Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
SKRIFTLIG TENTAMEN
9 januari 2006
T10
Skrivningen består av följande fall
Fall
Totalt
Delpoäng
Ann-Katrine, 44 år
17 p
2+2+2+2+5+1+3
Helena, 29 år
17 p
4+1+2+2+3+2+3
Mustafa, 5 mån
20 p
4+6+2+2+4+2
Emilia, 12 år
15 p
4+4+3+2+2
Totalt
69 p
Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla
provsidor.
Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du
får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt.
Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av
nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i
kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången!
Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt,
betraktas som fuskförsök.
LYCKA TILL!
Göran Berg
Terminsansvarig
Urban Forsum
Bitr. terminsansvarig
Malin Karlsson
Terminssekreterare
1
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson 44 år (max 17 poäng)
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt
rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna.
Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför
hon nu söker akut.
Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine
skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella
kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin.
Fråga 1. (2 poäng):
Hur vill du komplettera din anamnes?
2
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare
menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar
blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut.
Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år
sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga
mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin.
Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar,
mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel.
Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men ” det var flera år sedan”. Något
klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid
spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi i övrigt.
Fråga 2. (2 poäng):
Vad mer vill du göra?
3
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare
menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar
blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut.
Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år
sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga
mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin.
Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar,
mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon
blivit kallad för cytologprov men ” det var flera år sedan”. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter
går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi
i övrigt.
Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga
resistenser och ingen påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn
slemhinna (cirka 16mm).
Fråga 3 (2 poäng):
På vilka sätt kan du skaffa dig mer information om slemhinnans beskaffenhet?
4
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare
menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar
blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut.
Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år
sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga
mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin.
Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar,
mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon
blivit kallad för cytologprov men ” det var flera år sedan”. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter
går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi
i övrigt.
Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen
påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm).
Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med
ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en
biopsi med en sk pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå
vidare för att behandla henne
Fråga 4a. (1 poäng):
Hur skulle du vid detta besök tolka hennes blödningsrubbning
Fråga 4b. (1 poäng):
Ge förslag på behandling och fortsatt handläggning
5
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare
menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar
blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut.
Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år
sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga
mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin.
Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar,
mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon
blivit kallad för cytologprov men ” det var flera år sedan”. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter
går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du reativtl mycket blod men ingen patologi
i övrigt.
Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen
påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm).
Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med
ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk
pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne
Du tolkar blödningen som en anovulatorisk blödningsrubbning och Ann-Katrin får gestagen
(Provera 10mg dagl) i 14 dagar. Hon rek kontakta Kvinnohälsan för cyt prov.
Fråga 5. (5poäng):
På vilket sätt kan gestagen hjälpa mot dessa besvär? Beskriv så noggrant du kan gestageners
effekter också på cellulär nivå
6
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare
menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar
blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut.
Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år
sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga
mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin.
Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar,
mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon
blivit kallad för cytologprov men ” det var flera år sedan”. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter
går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi
i övrigt.
Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen
påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm).
Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med
ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk
pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne
Du tolkar blödningen som en anovulatorisk blödningsrubbning och Ann-Katrin får gestagen (Provera 10mg
dagl) i 14 dagar. Hon rek kontakta Kvinnohälsan för cyt prov.
Gestagen sekretionsomvandlar endometriet. Östrogenreceptorer nedregleras och proliferation
motverkas.
Svaret på klamydiaprovet anländer och är negativt. PAD från endometriebiopsin visar
”endometrium i stark proliferationsfas med lätt hyperplasi. Inga atypier”.
Ann-Katrine meddelas detta i brevsvar. Några månader senare träffar du åter Ann-Katrine .
Hon har nu regelbundna menstruationer men de är fortfarande rikliga. Hon har också funderat
över preventivmedel.
Fråga 6. (1 poäng):
Vad föreslår du? Motivera
7
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare
menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar
blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut.
Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar,
mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon
blivit kallad för cytologprov men ” det var flera år sedan”. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter
går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du reativtl mycket blod men ingen patologi
i övrigt.
Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen
påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm).
Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med
ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk
pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne
Du tolkar blödningen som en anovulatorisk blödningsrubbning och Ann-Katrin får gestagen (Provera 10mg
dagl) i 14 dagar. Hon rek kontakta Kvinnohälsan för cyt prov.
Svaret på klamydiaprovet anländer och är negativt. PAD från endometriebiopsin visar ”endometrium i stark
proliferationsfas med lätt hyperplasi. Inga atypier”.
Ann-Katrine meddelas detta i brevsvar. Några månader senare träffar du åter Ann-Katrine . Hon har nu
regelbundna menstruationer men de är fortfarande rikliga. Hon har också funderat över preventivmedel.
Du rekommenderar Ann-Katrin en levonovaspiral som med all sannolikhet kommer att
reducera hennes menstruationer högst avsevärt samtidigt som den innebär ett mycket säkert
skydd mot graviditet. Hon tycker att detta låter som en bra idé och hon får en vecka senare en
levonovaspiral insatt. Vid spiralkontroll 4 månader senare har menstruationerna blivit mkt
sparsamma men Ann-Katrine har senaste veckorna besvärats av en molvärk långt ner i buken.
Vid undersökning finner du inget avvikande men vid vaginal ultraljudsundersökning finner du
en 44mm rund, slät cysta som du tolkar som en benign follikelcysta. Du misstänker att
levonovaspiralen kan vara en bidragande orsak.
Fråga 7. (3 poäng):
Förklara hur en levonovaspiral som ger låga plasmakoncentrationer av gestagen kan bidra till
detta.
8
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Epilog:
Du berättar för Ann-Katrine att det rör sig om en godartad cysta (”äggblåsa”). För säkerhets
skull gör ni upp om en kontroll efter 8 veckor och vid denna kontroll har cystan försvunnit.
Ann-Katrine har nu inga besvär och är nöjd med livet. Inga ytterligare kontroller planeras.
9
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Helena 29 år (max 14 poäng)
Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på
Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första
barn, och är i första trimestern.
Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du
berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige;
Fråga 1. (4 poäng):
Ange minst 3 fosterdiagnostiska metoder som används i Sverige samt vilken typ av
information Du får av respektive metod.
10
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen
i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern.
Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka
alternativ som finns i Sverige;
Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov
och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive
nackuppklarningsmätning.
Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att
man gör ”det vanliga ultraljudet”.
Fråga 2. (1 poäng):
När görs detta ultraljud och vad visar det. Finns olika rutiner på olika ställen i Sverige?
11
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen
i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern.
Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka
alternativ som finns i Sverige;
Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud
med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning.
Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör ”det
vanliga ultraljudet”.
På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och
fosteranatomibedömning i v 16-18. I Linköping samt på några andra ställen görs dock
tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med nackuppklarningsmätning.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1
december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra
och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
Fråga 3. (2 poäng):
Ange kriterierna för graviditetsdiabetes samt beskriv kortfattat vilka eventuella risker det
medför – dels för Helena, dels för det väntade barnet.
12
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen
i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern.
Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka
alternativ som finns i Sverige;
Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud
med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning.
Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör ”det
vanliga ultraljudet”.
På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v 1618. I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med
nackuppklarningsmätning.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt
ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt
ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
Riskerna avseende Helena är ökad risk (25 – 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För
barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid
dågit inställd diabetes, oavsett genes.
Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v 42 + 3. Ett CTG görs, som är
u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med
fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. Cervix är öppen 3-4 cm (6 cervixpoäng)
Fråga 4. (2 poäng):
Vad gör Du – och varför?
13
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen
i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern.
Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka
alternativ som finns i Sverige;
Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud
med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning.
Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör ”det
vanliga ultraljudet”.
På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v 1618. I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med
nackuppklarningsmätning.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt
ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt
ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
Riskerna avseende Helena är ökad risk (25 – 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad
tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dågit inställd diabetes, oavsett genes.
Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v 42 + 3. Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt
urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad
fostervikt 4250 g. Cervix är öppen 3-4 cm (6 cervixpoäng)
I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation
av äldre kollega). Induktionen gjordes den 18 december.
Fråga 5. (3 poäng):
Beskriv vilka typer av induktion det finns samt i vilka situationer Du väljer vad.
14
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen
i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern.
Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka
alternativ som finns i Sverige;
Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud
med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning.
Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör ”det
vanliga ultraljudet”.
På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v 1618. I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med
nackuppklarningsmätning.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt
ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december.
Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt
ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid.
Riskerna avseende Helena är ökad risk (25 – 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad
tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dågit inställd diabetes, oavsett genes.
Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v 42 + 3. Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt
urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad
fostervikt 4250 g. Cervix är öppen 3-4 cm (6 cervixpoäng)
I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation av äldre kollega).
Induktionen gjordes den 18 december.
Om cervix är omogen (< 5 poäng) är det brukligt att förbehandla cervix med lokalt
prostaglandin (E1 eller E2). Om cervix är mogen (> 5 poäng) kan man börja med
oxytocindropp direkt, och, om möjligt, dessförinnan göra amniotomi.
Barnmorskan gjorde amniotomi, varefter ett oxytocindropp sattes. Det blev – inte förvånande
– en långdragen förlossning som fick avslutas med en sugklocka.
Fråga 6. (2 poäng):
Beskriv vilka problem Du förväntade Dig samt om – och hur man kunde undvikit dem.
15
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Fråga 7. (3 poäng):
Såhär ser fosterövervakningskurvan ut under del av förlossningen. Analysera kurvan
systematiskt och ange också eventuell betydelse för barnet.
16
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Epilog
Du kan räkna med ökad risk för skulderdystoci pga värksvaghet samt stort barn och diabetes
hos modern. Undvikes allra bäst genom att överväga annat förlossningssätt (sectio primärt).
Viktigast dock att tillse att mamman har bra, effektiva värkar även i krystskedet. Själva
framfödandet av huvudet skall ske i början av krystvärk, så att det ”finns värkar kvar” för
rotation av axlarna, så att de inte fastnar i sagittalplanet.
CTG – kurvan visar en djup, variabel deceleration, därefter reaktivt mönster med
accelerationer och god variabilitet.
17
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Mustafa 5 månader (Max 20 poäng)
En 5 mån gammal gosse med 5-årig syster som går på dagis där en del barna har ”snuva”,
söker på barnklinikens akutavdelning en vardagsmorgon i slutet av december p g a
andningssvårigheter. Han har varit förkyld i två dagar och nu fått svårt att andas och dricker
sämre sedan 1/2 dygn.
Status: Blek, andningspåverkad gosse, andningsfrekvens 70/min. Bilateralt över lungorna
auskulteras både grova ronchi och fina rassel. Cor: inga precordiala pulsationer, rytm
170/min, toner u.a., inga blåsljud. Pulsoximetri visar 88%.
Fråga 1. (4 poäng):
a) Vilka differentialdiagnoser tänker Du på? Resonera gärna.
b) Vilka undersökningar inklusive mikrobiologiska sådana önskar Du göra akut för att
bedöma gossen (Du behöver inte fundera över kostnadsaspekter)?
c) Vilken behandling och övervakning föreslår Du?
d) Inom vilket tidsintervall bör lab. ge svar när Du angett ”akutprov”?
18
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
När du hade undersökt Mustafa övervägde du obstruktiv lungsjukdom, bronchiolit (kapillärbronkit), pneumoni,
CF, främmande kropp. Du ordinerade Hb, leukocyter, CRP, syra-bas + IFL-RS-antigen-test, IFL-influenzaantigen-test, rtg pulm och övervägde även ekokardiografi). Du lade honom på vårdavdelning.
Han behandlades fortsättningsvis med inhalationer med Adrenalin. Inom 2 timmar fick du
följande provsvar från mikrobiologiska laboratoriet: IFL-RS-antigen-test positiv, IFLinfluenza-antigen-test negativ.
RS-virus är ett RNA-virus (släkt med paramyxovirus).
Fråga 2. (6 poäng):
a) Hur sker spridning av ett sådant virus från cell till cell och sedan ut ur kroppen?
b) Beskriv epidemiologi för RS-virus och om det finns några grupper av barn som är särskilda
riskbarn att drabbas!
c) Ge ungefärliga specificitets och sensitivitetsvärden för IFL-RS-antigentester som använd i
Svensk sjukvård.
d) Vilken är den största riskfaktorn för ”falskt negativt” IFL-RS-antigentest?
19
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Pojken förbättrades successivt, andningsfrekvensen var 45/min efter några timmar med lätta
intercostala indragningar. Vätsketillförseln gick också bra per os.
Blodproven visade följande: CPR < 9mg/L B-Hb 92 g/L, B-LPK 9.0 x 109/L. syra-bas u.a.
Du har nu tid att komplettera din anamnes som sker via tolk. Pappan kan lite svenska men inte
mamman. Pojken föddes i Sverige och föräldrarna kom för 1 år sedan från Syrien.
Födelsevikten var 3600g, normal neonatalperiod. BVC kontrollerna har varit normala. Fick
bröstmjölk i 3 månader. Väger nu 6 kg. Varit lite kinkig sista månaderna men annars frisk.
Fråga 3. (2 poäng):
Hur tolkar Du blodprovssvaren? Vilka ytterligare prover vill Du ta för att nå vidare klarhet i
diagnostiken?
20
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Du ordinerade en del ytterligare prover förutom Hb som var 92 g/L (105-120 för 6-12 mån ålder) var MCV 65
fL (70-85), MCHC 330 g/L (320-360), P-järn 18 μmol/L (10-30). P-Ferritin 100 ug/L (30-150), och reticulocyter
2,5% (0,2-2.0). Differentialräkningen av vita var u.a.. för åldern.
Fråga 4. (2 poäng):
Tolka svaren! Troliga orsaker till anemin? Vad grundar Du Din bedömning på? Hur skulle du
vilja utreda vidare, och varför?
21
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Mustafa visade sig ha thalassemia minor, då järnbrist kunde uteslutas och Hb-elfores visade
högt HbA2 och HbF.
Fråga 5. (4 poäng):
Vad bör man tänka på när man arbetar med barn som är invandrare-flyktingar? Formulera ditt
svar som reflektioner kring vilka aspekter som du menar är viktiga.
22
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Fråga 6. (2 poäng):
Om du skulle arbeta som barnpsykiater på en BUP- mottagning med invandrarflyktingprofil.
Vad bör vara specifikt för en sådan BUP- mottagning?
23
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Emilia, 12 år (Max 13 poäng)
Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över
magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit
illamående, men inte kräkts.
Vid undersökningen noterar du att Emilia verkar något påverkad ut, väldigt trött. Hon ser
ganska hålögd och mager ut. MoS: Retningsfritt. Torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor:
Regelbunden snabb rytm, frekvens 98/min. Normala toner. Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm
över basen ( I2 sin). BT: 95/55 Pulm: Andas djupt. Normalt andningsljud. Inga biljud. Ingen
dämpning Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt:
Inga meningittecken.
Fråga 1. (4 poäng):
Vilka differentialdiagnoser tänker du på? Ange för varje diff-diagnos hur du vill komplettera
anamnesen och/eller status för att bekräfta resp. förkasta just den diagnosen?
Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och
då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid
undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut.
Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS
retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55
Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över
hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken
24
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått
upp om nätterna och kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i
släkten och föräldrarna känner inte till något om den sjukdomen, varför de inte har haft en
tanke på diabetes.
Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l.
Fråga 2. (4 poäng):
a) Redogör för fortsatt handläggning!
b) Vilka symtom hade Emilia på begynnande ketoacidos?
25
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och
då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid
undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut.
Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS
retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55
Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över
hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken
Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och
kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något
om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes.
Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l.
Emilia visade sig ha pH 7.13, St bic – 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l,
HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom
ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc
Fråga 3. (3 poäng):
a) Förklara vad HbA1c är och ger för information
b) Ange två allvarliga risker med ketoacidos, som gör att tillståndet fortfarande har viss
mortalitet. Hur ska man undgå dessa två akuta komplikationer? Förklara!
26
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och
då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid
undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut.
Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS
retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55
Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över
hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken
Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och
kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något
om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes.
Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l.
Emilia visade sig ha pH 7.13, St bic – 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l,
HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom
ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc
Emilia utvecklar inga tecken på hjärnödem eller hjärtarytmi. Kalium och övriga elektrolyter
normaliseras smidigt. Hon kan redan efter knappt 3 dygn sättas över på subcutana
insulininjektioner av basinsulin och måltidsinsulin. Hon väger 36 kg, befinner sig i
pubertetsstadium 2, och hade under senaste dygnet förbrukat 52 enheter insulin iv.
Fråga 4. (2 poäng):
Ge ett förslag till insulindosering ( insulinsort, antal enheter och ungefärliga klockslag) med
basinsulin ( kallas ”Basinsulin”) två gånger dagligen, plus måltidsdoser ( kallas
”måltidsinsulin”). Förklara grovt hur du resonerar!
27
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och
då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid
undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut.
Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS
retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55
Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över
hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken
Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och
kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något
om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes.
Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l.
Emilia visade sig ha pH 7.13, St bic – 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l,
HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom
ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc
Emilia utvecklar inga tecken på hjärnödem eller hjärtarytmi. Kalium och övriga elektrolyter normaliseras
smidigt. Hon kan redan efter knappt 3 dygn sättas över på subcutana insulininjektioner av basinsulin och
måltidsinsulin. Hon väger 36 kg, befinner sig i pubertetsstadium 2, och hade under senaste dygnet förbrukat 52
enheter insulin iv.
Emilia bedöms totalt behöva 48 enheter insulin/dygn, ca hälften som basinsulin ( Insulatard 6
enheter på morgonen och 18 enheter på kvällen), och resten ges som måltidsinsulin ( får
Novorapid 8 enheter före frukost, 6 enheter före lunch ( skollunch redan 11.15-tiden), 4
enheter före mellanmål på em ( vid ca 14.30 och 6 enheter före middagsmålet vid 18-tiden.
Hon äter inget mellanmål på kvällen.
Redan på 5:e dagen råkar Emilia ut för en ganska svår insulinkänning ca 1 tim före lunch.
Fråga 5. (2 poäng):
Ange klassiska symtom och hur känningen bör behandlas.
28
Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 10, Stadium III, Barn- och ungdomspsykiatri, Pediatrik, Obstetrik
& Gynekologi och Primärvård. Tentamen 060109.
Kod_____________
Epilog:
Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då
under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid
undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut.
Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS
retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55
Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över
hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken
Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och
kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något
om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes.
Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l.
Emilia visade sig ha pH 7.13, St bic – 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l, HbA1c 12.8%. Får
behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom ett dygn är hon i ganska god form, äter
och dricker etc
Emilia utvecklar inga tecken på hjärnödem. Kalium och övriga elektrolyter normaliseras smidigt. Hon kan redan
efter knappt 3 dygn sättas över på subcutana insulininjektioner av basinsulin och måltidsinsulin. Hon väger 36
kg, befinner sig i pubertetsstadium 2, och hade under senaste dygnet förbrukat 52 enheter insulin iv.
Emilia bedöms totalt behöva 48 enheter insulin/dygn, ca hälften som basinsulin ( Insulatard 6 enheter på
morgonen och 18 enheter på kvällen), och resten ges som måltidsinsulin ( får Novorapid 8 enheter före frukost, 6
enheter före lunch ( skollunch redan 11.15-tiden), 4 enheter före mellanmål på em ( vid ca 14.30 och 6 enheter
före middagsmålet vid 18-tiden. Hon äter inget mellanmål på kvällen.
Råkar ut för en känning och får 2 druvsockertabletter, väntar ca 10 minuter och märker att känningen gått över
men kompletterar med ett äpple då det dröjer en timme till lunch.
29
