Riktlinjer för hälso- och sjukvård

1(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
SOCIAL OMSORG
Riktlinjer för hälso- och sjukvård
2(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. ÖVERGRIPANDE ANSVAR, , ledning, tillsyn och uppföljning av den kommunala
hälso- och sjukvården………………………………………………………………………… 4
2. KONTAKT MED LÄKARE ELLER ANNAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL
när den enskildes tillstånd så fodrar……………………………………………………...…..5
2:1 Hur kontakt tas med sjuksköterska/ läkare ............................................................ 6
2:2 Etiska riktlinjer för hjärt- lungräddning………………………………………………….6
2:3 Information till annan vårdgivare vid akutbesök på sjukhus ................................... 7
2:4 Kontakt med närstående när den boendes tillstånd försämras eller avlider ........... 8
2:5 Riktlinjer i samband med dödsfall .......................................................................... 8
2:6 Riktlinjer för identitetskontroll ................................................................................ 9
2:7 Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre……………………………..…8
3. DELEGERING ………………………………………………………………..……………8
3:1 Riktlinjer för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter……….…………..…….…9
4. LÄKEMEDELSHANTERING ................................................................................. 11
4:1 Ordination ........................................................................................................... 12
4:2 Läkemedelsgenomgångar………….……………………………………………….12
4:3 Läkemedelsrelaterade problem ........................................................................... 14
4:4 Rekvisition .......................................................................................................... 14
4:5 Förvaring ............................................................................................................. 15
4:6 Dispensering ....................................................................................................... 16
4:7 Överlämnande .................................................................................................... 16
4.8 Vaccination ......................................................................................................... 17
4.9 Riktlinjer för blodtransfusion på Särskilda Boenden............................................. 17
4:10 Kontroll- och signeringslistor ............................................................................. 17
4:11 Hantering av försvunna läkemedel…………………………………………………..16
5 AVVIKELSEHANTERING, RISKANALYS, LEX MARIA .................................... ….18
5:1 Riktlinjer för förebyggande av vårdskada ............................................................ 20
5:2 Utredning av avvikelser ....................................................................................... 21
6 KOMMUNENS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ............................................................ 22
6.1 Smittskydd och smittspårning .............................................................................. 22
6.2 Smittsamma sjukdomar… .......................................................................... .…23
6:3 Krav på en god hygienisk standard inom vård- och omsorgsboenden ................. 23
6:4 Etik, människosyn, värdegrund ........................................................................... 25
6:5 Tandvård........................................................................................................... 265
6:6 Fotsjukvård ......................................................................................................... 26
6:7 Logoped .............................................................................................................. 26
6:8 Nutrition…………………………………………………………………………………..25
6:9 Palliativ vård i livets slutskede………………………………………………………....27
3(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
7. DOKUMENTATION .............................................................................................. 28
8:1 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsjournalens innehåll, utformning, hantering och
bevarande ................................................................................................................. 29
8:2 Skyldighet att föra hälso- och sjukvårdsjournal.................................................... 30
8:3 Telefonförfrågan.................................................................................................. 30
8:4 Hälso- och sjukvårdsansvar inom LSS-boendeenheter och dagverksamhet ....... 30
8:5 Riktlinjer vid hantering av e-post och sändning av faxmeddelande...................... 31
8:6 Säkerhetsrutiner för dokumentation i datajournal .............................................. 321
8:7 Registrering i Nationella Kvalitetsregister……………………..…………………..….31
8. MEDICINTEKNISKA PRODUKTER…………………………………………………….33
8:1 Riktlinjer för användning av medicintekniska produkter/ utrustning (MTP) ........... 34
4(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
1. ÖVERGRIPANDE ANSVAR, ledning, tillsyn och uppföljning av
den kommunala hälso- och sjukvården
Kommunen ansvarar för att ge en god hälso- och sjukvård, habilitering, rehabilitering och
hjälpmedel erbjuds de boende i kommunens särskilda boendeformer till dem som efter
beslut i socialnämnden bor i särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen, SoL SFS
2001:453 i ansvaret ingår även att ta hand om avlidna, ge hälso- och sjukvård i bostad
med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS 1993:387 § 9:8§9:9 och § 9:10
samt att vid behov erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i kommunens
dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6§ SoL
I kraven på en god hälso- och sjukvård ingår att den ska
 vara av god kvalitet, med en god hygienisk standard som tillgodoser den enskildes
behov av trygghet i vården och behandlingen
 vara lätt tillgänglig och att man snarast ska kunna få en medicinsk bedömning av
sitt hälsotillstånd . Lag (2014:821).
 bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet
 främja goda kontakter mellan den enskilde och hälso- och sjukvårdspersonalen
 utformas och genomföras i samråd med den enskilde
 samordnas på ett ändamålsenligt sätt
Patienten ska ges individuellt anpassad information om
 sitt hälsotillstånd
 de metoder för undersökning, vård och behandling som finns att tillgå
 sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt
finansierade hälso- och sjukvården (SFS 2010:659) samt samtycka till föreslagen
behandling (SFS 2014:821)
 efter patientens samtycke kan även informationen ges till närstående
Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och ge upplysningar om
metoder för att förebygga sjukdom eller skada. När någon har avlidit ska hälso- och
sjukvårdens uppgifter fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande ska visas
respekt och omtanke. Det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som
behövs för att god vård ska kunna ges (HSL 1982:763).
Ledning av den kommunala hälso- och sjukvården utövas av socialnämnden. Ledningen
har enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) det övergripande ledningsansvaret för att
hälso- och sjukvården uppfyller HSL:s krav på en ”god vård”. Den ska vara organiserad så
att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främja
kostnadseffektivitet.
Inom hälso- och sjukvården ska finnas en verksamhetschef som ansvarar för
verksamheten och representerar vårdgivaren, enligt 29 § HSL. Verksamhetschefen ska
tillsammans med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) fastställa former för fortlöpande samråd i frågor som gäller verksamhetens struktur, resursanvändning, kvalitet
5(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
och säkerhet. Verksamhetschefens ledningsansvar är begränsat av de uppgifter som
åligger MAS (SOSFS 1997:8).
Ansvar, tillsyn och uppföljning
Inom det verksamhetsområde som socialnämnden bestämmer ska det finnas en
sjuksköterska med särskilt medicinskt ansvar, enligt 2 4 § HSL och patientsäkerhetsförordningen 7 kap 3 §. Nämnden svarar för att MAS ges en organisatorisk ställning och
placering som gör det möjligt för henne/honom att fullfölja sina uppgifter.
MAS ansvarar för att hälso- och sjukvården är av god kvalitet och att de boende erhåller
en säker och ändamålsenlig vård och behandling. I ansvaret ingår att utifrån gällande
hälso- och sjukvårdslagstiftning utarbeta riktlinjer samt fastställa rutiner och instruktioner. I
ansvaret ingår uppföljning av dessa (SFS2010:1369).
Övergripande tillsyn
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tillsyn över kommunernas hälso- och sjukvård
och ska följa och stödja verksamheten enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659).
Patientsäkerhetsberättelse
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska det senast den 1 mars varje år upprättas
en patientsäkerhetsberättelse i vilken det ska framgå
 hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår
 vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten
 vilka resultat som har uppnåtts
Patientsäkerhetsberättelsen ska arbetas fram i verksamheten och hållas tillgänglig för den
som önskar ta del av den. I föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
(SOSFS 2011:9) framgår ytterligare uppgifter som ska ingå i patientsäkerhetsberättelsen.
Ansvar för information
Verksamhetens chef enligt HSL 29 § ansvarar för att informera sin personal om gällande
riktlinjer, rutiner och direktiv samt att de följs.
2. KONTAKT MED LÄKARE ELLER ANNAN HÄLSO- OCH
SJUKVÅRDSPERSONAL när den enskildes tillstånd så fordrar
Kommunen ansvarar i särskilda boendeformer för hälso- och sjukvårdsinsatser, dock inte
sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Detta gäller även för personer
inskrivna i kommunens dagverksamhet/daglig verksamhet och sysselsättning.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska svarar för att rutiner finns för att säkerställa att kontakt
tas med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal när den enskildes tillstånd kräver
det. Alla sjuksköterskor har i sitt yrkesansvar att bedöma och ta ställning till när den
6(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
enskilde kan behöva insatser av läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut.
Legitimerad sjuksköterska ansvarar för att den boende får den vård och behandling som
läkare ordinerat. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur
hon eller han fullgör sina arbetsuppgifter (SFS 2010:659).
De flesta boende i någon av kommunens särskilda boendeformer har patientansvarig
läkare såsom anvisad läkare, husläkare, specialistläkare eller privatpraktiserande läkare.
Läkaren ansvarar för ordination samt anvisning om vård och behandling till den enskilde.
I de särskilda boendeformerna finns omvårdnadsansvarig/patientansvarig sjuksköterska.
I Socialstyrelsens föreskrift om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården mm. framgår krav på rutiner för hantering och ansvarsfördelning
(SOSFS 2004:11). Verksamhetschefen ska i samverkan med ansvarig för läkarinsatser se
över och säkerställa att rutinerna för remisshantering i verksamheten uppfyller
föreskriftens krav. Det ska finnas en skriftlig överenskommelse om hur samarbetet mellan
den läkare/ läkarorganisation som enheten valt för att utföra läkarinsatserna och enhetens
hälso- och sjukvårdspersonal ska ske.
Om någon av de boende aktivt valt att inte ha patientansvarig läkare får omvårdnadsansvarig sjuksköterska lösa behovet av läkarinsatser från fall till fall.
2:1 Kontakt med sjuksköterska/ läkare
Inom kommunens särskilda boenden för äldreomsorg och socialpsykiatri
Omsorgspersonalen ska vid behov alltid vända sig till patientansvarig sjuksköterska i
första hand. Telefonnummer till tjänstgörande sjuksköterska/ läkare ska finnas väl synlig
på respektive enhet. Verksamhetschef ansvarar för att dessa hålls aktuella. Tjänstgörande
sjuksköterska bedömer om läkare ska kontaktas. Om tillståndet kräver akut läkar-/
sjukhusinsats och tjänstgörande sjuksköterska inte är nåbar, ring 112. Kontakta sedan
sjuksköterskan. För socialpsykiatrin, se egen rutin för akuta tillstånd.
Läkarjour i särskilt boende, SÄBO
Jourverksamheten upprätthålls av den utförare av läkarinsatser som enheten har valt och
som tjänstgör kontorstid. Aktuell jourlista med namn och telefonnummer ska finnas på
respektive enhet. Verksamhetschefen ansvarar för att enheten i god tid erhåller aktuella
listor.
Inom den kommunala omsorgsverksamheten enligt LSS
Vid osäkerhet vad gäller den enskildes tillstånd ska personalen kontakta patientansvarig
sjuksköterska. Gruppchef ansvarar för att en lista med aktuella telefonnummer finns
tillgänglig och att personalen är informerad om rutiner för kontakt med sjuksköterska. Om
tillståndet kräver akut läkar-/sjukhusinsats och tjänstgörande sjuksköterska inte går att nå,
ring 112. Kontakta sedan sjuksköterska.
7(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
2:2 Etiska riktlinjer för hjärt- lungräddning
All hälso- och sjukvårdspersonal ska omedelbart påbörja Hjärt- och lungräddning, HLR på
personer som drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp, såvida det inte finns ett
dokumenterat och aktuellt ställningstagande till att HLR inte ska utföras. HLR ska utföras
enligt aktuella behandlingsriktlinjer från Svenska rådet för hjärt-lungräddning, för mer
information se Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning(HLR), Svenska Läkarsällskapet,
Svensk sjuksköterskeförening, Svenska rådet för hjärt-lungräddning.
2:3 Information till annan vårdgivare vid akutbesök på sjukhus
Informationsblad vid akutbesök på sjukhus
Vid akutbesök på sjukhus ska ”Informationsblad vid akutbesök på sjukhus” alltid fyllas i
och skickas med patienten. Kopia bifogas journal. Blanketten kan även användas vid
besök hos annan vårdgivare.
För vårdtagare som bor på särskilt boende för äldre, ska följande information medfölja
patienten. Informationsbladet ska innehålla uppgifter om
 patientens status
 aktuella behov av hjälpmedel
 information om patientansvarig sjuksköterska, in remitterande läkare och gärna
patientansvarig läkare och aktuella telefonnummer som gäller dygnet runt
 namn på biståndshandläggare och aktuellt telefonnummer
 kopior på aktuella läkemedelsordinationer, eventuell överkänslighet ska framgå
 uppgifter om närstående samt telefonnummer och tid när kontakt kan tas
Patienten ska förses med ID-band önskvärt är att legitimation skickas med. Eventuellt
frikort skickas med. När vårdtagaren måste åka akut till sjukhus bör en remiss
innehållande problem/ frågeställning skickas med, detta dokumenteras i omvårdnadsjournalen och kopia på remissen sparas. Finns smitta som faller under smittskyddslagen
ska detta uppges, övriga vårdrelaterade infektioner uppges efter samtycke från patienten.
Kan den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av annan anledning inte själv
redogöra för sin identitet ska identitetsband användas för att eliminera risken för
felbehandling och förväxling. Närstående eller personal bör medfölja till sjukhus.
Samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård
Grundläggande bestämmelser om samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård finns
reglerat i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS
1990:1404) samt i Socialstyrelsens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av
patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27). Överenskommelse om samverkan mellan
kommuner och landsting vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård finns mellan
Stockholms läns landsting (SLL) och Kommunförbundet Stockholms Län (KSL) och är
8(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
antagen av Täby kommun. När informationsöverföringen till kommunen inte fungerat
tillfredsställande i samband med in-/utskrivning till/från sjukhus ska dokumentet ovan
användas som underlag vid diskussioner. Blir det ändå en avvikelse, ska rapportering ske
enligt riktlinje avvikelsehantering.
2:4 Kontakt med närstående när den boendes tillstånd försämras eller den
boende avlider
Det är av vikt att vårdpersonal gör sig införstådd med hur de ska förhålla sig då en
boendes tillstånd försämras eller den boende avlider. I omvårdnadsdokumentationen ska
framgå vem/vilka som ska underrättas och huruvida dessa vill bli underrättade nattetid.
Läkaren och sjuksköterskan ska komma överens om vem som ska kontakta närstående.
Detta dokumenteras i omvårdnadsjournalen.
2:5 Riktlinjer i samband med dödsfall
När någon har avlidit ska hälso- och sjukvårdens uppgifter fullgöras med respekt för den
avlidne. De efterlevande ska visas hänsyn och omtanke (HSL § 2 c). Läkaren ska enligt
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:29) så snart det är praktiskt
möjligt fastställa att döden inträtt. Tidpunkten för dödens inträde får fastställas med ledning
av uppgifter från t.ex. vårdpersonal eller närstående.
Om läkare eller sjuksköterska vid icke förväntat dödsfall inte kan inställa sig i direkt
anslutning till dödsfallet, får endast sådana åtgärder vidtas, som vid kontakt med läkare
överenskommits.
Vid förväntat dödsfall är arbetsuppgiften att konstatera dödsfallet förbehållen läkare, och
denna arbetsuppgift kan inte delegeras. Vid förväntat dödsfall kan dock uppgiften att
kontrollera patientens vitalparametrar delegeras till legitimerad sjuksköterska. En stor del
av de dödsfall som sker på särskilda boenden är förväntade, och för dessa kan denna
rutin tillämpas. Förväntat dödsfall ska dokumenteras i vårdplan för ”vård i livets slut”. Vid
dödsfall ska den avlidne alltid märkas med identitetsband samt att dödsfallet ska
registreras i Svenska palliativregistret. Se rutin, Konstaterande av förväntade dödsfall i
samverkansrutiner med respektive läkarorganisation
Inom kommunens särskilda boendeformer
Vid dödsfall ska tjänstgörande sjuksköterska kontaktas, som i sin tur tar kontakt med
patientansvarig läkare dagtid och jourhavande läkare under jourtid.
Inom kommunens omsorgsverksamhet enligt LSS
Vid dödsfall kontaktas ansvarig sjuksköterska som kontaktar patientansvarig läkare
kontorstid och jourhavande läkare jourtid.
Gemensam rutin
Alla personer som avlider i det särskilda boendet ska meddelas till handläggare inom
social omsorg. Om den avlidne har en pacemaker inopererad ska tjänstgörande
sjuksköterska informera den läkare som utfärdar dödsbevis om detta. Ansvarig läkare är
skyldig se till att transport av den avlidne till bårhuset/obduktion sker.
9(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
2:6 Riktlinjer för identitetskontroll
Den legitimerade personal som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den
enskildes identitet via legitimation eller på motsvarande sätt. Identitetskontrollen ska
dokumenteras i journalen.
Allmänt
I kommunens särskilda boendeformer bör den boendes namnskylt med hela namnet
finnas uppsatt på lägenhets- eller rumsdörr. För att ytterligare eliminera risken för
förväxling kan patientansvarig sjuksköterska, om denne finner att den boende inte själv
kan svara för sin identitet och efter samråd med enhetschef och närstående, ordna att ett
nytaget fotografi av den boende tillförs omvårdnadsjournalen.
Identitetsband
Generellt ska identitetsband inte användas, eftersom den enskilde rättsligt lever i sitt hem.
Vid överförande till annan vårdgivare bör närstående eller personal medfölja. Om den
enskilde inte själv kan svara för sin egen identifiering ska identitetsband användas.
Identitetsband får endast appliceras av legitimerad sjuksköterska eller av personal med
delegering att utföra detta. Anteckning om användning av identitetsband ska göras i
omvårdnadsjournalen/social-dokumentation och på ”Informationsblad vid akutbesök på
sjukhus” (SOSFS 2008:14, SOSFS 1992:2)
2:7 Samordnad individuell plan(SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län
När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och
sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan enligt
2 kap. 7§ SoL och 3 f § HSL. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget
bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den
enskilde samtycker till att den upprättas.
3. DELEGERING
Inom kommunens ansvarsområde beslutar MAS om vilka hälso- och sjukvårdsuppgifter
som kan delegeras utifrån patientsäkerheten. Delegering innebär att hälso- och
sjukvårdsuppgifter överförs av legitimerad personal som har både formell och reell
kompetens för viss arbetsuppgift till en arbetstagare som genom undervisning, praktisk
handledning och kunskapstester lärt sig att utföra en arbetsuppgift och därigenom skaffat
sig reell kompetens. Beslutet gäller max 1 år och ska följas upp två gånger under
giltighetstiden. Delegering får ges endast då det är förenligt med god och säker vård (SFS
2010:659). Verksamhetschef och delegerande sjuksköterska ska beakta att hälso- och
sjukvårdsuppgifter ska begränsas till så få arbetstagare som möjligt. Detta för att vara
förenligt med god och säker vård.
10(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Delegeringsförfarande
Den som avser att delegera en arbetsuppgift ska för uppgiftsmottagaren ange den
arbetsuppgift som delegeringen avser samt klargöra för uppgiftsmottagaren vilka
teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att fullgöra arbetsuppgiften på ett fullgott
sätt. Den som avser att delegera en arbetsuppgift ska fråga uppgiftsmottagaren om denne
anser sig ha tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften samt genom skriftlig och
praktisk kunskapstest förvissa sig om att tillräckliga kunskaper erhållits.
Delegering över huvudmannaskapsgränserna
Verksamhetschef i aktuell verksamhet ska ha kännedom om samt godkänna att
arbetsuppgifter planeras att delegeras. Delegeringsbeslutet ska undertecknas av chef
innan delegering blir aktuell. Blankett, delegeringsbeslut tas med för ifyllande till
delegeringsutbildningen.
3:1 Riktlinjer för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter
Beslut om delegering av arbetsuppgift ska gälla för enstaka tillfälle eller för begränsad tid,
högst ett år. Beslut om delegering ska, enligt gällande författningar, meddelas skriftligen.
Av delegeringsbeslutet ska framgå:
 Vilken arbetsuppgift som delegerats
 Vem som delegerat uppgiften
 Till vem uppgiften delegerats
 När uppföljningar ska genomföras
 Tiden för beslutets giltighet
 Datum då beslutet fattades
 Den som delegerat och den som mottagit en arbetsuppgift ska underteckna
delegeringsbeslutet
 Datum och signatur skrivs när uppföljningar sker. Uppföljningar görs av den person
som utfärdat delegeringsbeslutet.
Delegeringsbeslutet ska alltid dokumenteras innan arbetsuppgiften utförs. Vid muntlig
delegering, som får ske endast i undantagsfall och när det är absolut nödvändigt, ska
dokumentationen ske på delegeringsbeslut snarast efter det att arbetsuppgiften fullgjorts
och beslutet gäller då endast för detta tillfälle.
Den som tar på sig att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter har skyldighet att ta del av
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), samt de allmänna råd och föreskrifter som
utfärdats speciellt för vissa arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14).
Vid delegering används blankett för personlig delegering. Beslut om delegering ska
bevaras på enheten i minst tre år sedan den upphört att gälla. Om uppgiftsmottagaren inte
anser sig ha tillräckliga kunskaper och erfarenheter för uppgiften får delegering inte ske,
mer utbildning och praktisk handledning kan behövas. När man delegerats hälso- och
11(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
sjukvårdsuppgift är man skyldig att till den delegerande rapportera förändringar som berör
den delegerade uppgiften. Den som delegerar hälso- och sjukvårdsuppgifter har, förutom
undervisning och praktisk handledning kring själva arbetsuppgiften, ett uppföljningsansvar
samt informations-skyldighet om gällande lagstiftning (SFS 2010:659, SOSFS 1997:14).
Vidaredelegering får inte ske.
Delegeringsmöjligheten får inte utnyttjas i syfte att under vissa perioder lösa
bristsituationer t.ex. för att vid personalbrist generellt ersätta den som är utbildad eller av
ekonomiska skäl. Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska
arbetsuppgifter ska delegeras. Behovet och lämpligheten av delegering i det enskilda fallet
kräver alltid en professionell bedömning. För detta svarar den yrkesutövare som är ålagd
arbetsuppgiften.
4. LÄKEMEDELSHANTERING
Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar personer med starkt varierande
hälsotillstånd och skiftande förmåga att själva ta ansvar för behövliga åtgärder.
Förutsättningarna kommer därmed att växla och rutinerna anpassas därefter. Inom
läkemedelsområdet har det visat sig att risken för felaktigheter är betydande. Det kräver
att personalens ansvar är klart definierat så att var och en är medveten om sina
befogenheter och ansvar (SOSFS 2000:1). Det ska för varje verksamhet finnas rutiner för
dokumentation av läkemedelshanteringen (Patientdatalagen, SFS 2008:355, SOSFS
2008:14).
Övergripande ansvar
MAS ansvarar för att rutinerna för läkemedelshantering i kommunal hälso- och sjukvård är
ändamålsenliga och väl fungerande samt att rutiner och ansvarsfördelning på detaljnivå
anges i den lokala läkemedelsinstruktionen (SFS 2010:1369). Instruktionen ska
uppdateras årligen eller vid behov.
Ansvar för läkemedelsförråd samt rekvisition av läkemedel
MAS utser ansvarig sjuksköterska med uppgift att förestå enhetens samlade akut- och
buffert- förråd samt, vid ordinarie befattningshavares frånvaro, ersättare för denne. Detta
ska anges i den lokala läkemedelsinstruktionen. Om rekvisition av läkemedel att ”lägga i
varukorg” och hur man beställer läkemedel ska framgå i den lokala instruktionen. Nyckel
till läkemedelsförrådet får enbart tjänstgörande sjuksköterska ha. Det ska anges i den
lokala instruktionen.
Ansvar inom respektive enhet
Ansvaret för hur läkemedelshanteringen sker enligt riktlinje och lokal instruktion för
läkemedel har den tjänstgörande sjuksköterskan. Hur läkemedelshanteringen ska gå till
hos den enskilde, ska diskuteras av PAL och PAS med vederbörande och dokumenteras i
en individuell plan enligt SOL och HSL.
12(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering
MAS ansvarar för att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl
fungerande i verksamheterna. Extern kvalitetsgranskning ska ske minst en gång per år.
Protokoll sänds både till verksamhet samt till MAS för kännedom. Eventuella
anmärkningar ska vara åtgärdade inom tre månader från granskningstillfället. Förbättringsresultatet ska redovisas i den årliga patientsäkerhetsberättelsen.
Dokumentation
Dokumentation ska ske på för ändamålet avsedda blanketter. Sjuksköterskan ska följa
upp läkemedelsbehandlingens effekter, dokumentera densamma och vid behov rapportera
till patientansvarig läkare.
Avvikelsehantering i samband med läkemedelshantering
Om den enskilde i samband med läkemedelsbehandling utsatts för risk eller för vårdskada
exempelvis genom utebliven behandling, fel dos eller fel läkemedel, ska detta hanteras
enligt riktlinje avvikelsehantering (ska rapporteras till MAS). Efter verksamhetschefens
utredning av händelsen avgör MAS om en Lex Maria anmälan ska göras. För mer
information se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om utredning av
vårdskador,
Sjuksköterskan ska följa upp hur läkemedelsbehandlingen fungerar. Misstanke om
läkemedelsbiverkning ska rapporteras till patientansvarig läkare. Sjuksköterskan har rätt
att anmäla biverkningar till regionala biverkningscentrum, information finns att hämta på,
www.lakemedelsverket.se
Hantering av läkemedel
Den enskilde ska i första hand sköta omhändertagande och förvaring av de läkemedel
som denne blivit ordinerad. Bedömning görs av den ordinerande läkaren. Den enskilde
kan behöva stöd och hjälp av omvårdnadspersonal i sin läkemedelshantering (egenvård),
som t.ex. att öppna förpackningar (ej delegerad uppgift). Om den enskilde på grund av sitt
tillstånd inte själv kan sköta sina läkemedel, ska den patientansvariga sjuksköterskan i
samråd med patientansvarig läkare finna en praktisk lösning. Beslutet tas av ansvarig
läkare. Det kan vara ett delat ansvar mellan den enskilde och hälso- och sjukvården eller
helt ansvarsövertagande läkemedelshantering. Hanteringen ska beskrivas i en vårdplan.
Beslutet ska dokumenteras av läkare i journalen och av sjuksköterska i omvårdnadsjournalen. Ansvaret för fullgörandet av läkares ordination och anvisning i fråga om den
enskildes läkemedelsbehandling åligger legitimerad sjuksköterska.
4:1 Ordination
Den enskildes läkare ansvarar för ordinationen av läkemedel. Ordinationen utfärdas på
läkemedelslista eller dosrecept för dosexpedition, vilka utgör journalhandling och ska
signeras. Ordinationen upptar läkemedlets namn, beredningsform, styrka och dosering i
antal respektive volym samt administrationssätt. Vid användning av medicinska plåster är
13(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
det viktigt att även notera och signera tidpunkten då plåstret tas bort. Vid utsättande av
läkemedel ska detta markeras, dateras och signeras av ansvarig läkare.
Om den enskildes tillstånd akut försämras och läkare kontaktas per telefon, antecknar
ansvarig sjuksköterska ordinationer som ges på aktuellt ordinationsunderlag samt i
journalen. En läkemedelsordination ska innehålla uppgifter om läkemedlets namn,
beredningsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidpunkterna för administrering
samt läkares namn. Sjuksköterskan ska begära en bekräftelse av ordinationen per fax.
Efter att ansvarig läkare på SÄBO godkänt ordinationen, fört in och signerat den på
ordinations-handlingen/ läkemedelslistan behöver inte faxbekräftelsen sparas. Om
oenighet råder mellan ordinerande läkare, ansvarig läkare på boendet eller sjuksköterska
som tagit emot ordinationen är det viktigt att spara bekräftelsen av spårbarhetsskäl.
Observera att handlingen då är att betrakta som journalhandling.
I de fall flera läkare utfärdar ordination, t.ex. vid akuta konsultationer, kan sjuksköterskan
överföra dessa till läkemedelslista/dosrecept för att erhålla ett enhetligt dispenseringsunderlag. Överföringen styrks med sjuksköterskans signum och ska signeras av läkare.
Underlag för ordination eller kopia på exempelvis recept ska sparas till dess att ansvarig
läkare kontrasignerar ordinationen.
Sjuksköterskan ska informera ordinerande läkare om de läkemedel som finns på
ordinationshandlingen samt eventuell överkänslighet. Läkaren kan därmed kontrollera
synonyma preparat och eventuella interaktioner. Patientansvarig läkare kontrollerar och
kontrasignerar ordinationen vid nästa läkarbesök.
Enligt ”Lag om läkemedelsförmåner” (LVFS 2002:160), ska apoteket byta ordinerat
läkemedel till ett likvärdigt, billigare preparat om sådant finns. När så skett ska namnet på
ersättningspreparatet antecknas vid sidan av det ordinerade läkemedlet, med snedstreck
emellan, på läkemedelslistan. Åtgärden signeras av sjuksköterskan. Läkemedelslista/
dosrecept för dosförpackade läkemedel används som originalordinationsunderlag vid
injektionsbehandling.
4:2 Läkemedelsgenomgångar
Enligt SOSFS 2000:13 § om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården ska en
vårdgivare erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och de som är ordinerade minst
fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång. Vårdgivaren ska även erbjuda patienter
som har läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem
en enkel läkemedelsgenomgång (SOSFS 2012:19 4§ )
Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem ska av
vårdgivaren erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. (SOSFS 2012:09).
Läkemedelsanvändningen hos äldre har kontinuerligt ökat under de senaste 20 åren.
Närmare 30 procent av akuta inskrivningar av äldre på sjukhus idag har koppling till
läkemedelsrelaterade problem. För att förbättra äldres läkemedelsbehandling ytterligare
ska en minskad och adekvat användning ske inom tre områden.
14(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Olämpliga läkemedel
Preparat som långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga
effekter, tramadol och propiomazin har hög risk för biverkningar hos äldre. De bör endast
användas om det finns välgrundad och aktuell indikation samt att föreskrivande läkare
bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna.
Läkemedel mot psykos
För äldre personer kan användandet av psykosläkemedel vid allvarliga beteendesymptom,
demens, psykotiska symptom och psykossjukdom ger ofta biverkningar som passivitet och
kognitiv störning. De ger dessutom en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med
demenssjukdom.
Antiinflammatoriska läkemedel
Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) kan vid behandling av äldre ge en ökad risk för
sår och blödningar i mag-tarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt
njurfunktion (Bättre liv, SKL).
Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten
och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos sköra äldre som är en utsatt grupp.
Läkemedelsgenomgångar är en metod för kartläggning av en patients samtliga ordinerade
och använda läkemedel i syfte att säkerställa en korrekt och aktuell läkemedelslista. Det är
dessutom en metod för analys, omprövning och uppföljning av en patients hela läkemedelsanvändning i syfte att, upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade
problem. De nya riktlinjerna (SOSFS 2012:9) ska användas i särskilda boendeformer.
Riktlinjerna ska omsättas i lokala rutiner
4:3 Läkemedelsrelaterade problem
SKL:s satsning för att minska vårdskadorna samt att kraven på hälso- och sjukvården har
både skärpts och blivit tydligare sedan den nya Patientsäkerhetslagen trädde i kraft 2011.
Täby kommun är ansluten till satsningen i syfte att förebygga läkemedelsrelaterade
problem i samband med vård och på så sätt göra vården säkrare. En korrekt
läkemedelslista är en förutsättning för att vårdenheter ska kunna bedöma patientens
tillstånd, behandlingseffekter av läkemedlen, risker, interaktioner och biverkningar. Vid alla
vårdens övergångar och vid läkarbesök i öppenvården ska en läkemedelsavstämning
göras.
4:4 Rekvisition
I den lokala rutinen för läkemedelshantering ska det framgå hur rekvirering av samtliga
läkemedel går till. Rekvirering av läkemedel till ”Akut- och buffert läkemedelsförråd” samt
till ”fullständigt läkemedelsförråd” görs av den sjuksköterska som MAS utsett och som är
namngiven i den lokala instruktionen.
Narkotiska läkemedel
Om rekvisition av narkotika och andra beroendeframkallande läkemedel, enligt
förteckningarna II-V (LVFS 1997:12), ska framgå i den lokala läkemedelsinstruktionen.
Förbrukningen av narkotiska preparat ska föras in i en särskild förbrukningsjournal, en
15(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
journal per preparat. Detta görs av sjuksköterska. Förbrukningsjournalen förvaras i
enhetens fullständiga läkemedelsförråd. Vid individuell förskrivning ska tillförsel och
förbrukning för varje preparat föras på patientbunden lista.
Kontroll av förbrukningen av narkotiska preparat och andra beroendeframkallande
läkemedel utförs minst en gång per månad av särskilt utsedd och namngiven sjuksköterska, samt en gång per år av farmaceut i samband med kvalitetsgranskning av
läkemedelshanteringen.
4:5 Förvaring
Förvaring av den enskildes läkemedel ska, om inte särskilda skäl föreligger, ske i den
egna bostaden. I bostaden ska då finnas ett låsbart läkemedelsskåp. Nyckel till de låsta
skåpen i respektive lägenhet, vid ansvarsövertagande läkemedelshantering, innehas av
tjänstgörande sjuksköterskan och av den personal som erhållit delegering att överlämna
läkemedel till den enskilde. Rutiner för detta ska framgå av den lokala instruktionen för
läkemedelshantering.
Särskilda boendet
Ett fullständigt läkemedelsförråd kan finnas och förestås då av en ansvarig sjuksköterska.
Läkemedel ska förvaras inlåst. Nyckel till läkemedel får endast innehas av den som tjänstgör som sjuksköterska. När så kan ske utan risk för förväxling eller obehörig åtkomst kan
ansvarig sjuksköterska besluta att mindre mängd läkemedel, t.ex. för omläggning av sår,
förvaras utanför låst förråd.
Akut- och buffertförråd för akuta situationer
Läkemedel enligt aktuell Akut- och buffertförråds lista bör finnas tillgänglig på kommunala
boenden för vård och omsorg där sjuksköterska tjänstgör. Behörig att beställa är
sjuksköterska som utsetts av MAS. Läkemedel har valts ut i samarbete mellan Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen och Stockholms läns läkemedelskommitté. Bedömning, åtgärder
och överlämning av läkemedel från akut- och buffertförrådet får endast utföras av
sjuksköterska. Akut- och buffertläkemedel ska förvaras i låst skåp och separerat från
övriga läkemedel, alternativt i det fullständiga läkemedelsförrådet.
Gruppbostäder enligt LSS
Finns det ansvarsövertagande läkemedelshantering ska läkemedlen hanteras, förvaras
enligt vad som gäller ovan. Om förvaring av läkemedel i den enskildes bostad anses
olämpligt av ansvarig läkare, ska ett låsbart förvaringsskåp användas som endast
innehåller mediciner. Nyckelhantering som ovan.
Daglig verksamhet/Dagverksamhet
För förvaring av läkemedel (vid ansvarsövertagande) som vårdtagarna tar med sig ska det
finnas ett låsbart förvaringsskåp. Nyckel till skåpet får endast innehas av den personal
som erhållit delegering på att överlämna läkemedel till den enskilde.
16(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
4:6 Dispensering
Iordningsställande av läkemedel får endast ske enligt läkarordination. Uttag och
iordningsställande utförs av sjuksköterska med originalhandling som dispenseringsunderlag. Då medicindelning sker i dosett görs detta för en vecka i taget. APO- dos
utlämnas för två veckor i taget för förvaring i den enskildes bostad. Där särskilda skäl
föreligger utlämnas APO-dos veckovis eller vid varje tillfälle.
4:7 Överlämnande
Överlämnande av läkemedel är en uppgift för den sjuksköterska som ansvarar för den
enskildes vård. Vid överlämnandet av läkemedel ska den enskildes identitet kontrolleras
så att rätt person får rätt läkemedel och rätt dos vid rätt tillfälle. Överlämnandet ska
signeras på signeringslista. I läkemedelshantering ingår även att ge upplysning om hur
läkemedlet ska intas, förväntad effekt och eventuella biverkningar. Den som överlämnar
läkemedel ska övertyga sig om att personen intar sin medicin. Om så inte är fallet ska
tjänstgörande sjuksköterska kontaktas som sen tar ställning till om läkare ska kontaktas.
För att eliminera risk för förväxling av läkemedel bör överlämnandet av läkemedel ske i
den enskildes bostad.
Tablett Waran ska överlämnas av sjuksköterska som ska signera överlämnandet på
signeringslista.
Vid behovsläkemedel
Vid insättande av vid behovsläkemedel ska detta dokumenteras i en vårdplan. Det ska
tydligt framgå eventuell max dos, vilken effekt som är att förvänta samt att en utvärdering
ska göras efter senast 2 – 3 veckor för nytt ställningstagande. Ordinerat och iordningsställt
vid behovsläkemedel får endast ges efter kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Givet
läkemedel ska därefter signeras på signeringslista för vid behovsläkemedel. Bedömningen
att vid behovsläkemedel ska ges, dokumenteras av tjänstgörande sjuksköterska i
omvårdnadsjournalen. I de fall medicinmugg används ska personnummer och namn
skrivas på muggen (inte på locket). Locket ska inte tas av annat i direkt anslutning till
överlämnandet.
APO-dos
I den lokala rutinen för läkemedelshantering ska det framgå hur rekvisition av APO-dos
går till. APO-dospersonal ansvarar för de läkemedel som är dispenserade i APOdosförpackningen utifrån originalordinationsunderlaget samt garanterar innehållet i påsen
fram tills dess att förpackningen öppnas. APO-dos expedieras i 14-dagarsperioder, eller
enligt avtal. Under pågående period kan förändring av ordination ske. För att garantera
säkerheten vid ändrad ordination ska APO-dosförpackningarna kasseras och nya doser
rekvireras.
Injektion av läkemedel
Injektion av läkemedel är en sjuksköterskeuppgift som kräver kunskap om verkningssätt,
17(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
biverkningar, förfaringssätt vid oväntade reaktioner samt att göra rimlighetsbedömningar.
Uppgiften att injicera läkemedel ska inte delegeras. I undantagsfall kan injektion med
insulinpenna delegeras, i delegeringsbeslutet ska en tydlig instruktion finnas beskrivet.
4.8 Vaccination
Vaccination sker efter ordination av läkare. Ordinationen ska skrivas på läkemedelslistan/
dosreceptet. Behandlande läkare ska ange vilka akutläkemedel och övrig utrustning som
ska finnas tillgänglig på boendet när vaccination av de boende sker. I de generella
ordinationerna ska dessa akuta läkemedel och ordination ingå (SOSFS 1999:26). I
omvårdnadsjournalen dokumenteras var på kroppen vaccinationen är satt samt klockslag
och datum. Batchnummer ska anges.
4.9 Riktlinjer för blodtransfusion i särskilda boenden (SOSFS 2009:29),
www.vårdhandboken.se
Blodtransfusioner som utförs i det särskilda boendet (SÄBO) ska inte vara av akut karaktär
utan ska planeras in i det löpande arbetet under dagtid. En blodtransfusion måste ges
inom 4 timmar efter att man fått e-konc. En legitimerad sjuksköterska ska finnas på det
särskilda boendet när blodtransfusionen utförs. Läkare i SÄBO ska alltid finnas tillgänglig
under blodtransfusionen. Blodtransfusion utförs alltid enligt ordination av läkare på SÄBO,
som har huvudansvaret för att det sker på ett säkert sätt. Läkaren på SÄBO ansvarar för
att skriftligt delegera vilka åtgärder som sjuksköterska får utföra vid en eventuell
anafylaktisk reaktion. Vid alla blodtransfusioner ska en särskild akututrustning/ akut ask
finnas tillgänglig på boendet. Läkarordination ska finnas på de läkemedel som får ges. Alla
blodtransfusioner dokumenteras i patientjournal.
4:10 Kontroll- och signeringslistor
Kontrollistor för iordningsställande och överlämnande av läkemedel ska användas.( Se
rutiner/Blanketter/Signeringslista för iordningsställande och överlämnande av läkemedel)
Signeringslistor är en journalhandling. Listan granskas av omvårdnadsansvarig
sjuksköterska. I omvårdnadsjournalen ska antecknas att listan är genomgången för aktuell
tidsperiod och om eventuell åtgärd är vidtagen. Listorna ska vara personliga för varje
enskild boende och på listorna ska signaturförtydligande finnas.




Signeringslista för vid behovsläkemedel
Waran ordination/lista
Diabeteslista
Signeringslista för injektion
4:11 Hantering av försvunna läkemedel
Alla läkemedel ska hanteras enligt gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer och rutiner. Om
läkemedel försvinner är det viktigt att veta vem som äger det läkemedel som försvunnit.
Misstanke om stöld av läkemedel skall alltid polisanmälas.
18(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Vid stöld av narkotiska läkemedel där personal tas på bar gärning, eller där det finns stark,
skälig misstanke är det verksamhetschefens ansvar att ta ställning till eventuell
avstängning av den misstänkte med omedelbar verkan.
5 Avvikelsehantering, riskanalys, Lex Maria
Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) är vårdgivaren skyldig att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. All
personal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enligt Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28,
SOSFS 2010:4,) är samtliga vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att
utreda och anmäla till IVO om en patient drabbas av eller utsätts för risk att drabbas av
allvarlig vårdskada i samband med vård, undersökning och behandling.
Syftet med Lex Maria är att:
 Garantera att en objektiv utredning genomförs för att förhindra att händelsen
upprepas
 Den drabbade patienten eller dennes närstående ska få veta vad som inträffat och
varför vårdskadan uppstått.
Vårdskada
Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall
som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid en patients kontakt
med hälso- och sjukvården.
Allvarlig vårdskada
Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till
att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.
Avvikelse
Med avvikelse menas en händelse i verksamheten avseende hälso- och sjukvård som
medfört eller skulle kunna medföra vårdskada eller risk för vårdskada.
Avvikelsehantering
Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt
för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa
erfarenheterna.
Lex Maria
Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att anmäla till IVO om en patient
drabbats av eller utsätts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada i samband med vård,
undersökning och behandling.
19(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Ansvar
Verksamhetschefen avsvarar för utredning, åtgärder och återkoppling av resultat till
verksamheten. Verksamhetschefen ska samverka med MAS i frågor som rör
verksamhetens kvalitet och säkerhet. MAS tar del av avvikelsen samt beslutar om
anmälan ska göras enligt Lex Maria till IVO och informerar nämnden om anmälan och
IVO:s beslut.
Patientsäkerhetsarbete
Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara
för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för
att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten. Vårdgivaren ska med
stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra
verksamheten. Vårdgivare har ett tydligt ansvar i Patientsäkerhetslagen att bedriva ett
systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador.
Fortlöpande ska man bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som
kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska sannolikheten
uppskattas för att händelsen inträffar och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle
kunna bli följden av händelsen. Man ska utöva egenkontroll med den frekvens och i den
omfattning som krävs för att man ska kunna säkra verksamhetens kvalitet.
Klagomål och synpunkter
Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot
och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst, de som
bedriver verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och
intressenter. Som personal och praktikant har man en rapporteringsskyldighet enligt
(patientsäkerhetslagen 2010:659) Vårdgivaren har skyldighet att utreda händelser i
verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2015:12).
Man har även skyldighet att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller
undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för att missförhållanden.
En enskild som har drabbats av en vårdskada ska informeras om den händelse som har
medfört vårdskadan, vilka åtgärder som vidtas för att förhindra att liknande händelse
inträffar igen och möjligheten att anmäla klagomål till IVO. Ger ärendet anledning till
anmälan till IVO ska den enskilde eller i förekommande fall närstående underrättas.
Anteckning om att underrättelse skett ska göras i omvårdnads-journalen. Likaså ska där
ha antecknats om underrättelse inte lämnats och orsak därtill. Dessutom ska den enskilde
informeras om möjligheten till att begära ersättning och om Patientnämndens verksamhet.
Anmälningsskyldigheten gäller allvarliga vårdskador och risker som inte ligger inom ramen
för vad som kunnat förutses eller utgör en normal risk. Det är särskilt viktigt att sådana
iakttagelser av risker eller riskbeteenden rapporteras som kan föranleda förändrade rutiner
eller som kan motivera särskilda utbildningsinsatser. Inom den kommunala hälso- och
sjukvården ska socialnämnden ge direktiv och säkerställa att det i varje verksamhet finns
ett ändamålsenligt kvalitetssystem som säkerställer kvaliteten i kommunens hälso- och
20(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
sjukvårdsverksamhet (SOSFS 1996:24). MAS ansvarar för att anmälan görs till socialnämnden, om patienten i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för
risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
5:1 Riktlinjer för förebyggande av vårdskada
För att eliminera risken för vårdskador är det av betydelse att redan i tidigt skede
identifiera personer genom riskbedömningar t.ex. Senior alert.
Av omvårdnadsdokumentationen ska framgå vilka risker den boende kan vara utsatt för
och vilka åtgärder som ska vidtas för att undanröja dessa.
Skyddsåtgärder
Åtgärder som larm, sänggrindar och bälten får inte användas i syfte att frihetsberöva en
person men däremot som skydd eller hjälpmedel när den enskilde samtycker till åtgärden.
Personer med demenssjukdom kan visa med sina reaktioner hur de upplever en viss
åtgärd. Detta får i så fall vara vägledande för ställningstagandet om huruvida samtycke
föreligger eller inte. Bedömningen måste göras i varje enskilt fall. Innan skyddsåtgärder
vidtas ska en riskanalys göras där risker och konsekvenser beskrivs. Noggrann
dokumentation i form av en vårdplan ska göras i omvårdnadsjournalen. Om sele eller bälte
används ska sjukgymnast/arbetsterapeut utprova lämplig produkt. Sjukgymnast/
arbetsterapeut ska även ansvara för att beslutet omprövas vid behov eller minst en gång/
månad. Datum för omprövning ska framgå av dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen.
Användande av sänggrindar/sele/bälte
 Sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut gör en aktiv bedömning
om sänggrindar behöver användas eller inte.
 Vid användandet av sele eller bälte ska sjukgymnast/arbetsterapeut utprova
individuell produkt.
 Den person som gör bedömningen dokumenterar därefter beslutet och samtycket i
omvårdnads/rehab journalen.
 Sjuksköterskan/sjukgymnast/arbetsterapeut ska även ansvara för att beslutet
omprövas vid behov eller minst en gång/månad. Datum för omprövning ska framgå
av dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen.
Användande av larm
Inlåsning får inte ske. Boendeenhetens ytterdörr kan vara låst. Låsanordningen ska dock
vara av sådan beskaffenhet att den boende själv kan låsa upp. Generella passagelarm
såsom larmanordning på ytterdörr eller dörr till den enskildes bostad kan och bör i vissa
fall användas.
Individuella larm
Om säkerheten för den boende inte kan garanteras på annat sätt får individuellt larm,
exempelvis nödsändare, appliceras med den enskildes samtycke. Med individuella larm
avses här larm som applicerats på personer och som aktiveras:
21(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77



Av den enskilde själv
Vid passage av en viss gräns
Av polisen efter önskan av personal när en person försvunnit och inte återfunnits
på förväntad plats
En förutsättning för individuella larm är att den enskilde samtyckt till att bära larmet.
Larmet får inte fästas på ett sätt som gör det omöjligt för den enskilde att ta av det. Beslut
om individuellt larm ska fattas av legitimerad sjuksköterska i samråd med verksamhetschef (SOSFS 2010:2).
5:2 Utredning av avvikelser
Om en person, boende i någon av kommunens särskilda boendeformer, i samband med
vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada
eller sjukdom ska händelsen rapporteras till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som är
skyldig att rapportera vidare till MAS (SFS 2010:659, SOSFS 2011:9).
Händelseförloppet och vidtagna åtgärder rapporteras, enligt upprättade rutiner, och
dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Verksamhetschef har en skyldighet att utreda
händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. All hälso- och sjukvårdspersonal ska medverka vid avvikelsehantering, vid såväl rapportering, analyser, utveckling
av rutiner och metoder som vid uppföljning av mål och resultat. Varje verksamhet ska ha
fastställda lokala rutiner för avvikelsehantering och team som arbetar med avvikelsehantering, resultat återkopplas till verksamheten vid t.ex. APT-möten. Begreppet
avvikelsehantering omfattar rutiner för att identifiera, rapportera, dokumentera och
rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker,
utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Med negativ
händelse avses en händelse som medfört vårdskada. Med tillbud avses händelse som
hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2010:4).
Exempel på händelser eller beteenden som ska rapporteras i de fall det medfört skada
eller sjukdom eller inneburit risk för sådan:
 Fallskador som lett till allvarliga konsekvenser för patienten och som föranletts av
brister i samband med undersökning, vård eller behandling.
 Förväxlingar, felaktig förskrivning, feldoseringar eller felexpedieringar av läkemedel
 Sådana där läkemedel är inblandade, om det föranlett aktiva behandlingsåtgärder
eller överföring av patient till annan vårdenhet
 Utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering
som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
 Felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling
 Felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till patienten eller närstående
 Felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion/ information till personalen vid
behandlande eller mottagande vårdenhet
 Felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller
annan utrustning som tekniska försörjningssystem, nödkraftaggregat och
informationssystem
 Tidigare okända eller mindre kända skador eller risker vid tillämpningen av
metoder eller rutiner som är i allmänt bruk
22(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77



Sådana som orsakats av brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller
samarbetet mellan olika vårdenheter
Vårdrelaterade infektioner
Handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till
självmord och som föranletts av brister i undersökning, vård eller behandling
Anmälan av självmord
En anmälan ska göras om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling
begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta
kommit till vårdgivarens kännedom.
6 Kommunens hälso- och sjukvård
Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar inom särskilda boenden för äldre,
socialpsykiatri samt dagverksamhet för äldre. Ansvaret innebär att ge en god omvårdnad,
främja hälsa, förebygga sjukdom och att bevara hälsa utifrån den boendes individuella
behov, minska lidande och ge en god palliativ omvårdnad. Kommunen ansvarar även
sedan den 1/10, 2015 för boende i bostad med särskild service och daglig verksamhet
enligt LSS § 9:8, § 9:9 och § 9:10 SoL. Ansvaret innebär att ge en god omvårdnad, främja
hälsa, förebygga sjukdom och att bevara hälsa utifrån den boendes individuella behov, i
samverkan med respektive brukares listade husläkare.
6.1 Smittskydd och smittspårning
Referenser: SOSFS 2004:168 Smittskyddslagen, 2005:23
Med smittsamma sjukdomar avses i Smittskyddslagen (SFS 2004:168) sjukdomar som
kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot
människors hälsa. De allmänfarliga sjukdomarna och vissa andra smittsamma sjukdomar
ska anmälas eller bli föremål för smittspårning enligt bestämmelserna i denna lag. Sådana
sjukdomar benämns anmälningspliktiga respektive smittspårningspliktiga. För mer
information angående de allmänfarliga, anmälningspliktiga respektive smittspårningspliktiga sjukdomarna se www.vardhygen.nu
Som en del av ett gott smittskydd inom vård- och omsorgsboende för äldre gäller kravet
på god hygienisk standard. I dokumentet ”Vårdhygien inom särskilt boende” framtagen av
avdelningen för vårdhygien i Stockholms län finns kunskap att hämta för arbetet med
smittskydd och hygienrutiner. I övrigt se riktlinjer för ”Krav på god hygienisk standard”.
Inom vård- och omsorgsboende för äldre är det patientansvariga sjuksköterskor (PAS)
som verkställer läkarens ordination när det gäller smittspårning. Det finns i smittskyddslagen krav på särskild kompetens för den uppgiften och verksamhetschefer och
sjuksköterskor har tillgång till vårdhygienisk kompetens genom avtal med Vårdhygien,
Stockholms län. Inom Stockholms läns landsting (Smittskydd Stockholm) finns idag
vårdprogram framtagna för vårdrelaterade infektioner ex MRSA, ESBL och VRE samt
även vårdprogram/handlingsprogram för virusorsakade tarminfektioner, blodburen smitta,
Tuberkulos och Legionella mm. Där finns kunskap att hämta om handledning och
smittspårning.
23(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Ansvarig för smittspårning
Ansvarig för smittspårning är läkaren på SÄBO och Husläkaren för boende n inom LSS. I
läkaransvaret för utredning/smittspårning ligger ett ansvar för att den drabbade och
eventuellt anhöriga informeras och att externa kontakter tas där det behövs.
Verksamhetschefen
Har ett ansvar att se till att enhetens sjuksköterskor har/får grundläggande kunskap i
vårdhygien och kunskap om hur vårdrelaterade infektioner så långt det är möjligt
förebyggs. I verksamhetschefens ansvar ligger också att se till att enheten har väl
fungerande hygienrutiner, att egenkontroll sker och att all personal har en grundläggande
kunskap i vårdhygien.
Patientansvariga sjuksköterskor (PAS)
PAS verkställer ordination om smittspårning och tillgodoser kravet på särskild kompetens i
arbetet med smittspårning genom kontakter med hygiensjuksköterska enligt vårdhygienavtalet samt genom att söka kunskap i vårdprogram mm. I sjuksköterskeansvaret ingår att
förebygga smittspridning genom att informera/handleda den boende/patienten, anhöriga
och personal. Vid misstänkt anmälningspliktig respektive smittspårningspliktig sjukdom
hos boende har behandlande läkare anmälningsskyldighet till smittskyddsläkare.
Kommunens MAS samt Vårdhygien ska informeras.
6.2 Smittsamma sjukdomar
Vid misstanke om smittsam sjukdom kontaktas ansvarig läkare. Finns konstaterad
smittsam sjukdom är kontakt etablerad med läkare på smittskydd och/eller vårdhygien. I
övrigt se www.vardhandboken.se samt smittskyddslagen SFS 2004:168, 2004:877 och
smittskyddsförordningen SFS 2004:255.
6:3 Krav på en god hygienisk standard inom vård- och omsorgsboenden
För att förebygga smittspridning ska basala hygienrutiner tillämpas (SOSFS 2007:19). I
hälso- och sjukvårdens målparagraf skrivs att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att
den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär bl.a. att det ska ”vara av god kvalitet med
en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och
behandlingen”.
En god hygienisk standard är att
 All personal har grundläggande kunskaper i att förebygga vårdrelaterade
infektioner
 Basala hygienrutiner följs, se Vårdhygien i särskilt boende
 Hygienkontrakt mellan anställda och verksamhetschef.
 Hygienrond tillsammans med MAS en gång per år, och kontinuerlig egenkontroll 2
ggr/år
 Rapportering av vårdrelaterade infektioner
24(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Vårdhygienisk kompetens omfattar expertkunskap.
För att äldreboendet ska ha fullständig vårdhygienisk kompetens krävs att
verksamhetschef och vårdpersonal har tillgång till expertkunskap genom avtal med
Vårdhygien.
Vårdpersonalens kompetens
All vårdpersonal ska ha för vårduppgifterna relevant grundkunskap i vårdhygien.
Vårdgivaren/verksamhetschefen ansvarar för att sådan kompetens finns hos
vårdpersonalen genom




Grundläggande utbildning
Vårdhygien ingår som en del av introduktionen på arbetsplatsen
Kontinuerlig egenkontroll av personalens arbetssätt avseende vårdhygien
Utveckling genom fortbildning
Basala hygienrutiner
Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas där vård och omsorg bedrivs, oavsett om det finns
smitta eller inte. Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas i det personliga omvårdnadsarbetet. Utrustning för basala hygienrutiner ska finnas så nära till hands som möjligt och
vara lättillgängligt vid omvårdnadsinsatser. Basala hygienrutiner är den viktigaste åtgärden
för att förebygga smittspridning i vårdarbetet och omfattar
 Handdesinfektion
 Handtvätt
 Handskar
 Skyddskläder med korta ärmar
 Arbetskläder
Läs ”vårdhygien för särskilda boendeformer” Handbok för hälso- och sjukvård
www.sjukvardsradgivningen.se. Hygienrond ingår i medicinskt ansvarig sjuksköterskas
årliga tillsyn. Verksamhetschefen ska minst en gång per år genomföra hyginerond som
egenkontroll.
Rengöring av infekterade ytor, desinfektion och sterilisering
Se Vårdhandboken, www.vardhandboken.se och Vårdhygien www.vardhygien.nu
Tvätt
Vid separat tvätt av den boendes kläder och lakan ska tvätt temperaturen inte understiga
60 grader. Vid gemensam tvätt ska tvätt temperaturen inte understiga 80 grader.
Personalkläder ska användas och tvättas endast på arbetet och ska tvättas i minst 60
grader.
25(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Hantering av livsmedel
Vid hantering av livsmedel är det viktigt att vidta åtgärder så att livsmedlet varken
förorenas eller blir otjänligt till människoföda. I livsmedelshantering får person inte arbeta
som har eller kan antas ha sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan orsaka att
livsmedlet blir otjänlig till människoföda.
I livsmedelshantering ska tillämpas:
 God handhygien
 Förkläde som används enbart i samband med livsmedelshantering
 Särskild försiktighet iakttas vid övre luftvägsinfektion med tanke på risk för
droppsmitta
Finns misstanke om sjukdom eller smitta hos personal ska de inte hantera livsmedel.
Särskild uppmärksamhet ska iakttas då någon anställd vistats utomlands.
Riskavfall
Riskavfall är avfall som kan innebära smittfara/ skada för boende, personal och besökare,
t.ex.
 Smittförande, skärande och stickande avfall
 Biologiskt avfall
 Kasserade läkemedel
 Radioaktivt avfall
 Cytostatika avfall
Se även författning SOSFS 2005:26. Riskavfall ska hanteras enligt utarbetade
instruktioner i Vårdhandboken, www.vardhandboken.se.
6:4 Etik, människosyn, värdegrund
När en människa till följd av sjukdom och ohälsa inte själv klarar av de dagliga
aktiviteterna, följer av hälso- och sjukvårdslagen att den omvårdnad som ska ges ska vara
av god kvalitet. Detta innebär att omvårdnaden ska tillgodose den enskildes behov av
trygghet och säkerhet i vården och behandlingen, bygga på respekt för den enskildes
självbestämmande och integritet samt så långt det är möjligt utformas och genomföras i
samråd med den enskilde och, i förekommande fall, dess närstående. Utgångspunkten
ska vara en humanistisk människosyn med ett antagande om människors lika värde och
där omvårdnaden ges på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön,
utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund, religion och sexuell läggning. Det är av stor vikt att
individen bemöts utifrån ett helhetsperspektiv med beaktande av både fysiska, psykiska,
sociala, kulturella och andliga behov och resurser. Varje situation är unik och
omvårdnaden ska därför utformas individuellt. Omvårdnad ska som all annan hälso- och
sjukvård utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet.
26(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
6:5 Tandvård
Med tandvård avses i Tandvårdslagen åtgärder för att förebygga, utreda och behandla
sjukdomar och skador i munhålan. Kommun och landsting har ett delat ansvar som
regleras i en överenskommelse mellan parterna. För kommunens del innebär detta bl.a.
att personalen är skyldig att vara behjälplig i samband med samt delta vid munhälsobedömningar. All personal ska delta i utbildningar inom munhälsovård. Enligt
tandvårdslagen ska den som omfattas av tandvårdsstödsintyg varje år erbjudas en
kostnadsfri munhälsobedömning. Munhälsobedömning innebär att tandvårdspersonal gör
en bedömning av munhåla, tänder och tandersättningar samt om behovet av daglig
munvård.
Landstingen ska bedriva uppsökande verksamhet innebärande munhälsobedömning och
rådgivning samt erbjuda nödvändig tandvård till särskilda grupper. Dessa grupper är:
 personer som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första
stycket, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och som har ett varaktigt behov av
omfattande vård- och omsorgsinsatser.
 personer som får varaktig och omfattande hemsjukvård
 personer som omfattas av Lagen för stöd och service till vissa funktionshindrade
 personer som bor i egen bostad och har ett varaktigt behov av omfattande vårdoch omsorgsinsatser
I det fall den enskilde tillhör grupp 1, 3 eller 4 kan behörig personal i kommunen bedöma
om den enskilde är berättigad till tandvårdsstöd och därefter utfärda ett s.k. Tandvårdsstödintyg.
6:6 Fotsjukvård
Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms Län har slutit en
överenskommelse för fotsjukvård. Remiss för fotsjukvård utfärdas av patientansvarig
läkare. Remissen ska innehålla diagnos, status samt önskad åtgärd. Kopia på remiss med
svar samt angivelse om hur många behandlingar som bedömts vara nödvändiga ska
sparas i omvårdnadsjournalen samt bifogas ev. fakturor till kommunen.
6:7 Logoped
Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län har slutit en
överenskommelse som innebär att ansvarig läkare skriver remiss till logoped när behov
finns.
6:8 Nutritionsvård
Övergripande krav på nutritionsvården
Enligt HSL ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det innebär bland
annat att vården ska vara av god kvalitet, vara lättillgänglig och tillgodose patientens
behov av kontinuitet och säkerhet. Den sjuka individens nutritionsvård måste betraktas på
27(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
samma sätt som annan hälso- och sjukvård. Därför behöver också nutritionsvården följa
samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning (Näring för god
vård och omsorg, Socialstyrelsen). Kommunen följer beslutad samverkansöverenskommelse gällande nutrition.
Personalens kompetens
Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt 6 kap. 1 § PSL utföra sitt arbete i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges
sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Detta gäller
även för nutritionsvård och nutritionsbehandling. Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i
verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (HSL 31 §).
Nutritionsvården ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. Personal inom hälsooch sjukvård ska inneha adekvat kompetens inom området nutrition. Relevant fortbildning
ska erbjudas medarbetare som saknar lämplig kompetens inom området nutrition.
Exempelvis utbildning som erbjuds utav kommunen inom ämnet nutrition.
Förebyggande av och behandling vid undernäring
Det är vanligt med sjukdomsrelaterad undernäring, speciellt vid kronisk sjukdom. En
undernärd patient får sämre livskvalitet och det finns starka samband mellan undernäring
och funktionsnedsättning, ökad morbiditet och mortalitet, vid både akut och kronisk
sjukdom (Näring för god vård och omsorg, Socialstyrelsen). Enligt HSL 2 c § ska hälsooch sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Enligt SOSFS 2014:10 ska alla
leverantörer säkerställa att det inom verksamheten finns rutiner för förebyggande arbete
av undernäring och behandling av undernäring. Riskbedömningar gällande undernäring
ska genomföras.
Riskbedömning gällande dysfagi
Dysfagi (sväljningssvårigheter) är en vanlig komplikation vid många olika
sjukdomstillstånd. Dysfagi är en viktig orsak till undernäring, intorkning och luftvägsbesvär.
Hälso- och sjukvården behöver därför utvärdera sväljningsförmågan hos de patienter som
har en ökad risk för dessa typer av komplikationer (Näring för god vård och omsorg,
Socialstyrelsen). Enligt HSL 2 c § ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga
ohälsa. Riskbedömningar gällande dysfagi ska genomföras.
Kosttillägg, berikningsprodukter och artificiell nutrition
Kosttillägg definieras som ett komplement till vanlig kost då denna inte räcker för att
tillfredsställa en persons energi- och näringsbehov. Hos ett mindre antal individer är
förmågan att äta så nedsatt att anpassad mat och kosttillägg inte räcker för att tillgodose
personens energi- och näringsbehov. I dessa fall behöver hälso- och sjukvården utreda
behovet av konstgjord näringstillförsel, artificiell nutrition (Näring för god vård och omsorg,
Socialstyrelsen). Enligt HSL 2 e § och samverkansöverenskommelsen ska det, där det
bedrivs hälso- och sjukvård, finnas den personal, de lokaler och den utrustning som
behövs för att god vård ska kunna ges. De som är i behov av kosttillägg, enteral nutrition,
berikningsprodukter etc. ska erbjudas detta.
Tillredning och hantering av livsmedel
Livsmedelslagen (SFS 2006:804) och den kompletterande Livsmedelsförordningen (SFS
2006:813) beskriver vad som är livsmedel samt regler för beskaffenhet, hantering,
28(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
personalhygien, livsmedelslokal och riktlinjer för livsmedelstillsyn.
Livsmedelslagstiftningens bestämmelser ska efterföljas, oavsett hur tillagningen av kosten
är organiserad. All livsmedelshantering ska följa lagstiftningen.
6:9 Palliativ vård i livets slutskede
Döden är en del i människans liv. Döden är unik och den ensamhet som detta för med sig
kan ingen lindra. Detta faktum kräver att all personal som arbetar med vård och omsorg
ska ha god kunskap om döden och i vården visa värdighet, respekt och empati för den
döende människan. Den palliativa vården syftar till att hjälpa patienten att uppnå bästa
möjliga livskvalitet och värdighet vid vård i livets slutskede. När det inte längre finns
möjlighet att behandla sjukdomen fordras ett tydligt förhållningssätt i omhändertagandet i
vården för att kunna hjälpa både patient och närstående. Palliativ vård förebygger och
lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och
andra fysiska, psykosociala och existentiella problem.
Palliativ vård i livets slutskede avser den tidsperiod, som föreligger när aktiv behandling av
sjukdomen upphört tills patientens död inträffat. För att en patient ska räknas som att vara
i livets slutskede, krävs att diagnosen säkerställs, att döden är väntad inom en relativt kort
tidsperiod samt att vårdens inriktning nu helt fokuseras på symtomatisk behandling. Vid
övergång till palliativ vård i livets slutskede genomförs brytpunktssamtal. (Patientsäkerhetsförordningen 2010:1369). Ett stöd i arbetet för en god kvalitet i vård och omsorg
den sista tiden i livet är Svenska Palliativregistret vars register ger ett gott stöd i arbetet
och skall användas fullt ut.
7. Dokumentation
Dokumentation av olika händelser har stor betydelse både för den enskilde vårdtagaren
och för myndigheter. Bestämmelser om dokumentation finns i Patientdatalagen (SFS
2008:355) samt i Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i
hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Se även ”Handbok till stöd för tillämpningen av
SOSFS 2008:14” på www.socialstyrelsen.se. Den individuellt planerade vården ska
genomföras i samråd med patienten. Vårdplanen ska innehålla; bedömning, planering,
genomförande och utvärdering. En patientjournal är främst avsedd att vara ett stöd för
personer som ansvarar för den enskildes vård och behandling. Journalen utgör ett
underlag för bedömning av åtgärder som kan behöva vidtas av någon som tidigare inte
har träffat den enskilde. Patientjournalen är en informationskälla för den enskilde om
erhållen vård. Patientjournalen är dessutom ett viktigt instrument i kvalitetsuppföljningar.
Med patientjournal avses de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med
vården och som innehåller uppgifter om den enskildes hälsotillstånd. Legitimerad personal
ansvarar för att dokumentera den planerade vården samt åtgärder och uppföljningar i
patientjournalen.
29(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
Datajournal
I patientdatalagen finns bestämmelser om inre sekretess och elektronisk åtkomst gällande
uppgifter i patientjournal. Verksamhetschefen ska se till att rutiner finns för kontroll av att
inga obehöriga har tagit del av patientjournal genom s.k. loggningar (gäller även ITpersonal).
7:1 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsjournalens innehåll, utformning,
hantering och bevarande
Hälso- och sjukvårdsjournal ska upprättas för alla som bor i särskilt boende, daglig
sysselsättning och dagverksamhet av sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut.
Journalen är individuell och ska föras för varje enskild person som omfattas av hälso- och
sjukvård.
Innehåll
 Uppgift om patientens identitet
 Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
 Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
 Väsentliga uppgifter av vidtagna och planerade åtgärder
 Uppgift om den information som lämnas till patienten samt dennes
ställningstagande i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheter till
förnyad medicinsk bedömning
 I journalen ska patientansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och
läkare namnges.
 Samtycke från patienten till vilka som ska kontaktas och när, om situationen så
kräver. Samtycke om vilken information som får delges närstående och meddelas
annan huvudman. Detta gäller även vidtagna skyddsåtgärder
 Beslut om samtycke till medverkan i nationella kvalitetsregister.
 Patientens önskan/ ställningstagande till akutinsattser (HLR) vid ett eventuellt
livshotande sjuktillstånd
 Journalen ska beskriva hälso- och sjukvårdens planering, genomförande och
resultat utifrån den enskildes individuella behov samt vara ett underlag för
fortlöpande utvärdering och revidering av hälso- och sjukvårdsinsatser
 Hälso- och sjukvårdsinsatserna ska sammanfattas i en epikris när patienten flyttar
till annan verksamhet/ordinärt boende
Utformning
 Införande av uppgift i journal ska göras så snart som möjligt, enligt socialstyrelsens
beslut inom 48 timmar.
 Dokumentationen ska utformas så att väsentlig information som avser hälso- och
sjukvård finns beskrivet. Vårdplaner ska upprättas när omvårdnadsproblem finns
och en planering görs som beskriver insatser/åtgärder och när uppföljningar ska
genomföras. Är utförare av insatsen omvårdnadspersonal ska uppdrag finnas
tillgängligt för berörda personalkategorier. Uppgift ska införas senast vid
arbetspassets slut
30(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77

I omvårdnadsjournalen ska finnas uppgift om vem som har gjort viss anteckning
och när anteckningen gjordes samt utformas så att den enskildes integritet
respekteras
Hantering av journaler
 Journalhandling ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den
 Rätt att ta del av journalhandling har endast den personal som är engagerad i
vården av den enskilde (Offentlighets- och sekretesslag SFS 2009:400)
 Uppgifter i journalen får inte utplånas eller göras oläsliga
 Vid rättelse av felaktighet anges när rättelsen gjorts och vem som gjort den
 Journaler ska föras på arkivbeständigt papper med arkivbeständig penna
 En säkerhetspolicy ska finnas i vilken reglering av bl.a. uppföljning och tillsyn av
loggar ska finnas för den IT- baserade journalföringen
 Hälso- och sjukvårdsjournal ska förvaras i brandsäkert och låsbart skåp
Bevarande
Journalerna ska, enligt lagstiftning, bevaras i minst tio år. Se Täby kommuns
dokumenthanteringsplan.
Vid överlämnandet till arkiv ska följande dokument ingå
 Inflyttningsdatum/ utflyttningsdatum
 Omvårdnadsanamnes
 Omvårdnadsstatus
 Omvårdnadsplan
 Journalblad/ rapportblad
 Journal upprättad av sjukgymnast/ arbetsterapeut
 Läkemedelskort/ dosrecept för dosexpedition
 Signeringslistor överlämnande av läkemedel
 I förekommande fall avvikelserapporter
 Omvårdnadsepikris från sjukhus och särskilda boenden
Den digitala journalen ska skrivas ut i sin helhet och bifogas till övriga journalhandlingar
7:2 Skyldighet att föra hälso- och sjukvårdsjournal
Skyldighet att föra hälso- och sjukvårdsjournal har leg. sjuksköterska, leg. fysioterapeut
och leg. arbetsterapeut. Personal med s.k. specifik delegering, t.ex. såromläggning, får
under den tid den delegerade arbetsuppgiften utförs föra anteckningar i hälso- och
sjukvårdsjournalen.
7:3 Telefonförfrågan
Vid telefonförfrågan ska, om samtalet resulterar i att någon form av vård och behandling
inleds, journal upprättas eller anteckning göras i redan upprättad journal.
31(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
7:4 Hälso- och sjukvårdsansvar inom LSS-boendeenheter och
dagverksamhet
Hälso- och sjukvårdsinsatser meddelas av den boendes sjuksköterska, fysioterapeut och
sjukgymnast och skall dokumenteras enligt gällande lagstiftning. Vårdtagarens
patientjournal förvaras hos den anvariga HSL- organisationen . Endast nödvändig
information ska förvaras i det särskilda boendet.
Sjuksköterska kan genom delegering överföra vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter till
vårdpersonal inom omsorgsverksamheten. Sjuksköterskan ansvarar då för att kravet
utifrån lagar, föreskrifter och kommunens riktlinjer för hälso- och sjukvården gällande
dokumentation uppfylls (t ex. vid läkemedelshantering). Sjuksköterskan överenskommer
med berörd gruppchef och personal om hur de hälso- och sjukvårdsinsatser de utför efter
delegering från denne ska dokumenteras, och hur dokumentationen ska förvaras.
7:5 Riktlinjer vid hantering av e-post och sändning av faxmeddelande
E-post
Personuppgifter får inte skickas med e-post.
Telefax
En telefax är i rättslig mening i vissa fall att anse som en dator, varför datalagen blir
tillämplig, förutom övriga gällande författningar. En journalhandling som sänds via en
telefax utgör formellt en kopia som ska behandlas enligt de regler som gäller i
Patientdatalagen om grundläggande bestämmelser om behandling av personuppgifter.
Stor försiktighet måste iakttas i fråga om integritetskänsliga handlingar.
Säkerhetsaspekter på telefaxöverföring av personuppgifter
Vid mottagning av en journalhandling på fax ska faxen övervakas under hela sändningen.
I de fall en avidentifierad handling skickas/mottas ska denna omedelbart identifieras med
patientens namn och personnummer. Omkopiering bör ske om faxen inte har
arkivbeständigt papper. Inga andra faxnummer än de som finns på respektive enhet får
uppges. I möjligaste mån bör s.k. kortnummer till mottagaren användas. Faxen bör stå i ett
låst rum eller under ständig uppsikt.
32(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
7:6 Säkerhetsrutiner för dokumentation i datajournal
Oförutsett driftsstopp
Vid inflyttning ska tjänstgörande sjuksköterska ansvara för att följande dokument alltid ska
finnas i pappersformat:
 Person- och närståendeuppgifter
 Anamnes, uppgifter om överkänslighet, varning, observation och smitta ska alltid
vara ifyllda
 Aktuell läkemedelslista
Den sjuksköterska som tar emot en ändring avseende punkt 1-3 ska alltid se till att
aktualiserade papperskopior finns.
Vid planerade driftsstopp
Tjänstgörande sjuksköterska ska kontrollera att dokumentationen enligt punkt 1 till och
med 3 är aktuella och finns i pappersform. Sjuksköterskan ska i samråd med arbetsterapeut och sjukgymnast besluta vilken övrig dokumentation som ska skrivas ut i
pappersform för att säkra den medicinska vården, till exempel för patienter som vårdas i
livets slut. Sistnämnda dokument förstörs efter avslutat driftsstopp.
Dokumentation vid driftstopp
Dokumentationen sker på journalpapper och signeras i enlighet med Patientdatalagen och
förvaras enligt riktlinjerna, då de är att ses som en originalhandling. Hälso- och sjukvårdspersonal ska snarast och senast tre dygn efter avslutat driftstopp föra in sin egen
dokumentation i verksamhetens programvara för hälso- och sjukvårdsdokumentation.
Undantag: Om en sjuksköterska inte är tillbaka inom tre dygn och inte kan föra in sina
journalanteckningar ska tjänstgörande sjuksköterska föra in en hänvisning till
journalanteckningen i pappersform under respektive sökord och journalanteckningen ska
sparas i journalen.
7:7 Registrering i Nationella kvalitetsregister
Alla som arbetar inom vård och omsorg ansvarar för att patienterna ska få bästa möjliga
omhändertagande. För att kunna utveckla och säkra vårdens och omsorgens kvalitet
används nationella kvalitetsregister. Registren gör det möjligt att följa upp och förbättra
vården och omsorgen inom verksamheten. Undernäring, fall, trycksår och ohälsa i
munnen är kopplade till varandra och viktiga att förebygga oavsett medicinsk diagnos eller
var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert ger möjlighet till
ett systematiskt förbättringsarbete med direkt återkoppling av resultat.
Tidig upptäckt, utredning och diagnos är viktigt vid demenssjukdom. Sjukdomsförloppet
vid denna obotliga sjukdom kan lindras och ge fler år med bibehållen självständighet.
Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) är det
33(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
kvalitetsregister som används för att säkerställa och utveckla demensvården på SÄBO i
Täby kommun. Enligt patientdatalagen (SFS 2008:335) får endast myndigheter inom
hälso- och sjukvården ansvara för ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister, dvs.
ansvara för hanteringen av personuppgifterna på den centrala registernivån. Varje
myndighet inom hälso- och sjukvården, liksom en privat vårdgivare är ansvarig för hur
personuppgifter hanteras. Enligt patientdatalagen ska patienten informeras om att enheten
registrerar i Nationella Kvalitetsregister.
Information till patienten
Information om Nationella kvalitetsregister till patienten ska innehålla följande delar
 Patienten har rätt att tacka nej till registrering eller få sina uppgifter borttagna ur
registret.
 Patienten har rätt att få veta om uppgifterna är hämtade från någon annan källa än
patienten själv eller från hälso- och sjukvårdsjournalen.
 Patienten har rätt att få veta vilka mottagare som personuppgifterna kan komma att
lämnas ut till t.ex. för forskningsändamål.
Samtycke
Patienten måste alltid informeras om att enheten registrerar i Nationella kvalitetsregister
och vad detta innebär. Utan information kan patienten inte ta ställning till sina rättigheter
gällande registrering. Om patienten samtycker eller inte ska dokumenteras i hälso- och
sjukvårdsjournalen. Enligt Datainspektionen krävs att en patient med nedsatt beslutsförmåga har en legal ställföreträdare som inte motsätter sig registrering av uppgifter i
kvalitetsregister. Om en legal ställföreträdare saknas för en patient med nedsatt
beslutsförmåga kan sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast genom nårstående ta
reda på vad patienten skulle ha velat. Detta kan vara vägledande vid bedömning av ett
presumerat samtycke som ska dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. En
närstående kan dock inte samtycka i patientens ställe.
8. Medicintekniska produkter
Med medicintekniska produkter, MTP, avses i lag(SFS 1993:584) en produkt som ska
användas separat eller i kombination med annat, för att hos människor enbart eller i
huvudsak:
 Påvisa, förebygga, övervaka, behandla, eller lindra en sjukdom
 Påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en
funktionsnedsättning
Lagen omfattar även sådana tillbehör som enligt tillverkarens uppgift ska användas
tillsammans med en MTP för att denna produkt ska kunna användas i enlighet med sitt
syfte.
Föreskrifterna avser bl.a.
 Väsentliga krav som ställs på produkterna
 Kontrollformer
34(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77


Märkning av produkter, förpackningar eller tillbehör
Produktinformation och bruksanvisning
Se övrig lagstiftning; Förordning (1993:876) om medicintekniska produkter och
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter.
Anmälningsplikt
Anmälningsplikt gäller vid olyckor och tillbud (SOSFS 2008:1).
Anmälan till tillverkaren samt Läkemedelsverket om negativ händelse eller ett tillbud med
ett MTP ska göras snarast på därför avsedd blankett som hämtas på
www.lakemedelsverket.se. Anmälan görs av förskrivaren. De händelser som ska
rapporteras till MAS är om någon vårdskada har inträffat i samband med händelsen. MTP
av skilda slag ingår i verksamheten i den kommunala hälso- och sjukvården.
Verksamhetschefen ska upprätta ett inventarieregister som ska uppdateras fortlöpande.
Detta kan delas in i:
Medicinteknisk utrustning, t.ex.
 Blodsockermätare
 Oxygenkoncentratorer/ flaskor
 Sugar
 TNS-apparatur
 Ultraljud
Arbetstekniska produkter, t.ex.
 Elsängar
 Taklyftar
 Mobila liftar
 Duschstolar
 Duschvagnar
Individuellt utprovade hjälpmedel, t.ex.
 Rullstolar
 Gånghjälpmedel
 Lyftskynken
8:1 Riktlinjer för användning av medicintekniska produkter/ utrustning (MTP)
Följande riktlinjer gäller enligt SOSFS 2008:1.
Verksamhetschefens ansvar
Verksamhetschefen ska, efter uppdrag av vårdgivaren, ansvara för att:
 Analysera, föreslå åtgärder och följa upp avvikelse som förekommit i samband
med användande av MTP
Endast säkra och ändamålsenliga MTP, och till dessa anslutna informationssystem,
används på patienter.
35(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77







Endast säkra och ändamålsenliga MTP förskrivs, utlämnas respektive tillförs
patienter
MTP och de till dessa anslutna informationssystem är kontrollerade och korrekt
installerade innan de används på patienter
Information från tillverkare och myndigheter om det MTP som finns tillgängliga för
hälso- och sjukvårdspersonalen och annan berörd personal
MTP som har förskrivits, utlämnats eller tillförts patienter kan spåras
Uppföljning av och vid behov ta initiativ till åtgärder i syfte att stärka säkerheten
Svara på frågor som rör inköp, utrangering, flyttning, kontroller och reparationer
Vara anmälningsansvarig avseende negativa händelser och tillbud med MTP till
Läkemedelsverket
Verksamhetschefen ansvarar även för att bedöma om hälso- och sjukvårdspersonalens
och annan berörd personals utbildning är adekvata mot bakgrund av den kompetens som
krävs för att:
 Vara utbildningsansvariga
 Förskriva och lämna ut MTP till patienter
 Ta fram skriftliga anvisningar för specialanpassade produkter
Verksamhetschefen ska utse och förteckna vem eller vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen som ska fullgöra ovanstående uppgifter.
Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar
Hälso- och sjukvårdspersonal som ska använda och hantera MTP och till dessa anslutna
informationssystem ska ha kunskap om:
 Produkternas funktion
 Riskerna med produkternas användande på patienter
 Hantering av produkterna
 Vilka åtgärder som behöver vidtas för att begränsa en vårdskadas omfattning, när
en negativ händelse har inträffat
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska kontrollera MTP innan de används på patienter.
Kontrollen ska göras enligt tillverkarens instruktioner. Den som förskriver, utlämnar eller
tillför MTP till en patient ska identifiera dennes behov och ansvara för att produkten
motsvarar behoven. I uppgiften ingår att:
 Prova ut och anpassa produkten till patienten
 Samordna produkten med eventuellt sedan tidigare till patienten förskrivna,
utlämnade eller tillförda produkter
 Bedöma behovet av anpassning av patientens hemmiljö för att produkterna ska
fungera tillsammans på ett säkert sätt
 Ansvara för att säkerhetsåtgärder vidtas för anpassning av hemmiljön om det
behövs
 Instruera och träna användaren
 Se till att produkten registreras i vårdgivarens system för underhåll
 Följa upp och utvärdera förskrivningen, utlämnandet eller tillförandet till patienten
tills dess att behovet upphört eller ansvaret för patienten tagits över av någon
annan
36(36)
RIKTLINJER hälso- och sjukvård
Dnr SON 2015/129-77
MAS ansvar
MAS bedömer efter verksamhetens utredning om en anmälan till IVO ska göras om
vårdskada har inträffat.