BESLUTSUNDERLAG
Ledningsstaben
Martin Magnusson
2017-01-17
1
RS 2016-200
Regionstyrelsen
Utredningen Framtidens nära vård - slutrapport
Under september 2016 presenterades första delen av utredningen Framtidens
nära vård. Delrapporten fokuserade på primärvårdens framtida organisering,
utveckling av den specialiserade hemsjukvården och mobila arbetssätt samt
förbättrad samverkan mellan primär- och sjukhusvården.
Delrapporten förslog, vilket fastställdes av Regionstyrelsen 2016-12-10, en
samlad organisation för den regiondrivna primärvården, en ökad satsning på
specialiserad hemsjukvård innefattande ett ökat ansvar för den specialiserade
hemsjukvården för patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov och ett
samlat ansvar för den mobila verksamhete samt en utveckling av strukturer för
samverkan mellan primär- och sjukhusvården.
Slutrapporten fokuserar på framtidens utmaningar och behov för vuxenpsykiatrin,
barn- och ungdomspsykiatrin, beroendevården och regionens
habiliteringsverksamhet.
Det samlade utredningsarbetet har till stora delar genomförts i samverkan med
företrädare för regionens kommuner och har följts av Beredningen för primärvård
och annan nära vård.
Utredningens förslag utöver de som fastställs av Regionstyrelsen 2016-12-10:
•
Införande av ett regionalt kompetenscentrum med fokus på psykiatri,
beroendevård och habilitering. Uppdraget föreslås vara att:
1) Utveckla den kvalitativa uppföljningen av medicinska resultat.
2) Sprida kunskap om psykiatri, beroendevård och habilitering.
3) Initiera och följa upp samordnade och systematiska satsningar inom
området.
4) Säkerställa att det finns tillgängliga kunskapsunderlag och utveckla
regionala och huvudmannaöverskridande vårdprogram inom området.
5) Ta fram och underhålla en samlad webbtjänst för att underlätta för vården
och patienter/anhöriga att hitta rätt kunskap och att navigera inom
området.
2
Det regionala kompetenscentret ska understödja såväl region som kommun
och privata leverantörer.
•
Införande av ett nytt koncept för samordnat medicinskt omhändertagande
av personer med funktionsnedsättning, genom tilläggsuppdrag till vissa
vårdcentraler.
Regionstyrelsen föreslås BESLUTA
a t t godkänna den bilagda slutrapporten,
a t t ge regiondirektören i uppdrag att införa ett regionalt kompetenscentrum
med fokus på psykiatri, beroendevård och habilitering, samt
a t t ge regiondirektören i uppdrag att införa ett nytt koncept för samordnat
medicinskt omhändertagande av personer med funktionsnedsättning, genom
tilläggsuppdrag till vissa vårdcentraler i enlighet med slutrapporten
Mats Uddin
Regiondirektör
Åsa Hedin Karlsson
Ekonomidirektör
1
Framtidens nära vård
i Region Östergötland
Slutrapport
2017-01-17
2
INNEHÅLL
SAMMANFATTNING ....................................................................................................................................... 3
1
UTREDNINGEN NÄRA VÅRD................................................................................................................... 6
1.1
1.2
1.3
UTREDNINGSUPPDRAGET ........................................................................................................................... 6
UTREDNINGSORGANISATION ...................................................................................................................... 7
ANVÄNDA METODER................................................................................................................................. 7
NULÄGESBESKRIVNING OCH BAKGRUND ....................................................................................................... 8
1.4
1.5
1.6
1.7
NÄRA VÅRD OCH NÄRSJUKVÅRD .................................................................................................................. 8
FRAMTIDENS BÄSTA PRIMÄRVÅRD ............................................................................................................... 9
DEN STATLIGA UTREDNINGEN EFFEKTIV VÅRD (SOU 2016:2) ........................................................................ 10
NY LAG OM SAMVERKAN VID UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD FÖRVÄNTAS TRÄDA IKRAFT DEN 1
JANUARI 2018 ................................................................................................................................................... 11
1.8
DE MEST SJUKA ÄLDRE ............................................................................................................................ 12
1.9
FRAMGÅNGSFAKTORER FÖR ATT SKAPA EN EFFEKTIV NÄRA VÅRD ..................................................................... 13
2
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI, VUXENPSYKIATRI, BEROENDESJUKVÅRD OCH BARN- OCH
VUXENHABILITERING ................................................................................................................................... 14
2.1
FRAMGÅNGSFAKTORER FÖR ATT SKAPA EN EFFEKTIV PERSONCENTRERAD NÄRA VÅRD........................................... 14
NULÄGESBESKRIVNING ......................................................................................................................................... 15
2.2
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI ............................................................................................................... 15
2.3
VUXENPSYKIATRI .................................................................................................................................... 17
2.4
BEROENDESJUKVÅRD .............................................................................................................................. 18
2.5
HABILITERING........................................................................................................................................ 19
2.6
BRUKAR/ANHÖRIGKONTAKT ..................................................................................................................... 21
3
UTREDNINGENS FÖRSLAG (SOMATISK VÅRD) ..................................................................................... 22
3.1
3.2
3.3
FÖRSTÄRKT HEMSJUKVÅRD, UTÖKAT OCH TYDLIGT UPPDRAG FÖR LAH ............................................................. 22
PRIMÄRVÅRDEN BEHÖVER STÄRKAS. SAMLAD PV-ORGANISATION FÖRESLÅS SOM DEL AV LÖSNINGEN. .................... 22
MER SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG KRÄVS. SAMVERKAN MELLAN SJUKHUS, PV OCH KOMMUN BEHÖVER
EFFEKTIVISERAS ................................................................................................................................................... 22
4
UTREDNINGENS FÖRSLAG (PSYKIATRISK VÅRD, BEROENDEVÅRD OCH HABILITERING) ....................... 24
4.1
4.2
ÖVERGRIPANDE FÖRSLAG ........................................................................................................................ 24
SAMORDNAT MEDICINSKT OMHÄNDERTAGANDE FÖR VUXNA PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING .................. 25
5
DISKUSSION ......................................................................................................................................... 26
6
FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING ....................................................................................... 30
7
FORTSATT ARBETE ............................................................................................................................... 30
8
REFERENSER OCH LITTERATUR ............................................................................................................ 33
3
Sammanfattning
Slutrapporten lämnas enligt utredningsuppdraget Nära vård och är en komplettering till
avgivet delbetänkande som fokuserade på framgångsfaktorer för samverkan vid vård av
multisjuka patienter och på primärvårdens organisering.
Slutrapporten kompletterar delbetänkandet genom att fördjupa analyserna av den nära
vården för personer med psykisk ohälsa och sjukdom, beroendesjukdomar och barn och
vuxna med funktionsnedsättningar.
I grunden har det inte framkommit några stora principiella skillnader i vad som behövs för
att skapa en effektiv nära vård för personer med psykisk ohälsa, beroendesjukdomar eller
komplexa funktionsnedsättningar jämfört med somatiskt multisjuka personer. Gemensamt
för alla de behovsgrupper/patientgrupper som behöver nära vård är att de behöver
sammansatta kompetenser och vård både i öppen och sluten sjukhusvård, på vårdcentraler
och i hemmet. Det ställer ofta krav på samverkan över flera organisationsgränser, genom
multiprofessionellt teamarbete.
En skillnad i förutsättningar som skiljer somatisk vård från de senare analyserade
behovsgrupperna barn och unga är att kontaktytor mot kommunens och kommunens utförare
även inkluderar skola och elevhälsa. Det ställer delvis andra krav på samverkansarenor och
arbetssätt. Ett tydligt exempel gäller barn- och ungdomar och personer med komplexa
funktionsnedsättningar där det helt avgörande behovet av samverkan med skola,
skolhälsovård och kommunernas socialtjänst (inklusive LSS) och omsorgsverksamhet är
tydligt. En aspekt på detta är skolornas ansvar för att bedriva en effektiv skolhälsovård och
deras frihet i detta avseende.
Utredningen har identifierat kompetensbrist hos vårdgrannar som ett viktigt
utvecklingsområde när det gäller psykiatri, beroendevård och habilitering. Ett exempel är att
kunskapen om beroendesjukdomar och behandling i den övriga vårdverksamheten är mycket
låg och inte minst gäller det läkemedelsberoende. Det saknas också i hög grad kunskap om
vilka åtgärdsmöjligheter som finns att erbjuda och inte minst avseende kommunernas olika
insatser. Utredningen konstaterar att personer med funktionsnedsättningar och behov av
habiliteringens insatser inte får tillgång till ett samordnad medicinskt omhändertagande i
godtagbar utsträckning och att mycket talar för att orsaken till det är brist på kunskap hos
vårdgrannar.
4
Utredningen har fem huvudförslag:
1. Förstärkt hemsjukvård. Utökat och tydligt samlat uppdrag för LAH. Viktigt att notera
är samtidigt att utredningen betonar att primärvårdens grunduppdrag är oförändrat
och att säkerställa att läkarmedverkan i första linjens hemsjukvård är ett
vårdcentralsansvar. (delbetänkande 1).
2. Primärvården behöver stärkas, en samlad organisation för den regiondrivna
primärvården föreslås, som en viktig del av de åtgärder som behöver sättas in
(delbetänkande 1).
3. Mer sammanhållen vård och omsorg krävs. Samverkan mellan sjukhus, PV och
kommun behöver effektiviseras Att fortsätta arbetet med att utveckla vård i
samverkan, för de mest sjuka, är en avgörande framtidsfråga (delbetänkande 1).
4. Införande av ett regionalt kompetenscentrum med fokus på psykiatri, beroendevård
och habilitering. Uppdraget föreslås vara att:
Utveckla den kvalitativa uppföljningen av medicinska resultat.
Sprida kunskap om psykiatri, beroendevård och habilitering.
Initiera och följa upp samordnade och systematiska satsningar inom området.
Säkerställa att det finns tillgängliga kunskapsunderlag och utveckla regionala och
huvudmannaöverskridande vårdprogram inom området.
Ta fram och underhålla en samlad webbtjänst för att underlätta för vården och
patienter/anhöriga att hitta rätt kunskap och att navigera inom området.
Det regionala kompetenscentret ska understödja såväl region som kommun och
privata leverantörer (slutrapporten).
5. Införande av ett nytt koncept för samordnat medicinskt omhändertagande av
personer med funktionsnedsättning, genom tilläggsuppdrag till vissa vårdcentraler.
(slutrapporten).
Avgörande för att kunna erbjuda en effektiv nära vård är att den regionala och kommunala
sjukvården och omsorgen fungerar väl tillsammans, över huvudmannagränserna och utifrån
respektive uppdrag, utan att organisationsgränser utgör hinder för samordnad, sömlös vård
och omsorg. En samordnad vård/vård i samverkan som utgår från den enskildes behov ger
högre kvalitet och sannolikt lägre kostnader. Samordnade individuella planer (SIP) ger
förutsättningar att ta utgångspunkt i den enskildes behov och är ett av de viktigaste
verktygen för att åstadkomma personcentrerad vård och ett proaktivt gemensamt
förhållningssätt, men SIP upprättas inte i tillräcklig utsträckning. Utredningen har
identifierat ett tydligt behov av att sprida ökad kunskap om SIP.
Utredningen bedömer att en av de viktigaste framgångsfaktorerna för att utveckla en effektiv
nära vård är att stärka de mobila arbetssätten i hela länet och att tillgängliggöra fler
5
specialistkompetenser i öppenvård, kompetenser som i dagläget verkar inom
sjukhusklinikernas slutenvård. Förskjutning mot öppenvård skulle innebära ett
paradigmskifte som behöver få ske över flera års tid. Utredningen bedömer att förändringen
kräver en målmedveten förändringsledning med grundmurat politiskt stöd.
Samordnade insatser mellan huvudmännen och en effektiv organisering av vården för
personer med multisjuklighet är nödvändigt för en effektiv framtida nära vård. En mera
sammanhållen vård ger också goda förutsättningar för att utveckla och implementera nya
digitala lösningar och e-hälsotjänster. För att uppnå en välfungerande gemensam vård
(region/kommuner) behövs gemensamma mål och uppföljning samt tydliga uppdrag från
alla ledningsnivåer inom region- och kommunledningarna.
Från kommunernas sida lyfts tydligt fram att det som främst behövs för en effektivare vård
är att läkarmedverkan säkerställs i den kommunala hemsjukvården oavsett boendeform samt
att aktuella vård- och rehabiliteringsplaner säkerställs. Utredningen har identifierat ett behov
av bättre planering och samordning från både kommun och region för att vården skall bli
mera effektiv och konstaterar samtidigt att den nya lagen om samverkan vid utskrivning från
sluten hälso- och sjukvård, som träder i kraft den 1 januari 2018, understödjer det
utvecklingsbehov som utredningen har identifierat.
Utredningen bedömer vidare att det finns ett stort behov av att stärka primärvården i
regionen och föreslår därför en ny samlad produktionsenhet för den regiondrivna
primärvården.
Utredningen föreslår en nära samverkan med Linköpings universitets ledning och de
forskare som varit involverade i att ta fram visionsdokumenten Plats för Välfärd och
Välfärdens utmaningar för att skapa förutsättningar för vetenskaplig uppföljning och för att
ge potential för framtida regional utveckling inom medicin, vård och medicinsk teknik med
framtidens nära vård som bas.
Utredningen understryker att insatser för barn och ungdomar med psykisk ohälsa är en av de
allra viktigaste framtidsfrågorna, som också ställer speciella och uttalade krav på samverkan
mellan kommunerna och regionen. Exempelvis är samverkan mellan barn- och
ungdomspsykiatrin och kommunernas elevhälsa av väsentlig betydelse för att skapa
välfungerande vårdflöden.
I utredningens direktiv anges att risker och konsekvenser för primärvården samt för annan
sjukvård skall risk- och konsekvensanalyseras. Utifrån det har två riskanalyser genomförts.
Riksanalyserna beskrivs närmare i delbetänkandet.
Förslagen avseende den somatiska vården beskrivs noggrannare i delbetänkandet
Framtidens nära vård i Region Östergötland, delbetänkande, 2016-09-26.
6
1
Utredningen Nära vård
1.1
Utredningsuppdraget
Under april 2016 presenterades slutrapporten av Framtidens bästa primärvård. Delar av
detta arbete påbörjades redan 2014, strax efter att hemsjukvårdsreformen genomfördes,
vilken innebar att kommunerna övertog ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvård i
ordinärt boende. Under januari 2016 presenterades den statliga utredningen Effektiv vård
(SOU 2016:2) som identifierade stor utvecklingspotential i svensk hälso- och sjukvård, inte
minst gällande insatser för multisjuka i behov av samordnade insatser. En förskjutning mot
ökad kompetenstillgång i öppna vårdformer rekommenderas också, liksom en riktad
primärvård för de mest sjuka äldre.
Regionstyrelsen gav den 8 mars 2016 regiondirektören i uppdrag att initiera en utredning
med syftet att med fokus på bästa patientnytta ge förslag kring framtidens nära vård, ur både
ett organisatoriskt och ett processperspektiv.
Utredningens direktiv är vida och anger att frågan bör belysas ur flera aspekter för att få en
samlad bild av den nära vården i Östergötland. Utredningen skall ha ett brett och utåtriktat
arbetssätt för att stimulera bred dialog med flera olika aktörer.
Utgå från hur patientnytta skapas i vårdkedjan
Få till stånd hög patientinvolvering i framtida arbetssätt och organisering
Stimulera till medicinteknisk utveckling och digitalisering i den nära vården
Belysa nära vård utifrån olika behovsgrupper, t.ex. sköra äldre, mitt i livet, barn och
unga, kroniska sjukdomar, akuta tillstånd m.fl.
Hantera samverkan med externa parter, framför allt kommuner, oavsett driftform
Hantera övergripande primärvårdsfrågor, styrning och ledning, oavsett driftform
Säkra samverkan och välfungerande vårdflöden mellan primärvården och
sjukhusvården.
Analysera risker och konsekvenser för närsjukvård samt konsekvenser för övrig
sjukvård
Analysera och bedöma förslagen från projektet ”Framtidens bästa primärvård” samt
SOU 2016:2 ”Effektiv vård”.
I övrigt har utredningen fria händer att förutsättningslöst identifiera och inkorporera de delar
som utredaren finner lämpligt för att lämna förslag kring framtidens nära vård i Region
Östergötland. Avrapportering skall ske kontinuerligt till Beredningen för primärvård och
annan nära vård.
Slutredovisning skall ske till Regionstyrelsen under januari 2017. Eventuella förslag på
organisatoriska förändringar skulle läggas fram till Regionstyrelsen så att genomförandet av
1
Punktlistan är hämtad i utredningsdirektivet och återges i sin helhet.
7
förändringarna kan effektueras kring årsskiftet 2016/2017, vilket skedde genom
delbetänkandet i september 2016.
Regiondirektören utsåg vårddirektör Martin Magnusson som ansvarig för utredningen.
1.2
Utredningsorganisation
I fas 1 av utredningen etablerades en utredningsgrupp bestående av Martin Magnusson,
vårddirektör i Region Östergötland, Camilla Salomonsson, utvecklingsledare, Jenni Fock
och Anna Moberg, enhetschefer och utvecklingsledare, Anita Göth, medicinskt ansvarig
sjuksköterska Linköpings kommun, Boel Eklund, medicinskt ansvarig för rehabilitering i
länets fem västra kommuner (dessa båda utsedda att företräda länets kommuner), Eva
Törnvall, hälso- och sjukvårdsstrateg vid ledningsstaben, Mara Kosovic, distriktsläkare och
medlem i gruppen för gränsfrågor och Östgötafakta vid ledningsstaben (sedan 1/9 2016
primärvårdschef inom NSÖ) samt Ann Westöö verksamhetschef vid Geriatriska kliniken på
Vrinnevisjukhuset. De tre sistnämnda har knutits till utredningsgruppen i ett något senare
skede. Utredningen har tillgång till administrativt stöd från Agneta Nordenberg vid
ledningsstaben. Utöver dessa har utredningsgruppen haft återkommande kontakter med
andra specialistkompetenser inom BI (utdata) och ekonomi.
I fas 2 antog utredningen en annan strategi, när fokus sattes på psykiatri, habilitering och
beroendevård. Genom dialoger med ansvariga verksamhetschefer identifierades
gemensamma nämnare, behov, utmaningar och framgångsfaktorer. Att fördjupa dialogen
med intresseorganisationer inom psykiatri bedömdes också vara särskilt viktigt, därför har
dialog förts med NSPH2. Utifrån nämnda möten och litteraturinläsning har utredningens
förslag utmejslats, genom en mindre utredningsgrupps arbete.
1.3
Använda metoder
I första fasen av arbetet har utredningen har tagit del av omfattande material om utveckling
av nära vård/primärvård, utredningarna Effektiv vård och Framtidens bästa primärvård och
aktuella forskningsrapporter (Kringos 2013, Lifvergren 2014, Anell 2015,Hoogendijk 2016).
Utredningen har utifrån ovan nämnda utredningar och olika kunskapsunderlag (Landstinget i
Uppsala 2013, SKL 2013, Region Skåne 2016) tagit fram scenarier och utifrån dessa haft
möten/hearings med företrädare för regionen och kommunernas verksamheter. Tre
länsdelsvisa hearings har hållits med sammansatta grupper (primärvård, hemsjukvård,
medicinkliniker, geriatriska klinker, akutmottagningar, rehabilitering och kommunala
företrädare) från tre olika länsdelarna. Vidare har separata hearingars/ möten med
företrädare för de fackliga organisationerna, akutmottagningarna, primärvården, LAH,
rehabilitering, primärvårdscheferna, närsjukvårdsdirektörerna och länets nätverk för
medicinskt ansvariga sjuksköterskor och rehabiliteringsansvariga hållits.
2
NSPH står för Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa och ett samarbete mellan 12 intresseorganisationer för
patienter och anhöriga/www.nsph.se/170110
8
Utredningen har vidare, under fas 2 av arbetet, träffat företrädare för vuxenpsykiatri,
beroendesjukvård, habilitering och barn- och ungdomspsykiatri och därefter haft möten med
kommunala företrädare/chefer inom dessa områden. Syftet med dessa möten har varit att
kvalitetssäkra utredningens förslag mot de kommunala företrädarnas erfarenhet och
kompetens. Vidare har möten, presentationer och diskussioner ägt rum med länet
socialchefsnätverk, Ledningsgruppen för vård och omsorg (LGVO), regionens två råd för
samverkan med pensionärs- och handikapporganisationer och med Beredningen för
primärvård och annan nära vård inom Region Östergötland. Särskilda möten med
intresseorganisationer inom psykiatriområdet har också genomförts, för att undersöka
intresseorganisationernas syn på nuläge, förbättringsbehov och framgångfaktorer.
I utrednigens första fas genomfördes två riskanalyser med fokus på utredningens förslag,
inför delbetänkandet.
Utredningen har lyssnat och beaktat en stor del av de synpunkter och förslag som
framkommit under utredningsprocessen vilket innebär att utredningens förslag successivt
har mejslats fram.
Nulägesbeskrivning och bakgrund
1.4
Nära vård och närsjukvård
Det finns olika definitioner av nära vård (Rom 2005). Den nära vården har definierats som
den vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser. En
annan definition beskriver att den nära vården består av tre delar: primärvård, specialiserad
närvård och vård i samverkan med kommunerna. Den innefattar vanligt förekommande
sjukdomar, ofta förekommande insatser och nytta av att den erbjuds och utförs lokalt.
Utredningen har definierat att nära vård är som vård som behöver ske nära och ofta. Nära
vård kräver en välfungerande samverkan mellan region/landsting och kommuner. Nära vård
innefattar vanligt förekommande sjukdomar, ofta förekommande insatser och att det finns
nytta av att den erbjuds och utförs nära.
Konceptet nära vård är primärt inte ett organisations- utan främst ett processperspektiv (Rom
2005).
I samband med systemförändringar som skedde på flera ställen i landet 2003-2004 använde
sjukvårdshuvudmännen termen ”närsjukvård” för att beskriva strukturer där primärvård,
delar av sjukhusbaserad vård och psykiatri samverkade (Rom 2005). Termen ”närsjukvård”
definierades olika mellan olika huvudmän och gavs även olika strukturer inom ett och
samma landsting beroende på olika lokala förutsättningar. Gemensamt var ett fokus på bättre
samverkan mellan landstings- och kommunalt ansvar för hälso- och sjukvården, samt att
basal hälso- och sjukvård erbjöds patienterna med geografisk närhet och att det fanns god
tillgänglighet till kompetens och vårdresurser för de vanligaste sjukdomstillstånden.
År 2003 beslutade dåvarande landstinget i Östergötland om en förändrad sjukvårdsstruktur.
Sjukvården i Östergötland delades upp organisatoriskt i två huvudområden, närsjukvård och
9
specialistsjukvård. Närsjukvård innefattande primärvården delades in i tre länsdelar
(närsjukvårdscentrum) och specialistsjukvård i länsövergripande produktionsenheter
(länscentrum). År 2009 blev Närsjukvården i Finspång egen produktionsenhet.
Figur 1: Närsjukvårdskoncept, 2004
De landsting som under år 2004 införde närsjukvård hade som mål ett ökat samarbete och
samordning mellan primärvård och specialiserad vård. Tanken var att primärvården skulle
utgöra kärnan i närsjukvården, men att den inte ensam kunde lösa det framtida uppdraget.
Det skulle således inte bara bli en utbyggd primärvård utan också en vidareutveckling av
verksamheten som gynnade speciella behovsgrupper, vilka mer regelbundet har stora
sjukvårdsbehov. Det gäller framförallt personer med psykisk ohälsa, kroniska sjukdomar och
äldre med komplexa vårdbehov. Dessa patientgrupper behöver sammansatta kompetenser
och vård både i öppen och sluten sjukhusvård, på vårdcentraler och i hemmet.
1.5
Framtidens bästa primärvård
Projektet Framtidens bästa primärvård startade i september 2014. Arbetet pågick till
december 2015 och slutrapport lämnades april 2016. Huvudsyftet med projektet var att
skapa en välfungerande primärvård som är attraktiv både för medborgare/patienter och för
medarbetare. Rapporten om projektet finns på Primärvårdsportalen (Region Östergötland
2016).
Projektet Framtidens bästa primärvård föregicks under våren 2014 av en omfattande
förstudie. Över 100 nyckelpersoner intervjuades och en enkät skickades till alla medarbetare
inom primärvård. Pågående projekt som berörde primärvård kartlades och en omfattande
omvärldsbevakning utifrån befintliga rapporter, studier och artiklar genomfördes.
Primärvårdsuppdraget rehabilitering ingick inte i projektets analysarbete.
Några av utmaningarna för Östergötlands primärvård, som sammanfattades i förstudien, var
att det föreligger olikheter mellan regionens vårdcentraler i fråga om kvalitet på vård och
trygghet för patienter och att det är en relativt låg patientnöjdhet inom primärvården. Vidare
konstaterades att det då saknades cirka 60 tillsvidareanställda specialister i allmänmedicin
och att medarbetare upplevde att de inte hann utföra sitt arbete på ett bra sätt, samtidigt som
antalet 80-åringar och därmed antalet kroniskt sjuka kommer att öka kraftigt vilket kommer
att ställa alltmer ökade krav på primärvården.
10
En ytterligare utgångsfaktor för Framtidens bästa primärvård var resultatet från den
nationella patientenkäten. Där framkom att patienterna i framtiden ska vilja vända sig till
vårdcentralen och där vara säker på att få en evidensbaserad vård antingen via fysiska besök
eller genom användande av ny teknik och att samarbetet med sjukhuskliniker och
kommunens vård och omsorg fungerar smidigt. Andra utgångspunkter var möjligheten att få
ha fast vårdkontakt både vad gällde läkare eller annan vårdpersonal och att få vara delaktig i
sin egen hälso- och sjukvård.
De åtgärdsförslag som framkom beskrivs närmare i delbetänkandet.
1.6
Den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2)
Utgångspunkt i den statliga utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2), som presenterades i
januari 2016, var att värdet av hälso- och sjukvård uppstår i mötet mellan patient och vård
och att vårdens effektivitet avgörs i det mötet. Utredningen Effektiv vård bedömde att
svensk sjukvård fungerar relativt väl idag och detta gäller speciellt de medicinska resultaten
relativt de resurser som läggs på hälso- och sjukvården. Däremot ansåg utredningen att vi
inte är tillräckligt rustade för framtiden. Ett konstaterande var att det finns en stor samlad
effektiviseringspotential och att ökade resurser inte är lösningen på varken dagens eller
morgondagens problem.
Utredningen konstaterade vidare att det inte finns en enkel lösning på hälso- och sjukvårdens
utmaningar och att effektiviseringspotentialen är störst där också komplexiteten är störst.
Den medicintekniska utvecklingen och digitaliseringen skapar nya förutsättningar och
utmaningar. Befolkningens behov av vård förändras utifrån demografi, olika samhällstrender
och förändringar i hälsan. Sverige har en sjukhustung sjukvård och primärvården utgör en
mindre del av den samlade hälso- och sjukvården jämfört med i andra utvecklade länder.
Hälso- och sjukvården har stora utmaningar avseende den framtida kompetensförsörjningen
och kraven på en ökad effektivitet.
Utredningen Effektiv vård menade att de huvudsakliga utmaningarna för hälso- och
sjukvården är en ineffektiv styrning, hälso- och sjukvårdens struktur, organisation och
arbetssätt, detaljstyrning och kulturfrågor, ineffektiv kompetensförsörjning samt en hög
administrativ börda.
En närmare beskrivning av utredningens förslag framgår i delbetänkandet.
11
1.7
Ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och
sjukvård förväntas träda ikraft den 1 januari 2018
Planeringsprocessen vid utskrivning från sjukhus står inför stora förändringar. Ny
lagstiftning förväntas träda i kraft den 1 januari 2018. Det kommer att kräva gemensamt
förberedelsearbete av regionen och kommunerna. Men också omfattande förberedelsearbete
regioninternt, inte minst i öppenvården som får ett tydligt samordningsansvar.
Den nuvarande betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag om samverkan vid utskrivning
från sluten hälso- och sjukvård. Vid ikraftträdandet den 1 januari 2018 väntas lagen gälla
somatisk hälso- och sjukvård, men den planeras utökas till att även gälla psykiatri fr o m 1
januari 2019. (Fram till dess gäller den gamla betalningsansvarslagen för psykiatri.)
Syftet med den nya lagen är att främja att patienter med behov av insatser efter
sjukhusvistelse, från regionens öppenvård och/eller kommunala insatser ska skrivas ut från
den slutna vården så fort som möjligt, efter att den behandlande läkaren bedömt patienten
som utskrivningsklar.
Kommunens betalningsansvar inträder efter tre dagar (istället för nuvarande 5 respektive 30
dagar) från utskrivningsmeddelande, under förutsättning att kommunen har underrättats om
patienten har skrivits in i den slutna vården (inskrivningsmeddelande har skickats), därefter
informerats om att patienten är utskrivningsklar (utskrivningsmeddelande) samt att de
insatser som regionens öppenvård ansvarar för är tillgängliga/det har klarlagts att de är
tillgängliga.
I inskrivningsmeddelandet ska även innehålla en bedömning av när patienten är beräknas bli
utskrivningsklar.
Den regionfinansierade öppenvården får en tydlig samordningsfunktion. Öppenvården ska
utse en fast vårdkontakt och ansvarar för att kalla till vårdplanering. Den fasta vårdkontakten
ska utses innan patienten skrivs ut från sjukhus och ansvarar för att kalla alla berörda enheter
till samordnad individuell planering. Nuvarande krav på vårdplan kommer att ersättas av
krav på samordnad individuellplan (SIP).
Huvudmännen åläggs också att upprätta gemensamma riktlinjer och överenskommelser,
sammantaget innebär den nya lagstiftningen ett omfattande förberedelsearbete under 2017.
12
Den nya planeringsprocessen:
Inskrivningsmeddelande
inom 24 timmar,
inklusive meddelande om
beräknad utskrivningsdag
Öppenvård utser
skyndsamt fast
vårdkontakt. Meddelas
slutenvård
Slutenvårdsläkare
bedömer patienten som
utskrivningsklar och
utskrivningsmeddelande
skickas
Den fasta vårdkontakten
kallar till vårdplanering
(SIP)
Betalningsansvar inträder tre dagar efter att
patienten är utskrivningsklar
Vårdplanering genomförs
i hemmet, eller på
sjukhus vid komplexa
behov
Partgemensamt ansvar i hemmet
tills SIP har upprättats
Figur 2: Den nya planeringsprocessen för samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Den nya planeringsprocessen väntas ge vinster både för individen och för samhället. När den
nya lagen träder i kraft väntas det bland annat leda till kortare ledtider och kortare väntetider
för patienter som är utskrivningsklara. Ett mer effektivt utnyttjande av samhällets resurser
stipuleras också när patienter kommer hem snabbare och överbeläggningsproblematiken
väntas minska när vårdplatser frigörs.
Den nya planeringsprocessen förväntas vidare leda till planeringar som blir mer långsiktiga
(istället för punktinsats) och bättre timade.
Lagen föreskriver inte när den samordnade individuella planeringen ska ske, vilket gör att
det kan ske efter utskrivning från sjukhus. Planering ska ske när det är mest optimalt för
patienten och utan dröjsmål. Hemmet som plats för planering väntas ge bättre förutsättningar
både för patientens delaktighet i planeringen och för rehabiliteringens effekt, när den
planeras på plats hemma, där det ska fungera i vardagen.
1.8
De mest sjuka äldre
Delbetänkandet fokuserade på vården och omsorgen av de mest sjuka, ofta äldre,
personerna. För en äldre person med många olika symtom och diagnoser kan kontakterna
med olika vårdgivare vara svåra att överskåda, och insatserna är inte alltid koordinerade
(Bowin m fl., 2012). Socialstyrelsen (2011) har definierat gruppen mest sjuka äldre som
personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd
av åldrande, skada eller sjukdom.
SKL (2012) beräknar att om gruppen Mest sjuka äldre beskrivs utifrån ett
produktionsorienterat mått utgör målgruppen ca 2 % av befolkningen 65 år och äldre. Detta
motsvarar ungefär 29 000 personer i hela landet.
13
Figur 3: De mest sjuka äldre (SKL sid 21, 2012)
Omsatt till Östergötland innebär SKL:s beräkningar om 2 % att andelen personer som hör
till de mest sjuka äldre/multisjuka (över 65 år och äldre) är c:a 1800. Detta är kongruent med
den analys som Landstinget i Östergötland genomförde 2012 tillsammans med Health
Navigator i projektet Aktiv hälsostyrning. Den utredningen visade att 1 % av länets invånare
stod för 30 % av alla sjukvårdskostnader och 50 % av alla vårddagar. Medianåldern i
gruppen var 67 år vilket innebär att c:a 2000 personer i befolkningen då hade ett omfattande
behov.
Utredningen vill understryka att vård i samverkan mellan regionen och kommunerna för
personer med omfattande multisjuklighet eller mera omfattande behov av samordning och
koordinering inte bara rör gruppen äldre. Motsvarande behov finns i alla åldersgrupper och
för grupper med andra typer av funktionsnedsättning/funktionsvariation och behov. Gruppen
äldre är dock till antalet en stor grupp och en grupp som i hög grad har behov av insatser
från flera olika vårdinstanser kommunal omsorg, primärvård, hemsjukvård, och sjukhusvård
vid olika kliniker.
1.9
Framgångsfaktorer för att skapa en effektiv nära vård
Utredningen har identifierat en rad framgångsfaktorer inom olika områden som är viktiga för
att skapa en förbättrad och mer effektiv nära vård:
•
•
•
•
En gemensam värdegrund och tillit till varandra
Ett personcentrerat arbetssätt som genomsyrar organisationerna
Gemensamma mål för de olika huvudmännen
Ömsesidig kunskap om varandras uppdrag och arbetssätt
14
•
•
•
•
Samordning mellan regionens HSL och kommunernas HSL, SoL och LSS
Samordnad vård- och omsorgsplanering och samordnade individuella planer (SIP)
Ett förebyggande och proaktivt arbetssätt
Forum och arenor för dialog och gemensamma utvecklingsdiskussioner, där är
rehabilitering en viktig del, både på strategisk och operativ nivå.
•
•
•
•
Säkerställd läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården
Fast vårdkontakt för alla som behöver
Stöd till närstående, framför allt barn till personer med psykiska sjukdomar och
beroendesjukdomar
Rehabilitering i hemmet, när hemmet är bästa plats
Adekvat hjälpmedelsförskrivning
Läkarkontinuitet för de med komplexa vård- och omsorgsbehov
Akutvård dygnet runt i ordinärt boende, SÄBO och korttidsboende för personer med
hemsjukvård
Tillgänglig dokumentation för kommuner och regionens verksamheter
•
•
•
•
Gemensamma kunskapsstöd för de olika huvudmännen
Tillgång till kompetensutveckling för medarbetare i både region och kommun
Riktade folkhälsosatsningar.
eHälsa, digitaliseringens möjligheter (tillgänglighet egenvård mm)
•
Effektivt stöd för primärvården vid mera komplicerade utredningar
•
•
•
•
De kanske viktigaste framgångsfaktorerna är stor delaktighet och engagemang bland alla
medarbetare och en gemensam värdegrund.
2
2.1
Barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, beroendesjukvård
och barn- och vuxenhabilitering
Framgångsfaktorer för att skapa en effektiv personcentrerad
nära vård
Psykisk ohälsa är idag ett omfattande folkhälsoproblem som har ökat de senaste två
decennierna och har blivit en av våra största folkhälsoutmaningar. I Sverige står psykiska
diagnoser för 45 % av Försäkringskassans sjukersättning. Det har skett och sker nya relativt
omfattande nationella satsningar på psykisk ohälsa och det finns en ny överenskommelse
mellan SKL och staten om nya satsningar under 2017.3 En viktig del av de nationella
satsningar som görs fokuserar på att förbättra kunskapsspridningen och
kunskapsutvecklingen inom området psykisk hälsa och ohälsa.
3
https://skl.se/download/18.1e9e054d159029c422f206cd/1482240494325/%C3%96verenskommelse+psykisk+h%C3%A4lsa+2017.pdf
15
I grunden har det inte framkommit några stora principiella skillnader i vad som behövs för
att skapa en effektiv nära vård för personer med psykisk ohälsa, beroendesjukdomar eller
komplexa funktionsnedsättningar jämfört med somatiskt multisjuka personer.
Några förutsättningar skiljer detta område från det somatiska området. En viktig faktor är
exempelvis för barn- och ungdomar och för personer med komplexa funktionsnedsättningar
den helt avgörande samverkan med skola, skolhälsovård och kommunernas socialtjänst
(inklusive LSS) och omsorgsverksamhet. En aspekt på detta är skolornas ansvar för att
bedriva en effektiv skolhälsovård och deras frihet i detta avseende.
En annan förutsättning som tydligt präglar verksamheterna är att det finns ett stort antal
olika aktörer inom både region och kommuner, inte minst privata leverantörer, vilket ger en
stor komplexitet i vårdprocesser och samverkan mellan regionen och olika utförare.
Samtidigt finns goda exempel inom regionen på ett fördjupat och effektiv samverkan mellan
kommuner och regionen såsom beroendesjukvårdens samverkan med både Norrköpings och
Linköpings kommun.
Det finns idag en del oklarheter för framtiden då det nyligen har skett upphandlingar av vård
inom BUP och införts vårdval i vuxenpsykiatri. Det är ännu oklart hur detta kommer att
påverka vården för vissa patientgrupper och hur den framtida gränsdragningen mellan
regiondriven och annan vård kommer att gestalta sig.
En stor och gemensam utmaning för samtliga dessa områden är kompetensförsörjning och
rekrytering speciellt av läkare, sjuksköterskor och psykologer. Det är en utmaning som
regionen delar med flertalet andra landsting/regioner. En viktig framgångsfaktor är att
regionen kan skapa verksamheter som har goda utvecklingsmöjligheter, stabila
förutsättningar och ett gott ledarskap.
Inom både vuxen- och barnsidan ses kommande stora behov utifrån det stora antal
flyktingar, ofta med traumatiska erfarenheter, som kommit till landet. Det ställer särskilda
kompetens- och resurskrav, samtidigt som språkbarriärer måste överbryggas på effektivt och
rättssäkert sätt.
Nulägesbeskrivning
2.2
Barn- och ungdomspsykiatri
Att det finns en lättillgänglig första linje för barn och unga med lätt till medelsvår psykisk
ohälsa har avgörande betydelse. Det finns stora vinster, både individuellt och
samhällsekonomiskt, med att identifiera psykisk ohälsa hos barn så tidigt som möjligt och
att erbjuda samordnade insatser och behandling med effektiva metoder. Samtidigt saknas i
dagsläget tydlig reglering i lagstiftning och tydlig reglering av ansvarsfördelning inom och
mellan region och kommun.
16
Utvecklingsarbete pågår för att utmejsla en tydlig definition av vad första linjen för barn och
unga är, vilken målgruppen ska vara och vilka insatser som ska erbjudas. Sedan början av
2000-talet har särskilda nationella satsningar gjorts för barn och ungas psykiska hälsa,
eftersom barn och unga med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa inte får sina behov
tillgodosedda på ett bra sätt. En av orsakerna till det är brist på etablerade strukturer för att
erbjuda stöd och behandling/vård. 4
Utredningen bedömer att det har avgörande betydelse att Regionen och kommunerna
fortsätter arbetet med att gemensamt utveckla första linjen för barn och unga, och att
Östergötland deltar i det nationella utvecklingsarbete som pågår bland annat genom SKL.
Stora förändringar sker inom det barn- och ungdomspsykiatriska området i Östergötland. En
ny upphandling har förändrat en rad olika förutsättningar. Samtidigt så ökar den psykiska
ohälsan bland barn och unga vilket ökar trycket på hela systemet. Överföringen av patienter
med autismspektrumdiagnoser (ADS) innebär också att en stor och ökande patientgrupp
blivit barn- och ungdomspsykiatrins ansvar. Förutom ökade krav på god tillgänglighet för
dessa patienter avseende bedömning, utredning och behandling så behöver
habiliteringskompetens byggas upp för en stor del av den patientgrupp som överfördes från
habiliteringsverksamheten.
En stor del av 1:a linjens vård inom det barn- och ungdomspsykiatriska området utgörs av
kommunernas elevhälsa. Primärvården fungerar, till skillnad från andra områden, bara till en
mindre del som 1:a linjens sjukvård för denna grupp. Samverkan med elevhälsan och andra
delar av kommunernas verksamhet såsom socialtjänsten är således av stor betydelse för att
utveckla och vidmakthålla effektiva vårdprocesser. En stor utmaning för barn- och
ungdomspsykiatrin är att delar av elevhälsan styrs av respektive skolledning vilket bl a
innebär en relativ stor variation i insatser och förhållningssätt vilka till del påverkas av
ekonomiska incitament.
Det föreligger även vissa skillnader i hur Barn- och Ungdomshälsorna är organiserade,
exempelvis är åldersspannet i Norrköping 6-15 år medan det är 6-13 år i Linköping.
Ett antal, för barn- och ungdomspsykiatrin, specifika framgångsfaktorer har identifierat:
4
Enhetlig elevhälsa. Det viktigt att variationen i elevhälsans innehåll är känd och
avgränsad.
Arenor för dialog på strategisk nivå och över organisationsgränser behöver
utvecklas. Den komplexa samverkan med olika delar av kommunernas
verksamhetsområden innebär speciella utmaningar.
En önskan att primärvården skall ha möjlighet att ha ett mera uttalat
familjeperspektiv har adresserats av verksamhetsföreträdare, då familjen vid sidan av
skolan är avgörande för barn- och ungdomars psykiska hälsa.
Fokus på kvalitetsuppföljning önskas av verksamhetsföreträdare, inklusive
patientupplevda resultat.
www.uppdragpsykiskhalsa.se/barn-unga/forsta-linjen/170110
17
Det är utredningens uppfattning att det är av mycket stor vikt att det nya avtalet för barnoch ungdomspsykiatrin i regionen följs upp på ett effektivt sätt. Utformningen av avtal,
uppdrag och den ekonomiska styrningen har stor betydelse för vilka förutsättningar barnoch ungdomspsykiatrin har för att utvecklas. Det är väsentligt att det säkerställs att patienter
med större och mera komplexa behov inte trängs undan och att kvalitetsuppföljningen
utvecklas och får ett stort utrymme.
2.3
Vuxenpsykiatri
När det gäller vuxenpsykiatri så fungerar primärvården mera tydligt som 1:a linjens
sjukvård. Primärvården har huvudansvaret för lätt och måttlig psykisk ohälsa. Ett viktigt
område när det gäller samverkan mellan vuxenpsykiatri och primärvården är
suicidbedömningar som en del av det preventiva arbetet för att minska antalet självmord.
Detta är ett arbete som berör många delar av både regionens och kommunernas
verksamheter. Det pågående nationella och regionala arbetet med att ta fram kunskapsstöd
kopplade till vårdriktlinjer upplevs även inom psykiatrin som mycket positivt och det finns
en förhoppning att vårdflöden och kontakter över organisationsgränserna kommer att
underlättas och bli smidigare.
Även inom vuxenpsykiatrin är samverkan kring patienten med flera andra huvudmän och
samhällsaktörer (exempelvis Försäkringskassa och Arbetsförmedling) av stor vikt för att
skapa en effektiv vård. Det är inte minst av stor betydelse då flertalet av vuxenpsykiatrins
patienter har kroniska tillstånd där sjukdomsbilden ofta innebär förändringar symtom- och
funktionsmässigt. Även inom vuxenpsykiatrin har patienter med autismspektrum syndrom
(ASD) ökat och fler personer får idag sin diagnos först i vuxen ålder. Liksom för barn- och
ungdomspsykiatrin ställer det ökade krav på att även habiliteringsinsatser utvecklas för
dessa patienter.
Företrädare för vuxenpsykiatrin beskriver att samverkan med kommunerna i stora delar
fungerar väl. Från samtliga länsdelar framförs att hälso- och sjukvårdsinsatser (enligt HSL)
ofta sker snabbt från kommunernas sida medan exempelvis boendestöd (enligt
Socialtjänstlagen) kan dra ut betydligt i tid.
I västra länsdelen har man organiserat mobila team som dels fungerar som akutverksamhet
(även för patienter som söker på lasarettet) och dels gör akuta bedömningar och
uppföljningar kontorstid. I östra länsdelen görs också akuta bedömningar och uppföljningar i
hemmet förutom att det finns en konventionell akutmottagning. I centrala länsdelen görs
hembesök, främst hos patienter med känd psykossjukdom, men ingår inte i den rutinmässiga
akutverksamheten.
En utmaning som identifierats är tillgång till psykologer och kapaciteten för
psykologbedömningar som behöver öka, inte minst utifrån ökningen av patienter med
neuropsykiatrisk frågeställning. Det finns även stora bemannings- och rekryteringsproblem
på läkar- och sjuksköterskesidan.
En positiv utveckling som skett är den pågående satsningen på spetsforskning inom psykiatri
och beroendesjukdomar. Det uppfattas som en viktig del i att utveckla psykiatrin och
18
beroendesjukvården i regionen och är vidare viktigt för att stärka regionens konkurrenskraft
och attraktivitet.
Viktiga framgångsfaktorer/utvecklingsområden som identifierats är:
2.4
Det finns ett behov av att satsa på ökad behandlingsbredd/större behandlingspalett.
Psykoterapi nämns som exempel, idag upplever verksamhetsföreträdare slagsida
mot KBT.
Förbättra samverkan mellan psykiatrin och andra aktörer, som följd av den
samsjuklighet som finns med somatiska sjukdomar. Arena för dialog om gränssnitt
saknas i dagsläget.
Ett ytterligare område som upplevs viktigt är strategier för att hantera de
språksvårigheter som finns och som dessutom ökar. Det gäller metoder för att
överbrygga språkliga barriärer i möten med patienter, men också vid rekrytering av
nya medarbetare som behöver tillägna sig svenska för sin yrkesutövning.
Verksamhetsföreträdare adresserar vikten av att bygga upp en stark öppenvård, att
vårdvalets utfall ännu är svårt att överblicka och måste följas upp noggrant, så att
förutsättningar för långsiktigt utvecklingsarbete värnas.
Beroendesjukvård
Beroendesjukvården står inför många, delvis speciella, utmaningar. Få tillstånd innebär en
sådan stigmatisering för de drabbade som en svår beroendeproblematik. Det gäller alla
former, alkohol-, läkemedel och narkotikaberoende. Många individer har även ofta andra
diagnoser, exempelvis neuropsykiatriska tillstånd, som lett till en självmedicinering som
övergått i en svår beroendeproblematik. En svårighet tidigare har ofta varit att det inte varit
acceptabelt att utreda innan drogfrihet vilket för somliga inneburit en ”moment 22”
situation.
Spelmissbruk, som ökar, är ofta kombinerat med annat missbruk. Vidare så är det inte
ovanligt att vården för övrigt bidragit till att ett svårt läkemedelsberoende utvecklas och det
gäller både för patienter med smärta och för patienter som behandlats med ångestdämpande
läkemedel, exempelvis bensodiazepiner. Det är verksamheternas upplevelse att
läkemedelsberoendet ökar.
Samtidigt upplevs det att kunskapen om beroendesjukdomar och behandling i den övriga
vårdverksamheten är mycket låg och inte minst gäller det läkemedelsberoende. Det saknas
också i hög grad kunskap om vilka åtgärdsmöjligheter som finns att erbjuda och inte minst
avseende kommunernas olika insatser.
Det är också känt att kvinnorna ofta drabbas särskilt hårt, inte minst i slutenvård, och det
finns tankar på att det skulle kunna vara av värde att skapa särskilda mottagningar för
kvinnor.
Flyktingmottagandet har också inneburit nya utmaningar då exempelvis cannabisbruk
förekommer i större utsträckning bland unga och inte uppfattas som missbruk.
19
Det finns generellt en god samverkan mellan beroendeklinikerna och länets kommuner. I
Linköping har kommunen sedan länge egen personal/handläggare placerade på
Beroendekliniken och i Norrköping har man numera ”slagit ihop sina påsar”.
Beroendeklinikerna upplever också att kommunerna satsar relativt mycket på
beroendevården och erbjuder många olika åtgärdsalternativ.
Även för unga finns en samverkan genom Mini-Maria mottagningarna i centrala och västra
länsdelen och MOA i östra länsdelen. Det sker samverkan med skolorna, elevhälsan och
socialtjänsten.
Det finns en upplevelse att beroendesjukvården kvalitativt och kvantitativt varierar relativt
mycket mellan länets olika vårdcentraler. Det finns inga indikationer på att det skulle finnas
koppling till regiondriven eller privat leverantör eller länsdel. Det finns också exempel på
bra och ambitiöst arbete med beroendeproblematik vilket skulle kunna utvecklas ytterligare.
En utmaning inom beroendevården är att ”terapifönstret” ofta är smalt dvs när en person
söker är det ofta avgörande att snabbt kunna erbjuda/sätta in flera olika insatser samtidigt.
Om långa handläggningstider för delar av vårdkedjan, vilket förekommer, så nås inte de
behandlingsresultat som skulle kunna uppnås. Som vid all vård, och speciellt inom det
psykiatriska området, så är en god samverkan nyckeln till en effektiv vård.
Identifierade framgångsfaktorer:
2.5
Ökad kunskap om beroendesjukdomar och behandlingsmöjligheter i den övriga
vårdverksamheten.
Ökad kunskap om tillgängliga kommunala insatser för patientgruppen.
Effektivare vårdkedjor genom att snabbt och synkroniserat få tillstånd olika typer av
viktiga insatser.
Utveckla användningen av SIP.
Lättillgängliga vårdriktlinjer exempelvis vårdprogram, nationella och regionala
kunskapsstöd (FAKTA-dokument).
En mera likvärdig 1:a linjesjukvård
Kompetensförsörjning, det saknas idag specialistläkare i hög grad inom regionen.
Habilitering
De personer, barn och vuxna, som på många sätt är mest utsatta i vårt samhälle behöver
insatser från habiliteringen, men också från flera andra parter. Det är därför av stor betydelse
att det blir tydligt att habiliteringen inte ensam kan ha ansvaret för de olika patienter som har
habiliteringsbehov. Habiliteringens verksamhet är ett komplement till övrig vård och kan
inte förväntas bära hela ansvaret. I praktiken upplever dock både verksamheten och
patienter/anhöriga att det ofta saknas ett tydligt medicinskt ansvar. Det blir ofta särskilt
uppenbart när övergången sker från barn till vuxen. Det finns, till delar i alla fall, medicinsk
kompetens och ett ansvarstagande från länets barnkliniker under barnaåren men det finns
stora brister efter 18 års ålder för flertalet personer. Utredningen har även noterat att
20
habiliteringsområdet, sannolikt, är det område som är mest ”svårnavigerat” för anhöriga och
patienter.
Ett exempel på att det finns luckor i det medicinska omhändertagandet är att Barn-LAH
finns måndag-fredag 8-17 men övriga tider så är patienterna hänvisade till länets
akutmottagningar.
Den största patientgruppen inom habiliteringsverksamheten är personer med lindrig
utvecklingsstörning. Grupperna med svår utvecklingsstörning är numerärt färre med det är
främst i dessa grupper som det finns mest behov av medicinskt omhändertagande och
insatser. Det upplevs dock att det finns en mycket god samverkan med kommunerna och
SIP, samordnad individuell plan, används i hög grad vilket skiljer sig till stora delar av
vården för övrigt. SIP är lagreglerad och berörda har skyldighet att medverka vilket
uppfattas som underlättande för samverkan.
Till skillnad gentemot samverkan med kommunerna så upplever utredningen att det finns
större problem med den regioninterna samverkan. För patienter med komplexa
funktionshinder och utvecklingsstörning så behövs ofta insatser från många medicinska
specialiteter och det synes vara betydande svårigheter att vid många tillfällen få tillstånd
detta.
Patienter med renodlad autismspektrumdiagnos (ADHD, autism) har flyttats över till Barnoch ungdomspsykiatrin respektive vuxenpsykiatrin. Kvar finns ett habiliteringsansvar för de
med funktionshinder och autism. Detta har inneburit att ett nytt gränssnitt uppkommit vilket
lett till en del diskussioner som inte ännu är avslutade.
Utredningen bedömer att ett av de viktigaste områdena är att säkerställa ett medicinskt
adekvat omhändertagande för patienter som passerar 18 år och har olika grader av
funktionshinder. Dessa personer bollas ofta mellan olika instanser och det saknas ofta
kontinuitet i det medicinska omhändertagande. Detta är dock inget unikt för regionen utan
motsvarande utmaning finns på många håll. Till del beror detta på att det saknas medicinsk
specialistkompetens inom habiliteringsområdet och kanske främst för vuxna patienter.
Sedan några år finns ett centrum för sällsynta diagnoser inom regionen. De har ett ansvar för
hela sydöstra sjukvårdsregionen och har länsamordnare i de tre landstingen/regionerna samt
koordinatorerna i deras olika diagnosteam. Det finns ett stort intresse från centret att fungera
som kunskapsstöd för vården av patienter med sällsynta diagnoser och ofta komplexa
funktionsnedsättningar. Man strävar efter att skapa nätverk nationellt för att kunna förmedla
specifik kunskap om sällsynta tillstånd till ansvariga verksamheter.
Det finns innovativa organisatoriska lösningar i andra landsting som förbättrat
omhändertagandet av patienter med komplexa funktionsnedsättningar. Ett exempel är
Sörmland som gett ett speciellt uppdrag till fem av länets vårdcentraler som har fått ökat
ansvar för dessa patientgrupper. Man har erbjudit patienterna att lista sig på dessa
vårdcentraler. Genom särskild ersättningsmodell har man skapat förutsättningar till ett
samlat omhändertagande med ökad kontinuitet vilket möjliggjorts genom riktade
utbildningsinsatser och en central samordning. Erfarenheterna från Sörmland visar att
21
vårdens kvalitet kan ökas med relativt små medel, antalet akutbesök minskar och att
majoriteten av patienter och anhöriga känner stor nöjdhet.
2.6
Brukar/anhörigkontakt
Utredningen har träffat företrädare för Nationell samverkan psykisk hälsa (NSPH). I
Östergötland ingår elva föreningar.
Vad som främst lyfts fram är:
Det finns stora brister i den somatiska vården för många patienter med psykiska
sjukdomar och funktionsnedsättningar.
Det finns brukarråd i centrala och östra länsdelen men saknas ännu i väster.
Det finns en upplevelse av att det ofta saknas ett helhetsperspektiv för dessa
patientgrupper i sjukvården.
SIP upprättas i liten omfattning, ofta anges att det ”saknas tid”. Uppföljning av SIP
sker i för liten utsträckning.
Det upplevs som att patientinvolveringen allt för ofta är minimal.
Det finns en upplevelse att patienter med känd svår psykisk sjukdom måste söka akut
istället för att kunna ha kvar en kontakt.
Skolorna alltför sällan med i upprättandet av SIP (lucka i lagstiftningen?).
Upplevelsen är att skolans medverkan måste möjliggöras på ett bättre sätt.
Tröskelprincipen innebär ofta ett hinder för dessa patientgrupper.
Det finns en upplevelse att många äldre på boenden mår psykiskt mycket dålig och
att detta inte tas på tillräckligt allvar.
Det finns en upplevelse att flera av de privata aktörerna inom psykiatrin är omöjliga
att få kontakt med utanför kontorstid. Men det finns också exempel på det motsatta.
Man saknar gemensamma arenor, det upplevs som man inte pratar med varandra.
Fler vårdplatser önskas.
Att nya möjligheter till egenvård följer av den tekniska utvecklingen lyfts fram som
positivt. Att digitalisering och eHälsa är bra, men att det samtidigt är viktigt att vara
uppmärksam på och ha strategier för att överbrygga hinder i form av teknisk
omognad eller ekonomiska begränsningar.
NSPH lyfter tre framgångsfaktorer:
o Första kontakt med psykiatrin bör ske i hemmiljö, om möjligt, kanske via
mobilt team.
o Ett s.k mellanboende eller möjlighet till egen inskrivning vid behov.
o Digitaliseringen av vården måste följas noga för gruppen, som får vård inom
psykiatrin.
NSPH föreslår följande vision för psykiatri:
1. All vård och omsorg utgår från individen, vars återhämtning ställs i centrum genom
reell patientinvolvering och ett empatiskt, prestigelöst och jämlikt bemötande.
2. All vård och omsorg styrs av en gemensam målbild och kultur, som byggs upp,
fördjupats och utvecklas på många gemensamma arenor, som möjliggör
22
förutsättningslösa och tillitsfulla möten mellan personal med olika roller och
huvudmän, samt brukare, anhöriga och närstående.
3. All vård och omsorg bedrivs i en sammanhållen återhämtningskedja, där
kontinuiteten säkerställes genom samverkan via tydliga kontaktvägar och där ideella
föreningar inkluderas som aktörer i återhämtningsprocessen.
4. All digitalisering av vård och omsorg planeras och genomförs enligt ovanstående
punkter.
3
Utredningens förslag (somatisk vård)
Utredningen föreslår, avseende vården av de mest somatiskt sjuka, tre förändringar.
3.1
Förstärkt hemsjukvård, utökat och tydligt uppdrag för LAH
Utredningen, liksom Effektiv vård har uppfattningen att för att kunna skapa en effektiv,
flexibel och personcentrerad vård för personer med multisjuklighet och omfattande behov av
samordning och olika insatser så behöver samverkan mellan regionen och kommunerna
utvecklas till en vård som funktionellt blir gemensam.
Utredningen föreslår därför förstärkt hemsjukvård, ett utökat uppdrag för LAH. Utökningen
innebär i huvudsak att fler patienter än idag med komplexa medicinska behov skall
omhändertas av LAH. Viktigt att notera är samtidigt att utredningen betonar att
primärvårdens grunduppdrag är oförändrat. Att säkerställa läkarmedverkan i första linjens
hemsjukvård är ett vårdcentralsansvar. LAH skall även, om förutsättningar finns och efter
överenskommelse, kunna ta ansvar för dygnet runt jour vid kommunernas korttidsboenden.
LAH har, liksom tidigare, även i uppdrag att i samverkan med sjukhusklinikerna utföra
medicinska insatser i hemmet där det medicinska ansvaret kvarligger inom sjukhusvården.
3.2
Primärvården behöver stärkas. Samlad PV-organisation föreslås
som del av lösningen.
Utredningen föreslog att det bildas en produktionsenhet för den regiondrivna primärvården.
Detta beslutades av Regionsstyrelsen 2016-12-10.
3.3
Mer sammanhållen vård och omsorg krävs. Samverkan mellan
sjukhus, PV och kommun behöver effektiviseras
Utredningen konstaterar, som en av sina viktigaste slutsatser, att mer sammanhållen vård
och omsorg krävs för att möta nutidens och framtidens utmaningar. Samverkan som gör att
huvudmännens verksamheter fungerar som en funktionell enhet måste vara målsättningen.
Fördjupade beskrivningar av utredningens förslag återfinns i delbetänkandet.
23
För att åstadkomma det förändringar som krävs föreslår utredningen ett åtgärdspaket enligt
följande:
Att skapa gemensamma målbilder och gemensamt följa upp utvecklingen bedöms
vara viktigt.
Utredningen konstaterar att tillgång till läkarbedömningar i hemmet måste
säkerställas. Primärvården har ansvar för allmän hemsjukvård, LAH ansvarar för
specialiserad hemsjukvård och kan vid behov utföra enstaka uppdrag, efter
överenskommelse och när primärvårdens möjligheter har uttömts. Primärvården har
också rätt till konsultativt stöd från LAH, vid behov. Viktigt att notera är också att
spetskompetenser finns inom primärvården, t ex de utökade PAH uppdrag som finns.
Det skapar förutsättningar för konsultativt stöd även primärvårdsintern, men har inte
utvecklats systematiskt hittills.
Samordnade vård- och omsorgsplaneringar måste säkerställas, liksom samordnade
individuella planer (SIP) och fast vårdkontakt för alla som behöver. Ny lagstiftning
väntas träda i kraft den 1 januari 2018.
Ytterligare ett viktigt utvecklingsområde är att stärka samverkan med
omsorgsinsatser enligt socialtjänstlagen (SOL) och lag om stöd och service till vissa
funktionshindrade (LSS).
Vid bildandet av ny produktionsenhet bestående av samtliga regiondrivna
vårdcentraler är det uppenbart att en stor organisatorisk effekt uppstår i
Närsjukvården i Finspång (NiF) som består av två vårdcentraler förutom av
närsjukvårdskliniken och rehabiliteringsverksamhet. Det finns en långt driven
samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård och den kommunala sjukvården och
omsorgen i Finspång och det kommande nya Vårdcentrumet har till del planerats
tillsammans. Utredningen föreslog att organiseringen av NiF utreds ytterligare vilket
också beslutades av Regionstyrelsen 2016-12-10.
Utredningen föreslår vidare att regionen skall utreda hur kompetensen att möta
psykisk ohälsa kan förstärkas exempelvis genom fler psykologer och
samtalsterapeuter med andra grundprofessioner i primärvård.
Utredningen föreslår att rehabiliteringsorganisationerna även fortsättningsvis skall
vara organiserade inom respektive närsjukvårdscentrum.
1177/Vårdguiden föreslås ligga oförändrat kvar inom närsjukvården i västra
länsdelen. 1177 är en integrerad del i det nationella arbetet med att skapa en effektiv
och tillgänglig telefonrådgivning.
Utredningen uppfattar att det finns behov från primärvården om att tidigt kunna
medverka i processen av framtagandet av regelboken för vårdval. Utredningen
föreslår att behov av nya arenor för dialog analyseras vidare.
24
LAH kliniker med ett utökat uppdrag innebär att samverkan mellan närsjukvården
och vårdcentralerna behöver ses över i ett ekonomistyrningsperspektiv.
Utredningen bedömer att det är mycket angeläget att fortsätta det nationella arbete
som påbörjats för att ta fram ett gemensamt kunskapsstöd för primärvården och
sjukhusvården.
Utredningen förslår att det bildas s.k. Clinical decision units (”processenheter”)
(vårdplatser knutna till akutmottagningen för strukturerat omhändertagande,
triagering, utredning och initial akut behandling).
Utredningen föreslår att företrädare för primärvården knuts till de tre sjukhusens
befintliga utredningsenheter för att säkerställa ett primärvårdsperspektiv och för att
gemensamt utveckla utredningsenheterna.
Utredningen förslår att sjukhusens specialistkliniker får i uppdrag att öka
tillgängligheten för konsultationer och kompetensstöd i utredningar och behandling,
gentemot primärvården.
Region Östergötland behöver aktivt införa ny teknik som kan underlätta patienters
delaktighet och vårdcentralers och sjukhusens möjlighet att kommunicera och arbeta
med vård på distans.
Det finns stora utmaningar att säkerställa en likvärdig hemsjukvård, i alla länsdelar men
också utanför de större städerna när exempelvis restiden påverkar vårdens effektivitet.
Utredningen anser att frågan hur en effektiv hemsjukvård skall säkerställas i dessa fall
behöver utredas ytterligare och att digitaliseringen ger nya möjligheter som behöver
utvecklas i det kommande implementeringsarbetet.
4
Utredningens förslag (Psykiatrisk vård, Beroendevård och
Habilitering)
4.1
Övergripande förslag
Utredningen konstaterar att utmaningarna inom det psykiatriska och habiliteringsmedicinska
området i stort är likartade som inom det somatiska området. Det innefattar behov av
systematisk utvecklat samarbete mellan regionens egna enheter och med kommunerna,
systematisk upprättande av medicinska vårdplaner, samordnad vård- och omsorgsplanering
(SVOP) och samordnade individuella planer (SIP), skapa förutsättningar för en god
kontinuitet i vården, säkerställa ett adekvat medicinskt omhändertagande dygnet runt.
Utredningen upplever också att det finns många komplicerade utmaningar inom detta
område. Det finns nya avtal och därmed nya förutsättningar för stora delar av den
psykiatriska vården. Det kommer att krävas mycket noggrann uppföljning och utvärdering
för att säkerställa att det nya vårdavtalet och upphandlingen av barn- och
ungdomspsykiatrisk vård leder rätt. Det finns omfattande kompetensbrister och
rekryteringssvårigheter inom området. Det finns grupper som i hög grad saknar adekvat
25
medicinskt omhändertagande. Patienter med psykiska sjukdomar saknar i viss utsträckning
adekvat somatiskt omhändertagande. Det finns stora kunskapsluckor, inte minst, inom den
egna regiondriva vårdverksamheten och även stora brister i kunskap om övriga huvudmäns
verksamhet, vilket upplevs som mest omfattande inom beroendevården.
Samtidigt ökar den psykiska ohälsan och utgör en allt större del av samhällets kostnader för
sjukskrivning och produktionsbortfall.
Utredningen föreslår därför att det skapas ett regionalt kompetenscentrum med uppdrag att:
Utveckla den kvalitativa uppföljningen av medicinska resultat.
Sprida kunskap om psykiatri, beroendevård och habilitering.
Initiera och följa upp samordnade och systematiska satsningar inom området.
Säkerställa att det finns tillgängliga kunskapsunderlag och utveckla regionala och
huvudmannaöverskridande vårdprogram inom området.
Ta fram och underhålla en samlad webbtjänst för att underlätta för vården och
patienter/anhöriga att hitta rätt kunskap och att navigera inom området.
Det regionala kompetenscentret ska understödja såväl region som kommun och privata
leverantörer.
4.2
Samordnat medicinskt omhändertagande för vuxna personer
med funktionsnedsättning
Utredningen föreslår att det koncept som utvecklats och införts i Sörmlands läns landsting
även införs i Region Östergötland.
I korthet så bygger konceptet på att ett mindre antal vårdcentraler (exempelvis 6-8 st i
regionen, med täckning i hela länet) accepterar ett särskilt uppdrag för patienter med
funktionsnedsättning. Antalet personer med behov uppskattas till som mest c:a 1500
personer i länet men erfarenheter från Sörmland är att alla inte väljer sig att lista sig på de
särskilda vårdcentralerna. Vårdcentralerna erbjuds extra utbildning och ersättning för dessa
patienter i förhållande till antalet som listar sig. Ökad ersättning har visat sig vara av vikt då
dessa patienter har stort behov av ökad kontinuitet och längre besökstider och att vissa
insatser, speciellt komplexa intyg, tar relativt stora resurser tidsmässigt.
Erfarenheterna från Sörmland och andra län är att flertalet patienter väljer en längre resväg i
utbyte mot ökad kompetens och kontinuitet, men på små orter med bara en vårdcentral är
intresset för listning vid specialiserad vårdcentral svagare. Vidare är erfarenheterna att
antalet besök totalt minskar med ökad kompetens i vården och bättre koninuitet. Berörda
vårdcentraler har även sjuksköterskor med speciellt ansvar och vårdprocesserna hålls ihop
över länet genom centrala samordningspersoner som kan stötta med egen kompetens och
hålla ihop regionala nätverk och samordna multidisciplinära konferenser. Uppföljning sker
centralt men utveckling sker genom olika nätverk. I Sörmland har arbetssättet lett till
avsevärt bättre kontinuitet, att fler patienter har samordnade individuella planer och till en
ökad benägenhet att nyttja möjligheter till hälsoundersökningar och screening i målgruppen.
26
Centrum för sällsynta diagnoser i Östergötland har också identifierat detta arbetssätt och
kommer att verka som kunskapsstöd och skall utveckla IT-nätverk för att kunna erbjuda
nischad specialkompetens till berörda vårdgivare.
Idag har primärvården det medicinska ansvaret för vuxna personer med
funktionsnedsättning. Det saknas dock struktur och reell kompetens att möte många av de
behov som finns. Förslaget innebär att det skapas förutsättningar att inom primärvården
möta uppdragets krav och skapar en mera robust organisation som har förutsättningar, till
skillnad från dagens situation, att möte dessa patienters ofta komplexa behov.
Erfarenheter från Sörmlands införande av samordnad medicinskt omhändertagande visar
följande framgångsfaktorer:
-
-
-
5
Det är sårbart om arbetet utgår från bara en nyckelperson. Att anställa två personer
som delar på funktionen projektledare och samordningssjuksköterska
rekommenderas, för att säkerställa kontinuitet.
Genomför projektet stegvis, en länsdel i taget är en bra väg att gå
Prioritera att tidigt i projektet sprida kunskap till alla inblandande, om andra parters
primära uppdrag. Hur ser det kommunala uppdraget ut? Vilken del av regionens
verksamheter ansvarar för vad? Så läggs en bra grund för fortsatt samverkan.
Skynda långsamt och våga prova.
Gör en baslinjemätning, så att resultat kan mätas.
Diskussion
Riktad primärvård – mobil vård
För att möta framtida utmaningar genom exempelvis demografi, teknisk utveckling mm
krävs en stark och välfungerande basal hälso- och sjukvård. Primärvården, med en
helhetssyn och förutsättningar för en långtgående kontinuitet, är den del av hälso- och
sjukvården som har bäst förutsättningar att leva upp till befolkningens behov av basal hälsooch sjukvårdsbehov. Det är därför viktigt med en effektiv primärvård. En avgörande
förutsättning är att det finns strukturer och processer för effektiv samverkan med
vårdgrannar och andra huvudmän på både övergripande nivå och i det direkta patientarbetet.
I Effektiv vård föreslås att primärvården delas upp i en allmän primärvård och en riktad
primärvård (vård som ges i samverkan med kommunerna). Den riktade primärvården skall
fokusera på äldre patienter som har mer omfattande vårdbehov och skall möjliggöra ett mera
omfattande omhändertagande i hemmet (d.v.s. i öppen vård) samt vara undantagen från
vårdvalet. Resurser och kompetens behöver flyttas ut från sjukhusen och andra kompetenser
utöver de som traditionellt finns inom primärvården behövs för att klara dagens och
framtidens utmaningar.
Det finns framgångsrika lösningar runt om i Sverige för att säkerställa en effektiv
hemsjukvård, även för de personer som har omfattande multisjuklighet och som kan kräva
täta och avancerade sjukvårdsinsatser. Genom att skapa mobila team med läkare och
sjuksköterskor i samverkan med kommunens hemsjukvård och omsorgsverksamhet kan
27
avancerad hemsjukvård med kontinuitet, läkarinsatser dygnet runt, ett proaktivt
personcentrerat arbetssätt och därmed ökad trygghet för patienter och närstående skapas.
I Östergötland finns det en lång erfarenhet av specialiserad hemsjukvård både för patienter
med omfattande multisjuklighet och av specialiserad palliativ vård. Det finns också goda
erfarenheter av specialiserade hemsjukvårdsteam kopplade till vårdcentraler som ligger
utanför länets större städer (PAH). Utredningens bedömer att dessa verksamheter är viktiga
att bygga vidare på men att en bättre samverkan och helhetsuppdrag krävs för att möta
befolkningens behov på jämlika villkor.
Otydligt ansvar
För drygt två år sedan genomfördes en kommunalisering av hemsjukvården vilket gett
kommunerna ett ökat ansvar för somatisk och psykiatrisk hemsjukvård, viss rehabilitering
och kostnadsansvar för hjälpmedel i hemmet. Dock har det uppstått en del nya
gränsdragningsproblem, vilket inneburit att patienter hamnat mellan stolarna och till ett
ineffektivt resursutnyttjande. Inte minst gäller det att tillhandahålla adekvat läkaransvar till
den kommunala hemsjukvården. Bristen när det gäller samordnad vård- och
omsorgsplanering, rehabiliteringsplaner och andra individuella planer samt samordnade
individuella planer blev också tydligare efter hemsjukvårdsreformen.
Vidareutveckling av fungerande arbetsformer
För att klara dagens och framtidens utmaningar är det viktigt att utveckla strukturer och
arbetsätt som fungerar i hela regionen. Det är viktigt att bygga vidare på den kompetens och
de erfarenheter som under lång tid har upparbetats. En nödvändig förutsättning för att lyckas
är en effektivare samverkan mellan regionen och länets kommuner vilket gäller alla patientoch behovsgrupper. Idag finns en rad områden med olika grad av utvecklad samverkan och
samordning mellan region och kommuner för andra behovsgrupper; personer med
funktionshinder på grund av psykiska sjukdomar, beroendesjukdomar, funktionshinder till
följd av andra orsaker, barn- och ungdomar och personer med behov av mera omfattande
rehabiliteringsinsatser. Det finns även erfarenhet av mobila sjukvårdsinsatser i delar av länet
för personer med psykiska sjukdomar. Det är utredningens uppfattning att det finns behov
och stora möjligheter att utveckla samverkan och samordning ytterligare.
Utredningen konstaterar att frågan om primärvårdens organisering står mycket högt upp på
dagordningen. Men oavsett vad som beslutas avseende organisationen så föreligger ett antal
andra viktiga frågor att hantera. Flertalet av dessa är i grunden inte beroende av hur
primärvården organiseras. Det gäller även frågan om hur primärvårdens samverkan med
sjukhusen ska utvecklas.
I grunden måste primärvården ha samma mål för sin verksamhet som sjukvården i övrigt.
Vården skall vara personcentrerad, kunskapsbaserad, jämlik, säker, effektiv och tillgänglig.
Primärvården har dock till del andra utmaningar än sjukhusvården för att nå målen men
också möjligheter som till stor del saknas inom den specialiserade sjukhusvården. En
28
grundläggande styrka är helhetsperspektiv och kontinuitet. Om förutsättningar för detta
saknas exempelvis genom bristande bemanning, behov av tillfälliga personallösningar så
minskar drastiskt primärvårdens effektivitet och möjlighet att fungera som en solid bas i
hälso- och sjukvården vilket även påverkar kommunens hälso- och sjukvård.
Utvecklingsbehov
Utredningen konstaterar att det uppstår diskussioner mellan sjukhuskliniker och primärvård
om vem som skall göra vad, till exempel vem som ansvarar förolika utredningar och
uppföljningar, vilket resulterar i att patienter ”bollas” mellan olika enheter vilket innebär
onödiga besök och ökad risk för patienterna att drabbas av vårdskada, samt ökad undvikbar
slutenvård.
Det finns uppföljningar som tyder på kvalitetsbrister inom vissa områden. I de nationella
patientenkäterna som mäter befolkningens och patienternas upplevelser av primärvården
som bland annat helhetsintryck och koordinering hamnar Region Östergötland vanligen
under rikssnittet och bland de fem till sju landsting/regioner med sämst resultat. Det är
samtidigt viktigt att notera att spridningen är betydligt större inom länet än mellan länen
vilket också indikerar att det finns stora regioninterna utmaningar.
Det har varit svårigheter att bemanna lediga läkartjänster i primärvården och många
patienter vittnar patienter om svårigheter att komma fram till sin vårdcentral.
Ett annat tecken på primärvårdens utmaning är att kommunernas hemsjukvård i hög grad
upplever det svårt att få tillräcklig läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården. Det
leder till att äldre multisjuka patienter skickas till akutmottagningarna vilket kan innebära fel
vårdnivå.
Nuvarande organisering av primärvården har funnits sedan 2004 och regionen har ännu inte
i tillräcklig omfattning lyckats vända de negativa resultaten varför det kan finnas skäl att
fundera över om en annan organisering kan ge nya och förändrade förutsättningar. Samtidigt
är det viktigt att komma ihåg att många av de resultat som avspeglas (exempelvisför
diabetesvården, i Öppna Jämförelser) är mycket goda i regionen, vilket är viktigt att bygga
vidare på.
Psykiatrisk vård
Det finns många likheter i behov och utmaningar mellan psykiatrisk och somatisk vård. Det
gäller exempelvis behovet av ett utvecklat samarbete mellan regionens egna enheter och
med kommunerna, systematisk upprättande av medicinska vårdplaner, samordnad vård- och
omsorgsplanering (SVOP) och samordnade individuella planer (SIP). Bättre förutsättningar
behöver skapas för att upprätthålla kontinuitet i vården och säkerställa ett adekvat
medicinskt omhändertagande dygnet runt.
Det finns många svåra utmaningar inom det ”psykiatriska området”. Exempelvis nya avtal
och därmed nya förutsättningar för den psykiatriska vården. Regionen måste bli betydligt
bättre på att utveckla inte minst den kvalitativa uppföljningen för att säkerställa att den
29
styrning som avtal och ekonomiska ersättningssystem leder rätt väg. Det finns även
omfattande kompetensbrister och rekryteringssvårigheter inom området. Det finns grupper
av patienter som fortfarande i alltför hög grad saknar adekvat medicinskt omhändertagande.
Även patienter med psykiska sjukdomar saknar i för stor utsträckning adekvat somatiskt
uppföljning. Det finns även stora kunskapsluckor, inte minst, inom den egna regiondriva
vårdverksamheten och även stora brister i kunskap om övriga huvudmäns verksamhet,
främst kanske inom beroendevården.
Samtidigt ökar den psykiska ohälsan och utgör en allt större del av samhällets kostnader för
sjukskrivning och produktionsbortfall.
Habilitering
Habiliteringen är egentligen ett komplement till övrig vård och kan inte, vare sig ur ett
kompetens- eller resursperspektiv, ensam ta huvudansvar för vården av patienter med
funktionsnedsättning. I praktiken är dock så som situationen är för många patienter och det
saknas ofta ett adekvat medicinskt omhändertagande, inte minst för vuxna patienter.
Utredningen noterar att habiliteringsområdet, sannolikt, är det område som är mest
”svårnavigerat” för anhöriga och patienter. Det är utredningens bedömning att det krävs en
strukturell förändring avseende organisation och ansvar inom vuxenhabiliteringsområdet.
Även om primärvården formellt har medicinskt ansvar för denna patientgrupp så saknar
dagens primärvård förutsättningar att tillgodose detta behov. Utredningen bedömer att det
finns kunskap och erfarenhet från andra landsting som bör tas tillvara.
Riskanalyserna
Riskanalyserna tog utgångspunkt i följande frågeställningar:
•
•
•
Vilka styrkor och svagheter kan identifieras?
Vilka konsekvenser skulle den föreslagna omorganisationen få för övriga
verksamheter inom dagens fyra närsjukvårdsorganisationer?
Skulle övriga verksamheter påverkas och i så fall på vilket sätt?
Riskanalyserna identifierade allvarliga risker för patienter med behov av sammansatt stöd
från flera parter. Åtgärdförslagen som grupperna för fram handlar inte endast om
ekonomiska förutsättningar utan fokuserar på vikten av att skapa en gemensam målbild,
tydlighet i uppdrag och arbetssätt samt tydliga kontaktvägar mellan olika vårdgivare.
En närmare presentation av identifierade risker och åtgärdsförslag återges i delbetänkandet.
Riskanalysernas åtgärdsförslag är ett viktigt underlag för det fortsatta arbetet. Att då, i
samverkan med vårdgrannar, också utveckla en tydlig målbild bedöms ha särskilt stor
betydelse.
30
6
Forskning, utveckling och utbildning
Forskning och uppföljning behövs för att kunna studera faktabaserade effekter av de
planerade förändringarna. Dessutom behövs forskning inom medicin och vård, medicinsk
teknik, hälsoekonomi, logistik, etc. för att kunna fortsätta en mer långsiktig utveckling av
Framtidens nära vård. Region Östergötland har i samverkan med Linköpings Universitet
(LiU) och Norrköpings kommun arbetat med en gemensam vision och plan för att utveckla
vården av personer med komplexa behov inom Plats för välfärd och genom en gemensam
strategisk satsning om Välfärdens utmaningar. Detta berörs ytterligare i delbetänkandet.
7
Fortsatt arbete
Slutrapporten är lämnad utifrån utredningsdirektivet. Arbetet med att implementera de beslut
som fattats av Regionstyrelsen kommer att fortsätta under 2017. Utredningen föreslår att
regionens ansvar för personer med komplexa funktionsnedsättningar skall förändras i
enlighet med förslaget om samordnat medicinskt omhändertagande av personer med
funktionsnedsättning. Utredningen föreslår också att ett regionalt kompetenscentrum
inrättas, med fokus på psykiatri, beroendevård och habilitering.
Inom vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, vuxen- och barn- och
ungdomshabilitering och rehabilitering har både regionen och kommunerna identifierat
snarlika behov som inom vården av somatiskt multisjuka personer. Det finns även
erfarenheter inom regionen av olika arbetssätt exempelvis av mobila team. När det gäller
dessa områden så är det utredningens bedömning att det är viktigt med en fortsatt utveckling
och att denna bäst sker inom och med stöd av nuvarande närsjukvårdsorganisation.
Dessutom är det för tidigt att bedöma vad vårdvalet inom VUP och upphandlingen av BUP
kommer att få för effekter.
Ett annat område som behöver prioriteras är vården av personer med svåra ätstörningar och
svåra självskadebeteenden. De sammantagna erfarenheterna är att exempelvis vård på
behandlingshem utanför regionen inte leder till bestående effekter. Detta är en gemensam
utmaning som behöver adresseras av alla berörda huvudmän och verksamheter. Utöver dessa
komplicerade tillstånd så behöver regionen och kommunerna gemensamt utveckla bättre
omhändertagande för personer med svåra kroniska psykossjukdomar som när de åldras
utvecklar omvårdnadsbehov som i stora delar kan likställas med personer med avancerade
demenssjukdomar. Detta är en behovsgrupp som vi idag saknar välfungerande vårdprocesser
för.
Nära vård kommer att implementeras i flera parallella spår. En länsgemensam
processledningsorganisation för samordnad vård- och omsorgsplanering inrättas. Arbetet
kommer att pågå under två år, för att därefter utvärderas inför ställningstagande till bästa
strategi för fortsatt vidareutveckling. Parallellt med detta kommer fler
implementeringsarbeten att initieras, för att säkerställa utvecklingsarbete när det gäller Nära
vård för multisjuka personer med komplexa behov. Det handlar bland annat om LAH-
31
verksamheternas uppdrag, palliativ vård och både planerade och oplanerade insatser för
personer som vistas på korttidsboende. Ytterligare ett utvecklingsområde som kommer att
vara i särskilt fokus gäller de särskilda uppdrag om intravenöra behandlingar kopplat till
hemsjukvård som har visat sig vara svåra att hitta bra samverkansformer kring.
Under förutsättning att Regionstyrelsen fattar beslut om det kommer även förslagen om
regionalt kompetenscentrum och ett nytt koncept för samordnat medicinskt
omhändertagande av patienter med funktionsnedsättning att verkställas.
När det gäller kompetenscentrum ser utredningen att behovet också har identifierats i årets
överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), om psykisk
hälsa. Där nämns upprättande av sex regionala resurscentrum som bland annat ska fokusera
på:
- första linjens vård
- primärvårdens möjlighet att tidigt och effektivt möta psykisk ohälsa och förebygga
och främja psykisk hälsa samt
- gränssnittet och samarbetet mellan olika aktörer och vårdgivare5
Att utreda regionens möjlighet att ta en aktiv roll i frågan om regionalt kompenscentrum bör
utredas vidare.
Nära vård måste inkludera nära rehabilitering som en naturlig del, oavsett geografisk
placering eller var patienten bor. Det finns aspekter av rehabiliteringsverksamheten som
behöver lyftas ytterligare och det har inte kunnat göras inom ramen för denna utredning.
Sedan rehabiliteringen flyttades från vårdcentralerna, i samband med införandet av vårdval,
har verksamheten utvecklats och anpassats efter olika behov och förutsättningar.
Rehabiliteringen har ett brett perspektiv och är integrerat i flertalet viktiga vårdflöden som
symtom från rörelseorganen, psykisk ohälsa och kroniska sjukdomar inklusive neurologiska
tillstånd såsom stroke. En viktig del av rehabiliteringsverksamheten är den specialiserade
rehabiliteringen i hemmet (SRH) som är en mobil verksamhet med inriktning mot komplexa
tillstånd. Rehabilitering är likaså en viktig del i omhändertagandet av personer med kronisk
smärta och mera omfattande sjukskrivningsproblematik. Tillgång till rehabilitering på
jämlika villkor bedöms vara ett viktigt utvecklingsområde. I många situationer är
rehabilitering en del i det totala omhändertagandet av patienter. Samtidigt har
rehabiliteringsorganisationerna idag utvecklat samarbete med sjukhusens kliniker och med
Rehabmedicinska kliniken vid US. Rehabilitering är en viktig del inom stora delar av den
nära vården, inte minst för en effektiv närsjukvård men är också ett brett och komplex
uppdrag. Det är väsentligt att det sker en fortsatt utveckling både avseende innehåll,
arbetsmetoder och samverkansformer. Att ytterligare tydliggöra och konkretiser behoven av
rehabiliteringskompetens, var kompetensen ska finnas, för vem/vilka den ska vara tillgänglig
är, liksom former för teamarbete, är viktiga delar av det fortsatta arbete som behöver ske.
5
http://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wp-content/uploads/2016/12/Överenskommelse-psykisk-hälsa2017.pdf
32
Utredningen bedömer att förmåga att nyttja hemmet som plats är en av hälso- och
sjukvårdens viktigaste framtidsfrågor. Förutsättningar för att ge god vård och omsorg i
hemmet förändras kontinuerligt. Det ställer särskilda krav på tät samverkan mellan
huvudmännen och kontinuerliga dialoger om mål och ansvarsfördelning. Förändringarna
påverkar också hur krav på yrkeskompetenser ser ut.
33
8
Referenser och litteratur
Anell A (2015) Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – litteraturöversikt. Rapport till
utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvåden:
Lung´ds univeristet
Bowin R., Gurner U., Karlsson A. & Rognes J. (2012). Icke värdeskapande episoder i äldres
vårdkedjor. LHC nr 11 2012. http://leadinghealthcare.se/wordpress/wpcontent/uploads/2016/03/LHC_2012-1_Pa_vag_mot_en_vardefull.pdf (Hämtad 160912)
Emtinger BG. (2016). Närsjukvård Östergötland – Historik och statistik, 2016. Region Östergötland.
Emtinger BG och Fock J.(2016). Vårdmodeller sköra äldre - Rapport, 2016. Region Östergötland
Hoogendijk EO (2016) How effective is integrated care for community-dwelling frail older people?
The case of the Netherlands. Age and ageing 45: 587–590
Lagrådsremiss Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
http://www.regeringen.se/rattsdokument/lagradsremiss/2016/12/samverkan-vid-utskrivning-fransluten-halsooch/ (Hämtad 161222)
Landstinget Uppsala län (2013). Slutrapport för projekt kring de mest sjuka äldre
Mobila hembesöksteamet i Uppsala,
Lifvergren (2014) Quality Improvement in Healthcare -Experiences from two longitudinal case
studies using an action research approach. Doktorsavhandling Chalmers tekniska högskola,
Göteborg
Linköpings universitet (2014) Plats för välfärd 2010 – möjligheternas arena LiU 2014-01004
https://liu.se/liu-nytt/arkiv/nyhetsarkiv/1.563468/1.563474/Plats_for_Valfard19mars.pdf
Kringos D, Boerma W, Bourgueil Y, Cartier T, Dedeu T, Hasvold T, Hutchinson A, Lember M,
Oleszczyk M, Pvaliv DR, Svab I, Tedeschi P, Wilm S, Wilson A, Windak A, Van der Zee J,
Groenewegen P. (2013) The Strenghth of primary care in Europé: an international conaparative
study. British journal of general practice
Projektbeskrivning, Samordnat medicinskt omhändertagande för vuxna patienter med komplexa
funktionshinder. Landstinget i Sörmland HH-HOH11-123
Region Skåne (2016) Översyn av projektet Hälsostaden Ängelholm.
Region Östergötland. (2016 a). Framtidens bästa primärvård
http://lisa.lio.se/pages/322412/Slutrapport_ver_6.pdf (Hämtad 160912)
Riktlinje för samordnad vård och omsorgsplanering i Östergötland När den ena handen vet vad den
andra gör http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Riktlinjer/Vardprocess--och-
34
vardprogram/Samverkan-vid-in--och-utskrivning-av-patient/Riktlinjer-for-samverkan-vid-in--ochutskrivning-av-patienter-/
Riskanalys, Nära vård – organisationsförändring
Rom M (2005) Närvård i Sverige 2005. Sveriges kommuner och landsting. (hämtad 160919)
SKL. (2012). Bättre liv för sjuka äldre – en kvalitativ uppföljning.
http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-763-4.pdf?issuusl=ignore (Hämtad 160911)
SKL (2013) Närvården i västra Skaraborg - Utvärdering och ekonomisk analys av
Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare. Utvärdering gjord av
Health Care Management
Slutrapport, Samordnat medicinskt omhändertagande för vuxna personer med funktionsnedsättning
SMO, Landstinget i Sörmland, LS-LED15-0887
Socialstyrelsen. (2011). De mest sjuka äldre. Avgränsning av gruppen.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18470/2011-10-20.pdf (hämtad
160911)
Statens offentliga utredningar. (2016). Effektiv vård SOU 2016:2
http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/statens-offentliga-utredningar/effektivvard_H4B32 (Hämtad 160912)
Överenskommelse om satsningar på psykisk hälsa 2017
https://skl.se/tjanster/press/nyheter/nyhetsarkiv2016/nyoverenskommelseomsatsningarpapsykiskhals
a.11043.html (Hämtad 170117)
