Programarbete
ångest och depression
1
2
Innehållsförteckning
Förord
4
Förord från ordföranden i programarbetet
5
Sammanfattning
Slutsatser och förslag
6
7
Inledning programarbete
ångest och depression
Om själva uppdraget Vårt arbetssätt och våra arbetsgrupper
Om de nationella riktlinjerna 8
8
8
9
Expertgruppens arbete Depression, förekomst och aktuell kunskap
Ångest, förekomst och aktuell kunskap Fördjupning
Synpunkter på de nationella riktlinjerna Konsekvenser av riktlinjernas rekommendationer Faktadel; praxis och forskningsrapport 10
10
11
12
15
17
18
Förtroendemannagruppens arbete Information Närstående
Bemötande Diagnos/behandling Väntetider Förebyggande insatser
Sammanfattande diskussion Slutsatser och förslag 20
20
21
21
22
23
23
24
26
Bilaga 1. Praxis för behandling
av depression i primärvården 28
Bilaga 2. Praxis för behandling
av depression vid öppenvårdspsykiatrin 29
Bilaga 3. Utbildning i psykoterapi 30
Referenser
31
3
Förord
Inom Örebro läns landsting har vi sedan 2001 arbetat med ett antal
programarbeten.
Målsättningen med programarbetena är att ta fram dels en översiktlig kunskap om olika sjukdoms och behovsgrupper, dels en gemensam
plattform där vårdens aktörer d.v.s. förtroendevalda, patienter, anhöriga,
vårdgivare och administratörer möts för dialog om vårdens dilemman
och behov av förbättringar. I programarbetena ska en allsidig kunskap
om utvalda sjukdoms och behovsgrupper byggas upp. Utgångspunkten
är befolkningens behov av hälso- och sjukvård.
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i början av 2009 att påbörja
ett programarbete om ångest och depression. Ett syfte med arbetet var
att beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv. Ett annat syfte var att identifiera nuvarande behandlingsinsatser
och förebyggande åtgärder för patienter med ångest och depression. Det
övergripande målet var att hitta strategier för ett framtida gott omhändertagande av personer med ångest och depression inom Örebro läns
landsting.
Arbetet som påbörjades under våren 2009 och avslutades våren 2010
har bedrivits i två grupper, en professionell grupp och en förtroendemannagrupp. Båda grupperna har varit utsedda av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Tillsammans har dessa grupper utifrån respektive analyser
formulerat ett antal förslag som avser att leda till ett bättre omhändertagande av patienter med ångest och depression. Torgny Larsson (s) har
varit ordförande i förtroendemannagruppen.
Erik Sjöberg, bitr. psykiatrichef och Örjan Garpenholt, Hälso- och
sjukvårdsstrateg, Hälsokansliet har samordnat arbetet administrativt.
Vi vill tacka alla som deltagit i programarbetet. Förhoppningen är att
programarbetets slutsatser och förslag kan ge ett bidrag till hur vården
av patienter med ångest och depression kan förbättras i Örebro läns
landsting.
Örebro 2010-06-18
Håkan Bergman
Ordförande
Hälso- och sjukvårdsnämnden 4
Olle Bingerud
Direktör
Hälsokansliet
Förord från ordföranden
i programarbetet
När vi nu summerar programarbetet Ångest och depression
så har en expert- och politikergrupp diskuterat nästan alla
samhällsområden. Hälso- och sjukvården förfogar bara över
en del av många viktiga pusselbitar för att möta ökad oro,
stress, ångest och depression i vårt samhälle. Tidigt i vårt
arbete återkom vikten av förebyggande åtgärder ständigt.
I Liv & Hälsa 2004 så konstaterades att god jordmån för
psykisk hälsa är goda relationer och socialt stöd, möjlighet
till avlastning när hemarbetet är betungande, sysselsättning och trivsel på jobbet samt ekonomisk trygghet. Stora
internationella undersökningar som mäter befolkningens
hälsa och välmående visar också att stora inkomstklyftor
riskerar att öka oro, våld, sjuklighet och dödlighet hos hela
befolkningen. Överraskande är också att även de rikaste mår
sämre, utsätts för brott och dör i hjärt- och kärlsjukdomar
och cancer i högre utsträckning. Man skulle kunna säga att
jämlikhet är bra för hjärtat. Stora skillnader ökar oron och
minskar stabiliteten i samhällen.
Läkekonsten vilar på flera fundamentala dygder:
Medkänsla med den som lider, viljan att hjälpa, tilliten och
hoppet att detta ska vara möjligt. Emellanåt krävs också mod
– och alltid det kloka omdömet. Med detta som utgångspunkt ska vårt arbete och våra förslag ses.
antidepressiva läkemedel över 1 miljard. Skulle vi acceptera att patienter tvingades ta ur egen ficka för att få den
behandling för tumörsjukdomar som de behöver?
Psykisk ohälsa och livskvalitet
Vi talar inte här om en välfärdssjuka, där människor har
för höga förväntningar om att de ska vara såväl lyckliga
som lyckade. Vi talar om människor vars liv är lamslaget
av depression eller ångest.
Livskvaliteten halveras vid en depression. Personer med
depression har en livskvalitet på samma nivå som personer
som haft en allvarlig stroke. Patienter med depression uppger
en negativ påverkan på sina dagliga aktiviteter, en ökad
smärta och obehag, liksom oro och nedstämnhet. Många
patienter med en depression slutar att fungera socialt och
förlorar förmågan att arbeta.
Det är ofta en tung börda för anhöriga och närstående
till en person med depressionsproblematik. Det är tungt
och arbetssamt att stödja en person som är sjuk, det innebär ofta en kris när en anhörig eller närstående drabbas av
en psykisk sjukdom och det är svårt att se sin närstående
förändra eller lida.
Det handlar i många fall också om att mötet med vården
är påfrestande genom att det är svårt att hitta rätt, upplevelser av att inte bli tagen på allvar och att bli skickad mellan
olika vårdinstanser utan att få den hjälp man behöver.
Många känner dessutom av samhällets fördomar mot
psykiska sjukdomar och mot psykisk ohälsa. Stigmatisering
av personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning är en realitet. Negativa attityder från andra och
en negativ självbild kan, ofta i kombination, bidra till att
människor upplever sig ha små chanser att utvecklas, de
känner sig ovälkomna och inte delaktiga i samhället.
Den psykiska hälsans omfattning
Det finns inga riktigt bra svar på frågan vad ökningen av
ångest och depression beror på. Allt från samhällsförändringar, bättre kunskap, behandlingsmetoder till läkemedelsindustrins landvinningar. Hur som helst så vet vi en hel del
mer och Socialstyrelsens riktlinjer gör att detta arbete med
ångest och depression fått sin berättigade plats som ett stort
och växande samhällsproblem.
En person av fem lider någon gång under livet av depression som kräver behandling. Faktum är att mellan 20 och 40
procent av invånarna i Sverige lider av någon form av psykisk
ohälsa någon gång i livet. Det är mellan 1,1 och 2,3 miljoner
människor.
Depressioner och andra psykiska sjukdomar svarar för
en femtedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige.
Sjukdomsbördan är en kombination av antal förlorade friska
år genom funktionsnedsättning och antalet förlorade år
genom för tidig död. Endast hjärt/kärlsjukdomar svarar för
en marginellt större andel av sjukdomsbördan i Sverige.
Psykisk hälsa har blivit en klassfråga. Långa väntetider
kan vara förödande i många enskilda fall. Vare sig primärvården eller psykiatrin klarar detta just nu. Därför söker
sig patienterna till privata alternativ. Endast en femtedel av
dessa behandlingar bekostas av landstingen. Resten betalas
av arbetsgivare, försäkringsbolag eller av den enskilde själv.
Skulle vi acceptera detta avseende någon annan folksjukdom?
Cancer? Hjärt-/kärlsjukdomar? Reumatism? När vi trodde
att förstahandsvalet avseeende behandling för depression
och ångest var läkemedel, sa samhället inte att den enskilde
fick bekosta dessa ur egen ficka, tvärtom var kostnaden för
Slutsatser
I dag får 90 procent av de som drabbas av depression och
ångest inte en rekommenderad behandling. Att ge dem
den behandlingen skulle kosta 4,1 miljarder årligen.
MEN, det skulle också medföra minskade kostnader för
annan behandling, sjukskrivning, förtidspensioneringar och
minskat antal läkarbesök som skulle spara cirka 11,4 miljarder årligen, alltså en kraftig besparing för samhället.
Minst lika viktigt är det att på alla plan arbeta med
samhällets attityder. Det är anmärkningsvärt att personer
inte erbjuds rekommenderad behandling, men också att
människor inte vill eller vågar söka hjälp på grund av
stigmatiseringen. Det är oacceptabelt.
Psykologisk kompetens på olika sätt skulle bidra till att
psykisk ohälsa och psykisk sjukdom ses som det är; vanligt
förekommande, ofta behandlingsbart och aldrig stigmatiserande för den enskilde.
Torgny Larsson
Ordförande i programarbetet Ångest och depression
5
Sammanfattning
Hälso- och sjukvårdnämnden i Örebro läns landsting
beslutade i september 2008 att starta ett programarbete
om ångest- och depressionssjukdomar med syfte att:
• beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv
Depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa,
produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga i hela världen.
I en internationell kartläggning som Världsbanken och
WHO publicerade 1997 var det bara luftvägsinfektioner,
diarrésjukdomar och spädbarnssjukdomar som orsakade
större ohälsoeffekter. Senare analyser antyder att depression kan vara den ledande orsaken till ohälsa, åtminstone
i västländerna.
• identifiera nuvarande insatser av behandling och förebyggande åtgärder.
Det övergripande målet är att hitta strategier för ett gott
omhändertagande av personer med ångest och depressionssjukdomar.
Ångest hör till livet och finns mer eller mindre intensivt
hos alla. Det är först när ångesten är irrationell som den
kan betraktas som sjuklig.
Programarbetet har bedrivits i två arbetsgrupper, en
expertgrupp och en förtroendemannagrupp. Förtroendemannagruppen har arbetat med dialoger som utförts
av Hälso- och sjukvårdsnämndens beredningar.
Expertgruppen ger i dokumentet en översiktlig bild av
de viktigaste metoderna som används vid behandling av
depression och ångest. Den psykologiska behandlingen
beskrivs utförligt, men arbetet går också in på läkemedelsbehandling, sjukgymnastik, omvårdnad, rehabilitering och påverkan av livsstilen (kost, motion och sömn).
De ”Nationella riktlinjerna för vård vid depression och
ångestsyndrom” som är utgivna av Socialstyrelsen 2010
har varit en viktig referens i arbetet. Socialstyrelsen
anser att ett effektivt omhändertagande inom första
linjens vård (till exempel primärvården) och ett utbud
av flera effektiva behandlingsmöjligheter genom hela
vårdkedjan är centralt för att riktlinjerna som helhet ska
kunna ge önskat resultat. En central rekommendation
är att öka tillgången på psykologisk behandling, främst
kognitiv beteendeterapi (KBT).
Ett konstaterande i dokumentet är att riktlinjerna och
rekommendationerna från Socialstyrelsen kommer att
få ekonomiska konsekvenser för landstingen eftersom
en satsning på kompetensförstärkning måste göras i
olika delar av vården (utbildningsinsatser och sannolikt
även nyrekrytering).
Det övergripande målet är att bygga upp ett effektivt
omhändertagande inom första linjens vård och ett varierat utbud av effektiva behandlingsmetoder genom hela
vårdkedjan. För att kunna erbjuda flera olika behandlingsmetoder krävs att hälso- och sjukvården får en ökad
tillgång på psykologisk behandling.
6
Sammanfattning
Slutsatser och förslag
Grunden för beredningarnas arbete har varit att föra
dialog med personer i länet som sökt för depression
och ångest och som varit villiga att dela med sig av
sina synpunkter och erfarenheter av sjukvården. Cirka
100 länsinvånare har kommit till tals.
1. Förtroendemannagruppens bedömning är att den
psykologiska kompetensen i primärvården måste stärkas.
Det är önskvärt att det finns någon eller några psykologer anställda i primärvården i vårt län. Dessutom
behöver primärvården sjuksköterskor med specialistkompetens i psykiatri.
Dialogerna har indikerat att:
• informationen från vårdgivare till patient och
närstående kan förbättras
2. Förbättringsarbete för att öka systematiken i uppföljningen av behandling för depression och ångest bör sättas igång. Explicita krav kring detta föreslås formuleras i
nästa överenskommelse mellan HSN och psykiatrin.
• samarbetet med anhöriga har blivit bättre men
det är viktigt att förbättringsarbetet fortsätter
• stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar kan
förbättras
•
3. Aktiva åtgärder krävs för att införa mer gruppterapi
i psykiatrin och primärvården. Detta kan vara en viktig
insats för att minska köerna till psykologisk behandling
och därmed ge fler patienter möjlighet till en optimal
insats.
bemötandet av patienter är inte alltid positivt.
De flesta möten blir bra, men det räcker med att konstatera att några blir dåliga för att hävda att
det finns utrymme för förbättringar
• det förekommer långa väntetider till diagnos och behandling (exempelvis neuropsykiatrisk utredning och vissa former av psykoterapi)
4. Sömn bör ingå som ett sökord i vårdplanen. Krav om
detta bör formuleras i nästa överenskommelse mellan
HSN och psykiatrin.
• det förebyggande och hälsofrämjande perspektivet behöver förtydligas och ges en mer framskjuten plats
i vården.
5. Samarbetet mellan primärvården och psykiatrin måste
på ett bättre sätt uppmärksamma risken för att patienter
ska komma i kläm mellan olika vårdgivare. Rutiner och
riktlinjer som reglerar samverkan måste ses över så att de
stödjer patientens rätt till en god vård.
6. Information till patienter och närstående om sjukdom, prognos och behandling måste systematiseras. En
nära samverkan ska eftersträvas. I de fall som det inte
finns rutiner bör sådana utarbetas. Frågan måste kontinuerligt hållas levande.
7. Det behövs en tydligare ingång till vård för de som
lider av psykiska problem. Hur denna ingång ska tydliggöras måste framtida förbättringsarbete utvisa.
7
Inledning programarbete
ångest och depression
Sedan 2001 pågår programarbeten inom Örebro läns landsting. Målsättningen med dessa programarbeten är att ta fram
översiktlig kunskap om olika sjukdoms- och behovsgrupper
och att skapa en gemensam plattform där vårdens aktörer,
det vill säga förtroendevalda, patienter, anhöriga, vårdgivare och administratörer, kan mötas för dialog om vårdens
dilemman, utveckling och förbättring. I programmen ska en
allsidig kunskap om utvalda sjukdoms- och behovsgrupper
byggas upp.
Programarbetet har ägt rum parallellt med att Socialstyrelsen
tagit fram nationella riktlinjer för ångest- och depressionssjukdomar. En del i detta arbete har varit att ta del av dessa
riktlinjer och på olika sätt lämna synpunkter till Socialstyrelsen med förslag om hur riktlinjerna kan anpassas till Örebro
läns landstings förutsättningar.
Om själva uppdraget
I expertgruppen ingick representanter från primärvård och
psykiatri samt Hälsokansliet. Dessa har varit Görgen Göstas,
ordförande, Staffan Ardesjö, Erik Sjöberg och Liisa Varg,
samtliga från psykiatrin. Från primärvården deltog Sven
Röstlund, Ann-Charlotte Laudon-Tegerhult, Marianne
Botvalde och Ulla Wase Cavallie. Från Hälsokansliet har
Örjan Garpenholt deltagit.
Programarbetet har bedrivits i två arbetsgrupper, en expertgrupp och en förtroendemannagrupp.
Hälso- och sjukvårdnämnden i Örebro läns landsting
beslutade i september 2008 att starta ett programarbete
om ångest- och depressionssjukdomar för att:
•beskriva och analysera behoven av insatser ur ett
befolkningsperspektiv
•identifiera nuvarande insatser avseende behandling
och förebyggande åtgärder.
Förtroendemannagruppen har inte helt följt tidigare programarbetens upplägg. Den har haft en styrgrupp som
bestått av Torgny Larsson, ordförande, Katarina StrömgrenSandh, Monica Thorzén-Sundberg, Britten Brohede, Ulla
Jonson och Ingemar Javinder. Den har dessutom haft en
referensgrupp som bestått av representanter från Hälso- och
sjukvårdsnämndens beredningar, Sven-Olof Reinholdsson,
Inga-Britt Ritzman, Lotta Lang, Linda Axäng, Bo V. Selling,
Kerstin Lundqvist-Eriksson, Katarina Raneborn, Gunnar
Lidén och Magdalena Scharp Sandegren.
Det övergripande målet är att hitta strategier för ett gott
omhändertagande av personer med ångest- och depressionssjukdomar.
Vårt arbetssätt
och våra arbetsgrupper
Programarbetet om ångest- och depressionssjukdomar har
följt den struktur som använts tidigare inom Örebro läns
landsting. Det innebär att det färdiga programmet innehåller behovsbeskrivningar och behovsanalyser, kartläggning
av nuvarande resurser och insatser, omvärldsbeskrivning av
området, slutsatser samt förslag till åtgärder.
En stor del av dialogen med medborgarna om ångestoch depressionssjukdomar har skett i Hälso- och sjukvårdsnämndens beredningar.
Processen där de förtroendevalda mött expertgruppen för
att diskutera erfarenheter, dra slutsatser och tillsammans
formulera de presenterade förslagen har varit en viktig del i
programarbetet.
8
Inledning programarbete ångest och depression
Om de nationella riktlinjerna
Riktlinjerna kan ses som ett paradigmskifte för behandlingen
av depressions- och ångestsjukdomar. Den läkemedelsinriktade behandlingen får en mindre framskjuten plats till förmån
för olika former av psykologisk behandling.
Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer
för god vård riktat till patienter med allvarliga sjukdomar,
ofta långvariga och som tar stora samhällsresurser i anspråk.
I riktlinjerna ingår beslutsstöd för prioriteringar, som baseras
på riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården.
Rekommendationerna om prioriteringar är rangordnade i en
skala från ett till tio efter angelägenhetsgrad. I dokumentet
anges dessutom rekommendationer om metoder som inte
bör utföras alls eller rutinmässigt (icke-göra) samt rekommendationer om metoder där det fortfarande saknas tillräcklig evidens för att kunna motivera ett införande i rutinsjukvården (FoU).
När programarbetet om ångest och depression påbörjades
våren 2009 var Socialstyrelsen samtidigt mitt upp i ett arbete
med nationella riktlinjer för depression och ångest. Riktlinjerna blev klara våren 2010 men en preliminär version fanns
tillgänglig lång tid innan dess. Socialstyrelsens riktlinjearbete
har i hög grad påverkat programarbetets innehåll, dess slutsatser och förslag.
Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna om ett
effektivt omhändertagande inom första linjens vård (till
exempel primärvården) och ett utbud av flera effektiva
behandlingsmöjligheter genom hela vårdkedjan är centrala
förutsättningar för att riktlinjerna som helhet ska kunna
ge önskat resultat. En central rekommendation är att öka
tillgången till psykologisk behandling, främst kognitiv
beteendeterapi (KBT).
De nationella riktlinjerna för depression och ångest ska
ge stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och
sjukvårdsprogram och prioriteringar och ska ses som ett
betydelsefullt sjukvårdspolitiskt dokument. Det ska också ge
riktning och vägledning för vård och behandling av en stor
sjukdomsgrupp. I många år har personer med psykossjukdom pekats ut som den viktigaste och självklart prioriterade
gruppen, medan depressioner och ångesttillstånd tilldelats
jämförelsevis lite upp­märksamhet och resurser, om man ställer det i relation till antalet sjuka och möjligheterna till goda
behandlingsresultat. Riktlinjernas ambition är att lyfta fram
depression och ångest som folksjukdomar som kan behandlas framgångsrikt och delvis förebyggas med rätt insatser.
Användandet av evidensbaserade metoder inom området ska
ges lika hög prioritet i primärvården som i den specialiserade
psykiatrin.
www.socialstyrelsen.se/riktlinjer
9
Expertgruppens arbete
Depression
Diagnos och behandling
Vid depressionsdiagnostik används två klassifikationssystem
(DSM-IV och ICD-10) som är symtombeskrivande och
jämförbara med varandra, med indelning i lätt, måttlig och
svår depression. Terapin kan effektiviseras om depressionens
svårighetsgrad registreras under behandlingens gång. Detta
kan göras med olika skattningsskalor. Det finns ett stort antal
läkemedel med väldokumenterad antidepressiv effekt, och
det finns inga säkerställda skillnader i effekt mellan preparaten. Vid akutbehandling av lindriga och måttliga depressioner hos vuxna, är flera slags psykoterapier lika effektiva som
antidepressiva läkemedel. Bästa stödet har kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT) samt kognitiv
psykoterapi (KPT).
Förekomst och aktuell kunskap
Depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa,
produktivitetsbortfall och arbetsoförmåga i hela världen. I
en internationell kartläggning som Världsbanken och WHO
publicerade 1997 var det bara luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och spädbarnssjukdomar som orsakade större ohälsoeffekter. Senare analyser antyder att depression kan vara den
ledande orsaken till ohälsa, åtminstone i västländerna.
Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4 och 10 procent av
den vuxna befolkningen kriterierna för egentlig depression.
Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män kommer
någon gång i livet att få en depression som kräver behandling.
Vid mera djupa, psykotiska alternativt terapiresistenta
depressioner är ECT (elektrokonvulsiv behandling) ett
alternativ.
Studier talar för att depressioner har blivit vanligare under
de senaste 50 åren och att debuten sker i lägre åldrar. Det
är främst de lindriga och måttliga depressionerna som ökat.
Någon vetenskapligt accepterad förklaring till dessa förändringar finns inte.
Långtidsbiverkningar av antidepressiva läkemedel
Det än i dag mest använda antidepressiva läkemedlet i hela
världen är Amitriptylin (det generiska namnet, alltså den
verksamma substansens namn). Det lanserades omkring
1960 och godkändes av det amerikanska läkemedelsverket
(FDA, Food And Drug Administration) i april 1961. I
många välgjorda studier påvisas att Amitriptylin har en något
bättre effekt än något annat av de mest effektiva antidepressiva preparaten, såväl äldre som mycket nya. Amitriptylinets
biverkningar är väl kända, men dess minskade användning i
vårt land handlar om effektiv marknadsföring av andra och
nyare preparat.
Patienter med depression löper större risk att drabbas av
olika kroppsliga sjukdomar. Samsjuklighet med somatiska
och andra psykiatriska sjukdomar är vanligt. Det finns en
ökad risk att insjukna i depression vid många kroppsliga
sjukdomstillstånd. Sjukdomar som visat samband med
depression är bland annat diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke, vissa neurologiska tillstånd som till exempel Parkinsons
sjukdom samt missbruk av alkohol och droger. Depression
är här en riskfaktor för försämring i sjukdomsförlopp och för
ökad dödlighet.
Det finns världen över människor som behandlats i flera
decennier med Amitriptylin utan att långtidsbiverkningar
har rapporterats.
Kända riskfaktorer:
Det föreligger en ärftlighet, men omgivningsbetingade
stressorer har en stor betydelse vid unipolär depression. Låg
födelsevikt, tidig separation samt övergrepp och försummelse
(bristande anknytning) i barndomen kan öka sårbarheten för
depression i vuxen ålder. Stress och negativa livshändelser,
missbruk och läkemedel kan vara utlösande faktorer.
De i dag så populära specifika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI-preparaten) har möjligen långtidsbiverkningar.
Men sambandet mellan långtidsbehandling och vissa biverkningar är långtifrån bevisat. En sak vet man med säkerhet:
långtidsbehandling har visat sig normalisera den minskning
av hippocampus volym som observerats hos deprimerade
patienter. (Hippocampus är den region i hjärnan som i stor
utsträckning reglerar människans känsloliv.) Vidare har det
visat sig, att psykoterapi påverkar så kallade synapskopplingar
på samma sätt som effektiv antidepressiv medicinering.
Nybildade synapskopplingar betraktas generellt som positiva,
något som till exempel den moderna strokevården bygger på.
Hälsofrämjande insatser:
Stödjande insatser som motverkar skadlig stress och åtgärder
som ger individen en känsla av sammanhang ökar självförtroendet och kan verka hälsofrämjande. Drogförebyggande
insatser kan ge goda resultat.
Sjukdomsförebyggande insatser:
Utbildning av personal inom barnavård, barnomsorg och
skola, där utbildningen syftar till att personalen tidigt upptäcker personer i riskzon för psykisk sjukdom. Ökat socialt
stöd som buffert vid traumatiska händelser.
Det måste dock tilläggas att antidepressiva läkemedel kan ha
effekter och biverkningar som uppträder först efter mycket
långa behandlingstider. SSRI-preparaten introducerades i
Sverige omkring 1991­–1992.
10
Expertgruppens arbete
ECT-behandling
ECT, eller så kallad elbehandling, är den mest effektiva och
skonsammaste behandlingen av djupa depressioner. Den har
förmodligen många gånger en livräddande effekt. Med andra
ord: en utebliven ECT-behandling kan kosta liv därför att
en djup depression har en dödlighet som få tumörsjukdomar
kan nå.
Omvårdnad och rehabilitering
Vid depression är information och psykologiskt stöd viktiga.
Närstående bör om möjligt engageras i vården. Det är också
viktigt att ge stöd till barn med psykiskt sjuka föräldrar.
Vid läkemedelsbehandling är det viktigt med underhållsbehandling under ett halvt till ett år efter uppnådd symtomfrihet, då det annars föreligger ökad risk för återinsjuknande.
Patienter med återkommande och särskilt svåra depressiva
episoder rekommenderas långtidsprofylax.
Man har i Sverige begått misstaget att inte ta notis om och
heller inte informera om att ECT kan ge bestående minnespåverkan, alltså svårt nedsatt minnesfunktion i vissa fall.
Man har inte heller eftersträvat att dosera styrkan av ECTbehandlingen till en mer anpassad grad för varje individ
utan att tappa i antidepressiv effekt, och samtidigt minska
kognitiva (minnes-) bieffekter. Unga kvinnor förefaller vara
känsligare än män; lägre kramptröskel. Kanske var det därför
inte en tillfällighet att samtliga redovisade fall av bestående
minnesstörning i programmet ”Uppdrag gransknings” reportage var kvinnor, de flesta dessutom unga.
Majoriteten av personer med depression upptäcks och
behandlas inom primärvården. Flertalet patienter med
depression som behandlas inom psykiatrin följs upp och
behandlas i psykiatrisk öppenvård. Det måste emellertid
finnas tillgång till slutenvårdsplatser vid hög självmordsrisk,
djupa depressioner samt vissa utredningar.
Bedömning av framtida vårdbehov
Sjukdomen har blivit allt vanligare de senaste decennierna
och debutåldern har sjunkit vilket medför att vårdbehovet
sannolikt kommer att öka.
Effektivt omhändertagande i första linjen
Det är viktigt att definiera gränssnittet mellan primärvård
och psykiatri. Vid mild till måttlig depression/ångest är
primärvården den mest lämpliga vårdinstansen. Vid svår
depression/ångest är psykiatrin ett förstahandsval.
Samhällsekonomiska konsekvenser
Ett försök att beräkna summan av direkta och indirekta
kostnader i Sverige under 1997 gav siffran 12 miljarder
kronor på ett år. Över tid kan man i Örebro län se en svag
tendens till ökad psykofarmakakonsumtion för depressiva
tillstånd (cirka 2–4 %). Kostnaderna för läkemedel visar en
sjunkande tendens, vilket kan förklaras med att läkemedlen
blir billigare när patenten löper ut.
Primärvården ska i första hand utreda, diagnostisera och
behandla lätt och medelsvår psykisk ohälsa. Det är viktigt att
bedöma på vilken vårdnivå behandling ska sättas in. I omhändertagandet i första linjen bör man arbeta med så kallad
stegvis vård med egenvård, livsstilsrådgivning som en första
nivå innan psykologisk behandling och/eller farmakologisk
behandling påbörjas.
Ångest
Farmakologisk behandling och psykologisk behandling med
eller utan kombination, utgör nästa nivå i behandlingstrappan före gränssnittet till behandling inom psykiatrin.
Förekomst och aktuell kunskap
Ångest definieras som ett tillstånd som upplevs som rädsla
eller spänning, beroende på om man betonar en psykisk eller
kroppslig aspekt. Den uppkommer inför en förväntad fara
där hotet kan komma utifrån eller inifrån. Ångesten kan vara
rationell eller irrationell. Till de så kallade ångestsyndromen
hör bland annat paniksyndrom och generaliserad ångest, där
ångesten är irrationell.
Som stöd för bedömning av specialistvård finns i nuläget
psykiatriska konsultteam vars bedömningar bidrar till att
tydliggöra gränsen mot psykiatrin och har en kompetenshöjande effekt. För en effektiv behandling/rehabilitering
krävs en god samverkan mellan primärvård och psykiatri.
De psykiatriska konsultteamen är en betydelsefull faktor
i detta sammanhang.
Ångest hör till livet och finns hos alla mer eller mindre
intensivt. Det är först när ångesten är irrationell som den kan
betraktas som sjuklig. Ångesten är irrationell om man inte
förstår varför alarmsystemet är igång och den är rationell om
det finns en begriplig orsak.
Generaliserad ångest startar ofta redan i tonåren eller i början
av vuxenlivet och drabbar ingen särskild grupp av människor.
Långtidsuppföljningar av ångestpatienter visar att ångest-
11
Den grupp som är allra mest känslig för näringsintag är
gravida kvinnor. Man har visat att en diet som är fattig på
Omega-3-fettsyror ökar risken för depression. Fiskolja och
folsyra som tillägg till födan har var och en för sig visat sig
räcka till för att behandla depression hos kvinnor i fertil
ålder. Brist på folsyra och folsyrans salter, minskar kroppens
svar på antidepressiv medicinering. Brist på folat, vitamin
B-12, järn, zink och selen visar sig vara vanligare hos deprimerade människor än hos icke deprimerade.
tillstånden är långdragna och ofta kroniska; efter 7–9 års
uppföljning var endast drygt 20 procent symtomfria. Vid
många av ångestsyndromen finns en betydande överdödlighet. Vissa studier har visat att till exempel personer med
panikångest har dubbelt så hög dödlighet jämfört med den
övriga befolkningen.
Ångestsyndrom är vanligt förekommande. Uppskattningsvis
drabbas 25 % av befolkningen någon gång i livet av ångestsyndrom. Kvinnor löper högre risk än män att insjukna.
Deprimerade personer har en tendens till övervikt. Det visar
sig att ett antal personer ur gruppen med depression har ett
ökat sockersug, vilket påverkar viktutvecklingen.
Kända riskfaktorer:
Generaliserat ångestsyndrom orsakas, precis som de andra
ångeststörningarna, förmodligen av en kombination av
sårbarhet och stress. Det finns inga klarlagda riskfaktorer
för att insjukna i ångest. En vanlig uppskattning är att cirka
30 procent beror på ärftliga faktorer och 70 procent på
påfrestningar och erfarenheter under livet.
Inom psykiatrin har dessutom ett flertal läkemedel avsevärd påverkan på hunger och näringsintag. Den vanligaste
bidragande orsaken till viktuppgång är läkemedel mot psykos
(s.k. antipsykotika eller neuroleptica). Dessa andra och tredje
generationens antipsykotika har stor påverkan på näringsintag och förorsakar ofta viktuppgång. Det finns även flera
mediciner mot depression som har denna biverkan.
Hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande insatser
Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt när det gäller
hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande metoder för att
förebygga ångestsyndrom. Dock finns det stöd för att lyfta
fram den allsidiga kostens och den fysiska aktivitetens betydelse i sammanhanget. (Läs mer under rubriken ” Samband
mellan ångest/depression och näringsintag”.)
Det finns ökad risk för ångest- och depressionssjukdom hos
de personer som bara äter så kallad ”processad och färdig”
mat. Med detta menas hel- och halvfabrikat som bara värms
upp i mikrovågsugn och liknande. Tillagningsprocesserna gör
att ett flertal för kroppen viktiga mineraler och spårämnen
förstörs och försvinner när maten tillverkas i fabrik.
Diagnos och behandling
Ångesttillstånden diagnostiseras på basen av bestämda kriterier. Men en svårighet kvarstår: att mäta graden av ångest.
Behandlingen avgörs av ångestens art och grad. Den vanligaste behandlingen består av medicinering och psykoterapi,
var för sig eller i kombination.
Man har även studerat människor med övervikt orsakad av
ett metabolt syndrom. Detta innebär en ämnesomsättning i
obalans. Denna ämnesomsättning är ofta orsakad av läkemedel. Personer med metabolt syndrom har en ökad risk för
ångest och depression.
Bedömning av framtida vårdbehov
Det finns ingenting som pekar på en minskning av ångeststörningarna. Därmed finns heller ingen grund att anta att
det finns ett minskat framtida vårdbehov.
Det finns således ett klart samband mellan vad vi äter och
risken att drabbas av ångest- och depressionssjukdomar.
En mycket viktig faktor för behandling av ångest och depression samt möjlighet att förebygga insjuknande i ångest- och
depressionssjukdomar är fysisk aktivitet. Personer som
motionerar och tränar har klart bättre förutsättningar att
bibehålla sin hälsa. Motion och träning är en välkänd
behandlingsmetod eller kompletterande behandlingsmetod
när det gäller att komma tillrätta med framför allt depressioner. Motionen frigör endorfiner som stimulerar hjärnan
mycket positivt. Inom både psykiatrin och primärvården har
fysisk aktivitet fått en framskjuten plats bland annat genom
användning av fysisk aktivitet på recept (FAR).
Samhällsekonomiska konsekvenser
I en beräkning som gjordes 1996, skattades samhällets
kostnader för ångestsjukdomar till 18,5 miljarder kronor.
Av dessa utgjorde 17 miljarder kronor indirekta kostnader
(sjukskrivning och förtidspension) och 1,5 miljarder kronor
direkta sjukvårdskostnader.
Fördjupning
Livsstilsfaktorer
Vid både ångest och depression är det viktigt att se över
personens livsstil när det gäller kost, motion och sömnvanor.
Ofta äter personer med dessa sjukdomar en olämplig kost,
för mycket eller för lite eller dåligt sammansatt. Personer
med ångest och depression har ofta en kraftigt nersatt kondi-
Samband mellan ångest/depression
och näringsintag
Vår föda är en viktig faktor när det gäller att förebygga
insjuknande i ångest- eller depressionstillstånd. Vetenskapliga
studier visar, som man kan förvänta sig, att en väl sammansatt allsidig kost ger det bästa skyddet mot att insjukna.
12
Expertgruppens arbete
Fysisk aktivitet
En grundläggande behandlingsform som alla sjukgymnaster
använder för många tillstånd är träning (fysisk aktivitet) i
olika former utifrån patientens förmåga och behov. FAR
(Fysisk Aktivitet på Recept) är ett etablerat instrument i
länets sjukvård.
tion. Det finns, som påpekats tidigare, ett gott vetenskapligt
stöd för att motion har en positiv effekt på tillståndet vid
depression och ångest. Sömnen är ofta en förbisedd faktor
i planeringen av vården. Att sova tillräckligt länge och med
god kvalitet är mycket betydelsefullt för hälsan i generell
bemärkelse. Det finns ett tydligt samband mellan depressions- och ångesttillstånd och sömnstörning.
Evidens finns för behandling med fysisk aktivitet vid depression och vissa former av ångest. I sjukgymnastens kompetens
ingår att välja adekvat övningsform samt att motivera och
dosera mängden träning för att nå målet med behandlingen.
Regelbunden uppföljning och anpassning av träningen är
också av vikt för att nå målet.
Sjukgymnastisk behandling
vid depression och ångest
I Socialstyrelsens riktlinjer nämns avspänning som ett
verktyg i behandling vid ångest och depression. I stället för
avspänning vill vi använda ordet ”spänningsbalansering” som
ett mer adekvat utryck för det vi vill nå. Vår erfarenhet är
att patienten ofta är spänd i vissa (ytliga) muskler och att det
behövs ökad spänningsgrad i mer djup muskulatur för att få
balans och inre stöd. Det finns flera spänningsbalanserande
metoder.
Ett forskarlag på University of Essex i England har gjort en
studie som visar att promenader i naturen har en mycket
positiv inverkan på humöret och självkänslan. Studien
innehöll en jämförelse mellan effekten av en trettio minuters
promenad i naturen och i ett köpcenter. Efter en promenad
på landet rapporterade 71 procent av deltagarna att de kände
sig mindre stressade och nedstämda och 80 procent rapporterade en förbättrad självkänsla. Jämförelsevis upplevde endast
45 procent en minskad nedstämdhet efter en promenad i
ett köpcenter och 50 procent kände sig mer spända. Vidare
tyckte 44 procent i den senare gruppen att deras självkänsla
faktiskt hade sjunkit.
En behandlingsmetod för bland annat spänningsbalansering som sjukgymnaster inom primärvården och psykiatrin
använder är Basal Kroppskännedom (BK). I BK får patienten
möjlighet att öva och öka sin förmåga att uppfatta och förstå
kroppsliga signaler. Utifrån en ökad medveten närvaro har
patienten möjlighet att hitta god spänningsbalans i rörelse
och vila. Det ger på sikt en ökad möjlighet att känna och
respektera egna gränser och att komma i kontakt med egna
resurser. Centralt i arbetet är att öva den medvetna närvaron,
mindfulness. Behandlingen sker genom att sjukgymnasten
visar rörelser och guidar genom både händer, ord och metaforer. Rörelseformen ger möjlighet att öva ett förhållningssätt till livet. Behandlingen kan ske individuellt, men passar
mycket bra att utföras i grupp.
Det finns flera mycket tänkbara och samverkande förklaringar till att promenader i naturen kan ha särskilt god effekt
i fråga om humöret och självkänslan. Men det skulle här föra
för långt att gå in på dem. Dock ska nämnas, att ytterligare
studier stärker de resultat som nämns ovan, bland annat en
studie som påvisar antidepressiv effekt av trettio till fyrtio
minuters daglig promenad fyra gånger i veckan.
Behandlingsmetoden Basal Kroppskännedom används idag
inom ett flertal områden. Det finns numera flera doktorsavhandlingar och andra vetenskapliga studier som visar att
metoden har god effekt vid exempelvis långvarig smärta,
stressrelaterade besvär och olika psykiska besvär som ångest,
oro och nedstämdhet. (Institutet för basal kroppskännedom,
IBK, hemsida www.ibk.nu).
Utbildningen i BK ges i fem steg. Efter det femte steget får
sjukgymnasten så kallad terapeutisk kompetens i BK. I primärvårdens riktlinjer för ”Kompetensutveckling för distriktssjukgymnaster” ingår BK steg 1 på individnivå och BK 2 på
grundläggande enhetsnivå.
Diagnostik/bedömning/utredning
Socialstyrelsen betonar i riktlinjearbetet att all behandling
bör föregås av en kvalificerad bedömning/diagnostisering/
utredning av patientens psykiska problematik för att rätt insatser ska kunna sättas in. Vid val av behandling måste flera
faktorer vägas in och behandlingen ska anpassas till varje persons unika situation. Man måste ta hänsyn till varje patients
speciella problematik, graden och arten av samsjuklighet,
hans eller hennes förutsättningar för och önskemål om typ
av behandling samt behandlarens bedömning med avseende
på vilken behandling eller vilka behandlingar som kan anses
vara de mest adekvata i varje enskilt fall.
Vi anser att fler sjukgymnaster bör beredas möjlighet att gå
vidare i utbildningstrappan i BK. Inom primärvården finns
för närvarande möjlighet till kontinuerlig handledning i
metoden, vilket vi anser är en nödvändighet för de sjukgymnaster som använder behandlingsformen. I BK arbetar man
med ett förhållningssätt som stämmer mycket bra överens
med det kognitiva förhållningssättet som är verksamt i andra
behandlingsmetoder (KBT).
För att adekvat diagnostik och patientsäker vård med psykologiska behandlingsmetoder ska kunna bedrivas inom såväl
primärvård som psykiatri, måste den psykologiska kompetensen finnas i tillräcklig omfattning inom verksamheterna.
Psykologer är den enda yrkesgrupp som genom sin grundutbildning och praktiktjänstgöring har fördjupade kunskaper
i psykologisk utredning och diagnostik och därmed formell
kompetens att bedriva psykologisk behandling.
13
Behandling med
psykologiska/psykoterapeutiska metoder
Socialstyrelsens riktlinjer för depressions- och ångestbehandling lyfter fram psykologisk behandling som första behandlingsalternativ vid lindriga och medelsvåra depressions- och
ångesttillstånd före behandling med läkemedel. I riktlinjerna
omnämns både kognitiva behandlingsmetoder (KBT) samt
interpersonell psykoterapi (IPT) som lämpliga terapiformer
med gott vetenskapligt stöd vid behandling av båda sjukdomstillstånden. När det gäller depressioner anger Socialstyrelsen i sina rekommendationer att dynamisk korttidsterapi,
Short-Term Psychoanalytic Psychotherapy (STPP), kan
användas som behandlingsmetod, men denna terapiform ges
en lägre prioritet än KBT och IPT.
Personlighetsstörningar är mycket vanliga bland missbrukare och enligt internationella studier återfinns personlighetsstörningsdiagnoser hos 40 % av de som söker vård
på grund av alkoholproblem. När det gäller personer som
söker för narkotikamissbruk/beroende är siffran ännu högre.
70 % av personerna i denna klient-/patientgrupp uppfyller
kriterierna för en, och i många fall flera personlighetsstörningar. Personlighetsstörningsdiagnoserna är dessutom
vanligt förekommande samtidigt med olika symptomdiagnoser, varav olika depressionsdiagnoser och/eller
ångestsyndrom är vanligast (Socialstyrelsen, 2007).
Personer med samsjuklighet i psykiska sjukdomstillstånd och
missbruk/beroende enligt ovan utgör en heterogen grupp.
Där ingår allt från patienter med svår psykisk sjukdom och
varierande svårighetsgrad av missbruk/beroende till personer
med svårt missbruk, beroende och med psykiska sjukdomstillstånd av olika slag av varierande svårighetsgrad. Individer
med svåra problem kring ett eller båda tillstånden har också
ofta samtidigt både somatiska sjukdomar och sociala problem (icke sällan till följd av missbruket) och är därigenom
i behov av insatser även från den somatiska vården och
socialtjänsten. Denna patientgrupp har således behov av vård
och behandling samt andra insatser inom alla de aktuella
problemområdena. (Socialpsykiatrin har en mycket viktig
roll.)
Under de senaste åren har det publicerats forskningsresultat som ger ett gott stöd åt dynamisk korttidsterapi vid
behandling av depressioner. Bland annat har man gjort en
meta-analys av 23 studier, omfattande sammanlagt 1 365
patienter, och funnit att dynamisk korttidsterapi ger goda
resultat vid depressionsbehandling (2009, Driessen et al.).
Även andra undersökningar har visat att STPP är en effektiv behandlingsmetod vid depressioner (2008, Cuijpers et
al.). I takt med att resultat av vetenskapliga studier om olika
behandlingsformer växer fram, är det viktigt att beslutsfattare och vårdgivare uppdaterar sina kunskaper angående
framgångsrika behandlingsmetoder.
I de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård
(2007) förordar Socialstyrelsen samordnade insatser mellan
olika myndigheter och samtidig behandling av både missbruk/beroende och de psykiska och/eller somatiska sjukdomstillstånden för att uppnå de bästa behandlingsresultaten. Detta anses också vara mest kostnadseffektivt ur ett
samhällsperspektiv. Det finns dock fortfarande få RCT-studier (RCT-Randomized Controlled Trial) om patienter med
samtidigt missbruk eller beroende och psykiatriska tillstånd
som samtidigt utvärderar behandlingsmetoder för båda
tillstånden. Resultaten från studierna varierar och är än så
länge för få för att man ska kunna dra några entydiga slutsatser. Det finns dock empiriskt stöd för att samordna
behandlingsinsatserna och Socialstyrelsen rekommenderar
att man tills vidare använder de metoder som av erfarenhet
visat sig vara framgångsrika behandlingsalternativ. Även
samverkan mellan olika myndigheter med olika ansvarsområden betonas starkt och anses kunna leda till bättre
behandlingsresultat.
Depressions- och ångesttillstånd med
samtidigt missbruk och beroende (samsjuklighet)
Bland patienter som söker inom hälso- och sjukvården
för psykiatriska tillstånd anses cirka 20 % samtidigt ha en
missbruks- eller beroendeproblematik, vanligast alkohol.
Enligt befolkningsstudier har personer med alkohol-och/eller
narkotikaproblem en klart ökad risk för psykiska sjukdomar
och har oftare en personlighetsstörningsdiagnos än personer
utan missbruksproblem/substansberoende. Mer än dubbelt så många i denna problemgrupp har i jämförelse med
befolkningen i övrigt fått en psykiatrisk diagnos någon gång
under livet. Om en individ har två, eller som det ofta är
inom beroendevården, flera diagnoser, är det troligt att problemen förstärker varandra. Problematiken blir därigenom
mer komplicerad än om det endast varit fråga om det ena
eller det andra problemet(Socialstyrelsen, 2007).
Bland personer som söker inom missbruks- och beroendevården anges minst en tredjedel också ha en ångestsjukdom
och ännu fler har en depressionsdiagnos. Dessa diagnoser
förekommer inte sällan samtidigt hos samma person vilket
komplicerar sjukdomsbilden ytterligare. Andelen ångest- och
depressionsdiagnoser är ännu större i gruppen klienter/patienter som söker för narkotikamissbruk och/eller -beroende.
Det är viktigt att behandling av psykiska problem i kombination med missbruk/beroende föregås av noggrann bedömning/utredning/diagnostisering av båda tillstånden för att
adekvata insatser ska kunna sättas in.
14
Expertgruppens arbete
Synpunkter
på de nationella riktlinjerna
Fördelning av hela utfallsvariationen
I ”Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning” (offentliggjorda 16 mars 2010), har Socialstyrelsen gjort genomgripande förändringar jämfört med innehållet i den preliminära
versionen som offentliggjordes ett år tidigare. Förändringarna
sträcker sig från diagnostik till behandling.
Socialstyrelsen trycker på den ”patientcentrerade konsultationen” (inom primärvården) respektive den ”diagnostiska
processen” (inom psykiatrin) som huvudverktyg för god och
korrekt diagnos. Därutöver framhåller man att strukturerade
intervjuer och frågeformulär för symtom- och funktionsskattning fungerar som hjälpmedel. Man har dessutom lagt
ökad tonvikt vid kontinuitet och uppföljning. Effekten av
en behandling blir bättre om det finns flera inplanerade
återbesök under behandlingsperioden. Det gäller oavsett
behandlingsmetod.
Patienten + utomterapeutiska faktorer
Terapeuten
Andra gemensamma faktorer (relationen)
Specifika tekniker/modaliteter
Figur 1: Denna bild visar att en mycket stor del av utfallet
kan förklaras med faktorer som inte är en direkt konsekvens
av behandlingen (gröna området). Den visar också hur liten
del av utfallet som kan förklaras av behandlingsteknik/metod, exempelvis KBT (gula området).
I det avsnitt som tar upp psykologisk behandling skriver
man bland annat: ”I det vetenskapliga underlaget redovisar
Socialstyrelsen flera olika behandlingsmetoder som ofta går
under namnet psykoterapi. På grund av den stora mängden psykoterapeutiska metoder, varav en del saknar forskningsstöd, har det inte gått att ta upp samtliga. Därför är
det främst kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT),
psykodynamisk psykoterapi (PDT) och interpersonell terapi
(IPT) som finns redovisade.”
En annan aspekt beskrivs i figur 2. I figuren beskrivs vilken
betydelse återbesök spelar för effekten av behandlingen mätt
i procent. Det kan konstateras att fler återbesök markant förbättrar resultatet. Figuren ger stöd för argumentet att det är
terapeuten och mötet i sig som har större effekt än den valda
behandlingsmetoden.
I huvuddokumentet är det för det mesta KBT som rangordnas högst vad gäller behandling, inte bara i jämförelse med
andra psykoterapimetoder utan ibland också i jämförelse
med läkemedel.
I detta avseende ställer sig expertgruppen frågande till varför
Socialstyrelsen inte i större utsträckning diskuterat denna
viktiga aspekt på behandlingen.
Terapeutisk betydelse av uppföljningsbesök
En metaanalys av studier av antidepressivas effektivitet.
6-veckors studier (HAM-D); Posternak and Zimmerman, 2007
Socialstyrelsens starka stöd för KBT och IPT har av programarbetets expertgrupp uppfattas som kontroversiellt. Ett
citat hämtat ur professor Fredrik Svenaeus debattartikel i
Svenska Dagbladet 16 mars 2010 ger en bra bild av komplexiteten i fråga om att bedöma utfallet av psykoterapeutisk
behandling: ”Det viktigaste resultatet av alla studier för att
belägga effekten av olika psykoterapeutiska metoder som
gjorts sedan 1970-talet är faktiskt att den enskilda psykoterapeutens egenskaper och relationen mellan terapeut och klient
spelar mycket större roll för resultatet än vilken metod som
används. För detta finns det evidens sedan ett tiotal år tillbaka, frå­gan är bara varför detta inte leder till en förändring
av metodologin för att utforska vilken typ av färdigheter och
kunskaper en bra psykoterapeut har.”
Placebo
SSRI
Återbesök
v. 1,2,4,6
Återbesök
v. 1,2,3,4,6
Återbesök
v. 1,2,3,4,5,6
Figur 2. För placebobehandlade patienter ger 1 extra återbesök 34 % bättre effekt, och 2 extra återbesök 70 % bättre
effekt jämfört med 4 återbesök på 6 veckor. För SSRI-behandlade patienter ger 1 extra återbesök 18 % bättre effekt och
2 extra återbesök 36 % bättre effekt jämfört med 4 återbesök
på 6 veckor.
15
Psykoterapiforskning
Psykoterapi är en behandlingsmetod vid psykologiska problem och psykiska sjukdomar som har funnits i drygt 100
år som en självständig verksamhet. Det finns många teorier
om vad som är verksamt för att bota eller lindra psykiska
störningar och problem och olika terapiinriktningar har
utvecklats utifrån dessa antaganden. Föreställningar om vad
som är verksamt i psykoterapi finns inte bara hos professionella psykoterapeuter utan hos alla människor, bland annat
hos dem som är eller ska bli psykoterapipatienter.
lingsmotivation och förändringsberedskap. Även patientens
förväntningar på behandling har betydelse för behandlingsutfallet. Patientens tilltro till den använda metoden förefaller
också spela roll för vilken nytta patienten kommer att få av
behandlingen (2008, Philips & Holmqvist).
De faktorer som anses bidra till positiva behandlingsresultat
är terapeutens förmåga att skapa tydlig och öppen kommunikation, respektfullt bemötande, förmåga att sätta sig in i
och förstå patientens behov och perspektiv. Man har också
funnit att terapeutens tilltro till den egna metoden är särskilt
betydelsefull för att behandlingen ska bli framgångsrik. Att
terapeuten är väl förtrogen med och arbetar systematiskt
utifrån sin metod oberoende av vilken metod eller teknik
hon eller han använder är också av betydelse för ett positivt
behandlingsutfall. Forskningen har upprepade gånger visat
att patienter som har gått i olika typer av psykoterapier ofta
har angett olika relationella faktorer som de har uppfattat
som det mest hjälpsamma i behandlingen. Här omnämns
bland annat terapeutens intresse för patientens problem,
terapeutens förmåga att förmedla hopp, upplevelsen av att
bli förstådd och accepterad samt att personkemin i största
allmänhet fungerar bra (2008, Philips & Holmqvist).
Psykoterapiforskning har bedrivits i mer än 40 år med
varierande fokus på faktorer som kan ha betydelse för behandlingsresultatet. Man har funnit att psykoterapi generellt
har god effekt jämfört med att patienten inte får någon
behandling alls. Enligt forskningsresultaten har man dubbelt
så stor chans att bli frisk med psykoterapeutisk behandling
jämfört med ingen behandling alls (2009, Sandell). När man
har studerat effekterna av olika psykoterapimetoder har man
funnit ett gott vetenskapligt stöd för att behandling med
olika förekommande metoder ger positiva behandlingsutfall
vid olika typer av psykologisk/psykiatrisk problematik (2008,
Cuijpers et al., 2008, Philips & Holmqvist).
Inom psykoterapiområdet pågår idag både mycket intensiv
metodutveckling och omfattande forskning kring vitt skilda
frågeställningar. För att visa på bredden av intresseområden
för pågående psykoterapiforskning kan nämnas en spännande första studie som undersöker vad som händer på
neurobiologisk nivå i hjärnan i samband med psykodynamisk korttidspsykoterapi. Man har vid PET-kameraundersökningar funnit serotoninsynerga effekter, och det kommer
att bli intressant att se vad detta kan ge i framtiden när det
gäller långtidseffekter av psykoterapeutisk behandling och
eventuell kombinationsbehandling med läkemedel. Författarna framför nämligen antaganden om att de förändringar
på neurobiologisk nivå som åstadkoms genom psykoterapin
kan minska risken för återinsjuknande i depression (2010,
Karlsson et al.).
Redan när psykoterapiforskningen startade fanns tankar om
att det som ger effekt vid psykoterapi inte enbart handlar om
den specifika teknik som används utan om andra faktorer
som ofta är gemensamma vid olika typer av psykoterapimetoder. I senare forskning har man försökt kartlägga hur stor
andel av det positiva behandlingsutfallet som kan hänvisas
till den specifika terapitekniken, och vilka andra faktorer som
spelar roll för att behandlingen ger effekt. Man har funnit att
olika terapeut- och patientfaktorer samt relationen mellan
terapeut och patient var för sig spelar till och med större roll
för behandlingsutfallet än den specifika psykoterapiteknik
som använts (2006, Norcross & Lambert 2001., Wampold
ref i 2008, Philips & Holmqvist).
Av gynnsamma patientfaktorer kan nämnas att patienter
som har förmåga att etablera och vidmakthålla ömsesidiga
positiva relationer har särskilt god behandlingsprognos. En
enstämmig slutsats från flera studier är också att svårare
störda patienter svarar sämre på psykologisk behandling än
mindre störda patienter. En av de mest kritiska faktorerna för
en lyckad behandling anses handla om patientens behand-
Psykoterapi är ett mångfacetterat område där vi behöver
mycket mer kunskap om hur varje behandlare ska arbeta utifrån sina egna förutsättningar för att bäst hjälpa varje enskild
patient som söker behandling för sina svårigheter.
16
Expertgruppens arbete
Konsekvenser av riktlinjernas
rekommendation av psykologisk
behandling
effekt vid behandling av depressioner. Det finns också ett
gott vetenskapligt stöd för att psykodynamisk långtidsterapi
är en verksam behandlingsmetod, bland annat för behandling av de komplexa tillstånd med hög grad av samsjuklighet
som är typiska inom psykiatrin (2008, Leichsenring
& Rabung). Även i en färsk artikel i Psykologtidningen
(Nr 4 2010) lyfter man fram psykodynamisk terapi som
en effektiv metod vid behandling av både depressioner och
ångestsymptom hos patienter med underliggande personlighetsstörning och hänvisar till både lång klinisk erfarenhet
och forskning inom området.
Riktlinjerna och rekommendationerna från Socialstyrelsen
kommer att få ekonomiska konsekvenser för landstingen
eftersom satsningen på kompetensförstärkning i olika delar
av vården innebär utbildningsinsatser och sannolikt även
nyrekrytering.
Psykiatrin inom ÖLL förefaller vara relativt väl tillgodosedd
vad gäller den psykologiska kompetensen på de olika enheterna. I primärvården finns en kurator vid varje vårdcentral.
Drygt hälften av kuratorerna har idag steg 1-kompetens
inom KBT. Ytterligare kompetensförstärkning behövs inom
detta område. En del av det psykologiska kompetensbehovet
inom primärvården tillgodoses idag genom psykologerna i
de psykiatriska konsultteamen som besöker vårdcentralerna
i länet. Totalt sett är dock resurserna otillräckliga inom det
psykologiska behandlingsområdet.
Sammanfattningsvis innehåller riktlinjerna ett antal centrala
rekommendationer. Övergripande gäller det att bygga upp
ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård och
ett varierat utbud av effektiva behandlingsmetoder genom
hela vårdkedjan. För att kunna erbjuda flera olika behandlingsmetoder krävs att hälso- och sjukvården ökar tillgången
till psykologisk behandling.
Sammantaget kommer kraven om ökad kapacitet inom
området psykologisk behandling och effektivt omhändertagande att medföra ökade krav på vården. Det kommer att
medföra ökat behov av investeringar i personal och kompetens. Riktlinjerna kan också få organisatoriska konsekvenser.
Även inom psykiatrin behövs en kompetensutveckling
av befintlig personal inom psykoterapiområdet. De flesta
legitimerade psykoterapeuter som är verksamma idag arbetar
enligt psykodynamiska psykoterapimetoder och endast ett
fåtal av de legitimerade psykoterapeuterna har utbildning i
kognitiva metoder. Interpersonell psykoterapi (IPT) är en
psykoterapimetod som är mer utbredd utomlands, och det är
än så länge ytterst få psykoterapeuter i Sverige som behärskar
metoden. Sannolikt behövs vidareutbildning både vad gäller
grundläggande och legitimationsgrundande utbildning i
både IPT och KBT.
I Örebro län görs bedömningen att de nationella riktlinjerna medför ett ökat förändringstryck på primärvården och
psykiatrin. Kortsiktigt handlar det om att öka kompetensuppbyggnaden inom området KBT och IPT, där det finns
en bristsituation. En långsiktig ambition är att uppnå balans
mellan olika psykoterapeutiska behandlingsmetoder så att
patienternas behov på bästa sätt kan tillgodoses. Dock måste
dessa utbildningsinsatser intensifieras för att svara upp till
de krav som ställs i de nationella riktlinjerna.
Det är viktigt att även försöka förutse framtida behov
eftersom många av de legitimerade psykoterapeuter som är
anställda inom Örebro läns landsting kommer att gå i pension inom de närmaste 5–10 åren. För att inte hamna i motsatt obalans om några år, är det därför viktigt att fortsätta att
utbilda nya psykoterapeuter även i de olika psykodynamiska
terapiformerna så att denna terapi inte raderas ut helt ur
behandlingsarsenalen i takt med pensionsavgångarna. Som
nämnts tidigare, har dynamisk korttidsterapi visat sig ha god
Socialstyrelsen konstaterar att det saknas tillräcklig kunskap
om hur praxis ser ut. Det vill säga vilken vård dessa patientgrupper får idag inom primärvård, psykiatri och somatisk
vård samt vad vården kostar. Även i Örebro läns landsting
behöver vi ökad kunskap inom detta område.
17
Faktadel;
praxis och forskningsrapport
Praxis för ångest- och depressionsbehandling i Örebro läns landsting
För att få en aktuell bild av hur den kliniska handläggningen av ångest- och depressiontillstånd ser ut
i Örebro län, har journalgranskningar genomförts
inom primärvården och psykiatrin.
Inom psykiatrin, se bilaga 2 på sida 26
Journalgranskningen i psykiatrin omfattade personer
som under 2007 sökte och behandlades för depressiv
episod, recividerande depression och förstämningssyndrom vid de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna
i Örebro läns landsting. Under 2007 registrerades
1 181 diagnoser inom dessa grupper. Av dessa valdes
48 patienter slumpmässigt ut för journalgranskning
(12 per mottagning).
Inom primärvården, se bilaga 1 på sida 25
Journalgranskningarna omfattade personer som under
2007 sökte och behandlades för depression vid fyra
vårdcentraler i Örebro läns landsting. Vårdcentralerna
representerar var sin länsdel samt centrala Örebro.
Totalt fanns 571 personer med depressionsdiagnos
(depressiv episod, recidiverande depression och
förstämningssyndrom) under år 2007 vid dessa fyra
vårdcentraler. Av dessa valdes 48 patienter slumpmässigt ut för journalgranskning (12 patienter per
vårdcentral).
Sammanfattande kommentar: Av de undersökta
patienterna hade 54 % (26 personer) enbart läkarkontakt under tolvmånadersperioden. Art och grad av
medicinsk behandling respektive samtalsbehandling i
dessa kontakter förblev oklara. Den låga genomsnittliga
besöksfrekvensen hos läkare tyder dock på en huvudsakligen medicinsk kontakt. Detta bör kunna tolkas
som att en stor del av patienterna enbart fått medicinsk
behandling under perioden. 91 % av samtliga patienter
(42 till antalet) fick någon gång under tolvmånadersperioden SSRI/SNRI utskrivet. Antalet besök hos
behandlare där fokus främst låg på samtalsbehandling
(psykolog, kurator och sjuksköterska), var i genomsnitt
6 – 8 besök under tolvmånadersperioden. En försiktig
tolkning av detta är att endast enstaka patienter erbjudits en tidsmässigt mer omfattande samtalsbehandling.
Sammanfattande kommentar: Samtliga personer har
haft läkarkontakt. Det var läkaren som i en hög grad
gjorde uppföljning via telefon. Vid genomgång av
patientgruppen märktes också en högre grad av uppföljning både via telefon och besök i gruppen yngre,
sjukskrivna patienter. Den gruppen fick också mer
samtalsstöd. Några få personer avböjde medicinering
och valde i stället samtal som behandling. Tillgång
till både KBT- och PDT-kompetens fanns på vårdcentralerna. I flera fall, främst i äldre åldrar, fanns en
hög samsjuklighet med somatisk sjukdom och i yngre
åldrar med smärtproblematik.
18
Expertgruppens arbete
Forskningsrapport om depression och ångest
År 2006 gjordes en studie av depression och ångest
av överläkaren i psykiatri, Fides Schückher-Ugge och
distriktläkaren Stefan Jansson, båda anställda i Örebro
läns landsting. Rapportens innehåll har bäring på programarbetet om depression och ångest.
Resultaten visade att skattningsskalor används i låg
omfattning och att annan information än muntlig
användes i liten utsträckning. Det fanns en god
följsamhet till lokala terapirekommendationer vid val
av antidepressiv behandling. Allmänläkarna använde
genomgående lägre doser än psykiatrikerna. Få
patienter erbjöds kognitiv terapi. Den planerade
behandlingstiden var hos de flesta patienter sex
månader eller längre. Läkarna fick också svara på ett
par öppna frågor där man framför allt önskade ett
bättre samarbete mellan primärvården och psykiatrin.
Ambitionen var att göra en kartläggning av de aktuella
behandlingsstrategier som används inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting och utifrån
dessa få en uppfattning om hur den kliniska verksamheten ser ut i förhållande till nuvarande kunskapsläge.
Rapporten redovisar dessutom olika behandlingsstrategier vid depression.
Studiens begränsade omfattning innebär att det finns
en viss osäkerhet vad gäller resultaten. Den slutsats
man drar i rapporten ger visst stöd för att en ökad
användning av skattningsskalor, utvecklade informationsinsatser, anpassade antidepressiva doser samt
alternativa behandlingsstrategier som kognitiv terapi/
kognitiv beteendeterapi kan leda till ett förbättrat
omhändertagande av patientgrupper som lider av
depression och ångest.
En patientenkät skickades till alla läkare inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro län som behandlar
personer med depression och/eller ångest i öppenvård.
Man fick svar från 26 % av allmänläkarna och 21 % av
psykiatrikerna, vilket totalt motsvarade 197 patienter.
19
Förtroendemannagruppens arbete
Information
Under rubrikerna Om själva uppdraget samt Vårt arbetssätt
och våra arbetsgrupper finns en beskrivning om hur förtroendemannagruppen utfört arbetet med medborgardialoger.
Våren 2009 användes till förberedelser och dialogaktiviteterna genomfördes sedan under perioden september–november.
En del patienter upplever att de inte får tillräckligt bra information om sin sjukdom. Andra upplever bristfällig information om biverkningar av läkemedel.
Kommentar: Det kan finnas många förklaringar till informationsbrister. Dels kan det bero på att alla som arbetar i
vården inte har den pedagogiska skicklighet som krävs för
att ge bra information, dels kan patienters sjukdom försvåra
mottagandet av information.
Politiker i länsberedningarna, beredningen för funktionshinder och tandvårdsberedningen har haft dialoger med
länsinnevånare. De här frågeställningarna har använts som
utgångspunkt för dialogerna:
• Vilka förväntningar hade du inför kontakten med
psykiatrin/primärvården?
Flera har påpekat att det är viktigt att man får information
om rutiner och annat som gäller i samband med inläggning
på vårdavdelning. Namn på viktiga personer, till exempel
läkare, sjuksköterska, kurator, ska framgå tydligt, helst skriftligen. Om patienten hör till ett vårdlag, team etcetera ska
också detta framgå tydligt.
• Vad är ditt allmänna intryck av den utredning och behandling som du fått av hälso- och sjukvården för
din depression eller ångest?
• Vad tycker du har fungerat bra i vården?
• Vad har inte fungerat så bra?
Några har påpekat att det är viktigt med sysselsättning i
anslutning till heldygnsvården. Den vård som erbjuds i
heldygnsvården ska vara/kännas meningsfull. Miljön ska vara
harmonisk och trivsam och bidra till trygghet. I många dialoger har barnen till psykiskt sjuka uppmärksammats. Dessa
barn har det ofta mycket svårt och behöver ett starkt stöd av
vården och samhället i övrigt. En del synpunkter handlar om
att barnen ibland glöms bort.
• Hur ser du på det bemötande som du fått i vården?
• Hur ser du på informationen som du fått om din
sjukdom?
• Vilken erfarenhet har du av att vården ger stöd och
råd till anhöriga?
• Kan vården agera mera förebyggande och i så fall hur?
Beredningarnas arbete har gått ut på att skapa kontakt med
personer som var villiga att dela med sig av sina synpunkter
och erfarenheter av sjukvården när de sökt för besvär som
kan relateras till depression och ångest. För att få kontakt
har beredningarna använt sig av flera metoder. Man har annonserat i lokaltidningar och i T-bladet, sökt genom RSMH
(Riksförbundet för Social och Mental Hälsa), använt sig av
det egna kontaktnätet samt sökt genom psykiatri- och kommunpersonal m.m. Trots intensiva försök att få kontakt med
intresserade personer i vårt län blev utfallet sämre än förväntat. Grovt räknat har de förtroendevalda haft kontakt med
cirka 100 personer.
Utfallet av dialogaktiviteterna sammanfaller i mycket hög
grad med resultatet av den genomlysning av psykiatrin som
gjordes 2005 på initiativ av Hälso- och sjukvårdsnämnden.
Dialogaktiviteterna har sammanfattats och organiserats
under rubrikerna information, anhöriga, bemötande,
diagnos/behandling, väntetider och förebyggande.
20
Förtroendemannagruppens arbete
Närstående
Bemötande
Anhöriga/närstående i den psykiatriska vården har varit en
försummad grupp. Detta har förändrats de senaste åren.
Många initiativ har tagits för att förbättra samarbetet med
anhöriga. Trots detta efterlyser anhöriga mer stöd och samarbete med vården. Även stödet till barn med psykiskt sjuka
föräldrar kan förbättras.
Många dialoger har handlat om bemötandet i vården. Det
upplevs som mycket viktigt att bli bra bemött. En del tycker
att bemötandet i vården kan bli bättre och andra har bara positiva erfarenheter. En person sa ”Glöm inte att det är många
som får ett bra bemötande i vården”. Några har framfört att
personalen ibland har svårt ta emot kritik av patienter och
anhöriga. Särskilt läkare nämns i detta sammanhang.
Tystnadsplikten i vården är fundamental i relationen mellan
patient, personal och anhöriga. För en del anhöriga känns
det som att personalen ibland ”gömmer” sig bakom tystnadsplikten.
Personalens attityd färgar bemötandet av patient och anhöriga. Man tycker att det är en ledarfråga att personalen har
”rätt” attityd.
Någon har berättat om sin erfarenhet från psykiatrins jourmottagning på USÖ, där personen fått vänta länge (för att
få träffa en läkare) utan att någon annan personal brytt sig
under väntetiden. Detta trots att personen varit ”jätteledsen”
och behövt stöd och vänlighet.
I dialogerna har också helt motsatta synpunkter kommit
fram som menar att ”landstinget är i symbios med de anhöriga som får vara med och påverka psykiatrin i alltför hög
grad”. Denna typ av argumentation har inte varit vanlig men
indikerar ändå att anhöriga som grupp fått en högre prioritet
i vården.
Någon har berättat om sin erfarenhet på en psykiatrisk vårdavdelning där personen under ett dygn fick hälsa på 16 olika
medarbetare.
Kommentar: Rent allmänt kan konstateras att ett bra bemötande av närstående kan vara avgörande för ett gott behandlingsresultat. Närstående ska mötas med respekt för sina
upplevelser och behov av råd och stöd. Bemötandet ska vara
förtroendefullt och ta tillvara på de närståendes erfarenheter.
Man tycker också att det är viktigt att personalen på en vårdavdelning finns bland patienterna och inte sitter i personalrummet eller vid datorn.
”Undvik vi och dom-mentalitet.”
En person som tidigare haft psykiska problem kan också få
en öroninflammation. ’’När man söker för ont i öronen vill
man att problemen tas på allvar och inte bortförklaras med
att det kan ha med psyket att göra.’’
”Lova inget om det inte med säkerhet kan hållas.” Till
exempel doktorn som lovar att han ska komma imorgon och
sedan inte kommer. Sådant skapar onödig irritation och stor
besvikelse.
21
Diagnos/behandling
Flera har påpekat att näringsrik och välsmakande mat är av
stor betydelse för vården på en psykiatrisk vårdavdelning.
Man tycker allmänt sett att maten kan bli bättre. I dialogerna fördes även diskussioner om kostbehandling – finns
det vetenskapligt stöd för att viss kost kan påverka psykiska
sjukdomsförlopp i gynnsam riktning?
Många uttrycker att det är viktigt med en hög tillgänglighet i
primärvården och psykiatrin. Några har erfarenhet av allt för
långa väntetider mellan diagnos och behandling.
Den utredning som görs vid misstanke om neuropsykiatrisk
sjukdom kräver mycket resurser och hög kompetens. Utredningstiden blir ofta lång. Flera före detta patienter tycker att
utredningen vid ADHD kan gå snabbare. Likaså önskar man
snabbare insatt behandling. Det är mycket påfrestande att gå
och vänta.
Psykiatrin bedriver tvångsvård inom ramen för särskild
lagstiftning, LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård) och
LRV (Lagen om Rättspsykiatrisk Vård). Dessa lagar har från
1 september 2008 kompletterats med lagstiftning om öppen
psykiatrisk tvångsvård. Att utöva tvångsvård är ett mycket
komplicerat och tungt ansvar för psykiatrin. Det innebär
svåra etiska överväganden i det kliniska beslutsfattandet och
det hör till sakens natur att det då lätt kan bli fel. I dialogerna har personer som själva varit föremål för tvångsvård gett
uttryck för det problematiska i att bli tvångsvårdad. En del
har positiva erfarenheter men det finns också de som tycker
att det blivit behandlade på ett mindre bra sätt.
Några dialoger har handlat om vikten av att få tillgång till
olika psykoterapitekniker (inte bara KBT). Man konstaterar att det är ”viktigt att vården kan erbjuda både prat och
medicin”.
Man tycker att samarbetet mellan somatisk vård och
psykiatrisk vård är viktigt. Ibland upplevs det som om det
fanns ”vattentäta skott” mellan somatisk och psykiatrisk
vård.
Det finns ett underskott på läkare i psykiatrin. De läkare som
finns måste användas på ett så rationellt och genomtänkt
sätt som möjligt. Läkare ska i huvudsak göra uppgifter som
bara läkare kan och får göra. Detta leder till, vilket många i
dialogerna konstaterat, svårigheter att få personlig kontakt
med sin läkare. Det kan också leda till att man hänvisas till
en okänd läkare. Att träffa många olika läkare upplevs som
mycket negativt.
I några dialogsituationer har det även funnits deltagare som
haft en professionell bakgrund i vården. I sådana sammanhang har relationens och mötets betydelse lyfts fram. Många
gånger är kvaliteten i relationen viktigare än valet av psykoterapeutisk metod.
Den öppna psykiatriska vården upplevs ibland som svårtillgänglig. Dialogerna ger dock inga helt tydliga indikationer
i detta avseende.
Att få sitt sjukskrivningsintyg i tid är viktigt för den enskilde. Det visar sig att det inte är så ovanligt att till exempel
förlängningar av sjukskrivning görs så sent att försäkringskassan inte kan betala ut ersättning i tid. Detta tycker man
är oacceptabelt.
I dialogerna finns det personer som efter vårdens slut fått en
skriftlig sammanfattning av vårdperioden i slutenvård, en så
kallad patientepikris. Denna är skriven för patienten med ett
språk som kan förstås även av en icke-professionell. Denna
särskilda patientsammanfattning uppfattas mycket positivt.
Många uttrycker sig positivt om receptföreskrivning av fysisk
aktivitet (FAR). Man tycker att det är viktigt att vården ger
livsstilsråd.
En del före detta patienter upplever att det blivit svårare att
få vård på någon av psykiatrins vårdavdelningar. Kriterierna
för intagning har stramats upp och vårdtiderna blir kortare.
Orsaken till detta är att antalet vårdplatser i psykiatrin har
minskat. För att kompensera detta har man förstärkt med
resurser i närpsykiatrin. Sammantaget är detta tänkt att ge
en bättre vård.
En del synpunkter handlar om att man upplever att behandlingen med läkemedel får en alltför framskjuten plats i
psykiatrin och primärvården.
En annan aspekt av behandlingen är uppföljning. Uppföljning av exempelvis behandling med läkemedel är viktig.
Även här finns erfarenheter som indikerar att det finns en
förbättringspotential inom området.
Man menade också att kuratorn har en viktig funktion när
det handlar om att hjälpa till med en trasslig ekonomi.
22
Förtroendemannagruppens arbete
Väntetider
Förebyggande insatser
Långa väntetider i psykiatrin är ett problem som återkommer
i dialogerna. Detta gäller särskilt för dem som är remitterade
för psykoterapi och neuropsykiatrisk utredning. Psykiatrin
måste fortsätta arbetet med att korta väntetiderna.
Den förebyggande och hälsofrämjande aspekten av vården
blir allt viktigare. Detta uppmärksammas också av länets
medborgare. I dialogerna framkommer lite olika idéer om
vad som verkar förebyggande i vården. Några har lyft frågan
om samtalskompetens i primärvården och psykiatrin och utifrån detta argumenterat för att det finns för lite psykologisk
kompetens. Man tror också att ett utökat samarbete med frivilligorganisationer kan ha ett långsiktigt och förebyggande
anslag.
Flera vill lyfta att det är viktigt att vården i högre grad än
idag motiverar ”sina” patienter till lämplig fysisk aktivitet i
både behandlande och förebyggande syfte.
Någon har lyft fram behovet av en plats dit man kan gå
dygnet runt och som kan ge trygghet och kontinuitet.
När ångesten ger sig tillkänna behöver man någon att prata
med. I dialogerna har så kallade självhjälpsgrupper lyfts fram
som något positivt. I en självhjälpsgrupp möts människor
runt gemensamma erfarenheter, problem och funderingar,
för att prata och lyssna utan att ge råd eller få någon typ av
behandling.
23
Sammanfattande diskussion
Alla vård och behandling ska vara kunskapsbaserad. Evidensbaserad vård betyder enkelt uttryckt en medveten och
systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga
vetenskapliga grund (evidens). Vi vet att man idag inte
tillräckligt nyttjar de forskningsresultat som finns tillgängliga. Somliga nya åtgärder börjar tillämpas i vården utan att
någonsin ha prövats vetenskapligt. Andra metoder, som är
föråldrade men som har blivit rutin, fortsätter att användas.
Därför kräver en evidensbaserad vård en ständig omprövning
– om insatserna verkligen gör den nytta som man tror och
hoppas? Att använda evidensbaserad vård och omvårdnad
innebär att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat från välgjorda undersökningar – som ett komplement till annan kunskap, och i samråd mellan patient och
vårdpersonal. Viktiga vårdbeslut som rör patienternas hälsa
ska bygga på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag.
En erfarenhet som länsberedningarna gjort i detta programarbete är svårigheten att få personlig kontakt med personer
som har direkt eller indirekt erfarenhet av ångest och/eller
depressionssjukdom. Ovilligheten att prata om detta ämne
kan ha att göra med att psykiska sjukdomar fortfarande
betraktas på ett fördomsfullt sätt, även i vårt upplysta
samhälle.
Fördomar kan ha bidragit till de svårigheter som uppstod när
det gällde kontaktskapande för dialogaktiviteter. Det är
sannolikt svårare att prata om upplevda psykiska besvär och
om erfarenheter av psykiatrisk vård än vad det är att prata
om kroppsliga sjukdomar.
Utifrån de dialoger som trots allt ägt rum finns det en del att
hämta som kan bidra till att förbättra vården. Dialogerna har
indikerat att:
• informationen från vårdgivare till patient och närstående kan förbättras
• samarbete med anhöriga kan bli bättre och det är viktigt att förbättringsarbetet fortsätter
• bemötandet av patienter i vården är inte alltid positivt.
De flesta möten blir bra men det räcker med att konstatera att några blir dåliga för att hävda att det finns ett
förbättringsutrymme
• det i vissa fall förekommer långa väntetider till diagnos och behandling (exempelvis neuropsykiatrisk utredning och till vissa former av psykoterapi)
• det förebyggande och hälsofrämjande perspektivet behöver förtydligas och få en mer framskjuten plats i vården.
De rekommendationer som Socialstyrelsen ger i ”Nationella
riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010”
har varit föremål för livliga diskussioner under programarbetets gång. Den redovisade starka evidensen för KBT och IPT
och den likaledes svaga evidensen för psykodynamisk psykoterapi har kritiserats av programarbetets expertgruppering.
Den har uppfattats som ensidig och onyanserad och man
menar att man inte tagit tillräcklig hänsyn till den forskning
som stödjer andra psykoterapeutiska metoder.
24
Förtroendemannagruppens arbete
Hur väl rustad är primärvården för uppdraget att möta
deprimerade och ångestfyllda människor? Det kan diskuteras
i vilken utsträckning primärvårdens kompetensprofil matchar
de omfattande behov man möter inom det psykiska ohälsoområdet. De nationella riktlinjerna lyfter fram behovet av
psykoterapeutisk kompetens (KBT) både i primärvården och
i psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin har hög kompetens inom psykoterapiområdet. Dock har det stora flertalet
en psykoterapiutbildning med psykodynamisk inriktning.
Man har under de senaste åren påbörjat utbildningssatsningar även inom området KBT. Dessa utbildningssatsningar
fortsätter och förstärks med stöd av de nationella riktlinjerna.
Det kan konstateras att det gruppbehandling bedrivs i ringa
grad både i psykiatrin och i primärvården. Forskning har
visat att det i många fall går att få en lika god effekt vid
gruppbehandling som vid individualbehandling.
Det psykiatriska konsultteamet stödjer primärvården i
komplicerade fall med psykisk problematik. Det är viktigt att
konsultfunktionen utvecklas vidare. Den brist på psykologisk
kompetens som idag finns i primärvården kan till en del
avhjälpas med en bra konsultfunktion från psykiatrin.
Framförallt expertgruppen har pekat på den bekymmersamma bemanningssituationen i primärvården när det gäller
tillgången till allmänläkare. Det råder en konstant bristsituation och det finns ingen enkel lösning på problemet. Detta
får konsekvenser både på kort och lång sikt och gör det
svårare att leva upp till de nationella riktlinjernas ambitioner.
Inom primärvården har man under de senaste åren utbildat
kuratorer upp till steg 1 nivå i KBT. Ytterligare utbildningssatsningar krävs för att nå upp till den nivå som riktlinjerna
kräver. Primärvården behöver på sikt ytterligare kompetensförstärkning inom det psykologiska kunskapsområdet.
Denna kompetens skulle bidra till bättre utredningar och
säkrare diagnostik för de som söker för psykiska besvär eller
lider av somatiska sjukdomar som förstärks av en (ibland
omedveten) psykisk problematik.
Arbetar man i primärvård och psykiatri på det mest kostnadseffektiva sättet? Frågan är befogad att ställa men inte helt
enkel att besvara. Riktlinjerna kräver ett effektivt omhändertagande som kännetecknas av hög tillgänglighet, god
kontinuitet och sammansatta vårdåtgärder. Psykiatrin och
primärvården i Örebro läns landsting har potential att bli
bättre och ytterligare insatser av vårdutvecklande karaktär
krävs för att nå upp till den standard som riktlinjerna kräver.
25
Slutsatser och förslag
1. Resurser och kompetens
Psykiska problem och beteendeproblem är ofta ett resultat av
ett komplext samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer. I Liv & Hälsa rapporten ”Jordmån för psykisk
hälsa” konstaterar man det, som sagts många gånger tidigare,
att kropp och själ hänger samman. I samma rapport finns en
figur som beskriver detta komplexa sammanhang (se figur
3 nedan). Helhetsperspektivet är centralt för att uppnå bra
resultat vid behandling av depression och ångest. Kvaliteten i
mötet och relationen har en avgörande betydelse för behandlingsresultatet. Psykologisk behandling och läkemedelsbehandling går ofta hand i hand och kräver synkronisering för
att uppnå bästa resultat.
Förslag från förtroendemannagruppen: Med tanke på
primärvårdens breda uppdrag att möta och behandla personer med ”lättare och medelsvåra” psykiska problem krävs en
översyn av primärvårdens kompetens i relation till målgruppens (patienternas) behov.
Det är förtroendemannagruppens bedömning att den psykologiska kompetensen måste förstärkas. Det är önskvärt att det
finns någon eller några psykologer anställda i primärvården
i vårt län. Vi gör också bedömningen att det i primärvården
behövs sjuksköterskor med specialistkompetens i psykiatri.
Psykologer och psykiatrisjuksköterskor skulle kunna arbeta i
ambulerande team inom primärvården.
En grundläggande förutsättning är att det finns tillgång till
flera effektiva behandlingsmetoder genom hela vårdkedjan.
I Örebro läns landsting, liksom nationellt, finns det resursbrister inom det psykologiska behandlingsområdet. Bristerna
är tydligast i primärvården och gäller framför allt möjligheterna till att erbjuda behandling med inriktning KBT och
IPT.
Det finns dessutom ett generellt behov av att förstärka den
psykologiska kompetensen i primärvården.
Samhälle och kultur
Bakgrundsfaktorer
Utlösande faktorer
Genetik
Livshändelser
Graviditet/förlossning
Tidig barndom
Familj
Psykisk hälsa
Sociala villkor
Individuella resurser
Utbildning
Arbete
Arbetsvillkor
Aktuell social situation
Boende
Social stöd
Fysisk miljö
Personens hälsa
Välbefinnande
Fysisk hälsa
Symtom
Kunskap och förmåga
Relationer
Sexualitet
Vårdutnyttjande
Delaktighet
Säkerhet
Samhälle och kultur
Figur 3. En modell över befolkningens psykiska hälsa, dess jordmån och bestämningsfaktorer.
26
Förtroendemannagruppens arbete
2. Uppföljning
Inom ramen för programarbetet har man funnit (liksom
i de nationella riktlinjerna för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010) att kontinuitet och uppföljning
är grundläggande för ett optimalt behandlingsresultat.
Effekten av behandling blir bättre om det finns flera
inplanerade återbesök under behandlingsperioden och
detta gäller oavsett behandlingsmetod. Både expertgruppens
rapport och förtroendemannagruppens dialoger stödjer
uppfattningen att kontinuitet och uppföljning i vården
behöver komma i fokus för förbättringsarbete.
5. Samarbetet mellan vårdgivare
I dialogerna har förtroendemannagruppen fått indikationer
på att patienter ”bollas” mellan olika vårdgivare. Patienterna
kommer i kläm och riskerar att inte få den behandling han
eller hon har rätt att förvänta sig.
Förslag från förtroendemannagruppen: Samarbetet mellan primärvården och psykiatrin måste på ett bättre sätt
uppmärksamma risken för att patienter ska komma i kläm
mellan olika vårdgivare. Rutiner och riktlinjer som reglerar
samverkan måste ses över så att de stödjer patientens rätt till
en god vård.
Förslag från förtroendemannagruppen: Förbättringsarbete för att öka systematiken i uppföljningen av behandling
för depression och ångest bör starta. Explicita krav föreslås
formuleras kring detta i nästa överenskommelse mellan HSN
och psykiatrin.
6. Information
Hälso- och sjukvårdslagen anger att patienter och närstående
har rätt till bra information om sjukdom, prognos och om
vilka behandlingsmöjligheter som står till buds. Likaså att
behandlingen ska utformas i nära samverkan med patient
och anhöriga. Dialogerna indikerar att det behövs mer
utvecklingsarbete inom detta område. I dialogerna har både
patienter och närstående uttryck frustration och ilska över
brister som rör information. Att informera på ett bra sätt är
lite av en konstform. Vissa har denna förmåga till skänks och
andra får träna för att nå upp till en acceptabel nivå.
3. Väntetider
Långa väntetider till psykoterapi är inget nytt fenomen.
I programarbetets dialogaktiviteter har man fått kritiska
synpunkter på långa väntetider i vården. Det är viktigt att
psykiatrin fortsätter arbetet med att korta köerna till olika
behandlingar och utredningar.
Förslag från förtroendemannagruppen: Vårdkedjan måste
effektiviseras. System för regelbunden inventering av köerna
bör införas om så inte redan skett. Det finns mycket som
talar för att gruppbehandling kan bedrivas i större omfattning än idag. Vi menar att aktiva åtgärder för att införa mer
gruppterapi i psykiatrin och primärvården kan vara en viktig
insats för att minska köerna till psykologisk behandling och
därmed ge fler patienter möjlighet till en resurseffektiv och
högkvalitativ insats. Fötroendemannagruppen anser dessutom att det behövs ökade resurser för upphandling av privat
psykoterapi (individual- och gruppterapi).
Förslag från förtroendemannagruppen: Information till
patienter och närstående måste i högre grad än idag systematiseras. I de fall det inte finns rutiner bör sådana utarbetas.
Frågan måste kontinuerligt hållas levande.
4. Sömnen
Sömnens betydelse för hälsa är en ofta förbisedd faktor i
vården. Depressions- och ångestsjukdomar påverkas negativt
av sömnstörningar, liksom hälsan i allmän bemärkelse. Sömn
bör ingå i den livsstilsinventering som numera görs regelmässigt i sjukvården.
För patienterna är detta än mer förvirrande och man vet
inte var man ska söka hjälp. I dialogerna har behovet av en
tydligare ingång för vård vid psykisk sjukdom diskuterats.
Patienterna riskerar att söka på fel mottagning och då bli
hänvisade till annan instans. Detta kan upplevas som mycket
förvirrande och frustrerande. Det finns också de som upplever ett motstånd till att söka psykiatrisk hjälp av rädsla för att
bli stigmatiserad. Inom beroendevården finns den så kallade
Kajsamottagningen där patienterna kan söka anonymt för
att få råd och stöd. Det bör övervägas om konceptet med
Kajsamottagningen också går att använda för att underlätta
för människor att söka hjälp för psykiska problem.
7. Tydligare ingång
Både primärvården och psykiatrin har i uppdrag att möta
människor med psykiska problem. Inom landstinget finns
ansvaret beskrivet för respektive organisation i form av olika
specificerande dokument. Trots detta är det inte alltid helt
klart var patienten hör hemma, inte ens för de professionella.
Förslag från förtroendemannagruppen: Sömn bör ingå
som ett sökord i vårdplanen. Krav om detta bör formuleras i
nästa överenskommelse mellan HSN och psykiatrin. Landstinget bör använda tillgängliga instrument för att påverka
även primärvården i detta avseende.
Förslag från förtroendemannagruppen: Det behövs en tydligare ingång till vård för de som lider av psykiska problem.
Hur denna ingång ska bli tydlig måste framtida förbättringsarbete utvisa.
27
Bilagor
Bilaga 1
Praxis för behandling av depression
i primärvården, Örebro läns landsting
Telefonuppföljning
Av de 48 patienterna följdes 34 upp (70 %) med telefonsamtal av behandlande läkare. I medeltal var det tre samtal
som genomfördes per patient (spridning 1–6 telefonsamtal).
Studien omfattar personer som sökte för och behandlades
för depression vid fyra vårdcentraler i Örebro läns landsting
under 2007. Vårdcentralerna representerar var sin länsdel
samt centrala Örebro. Totalt fanns 571 personer med depressionsdiagnos (depressiv episod, recidiverande depression och
förstämningssyndrom) under år 2007 vid dessa fyra vårdcentraler.
Remiss till annan vårdgivare
Cirka var femte (20 %) av de 48 patienterna remitterades
till psykiatrin. En patient remitterades till företagshälsovård.
Sjukskrivning
Av de patienter som följdes upp hade 38 stycken inte
uppnått pensionsålder (65 år). Av dessa var 26 sjukskrivna
helt eller deltid. I medeltid varade sjukskrivningen i 28
veckor (spridning 5–52 veckor).
Metod och urval
Ur den totala gruppen av patienter med depressionsdiagnos
gjordes ett slumpmässigt urval på 12 personer per vårdcentral, totalt 48 personer. Journalerna för dessa personer
följdes under ett år från det datum de etablerat kontakt på
vårdcentralen.
Sammanfattande kommentar:
Samtliga personer hade haft läkarkontakt. Det var främst
läkaren som gjorde uppföljning per telefon. Vid genomgång av patientgruppen märktes också en högre grad av
uppföljning både genom telefon och besök i gruppen
yngre sjukskrivna patienter. Den gruppen fick också mer
samtalsstöd.
Resultat
Män
11 stycken
Kvinnor
37 stycken
Medelålder
47 år (18–86 år)
Några få personer avböjde medicinering och valde i
stället samtal som behandling. Det fanns tillgång till både
KBT- och PDT kompetens på vårdcentralerna. I flera fall,
främst i äldre åldrar, förekom en hög samsjuklighet med
somatisk sjukdom och i yngre åldrar med smärtproblematik.
Kommentar: Tabellen visar fördelningen i undersökningsgruppen, totalt 48 patienter. Vid tre av vårdcentralerna var
medelåldern 50 år, medan medelåldern vid en av vårdcentralerna var 39 år. Troligen kom den patient som var 18 år från
denna vårdcentral.
Besök per yrkeskategori inom primärvården
Alla patienter (48) hade läkarkontakt. I medeltal träffade
man läkaren vid tre tillfällen (spridning 1–8 besök).
Fyrtiotre procent (23 patienter) hade kuratorskontakt och
hade i genomsnitt sex besök (spridning 1–15 besök). Sex av
de granskade patienterna träffade sjukgymnast (12 procent).
I journalerna framkom att fyra patienter av de granskade
hade kontakt med företagshälsovården
Behandling
I nedanstående tabell beskrivs vilken typ av behandling som
de granskade patienterna fick under det år som granskades.
Antidepressiv medicinering
40 stycken (83 %)
Samtalsbehandling
23 stycken (47 %)
Sjukgymnastik
6 stycken (12 %)
Kommentar: Gruppen som fick samtalsbehandling hade
oftast också farmakologisk behandling. Sjukgymnastbehandlingen innebar oftast behandling i form av basal kroppskännedom.
28
Bilaga 2
Praxis för behandling av
depression vid öppenvårdspsykiatrin,
Örebro läns landsting
Några säkra slutsatser om hur svåra symtom patienterna har
utifrån vald diagnos torde vara svårt att uttala sig om. Det
råder tyvärr total brist på standardiserade mått med generell
användning i psykiatrin för att mäta symtomsvårighet, så
därför finns diagnos som enda mått.
Besök per yrkeskategori vid psykiatrin
Totalt antal patienter, 48 stycken.
Metodanvändningen vid studiet av praxis vid psykiatrin är
snarlik den som användes vid inventeringen i primärvården.
Studien gäller patienter som har fått diagnoser inom diagnosgrupperna depressiv episod, recidiverande depression
och förstämningssyndrom vid de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna i Örebro, Hallsberg, Karlskoga och Lindesberg. Under 2007 registrerades 1 181 diagnoser inom dessa
grupper vid öppenvårdsmottagningarna. Från dessa valdes
48 patienter (12 patienter från varje mottagning) slumpmässigt ut för inventeringen.
Besök hos:
Alla patienter följdes retrospektivt under ett års tid med start
januari 2007. För de patienter som hade en befintlig kontakt
med psykiatrin vid inledningen av år 2007 så har inventeringen skett för kalenderåret. För de patienter som etablerade
en kontakt med psykiatrin under 2007 så har inventeringen
skett under 12 månader från första besök.
Patientkaraktäristika
Andel kvinnor
71 %
Andel män
29 %
Medelålder 42 år
Aktuell behandlingskontakt*
52 %
Andel slutenvård**
27 %
I likhet med data från primärvårdens inventering (77 %
kvinnor och 23 % män) så är majoriteten av patienterna
med depressionsdiagnoser kvinnor. Någon tydlig skillnad
mellan psykiatri och primärvård finns inte. Drygt hälften av
patienterna hade kvar en behandlingskontakt vid den psykiatriska mottagningen i 1,5 år efter genomgången. Sannolikt är
denna andel något högre då patienter som flyttat och fortsatt
en behandlingskontakt på annan psykiatrisk mottagning här
ses som avslutade.
40 %
Svåra depressioner
15 %
Ospecificerade depressioner
25 %
Depression utan symtom
8 %
Förstämningssyndrom
2 %
19 % (9 personer)
8
Kurator Antal besök (medel)
19 % (9 personer)
6
Sjuksköterska Antal besök 17 % (5 personer)
6
Sjukgymnast Antal besök (medel) 2 % (1 person)
8
Läkare/sjuksköterska indirekt*
Antal samtal (medel)
60 % (29 personer)
3
Av de patienter som följts upp hade 54 % (26 personer)
enbart läkarkontakt under tolvmånadersperioden. Graden
av medicinsk behandling respektive samtalsbehandling i
dessa kontakter är svårttolkbart. Den låga genomsnittliga
besöksfrekvensen hos läkare tyder dock på en huvudsaklig medicinsk kontakt. Detta bör kunna tolkas som att en
stor del av patienterna enbart fått medicinsk behandling
under perioden. 91 % av samtliga patienter (42 personer)
fick någon gång SSRI/SNRI utskrivet under tolvmånadersperioden.
Fördelning av patienter inom diagnosgrupperna
13 %
Psykolog
Antal besök (medel) Nästan alla patienter som ingått i inventeringen har haft
en läkarkontakt någon gång under tolvmånadersperioden
(96 %). I genomsnitt träffade varje patient en läkare fyra
gånger. Två personer (4 %) av patientgruppen träffade inte
läkare under tolvmånadersperioden. I båda fallen fanns dock
en läkarkontakt tidigare. Andel patienter som har träffat
övriga yrkesgrupper under perioden och genomsnittligt antal
besök framgår av tabellen här ovan.
**Andel av patienterna som någon gång under inventeringsperioden var inlagd på psykiatrisk slutenvårdsavdelning.
Måttliga depressioner
96 % (46 personer)
4
*Telefonkontakt med läkare/sjuksköterska för förskrivning
av läkemedel eller intyg för sjukskrivning.
*Den andel patienter som vid datauttaget (dec 2009) under
de sista fyra månaderna haft en behandlingskontakt.
Lindriga depressioner
Läkare
Antal besök (medel)
Antal besök hos behandlare där fokus främst låg på samtalsbehandling (psykolog, kurator och sjuksköterska) var
i genomsnitt 6–8 besök under tolvmånadersperioden. En
försiktig tolkning av detta är att endast enstaka patienter
erbjuds en tidsmässigt mer omfattande samtalsbehandling.
29
Bilagor
Bilaga 3
Utbildning i psykoterapi
Steg 3 är avsett att ge legitimerade psykoterapeuter en
handledarkompetens (vissa utbildningar ger även lärarkompetens i psykoterapi) och omfattningen är 45 eller
60 högskolepoäng, vilket innebär halvtidsstudier under
tre eller fyra terminer. Även dessa studier omfattar både
teoretiska och praktiska moment och avslutas ofta med
ett vetenskapligt arbete.
Psykoterapiutbildning är en kvalificerad utbildning på högskolenivå och det tar upp till 7 år att bli legitimerad psykoterapeut beroende på vilken grundutbildning den blivande
terapeuten har. I Sverige är psykoterapiutbildningarna idag
delade i tre separata steg där Steg 1 (vanligen 45 eller 60
högskolepoäng, vilket innebär studier under tre eller fyra
terminer på halvtid) ger en grundläggande utbildning, oftast
endast i ett metodområde (till exempel KBT eller dynamisk
psykoterapi). Utbildningen innefattar både teoretiska
moment och kliniskt arbete med patientfall under handledning. Det ingår även egen psykoterapi på minst 50
timmar. Efter genomgången och godkänd utbildning
får personen bedriva psykoterapi under förutsättning att
kontinuerlig handledning ges av en legitimerad psykoterapeut. Steg 1 ingår som en del i grundutbildningen för
psykologer samt i specialistutbildningen för läkare som
specialiserar sig på psykiatri. För övriga yrkesgrupper inom
vården gäller de särskilt anordnade Steg 1-utbildningarna
som i sin tur kräver att den sökande har behörighet för
högskolestudier.
Med tanke på omfattningen av de olika psykoterapiutbildningarna är det självklart att de kortare utbildningarna i till
exempel KBT på 7,5 högskolepoäng eller liknande inte ger
tillräckliga kunskaper för att bedriva behandling/psykoterapi,
utan att dessa måste ses enbart som orienterande utbildningar. En kortare kurs kan naturligtvis bidra till att utveckla ett
mer terapeutiskt förhållningssätt i vårdarbetet/samtalen men
får under inga omständigheter jämställas med en gedigen
utbildning i de aktuella psykoterapimetoderna. Detta är
oerhört viktigt, inte minst när det gäller patientsäkerheten
och länsinvånarnas rätt till god vård. Att personer utan en
grundläggande psykoterapiutbildning använder sig av en
behandlingsmetod som de inte har tillräckliga kunskaper
i kan till och med bli hälsovådligt och leda till ödesdigra
konsekvenser.
Steg 2 är legitimationsgrundande psykoterapiutbildning och
omfattar 90 högskolepoäng. Studierna förutsätter godkänd
Steg 1-utbildning samt psykoterapeutiskt arbete under
handledning i minst två år efter Steg 1. Studierna omfattar en teoridel, psykoterapiarbete med flera patienter under
handledning, egen psykoterapi i ytterligare 75 timmar samt
avslutas med ett vetenskapligt examensarbete med teoretisk
och/eller klinisk anknytning. Studierna fördelas på sex terminer på halvtid. Legitimerade psykoterapeuter har behörighet
att arbeta självständigt med psykologiska/psykoterapeutiska
metoder under eget yrkesansvar.
30
Referenser
Referenser
Carlberg I. (2008) Pillret – En berättelse om depressioner och doktorer,
forskare och Freud, människor och marknader
Cuijpers P., van Straten A., Andersson G. & van Oppen P.(2008)
Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative
outcome studies. J Con Clin Psychol., 76:909-922
Driessen E., Cuijpers P., de Maat S. C.M., Abbass A. A., de Jonghe F.,
& Dekker J. J.M.(2010) The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clin Psychol Review., 30: 25-36
Karlsson H., Hirvonen J., Kajander J., Markkula J., Rasi-Hakala H.,
Salminen J.K., Någren K., Aalto S., & Hietala J. (2010) Psychological
Medicine, 40: 523-528
Leichsenring F. & Rabung S. (2008) Effectiveness of long-term
psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. JAMA 300:1551-65.
Philips B. & Holmqvist R. (2008) Vad är verksamt i psykoterapi,
Stockholm Liber AB
Pickett K., Wilkinson R. (2010) Jämlikhetsanden
Psykologtidningen, 2010 Nr 4, s 10–12
Reeder J. (2009) Det tystade samtalet
Sandell R. (2009) Kompendium från föreläsning ang psykoterapieffekter
SBU: Behandling av depressionssjukdomar – En systematisk
litteraturöversikt (2004)
SCB: Befolkningsstatistik från - befolkningen 18–64 år
Sobocki P. (2006) Karolinska institutet: Health Economics of depression
Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007,
Artikelnr 2007-102-1
Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010, Artikelnr 2010-3-4
Socialstyrelsen: Hälso- och sjukvård – Primärvård – lägesrapport (2006)
SOU 2006:100 Ambition och ansvar – nationell strategi för
utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar
och funktionshinder
Sveriges Psykologförbund: Depression – En rapport om mänskliga
och ekonomiska vinster, Är psykisk hälsa en klassfråga?
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket: Genomgången av läkemedel
mot depression – en sammanfattning, 2009 (uppgifterna från 2007)
31
Produktion: Tammerman/Koubek. Illustration: Thommy Gustavsson. Tryckning: Trio Tryck AB. 2010
www.orebroll.se
Postadress: Hälsokansliet, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro
Besöksadress: Eklundavägen 11, Örebro
E-post: [email protected]
Telefon 019–602 70 00, telefax 019–602 75 25
32
