett systematiskt arbetssätt är processer som i de studerade förbättringsprocesserna (med ett undantag) kan sammanfattas i begreppet en lärande organisation. Processen med att regelbundet följa upp samverkan (Spindelverktyget), öka kunskapen om varandra och om eleven och dennes problematik har på ett tydligt sätt lett till att framför allt skolan har utvecklats mot ”en lärande organisation”. Merarbete Flera förbättringsgrupper vittnar om att arbetet med att utveckla samverkan har inneburit ett merarbete i organisationerna. Detta har delvis mötts med ökade resurser men i flera förbättringsprocesser innebär samverkan initialt ett merarbete. Detta är ansträngande för de enskilda medarbetarna och hämmar utvecklingen av samverkan. På sikt är dock förhoppningen att de positiva effekterna av samverkan som redovisats ovan skall leda till att det som idag upplevs vara ett merarbete uppvägs av mindre arbete med elever med hög frånvaro eller andra indikatorer på eventuell dålig psykisk hälsa. Några tydliga sådana effekter har dock (ännu) inte kunnat noteras. Positiva effekter för barnet och verksamheten – en sammanfattning I analysen indikeras att samverkan resulterat i en lång rad av positiva effekter men att dessa inte återspeglas i någon större utsträckning i de valda utfallsmåtten utan i det som benämns bieffekter. En genomgång av sådana dokumenterade effekter visar att de spänner över ett brett fält. De drygt tiotal positiva effekter av mer generell karaktär som noterats delades upp i effekter för barnet och effekter för verksamheten. I det första fallet avses effekter som på ett tydligt sätt direkt och konkret gynnar det enskilda barnet och i det senare fallet avses effekter som gör verksamheten bättre rustad i arbetet med barns psykiska hälsa men där effekterna inte direkt kan knytas till en enskild elev. Det kan dock noteras att när det gäller den för utvärderingen grundläggande frågan – huruvida samverkan har lett till ökad måluppfyllelse – så finns det endast i några få fall en tydlig indikation bland utfallsmåtten på att så är fallet. I några andra fall har man delvis lyckats nå målen och i några fall inte alls. Det finns tre grundläggande orsaker till svårigheten att på grundval av befintliga utfallsdata kunna säga något entydigt om detta. Den första är att den tid som förbättringsprocesserna har haft på sig att på ett effektivt sätt påverka utfallet har varit för kort. Uppbyggandet av samverkansstrukturer och implementeringen av ett systematiskt arbetssätt tog lång tid och det kan inte förväntas att effekterna av arbetet på så kort sikt ger genomslag i de 80
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) utfallsmått som satts upp. Förbättringsprocesserna har i samverkan med projektledningen inom SKL lagt ned stor möda på att utveckla logikmodeller som beskriver det systematiska arbetssättet samt att utveckla tydliga process‐ och utfallsmått. Detta har inneburit en tydlighet i arbetet som underlättat utvärderingen men samtidigt har det inneburit att implementeringen fördröjts. Den andra orsaken är att förbättringsprocesserna i flera fall har haft stora svårigheter att systematiskt dokumentera utfallsmåtten. Det har rört sig om allt från problem med datatekniken till förändrade definitioner av utfallsmåtten. Kvaliteten på registrerade data har med andra ord i vissa fall kunnat ifrågasättas. Detta illustrerar en grundläggande förutsättning för arbetet: organisationen (här i första hand skolan) måste ha uppnått en sådan ”organisatorisk mognad” att denna typ av datainsamling löper smärtfritt. Det tredje skälet är att de valda utfallsmåtten inte alltid upplevs som valida, dvs. de mäter inte på ett bra sätt de resultat som man vill uppnå och som de facto uppnås. Slutsatser Det finns ett antal förhållanden som begränsar möjligheterna att uttala sig om de faktiska utfallen. Det första förhållandet rör de externa omständigheterna. De studerade processerna kan bara påverka en liten den av den verklighet som leder fram till de problem som man vill undanröja. Många av de mekanismer som genererar problem ligger utanför aktörernas möjlighet att påverkan. Detta innebär att man inte skall förvänta sig drastiska förändringar i utfallen. En andra begränsande faktor är av intern karaktär. Den period som utvärderats är alltför kort för att några mer välgrundade slutsatser skall kunna dras om hur väl förbättringsprocesserna lyckats nå de uppställda målen. Vid sidan av den uppföljande mätningen som gjordes i maj 2012 skall ytterligare en avstämning ske i mars 2013. Då ges möjlighet att med betydligt större säkerhet kunna fastställa om de i denna rapport redovisade positiva bieffekterna även avspeglar sig i de aggregerade utfallsmåtten. En tredje begränsande faktor rör frågan om reliabiliteten och validiteten i de data som redovisats från förbättringsprocesserna. Det har noterats att det i ett flertal fall brister i dessa avseenden. Exempelvis har definitionen av utfallsmått ändrats under processen i ett fall och i fler fall är inte tidsserierna fullständiga. Dessa brister skall dock inte överbetonas. Generellt gäller att de data som utvärderarna erhållit avseende process och utfall ger underlag för ett antal viktiga slutsatser. Den grundläggande frågan för denna utvärdering är huruvida en väl utvecklad samverkan ger positiva effekter avseende barns psykiska hälsa. Ett flertal olika angreppssätt har tillämpats i de förbättringsprocesser som studerats. Huvuddelen handlar om att öka skolnärvaron. Att skolnärvaro har setts som en central del i ett sådant arbete kan förklaras med att skolfrånvaro, i synnerhet sådan som ofta benämns ogiltig, är en indikator på bakomliggande problem som ofta är kopplad till psykisk ohälsa. För att nå målet med att öka närvaron har man i de olika förbättringsprocesserna därför utvecklat ett arbetssätt som, för att vara effektivt, förutsätter en väl utvecklad samverkan mellan huvudaktörerna skola, elevhälsa, socialtjänst och BUP. I andra förbättringsprocesser har man valt att fokusera tidig upptäckt och att utveckla modeller för detta samt hur man på ett effektivt sätt skall hantera den information som detta genererar. Även detta kräver samverkan mellan huvudaktörerna. 81
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Det har kunnat konstateras att samverkan har, i flertalet av förbättringsprocesserna, utvecklats positivt under den studerade perioden. I vissa fall har den utvecklats starkt, i andra fall mindre tydligt och i ett fall har den försämrats. Det går inte att utifrån dessa fallstudier se en tydlig effekt av samverkan på de utfallsmått som man tagit fram inom respektive förbättringsprocess. Det har dock konstaterats att man inom förbättringsprocesserna uppnått en lång rad positiva bieffekter, resultat som gynnar arbetet med att komma barn i den aktuella riskgruppen till mötes i syfte att förbättra den psykiska hälsan hos dem. Mot bakgrund av att en lång rad väsentliga positiva effekter av förbättringsarbetet konstaterats är det viktigt att framhålla att vid kommande liknande utvärderingar bör inte utfallsmåtten (värdekriterierna) avgränsas till ett fåtal kvantitativa mått som är fallet i denna studie. Det finns ett antal andra centrala resultat som t.ex. ökad föräldramedverkan, fler ansökningar – färre anmälningar, som kan utgöra utfallsmått för att på så sätt fånga vilka resultat som arbetet lett till. Den avgörande frågan som formulerades inledningsvis var huruvida de samverkansstrukturer som byggts upp i förbättringsprocesserna har kapacitet att påverka utfallet i positiv riktning. Slutsatsen är att de har sådan kapacitet men att det i flertalet av förbättringsprocesserna föreligger hinder, ibland stora sådana, för att detta skall få fullt genomslag i de fastställda utfallsmåtten. Vad som kan slås fast är alltså att de har kapacitet och att denna har fått genomslag på en lång rad andra områden som bedöms vara positiva för det mer generella och övergripande målet med arbetet. Den andra uppgiften var att identifiera vilka eventuella motverkande mekanismer som försvårade (eller omöjliggjorde) en sådan måluppfyllelse samt hur sådana motverkande mekanismer kan försvagas eller i bästa fall elimineras. En lång rad motverkande mekanismer har noterats. Dessa är ofta kontextuella, dvs. de är specifika för just den kontext som samverkansprocesserna äger rum inom. Det finns dock några förhållanden som tycks vara, om inte gemensamma för alla förbättringsprocesserna, så generella i den meningen att när de föreligger så är de starkt hämmande för utvecklingen av samverkan och därmed också för de mål som samverkan skall leda mot. En sådan typ av hinder är förhållanden kopplade till den organisatoriska omvärld som processerna sker i. Om den är instabil, med hög personalomsättning (t.ex. återkommande chefsbyten), pågående omorganisationer eller en geografiskt decentraliserad aktör, hämmar det utvecklingen och därmed möjligheterna att nå de uppställda målen. En annan hindrande mekanism är resursbrist. Samverkan kan i bästa fall leda till ett effektivare resursutnyttjande men på kort sikt krävs ofta ett visst resurstillskott för att kunna bygga upp väl fungerande samverkansstrukturer. Ytterligare en motverkande mekanism är de lagar som styr informationsflödet i samverkansprocessen. I de fall man inte löst frågan om hur man delar sekretessbelagd information utgör detta en svårighet. Även ett systematiskt arbetssätt, och den process ett sådant arbetssätt konkretiseras i, har kapacitet att generera en positiv utveckling men vi ser att det även här förelegat en rad centrala motverkande mekanismer. Den initiala strukturen som var rådande när förbättringsprocessen skulle implementeras var svår att förändra. Den gav upphov till ett antal motverkande mekanismer som starkt försvårade implementeringen. De huvudsakliga svårigheterna bestod i att finna bra indikatorer på förbättringsprocessen och på ovana att systematiskt dokumentera förbättringsarbetet. Den övergripande slutsatsen är att de positiva resultat som kunnat konstateras med stor sannolikhet är ett resultat av samverkan och ett utvecklat strukturerat arbetssätt. Det skall dock 82
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) framhållas att den uppdelning mellan samverkan och systematiskt arbetssätt som eftersträvats i analysen inte går att särskilja i det praktiska och konkreta vardagsarbetet. Det kan uttryckas så att samverkan är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för goda resultat vad gäller arbetet med att förbättra barns psykiska hälsa. Mot bakgrund av den diskussion om samverkan och utfall som förs inom samverkansforskningen kan denna utvärdering förhoppningsvis bidra till att nyansera diskussionen. Analysen visar att ”Spelar samverkan någon roll, blir det bättre för de berörda?” är ett för enkelt sätt att formulera frågan på. Frågan borde snarast formuleras utifrån en kritisk realistisk grund: vilka är de för utfallet tänkbara strukturella förhållande som frambringar främjande mekanismer och vilka är de i den aktuella kontexten (strukturen) motverkande mekanismerna? En sådan fråga leder sedan vidare till frågor om hur den rådande strukturen kan förändras i en sådan riktning att för samverkan goda strukturella villkor skapas. En sådan förändringsprocess kräver kunskap, tid och resurser. 83
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Referenser Axelsson, R. (2011) Utveckling av forskarmiljö kring samverkan. Stencil. Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Bhaskar, R. (1997) A Realist Theory of Science (revised edition). London: Verso. D’Amour, D., Ferrarda‐Videla, M., Martin‐Rodriguez, L. & Beaulieu, M‐D. (2005) The conceptual basis for interprofessional collaboration: Core concepts and theoretical frameworks. Journal of Interprofessional Care, no. S1, pp. 116‐131. Danermark, B. (2003) Samverkan – himmel eller helvete? Stockholm: Gothia förlag. Danermark, B. (2004) Samverkan – en fråga om makt. Örebro: LäroMedia. Danermark, B., & Kullberg, C. (1999) Samverkan. Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur. Danermark, B., Ekström, M., Karlsson, J. & Jakobsen, L. (2001, 2:a uppl.) Att studera samhället. Lund: Studentlitteratur. Danermark, B., Englund, U. & Germundsson, P. (2010) Skolans arbete med utsatta barn – ett samverkansperspektiv. Bilaga 4 i Se, tolka och agera – allas rätt till likvärdig utbildning. SOU 2010:95. Danermark, B. & Germundsson, P. (2011) Social representations and power. I Education, Professionalization and Social Representations: On the Transformation of Social Knowledge. London: Routledge. Danermark, B., Englund, U. & Germundsson, P. (2011) Utredningsuppdrag gällande samarbetsformer mellan socialtjänst och skola i Hässleholms kommun. Örebro universitet: Hälsoakademin. Dowling, B., Powell, M.,& Glendinning, C. (2004) Conceptualising successful partnerships. Health and Social Care in the Community, 12 (4):309–317. Edwards, A., Daniels, H., Gallagher, T., Leadbetter, J., & Warmington, P. (2009) Improving inter‐
professional collaborations. Multi‐agency working for children’s wellbeing. Oxon: Routledge. Germundsson, P. (2011) Lärare, socialsekreterare och barn som far illa. Om sociala representationer och interprofessionell samverkan. Akademisk avhandling. Studies from The Swedish Institute for Disability Research. No. 36. Örebro universitet. Huxham, C., & Vangen, S. (2005) Managing to collaborate. The theory and practice of collaborative advantage. Oxon: Routledge. Jacobson, Carol & Sang Ok Choi. (2008) Success Factors: Public Works and Public‐Private Partnerships. International Journal of Public Sector Management. 21 (6):637‐657. 84
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Julian, D., Jones, A., & Deyo, D. (1995) Open systems evaluation and the logic model: Program planning and evaluation tools.Evaluation and Program Planning, 18 (4): 333‐341. Kazi, M. A. F. (2003) Realist evaluation in practice. London: Sage. Lacey, P. (2000) Multidisciplinary work challenges and possibilities. I H. Daniels (Ed.), Special education re‐formed. Beyond rhetoric? London: Falmer Press. Lundberg, I. (2005) Utsatta flickor och pojkar – en översikt av aktuell svensk forskning. Stockholm: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Myndigheten för skolutveckling, Rikspolisstyrelsen & Socialstyrelsen (2007) Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Stockholm: Socialstyrelsen. Regeringskansliet (2010) Barnets rättigheter. Hämtad 2011‐10‐
31. http://www.manskligarattigheter.gov.se/extra/pod/?id=9&module_instance=3&action=p
od_show
San Martín‐Rodríguez L., Beaulieu M.D., D'Amour D., & Ferrada‐Videla M. (2005) The determinants of successful collaboration: A review of theoretical and empirical studies. Journal of Interprofessional Care 19 Suppl 1:132‐47. SKL (2009a) Positionspapper. Psykisk hälsa, barn och unga. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. SKL (2009b) Om modellområden, psykisk hälsa barn och unga. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Socialstyrelsen (2006) Grundbok Barns behov i centrum (BBIC). Stockholm: Socialstyrelsen. Socialtjänstlag (2001:453) Statistiska Centralbyrån (2011) Kommunfakta. Hämtad 2011‐11‐15 – 2011‐12‐
01. https://www.h5.scb.se/kommunfakta/k_frame.htm Suhrcke, M., Pillas, D., & Selai, C. (2007) Economic aspects of mental health in children and adolescents.Bakgrundspapper till WHO/ESBC Forum 2007. Hämtad 2010‐10‐31. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/76485/Hbsc_Forum_2007_economic
_aspects.pdf Vedung, E. (2002) Utvärderingsmodeller. Socialvetenskaplig tidskrift nr 2‐3, 2002 (sid. 118‐143). Westrup, U., & Persson, J.E. (2007) Gränsöverskridande ledarskap och styrning. Förutsättningar för preventivt arbete med barn och ungdomar (Skriftserie 2007:3). Stockholm: Allmänna Barnhuset. 85
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilagor Bilaga 1 Formulär 1 (ifylles av utvärderarna) Modellområde: ______________ Inkom den: _____ / _____ Nivå: ________________________ Samverkan inom Modellområdets förbättringsområde Modellområde & ort: ____________________________________________ Förbättringsområde (t.ex. skolfrånvaro): _____________________________________________ _____________________________________________ Kontaktperson: E‐post: _____________________________________________ Telefon/mobil: _____________________________________________ INSTRUKTIONER Enkäten avser samverkan kring det förbättringsområde ni valt. Med förbättringsgrupp avses representanterna för de olika samverkansparterna som är aktiva i förbättringsprocessen (samverkan). Samtliga frågor skall besvaras om ej annat anges. Svaren skall representera förbättringsgruppens gemensamma uppfattning. Om olika uppfattningar finns inom gruppen skall majoritetens svar anges och minoritetens/minoriteternas anges inom (X). OBS! Påståendena 6, 11, 23, 37 & 38 är formulerade så att svarsalternativet ”inte alls” motsvarar det mest positiva svaret o.s.v. STYRNING I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning a) på politisk nivå: b) på administrativ ledningsnivå: c) på operativ verksamhetsnivå: 2. Ansvarsfördelningen i förbättringsprocessen är tydligt uttalad: 3. Det finns en överenskommelse om en samordnad 4. Det är inom förbättringsgruppen känt vem/vilka som får besluta om vad: 5. Styrande regelverk har granskats med syfte att identifiera eventuellt motstridiga och 1. Förbättringsprocessen är förankrad egen utvärdering av förbättringsprocessen och dess effekter: försvårande regler för samverkan: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 9) 86
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning 6. För samverkan motstridiga och hindrande regelverk, har identifierats: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 9) 7. I de fall motstridiga och hindrande regelverk har identifierats har dessa kunnat undanröjas: 8. Motstridigheter och hinder för samverkan i befintliga regelverk har inte kunnat undanröjas men tydliga instruktioner kring hantering av sådana motstridigheter och hinder finns: I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning a) övergripande: b) mätbara: a) på politisk nivå: b) på chefsnivå: c) på verksamhetsnivå: 12. Målgruppen för samverkan har gemensamt definierats av förbättringsgruppen: 13. Parternas roller i förbättringsprocessen är tydliggjorda: 14. Arbetsfördelningen i förbättringsprocessen är tydliggjord: 15. Arbetsrutinerna i förbättringsprocessen är tydliggjorda: 16. Mellan de samverkande parterna inom förbättringsprocessen har avtal/formella STRUKTUR 9. Förbättringsgruppen har formulerat gemensamma mål som är 10. Förbättringsprocessens gemensamma mål har förankrats 11. Det finns verksamhetsmål inom de samverkande parternas organisationer (t.ex. BUP, skola) som strider mot förbättringsprocessens gemensamma mål: överenskommelser (om gemensamma mål på kort/lång sikt, ansvar etc.) tecknats: 17. Inom förbättringsprocessen har a) handlingsplaner formulerats: b) processamordnare/samordnarfunktion utsetts: c) riktlinjer tagits fram för ärenden där flera huvudmän är berörda: 18. Samtliga parter som berörs har engagerats i förbättringsprocessen: 19. Parterna har tidigare erfarenheter av att samverka med varandra: a) på ledningsnivå: b) på verksamhetsnivå: 20. Parterna har goda kunskaper i frågor som rör samverkan generellt: 21. Verksamhetsövergripande möten inom förbättringsprocessen förekommer kontinuerligt 22. Ekonomistyrningen/resursflödet (ekonomiska, personella och materiella resurser) har granskats med syfte att undanröja hinder för samverkan: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 26) 87
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning a) på ledningsnivå: b) på verksamhetsnivå: a) personer på ledningsnivå: b) personer på verksamhetsnivå: a) framgångsrik samverkan: b) problem i samverkan: 23. I ekonomistyrningen/resursflödet har hinder för samverkan identifierats: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 26) 24. I de fall samverkanshinder i ekonomistyrningen/ resursflödet identifierats har dessa kunnat undanröjas: 25. Motstridiga faktorer i ekonomistyrningen/ resursflödet har inte kunnat undanröjas men tydliga instruktioner kring hantering av dessa motstridigheter finns: 26. Resurser för att utveckla kommunikationen mellan samverkansparterna har avsatts 27. Det finns förutsättningar inom förbättringsprocessen för att informella mötesplatser för informationsutbyte kontinuerligt kan skapas: 28. Förbättringsgruppen har planerat för långsiktighet i samverkan efter SKL‐projekttidens slut: 29. Tydliga incitament för att delta i samverkan finns för 30. Olika organisationsmodeller för samverkan och dess för‐ respektive nackdelar har systematiskt granskats: 31. Utifrån respektive parts rådande förutsättningar har förbättringsgruppen valt att organisera arbetet i förbättringsprocessen på bästa sätt: 32. Mätbara kriterier har skapats i förbättringsprocessen avseende 33. Egen dokumentation (mötesanteckningar, överenskommelser, etc.) av samverkansprocessen sker löpande (ej loggbok): I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning 34. Inom förbättringsprocessen har grundläggande väsentliga begrepp definierats: 35. Inom förbättringsprocessen råder en helhetssyn på det man samverkar kring: 36. Diskussion har förts om parternas syn på det man samverkar kring: (Vid svar ”Inte alls” 38. De olika synsätt som framkommit kan försvåra samverkan: 39. De samverkande parterna har kunskap om övriga processaktörer avseende a) huvudsakliga uppdrag: b) de resurser varje part kan bidra med till förbättringsprocessen: c) det varje part inte kan bidra med till förbättringsprocessen: 40. En samsyn råder kring ansvarsfördelningen i förbättringsprocessen: 41. Inom förbättringsprocessen förekommer kontinuerligt a) gemensam kompetensutveckling: b) gemensam metodutveckling: SAMSYN gå till påstående 39) 37. Diskussionen om synsätt har inneburit att det framkommit olika synsätt på det man samverkar kring: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 39) 88
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning 42. Förbättringsgruppen har tagit till sig av erfarenheter från liknande samverkansprojekt: 43. Inom förbättringsprocessen råder stor frihet, t.ex. när det gäller att utveckla nya arbetsformer: 89
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 2 Formulär 1 (ifylles av utvärderarna) Modellområde: ______________ Inkom den: _____ / _____ Nivå: ________________________ Partsspecifik enkät Samverkan inom Modellområdets förbättringsområde Modellområde & ort: _________________________________________ Förbättringsområde (t.ex. skolfrånvaro): _________________________________________ Part/organisation: _________________________________________ Kontaktperson: _________________________________________ E‐post: _________________________________________ _________________________________________ Telefon/mobil: INSTRUKTIONER Samtliga frågor skall besvaras om ej annat anges. Svaren skall representera den specifika partens uppfattning (t.ex. BUP) utifrån det egna organisationsperspektivet. Om olika uppfattningar finns skall majoritetens svar anges och minoritetens svar inom (X). OBS! Påståendena 5, 9, 16 & 24 är formulerade så att svarsalternativet ”inte alls” motsvarar det mest positiva svaret o.s.v. I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning a) på politisk nivå: b) på administrativ ledningsnivå: c) på operativ verksamhetsnivå: 2. Ansvarsfördelningen mellan samverkansparterna i förbättringsprocessen är tydligt uttalad: 3. I vår verksamhet är det känt vem/vilka i förbättringsprocessen som får besluta om vad: STYRNING 1. I vår verksamhet är förbättringsprocessen förankrad 90
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning 6. I de fall motstridiga och hindrande regelverk har identifierats har dessa kunnat undanröjas: 7. Motstridigheter och hinder för samverkan i befintliga regelverk har inte kunnat undanröjas 4. Styrande regelverk i vår verksamhet har granskats med syfte att identifiera eventuellt motstridiga och försvårande regler för samverkan (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 8) 5. För samverkan motstridiga och hindrande regelverk, har identifierats: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 8) men tydliga instruktioner kring hantering av sådana motstridigheter och hinder finns: I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning a) på politisk nivå: b) på chefsnivå: c) på verksamhetsnivå: 9. Vi har verksamhetsmål som strider mot förbättringsprocessens gemensamma mål: 10. Vår roll i förbättringsprocessen är tydliggjord: 11. Arbetsfördelningen mellan parterna i förbättringsprocessen är tydliggjord: 12. Samtliga aktörer som vi har behov av att samverka med har engagerats i 20. Vi har planerat för långsiktighet i samverkan efter SKL‐projekttidens slut: 21. Inom vår verksamhet finns tydliga incitament för att delta i samverkan för a) personer på ledningsnivå: b) personer på verksamhetsnivå: STRUKTUR 8. I vår verksamhet har förbättringsprocessens gemensamma mål förankrats förbättringsprocessen: 13. Vi har tidigare erfarenheter av att samverka med andra parter inom förbättringsområdet: 14. Vi har goda kunskaper i frågor som rör samverkan generellt: 15. Ekonomistyrningen/resursflödet (ekonomiska, personella och materiella resurser) i vår verksamhet har granskats med syfte att undanröja hinder för samverkan: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 19) 16. I ekonomistyrningen/resursflödet har hinder för samverkan identifierats: (Vid svar ”Inte alls” gå till påstående 19) 17. I de fall samverkanshinder i ekonomistyrningen/ resursflödet identifierats har dessa kunnat undanröjas: 18. Motstridiga faktorer i ekonomistyrningen/resursflödet har inte kunnat undanröjas men tydliga instruktioner kring hantering av dessa motstridigheter finns: 19. Det finns förutsättningar inom vår verksamhet för att informella mötesplatser för informationsutbyte kontinuerligt kan skapas: 91
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) I liten I viss I stor I mycket stor Inte alls utsträckning utsträckning utsträckning utsträckning 23. Inom vår verksamhet råder en helhetssyn på det man samverkar kring: 24. Parternas synsätt på det samverkan handlar om kan försvåra samverkan: 25. Inom vår verksamhet har vi kunskap om övriga processaktörer avseende a) huvudsakliga uppdrag: b) de resurser varje part kan bidra med till förbättringsprocessen: c) det varje part inte kan bidra med till förbättringsprocessen: 26. En samsyn råder kring ansvarsfördelningen i förbättringsprocessen: 27. Inom vår verksamhet förekommer kontinuerligt SAMSYN 22. Inom vår verksamhet har grundläggande väsentliga begrepp i förbättringsprocessen definierats: a) gemensam kompetensutveckling avseende förbättringsprocessens kunskapsområde (t.ex. tidig upptäckt): b) gemensam metodutveckling: 28. I vår verksamhet råder stor frihet, t.ex. när det gäller att utveckla nya arbetsformer: 92
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 3 LOGGBOK för modellområde: _____________________________________ Nedan anges kortfattat händelser som ni anser är av vikt för samverkansprocessen samt händelser i omvärlden respektive målpersonshändelser som ni anser påverkar utfallsmåttet. Du behöver endast fylla i de rader där relevanta händelser inträffat. Faktor Tillgång till resurser (t.ex. tid) Ledningens stöd och engagemang Andra parters engagemang Samsyn kring arbetssätt Kunskap om samverkanspartners Regelverkens utformning Informationsflödet mellan parterna Andra interna händelser Omvärldshändelser (externa händelser) Målpersonshändelser Övrigt Datum (ansvarig för ifyllandet: e‐postadress) 93
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 4 Förbättringsprocess 1 Figur 16. Antal nya ärenden inkomna till Barnhälsoteamet (BHT) från förskolan. Figur 17. Grad av osäkerhet bland personal på tre förskolor samt dagbarnvårdare avseende egen förmåga att hantera barns psykiska ohälsa. Figur 18. Antalet återkopplingar från socialtjänsten efter anmälan gällande barn 0‐6 år. 94
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 19. Antal barn för vilka man känner oro på grund av olika anledningar. Figur 20. Grad av säkerhet hos personal inom förskoleverksamheten kring vem man kontaktar vid oro för ett barns psykiska hälsa. Figur 21. Andel personal på tre förskolor samt dagbarnvårdare som känner sig osäkra på sin kompetens att hantera barns psykiska ohälsa. 95
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 22. Aktörer man inom förskoleverksamheten kontaktat på grund av oro för barns psykiska ohälsa (antal barnärenden visas). 96
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 5 Förbättringsprocess 2 Tabell 23. Redovisning av utveckling i processdata, oktober 2010 – september 2011 (antal elever visas). OKT 2010 NOV 2010 DEC 2010 JAN 2011 FEB 2011 MAR 2011 APR 2011 MAJ 2011 JUN 2011 AUG 2011 SEP 2011 Antal EVK där oro för frånvaro kvarstår och där samordnande socialsekreterare deltar. Antal ärenden på IFO, BUP och ungdomsmottagningen där de i sitt första samtal frågar om skolnärvaron. 0 0 0 1 1 5 4 2 2 Uppgift saknas Uppgift saknas 5 9 2 6 6 4 3 10 0 0 1 Antal ärenden som diskuteras i samverkan mellan IFO, BUP och skola rörande skolfrånvaro, enligt riktlinjer. 0 0 1 0 1 4 3 3 1 0 1 Processmått Tabell 24. Redovisning av utfallsdata, oktober 2010 – oktober 2011 (andel elever visas). Utfallsmått Elevantal Anmäld frånvaro 6 tillfällen eller 7 dagar samman‐
hängande Anmäld frånvaro 20 % eller mer Oanmäld frånvaro 1 frånvarotillfälle eller mer Oanmäld frånvaro 4 frånvarotillfällen eller mer Oanmäld frånvaro 7 frånvarotillfällen eller mer Oanmäld frånvaro över 20 % Okt. 2010 353 Nov. 2010 353 Dec. 2010 352 Jan. 2011 352 Feb. 2011 352 Mar. 2011 357 Apr. 2011 355 Maj 2011 353 Jun. 2011 353 Sep. 2011 365 Okt. 2011 365 4,2 % 7,0 % 1,4 % 12 % Uppgift saknas 19 % 17,2 % 9,9 % 13,6 % 9,6 % Uppgift saknas 36,4 % 48,7 % 43,4 % 49,3 % 41,4 % 34 % 23,8 % 8,2 % 6,5 % 12,3 % 7,9 % 15 % 3,4 % 6,3 % 7,1 % 3,7 % 3,4 % 6,2 % 4,5 % 6,5 % 0 % 2,2 % 4,1 % 3,1 % 3,9 % 3,9 % 3,4 % 12,2 % 0,8 % Uppgift saknas 7,9 % 6,5 % 7,9 % 3,2 % 5,4 % 13 % 15,9 % 21,3 % 14,2 % 16,8 % 39 % 40,5 % 40,9 % 34,4 % 9,9 % 9,3 % 8,8 % 4,5 % 3,1 % 3,4 % 2,6 % 3,7 % 3,7 % 3,7 % 97
16,2% Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 6 Förbättringsprocess 3 Totalt: Elever >20% - Åtgärdsprogram
90
80
Antal elever
70
Ej åtgärdsprogram
60
50
Åtgärdsprogram
40
Åtgärdspr. m.
samverkan
30
20
10
0
sep-okt
nov-dec
jan-feb
mar-apr
maj-jun
Figur 23. Sammanställning av antal elever med en total frånvaro över 20 % med respektive utan åtgärdsprogram samt antal åtgärdsprogram som inkluderar samverkan (antal elever visas). Figur 24. Fördelning vid ”skola 1” (antal elever visas). 98
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 25. Fördelning vid ”skola 2” (antal elever visas). Frånvaro >20% Totalt - perioder
20
18
16
14
12
% 10
8
6
4
2
0
sep-okt
nov-dec
jan-feb
mar-apr
maj-jun
Figur 26. Andel elever med en total frånvaro över 20 % på de två mätskolorna sammantaget. Figur 27. Fördelning vid ”skola 1” (andel visas). 99
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 28. Fördelning vid ”skola 2” (andel visas). 100
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 7 Förbättringsprocess 4 Tabell 25. Processdata, december 2010 – september 2011 (antalet målpersoner (MP) visas). Process Dec. 2010 Jan. 2011 Feb. 2011 Mar. 2011 Apr. 2011 Maj 2011 Jun. 2011 Aug. 2011 Sep. 2011 Antal ärenden som diskuteras i samverkan med familjeenheten/ BUP och skola Antal ärenden som anmäls till familjeenheten MP 4‐9 MP 5‐9 MP 2‐9 MP 5‐9 MP 5‐9 MP 2‐9 MP 5‐9 MP 7‐9 MP 13‐8 MP 14‐8 MP 5‐9 MP 7‐9 MP 13‐8 MP 5‐9 MP 7‐9 MP 15‐8 MP 22‐7 MP 7‐9 MP 17‐8 MP 13‐9 MP 15‐9 MP 15‐9 MP 17‐9 MP 25‐7 MP 6‐7 MP 7‐9 MP 13‐8 MP 2‐9 MP 11‐9 MP 13‐9 MP 15‐9 MP 25‐7 Tabell 26. Utfallsdata, frånvaro över 20 respektive 30 %, höstterminen 2010 – början av höstterminen 2011 (andel elever visas). Frånvaro över 20 % Summering frånvaro över 20 % 1,7 % 2,6 % 4,3 % 25/10‐22/12 2010 0,9 % 5,2 % 6,0 % 10/1‐1/3 2011 0,9 % 2,6 % 3,4 % 2/3‐9/6 2011 0,0 % 5,2 % 5,2 % År 8 19/8‐22/10 2010 0,8 % 1,5 % 2,3 % 25/10‐22/12 2010 0,8 % 6,0 % 6,8 % 10/1‐1/3 2011 2,3 % 0,8 % 3,0 % 2/3‐9/6 2011 3,0 % 1,5 % 4,5 % År 9 19/8‐22/10 2010 2,6 % 2,6 % 5,2 % 25/10‐22/12 2010 2,6 % 6,5 % 9,1 % 10/1‐1/3 2011 2,6 % 3,2 % 5,8 % 2/3‐9/6 2011 3,9 % 5,2 % 9,1 % Höstterminen 2011 Kortare mätperiod än hösten ‐ 2010 År 7 24/8‐30/9 2011 1,4 % 3,6 % 5,1 % År 8 24/8‐30/9 2011 2,6 % 9,4 % 12,0 % År 9 24/8‐30/9 2011 5,8 % 5,8 % 11,6 % Höstterminen 2010 – Vårterminen 2011 Mätperiod År 7 19/8‐22/10 2010 Frånvaro över 30 % * * Elever med en frånvaro över 30 % har ej räknats med i kolumnen "Frånvaro över 20 % “. 101
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 8 Förbättringsprocess 5 Tabell 27. Sammanställning av processdata, november 2010 – september 2011. Processdata per period Antal elever i samverkan med socialtjänstens enhet Råd och service Antal elever som diskuterats i samverkan med socialtjänstens myndighetsfunktion Antal elever som diskuteras i samverkan med BUP Antal elever som diskuteras i samverkan med BUH Antal elever som diskuteras i samverkan med BUMM Nov 2010 Dec 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mars 2011 April 2011 Maj 2011 Juni 2011 Aug 2011 Sep 2011 1 1 1 ‐ 1 1 2 ‐ ‐ 1 3 2 2 4 1 1 1 ‐ 1 2 1 ‐ ‐ 1 ‐ ‐ 2 ‐ ‐ 1 ‐ ‐ 1 ‐ ‐ 1 ‐ ‐ 2 ‐ 1 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 1 ‐ ‐ Tabell 28. Total frånvaro över 20 % samt snittprocent frånvaro per elev i årskurs 9 på mätskolan (antal respektive andel elever visas). Mätperiod 2010 08 20 – 2010 10 21 2010 10 22 – 2010 12 10 2010 12 11 – 2011 02 22 2011 02 23 – 2011 04 23 2011 04 24 – 2011 06 24 2011 08 19 – 2011 10 24 Frånvaro över 20 % (antal elever i åk 9) 16 17 19 13 17 9 102
Snittprocent per elev (i åk 9) 10,8 % 10,7 % 12,1 % 10,6 % 10,5 % 7,8 % Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 9 Förbättringsprocess 6 Tabell 29. Processmått, oktober 2010 – oktober 2011 (antal visas). Figur 29. Information avseende Resursmöten under 2010 för åtta individer. 103
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 30. Information avseende Resursmöten under 2011 för tolv individer. Figur 31. Tid från det att ansökan om Resursmöte inkommer till att ett första Resursmöte hålls avseende höstterminen, 2010 – höstterminen, 2011 (antal dagar visas). 104
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 10 Förbättringsprocess 7 SDQ förälder
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
mars10
mars11
sept11
Figur 32. SDQ‐resultat från förälder för HUB‐barn 1. SDQ skola
14
12
10
8
6
4
2
0
mars10
mars11
sept11
Figur 33. SDQ‐resultat från skolan för HUB‐barn 1. 105
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Frånvaro (%)
60
50
40
30
20
10
0
Figur 34. Skolfrånvaro för HUB‐barn 2. Frånvaro (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
dec10
jan11
feb11 mars11 apr11
maj11
jun11
Figur 35. Skolfrånvaro för HUB‐barn 3. 106
aug11 sept11
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 11 Förbättringsprocess 8 och förbättringsprocess 9 Förbättringsprocess 8 Tabell 30. Processdata avseende antal identifierade barn enligt SDQ, erbjudande om första samtal samt beslut om vidare insats eller ej (antal barn visas) Antal barn som identifierats enligt SDQ Antal barn som erbjudits första samtal Antal vidare till insats Antal överens ej insats Målvärde (procent) 2010 okt 0 0 100 2010 nov 0 0 100 2010 dec 0 0 100 2011 jan 13 0 100 2011 feb 13 0 100 2011 mar 12 12 0 0 100 2011 apr 12 12 3 9 100 2011 2011 2011 2011 2011 maj aug sep okt nov 13 13 Uppgift saknas 3 10 100 100 Tabell 31. Processdata avseende erbjudande om åtgärdsplan, insats och uppföljningsplan, tre barn (andel barn visas). Andel barn som erbjudits åtgärdsplan, insats och uppföljningsplan Målvärde (procent) 2010 okt 2010 nov 2010 dec 2011 jan 2011 feb 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 2011 2011 mars april 2011 maj 2011 aug 2011 sep 2011 okt 2011 nov 0 33 33 100 100 Uppgift saknas 100 100 100 100 100 100 Tabell 32. Utveckling enligt bedömningsinstrumentet SDQ för ”barn 1”. Barn 1 Okt 2010 förälder Okt 2010 lärare Maj 2011 förälder Maj 2011 lärare Sep 2011 förälder Sep 2011 lärare Dec 2011 förälder Dec 2011 lärare Emotionella problem 0 1 0 0 Beteendeproblem 0 0 0 0 Hyperakt iv./uppmärksamhet 7 1 1 0 Problem kamratkontakt 0 0 0 2 Riskpoäng (summa) 7 1 0 0 1 2 0 0 Styrkor 7 9 9 10 Sep 2011 förälder Sep 2011 lärare Dec 2011 förälder Dec 2011 lärare Tabell 33. Utveckling enligt bedömningsinstrumentet SDQ för ”barn 6”. Barn 6 Okt 2010 förälder Okt 2010 lärare Maj 2011 förälder Maj 2011 lärare Emotionella problem 7 1 6 4 Beteendeproblem 2 0 0 2 Hyperaktiv. /uppmärksamhet 3 2 2 6 Problem kamratkontakt 3 1 1 0 Riskpoäng (summa) 15 4 9 0 0 12 0 0 Styrkor 9 10 9 9 107
2011 dec Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 38. Andel barn/elever som nått sina individuella mål enligt särskild plan (utifrån målvärde 100%). Tabell 34. Andel pojkar respektive flickor i årskurs tre som uppnått godkänd kravnivå i svenska och matematik höstterminen 2010 respektive 2011 (procent visas). Andel flickor som uppnått kravnivå alla delprov svenska Andel pojkar som uppnått kravnivå alla delprov svenska Andel som flickor uppnått kravnivå alla delprov matematik Andel som pojkar uppnått kravnivå alla delprov matematik Målvärde (procent) Höstterminen Höstterminen 2010 2011 82 100 87 99 89 100 87 100 100 100 Tabell 35. Andel pojkar respektive flickor i årskurs tre som skattats minst 4 (godkänd) på Stanine‐
testet (procent visas). Andel flickor år 3 Stanine >4 Läsning Andel pojkar år 3 Stanine >4 Läsning Andel flickor år 3 Stanine >4 Stavning Andel pojkar år 3 Stanine >4 Stavning Målvärde (procent) Höstterminen Höstterminen 2009 2010 99 94 83 94 88 100 70 88 100 100 108
Höstterminen 2011 Uppgift saknas 100 Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Förbättringsprocess 9 Tabell 36. Processdata avseende antal identifierade barn enligt SDQ, erbjudande om första samtal samt beslut om vidare insats eller ej (antal barn visas). Antal barn som identifierats enligt SDQ Antal barn som erbjudits första samtal Antal vidare till insats Antal överens ej insats Målvärde (procent) 2010 2010 2010 2011 okt nov dec jan 2011 2011 2011 2011 feb mars april maj 2011 aug 2011 sep 17 0 0 16 16 16 16 16 16 0 0 16 16 16 16 16 16 17 17 3 3 3 3 3 3 4 4 13 13 13 13 13 13 13 13 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 17 Tabell 37. Processdata avseende erbjudande om åtgärdsplan, insats och uppföljningsplan (andel barn visas). 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 okt nov dec jan feb mars april maj aug sep Andel barn som erbjudits åtgärdsplan, insats och uppföljningsplan 0 Målvärde (procent) 100 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Tabell 38. Utveckling enligt bedömningsinstrumentet SDQ för ”barn 4” (antal poäng visas). Barn 4 Emotionella problem Beteendeproblem Hyperaktiv./uppmärksamhet Problem i kamratkontakt Summa Riskpoäng Styrkor Okt 2010 förälder 2 1 6 0 9 Okt 2010 lärare 0 3 8 0 11 10 8 Maj Maj Sep 2011 2011 2011 föräldrar lärare föräldrar 1 1 3 0 5 10 Sep 2011 lärare Tabell 39. Utveckling enligt bedömningsinstrumentet SDQ för ”barn 12” (antal poäng visas). Barn 12 Emotionella problem 4 0 0 Sep 2011 lärare Beteendeproblem 6 0 1 Hyperakt. /uppmärksamhet. 4 1 2 Problem i kamratkontakt 0 0 0 Summa Riskpoäng 14 1 3 Styrkor 8 10 10 Okt Maj Okt 2010 2010 2011 förälder lärare föräldrar 109
Maj 2011 lärare Sep 2011 föräldrar 100 Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 39 . Andel barn/elever som nått sina individuella mål enligt särskild plan (utifrån målvärdet 100 %). Tabell 40. Andel pojkar respektive flickor i årskurs tre som uppnått godkänd kravnivå i svenska och matematik vårterminen 2010 respektive 2011 (andel visas). Andel flickor uppnått kravnivå alla delprov svenska Andel pojkar uppnått kravnivå alla delprov svenska Andel flickor uppnått kravnivå alla delprov matte Andel pojkar uppnått kravnivå alla delprov matte Målvärde Vårterminen 2010 86 92 89 67 100 Vårterminen 2011 69 40 56 47 100 Tabell 41. Andel pojkar respektive flickor i årskurs tre som skattats minst 4 (godkänd) på Stanine‐
testet höstterminen 2009 respektive 2010 (andel visas). Andel flickor år 3 stanine >4 Läsning Andel pojkar år 3 stanine >4 Läsning Andel flickor år 3 stanine >4 Stavning Andel pojkar år 3 stanine >4 Stavning Målvärde Höstterminen Höstterminen Höstterminen 2009 2010 2011 90 86 90 71 100 110
80 71 73 79 100 Uppgift saknas 100 Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Bilaga 12 Figur 40. Initiala samverkansindikatorer för de olika parterna avseende regelverk. Figur 41. Initiala samverkansindikatorer för de olika parterna avseende organisation. 111
Samverkan för barns psykiska hälsa – Danermark, Germundsson & Englund (2012) Figur 42. Initiala samverkansindikatorer för de olika parterna avseende synsätt. 112
