2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Aktuella Smittskyddshändelser 2016
Lokalt - Regionalt/Nationellt – Globalt
Per Follin
Bitr smittskyddsläkare
Smittskydd Stockholm
vII
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
v19
Mån
25/4
Miljöförvaltningen
Ca 50 sjuka
på 4 skolor
och förskolor
Ett gemensamt produktionskök med
ca 2.700 portioner/dag till 20 skolor
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Akuta frågeställningar
Hur många är sjuka?
Vilken smitta kan det vara?
Var kommer den ifrån?
Hur hindrar vi att fler blir sjuka?
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Elektronisk enkät
+ samtal med några sjuka
Sjukdomssymptom?
Debut och duration?
Förberedelse för:
Menyer?
Provtagning några sjuka via VC/Inf
Vad/när har man ätit?
Inspektion av kök
Samla matvaror till analys
Finns det andra sjuka
som inte varit i skolorna?
….?
Patient och skolinformation
Medialt intresse…!!
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Kl 16.00 25/4
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
Tis
26/4
Enkät ut +
Personalen provtagen
Kökskontroll MoH
Matleveranslista +
sjuka elever o personal
v29
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidig indikation
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
v19
Ons
27/4
3 patientprover (till lab A)
Negativa Noro
därefter vidare för
analys av parasiter
och bakterier
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Enkäten gav en insjuknandekurva
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Symptombild (frekvens %)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
v19
Ons-Tor
27 - 28/4
nya patientprover (till lab B)
”stora virusblocket”
(+ rota, sapo, astro, adeno)
Negativa
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
29/4
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
29/4 inkom det sista patientprovet
Succesivt Negativa svar på F-odl och Parasiter
”magkänslan” talade för viralt agens…
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
v19
Fre
6/5
Prover från Lab B till FoHM
för Elektron Mikroskopi (EM)
+
Förberedelse för att skicka
till LTH med utvidgad Noro
analys 9/5
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
v19
Lör
7/5
EM Negativt
på FoHM
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidslinje med viktiga händelser
v16
Fre
22/4
v17
v18
v19
Mån Tis-Tor
9/5 10 - 12/5
Positivt Calici
i 3 av 4 prov
LTH analys FoHM Sapo
avblåses
V 20 Fre 20/5
Sapo gg V
(ny variant?)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Sammanfattningsvis:
Stort livsmedelsburet utbrott med
sannolikt ny Sapo variant
Den vanliga rutindiagnostiken
missade diagnosen
Salladsbuffé starkaste misstanken
(ej verifierat med salladsprov)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Campylobacter
har inhemsk smitta
blivit vanligare?
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Säsongsvariation av andelen (%)
kycklingflockar 2010-2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
38%
36%
35%
45%
53%
av total
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Pågående aktiviteter nationellt:
FoHM sammankallat till
Zoonossamverkansgrupp :
Statens Veterinärmedicinska anstalt SVA.
Jordbruksverket JBV
Livsmedelsverket LMV
• Gemensamt budskap ut till allmänheten 3/10 (DN + www)
• SVA dialog med näringen/Svensk Fågel
• Färsk ekologisk kyckling > färsk kyckling > fryst kyckling
• Hygienråd vid kökshantering
• Specialmärkning? Införa nya rutiner i produktionsleden?
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Förbättrad
diagnostik!
Läkarinformationsblad
http://www.vardgivarguiden.se/
behandlingsstod/smittskydd/
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
• Uganda 1947 (apa) 1948 (myggor)
Nigeria 1953 (människa)
• Flavivirus (Dengue, Japansk encefalit, TBE, West Nile)
• Två stammar (Afrikanska och Asiatiska)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Hur sprids Zika?
• Sprids av Aedesmyggan
(A aegypti; A albopictus - kan även
sprida dengue och gula febern)
• Person till person
–Sexuell smitta
–Mor-barn smitta
–Blodtransfusion
–(Organtransplantation?)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Utbrott
Före 2007: sporadiska mindre utbrott i Sydostasien och Afrika
Efter 2007: större utbrott Stilla Havsöarna/Micronesien
2014: Franska Polynesien
2015 maj: Till Sydamerikanska kontinenten
2016 sept: Aktiv spridning i > 70 länder, Syd-, Mellanamerika, Florida
Sydeuropa har mygga (A albopictus) som är aktiv under sommarhalvåret
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Zikavirus infektion
Inkubationstid: 3-12 dagar
60-80% asymptomatiska
Symptom:
feber 4-7 dagar, konjunktivit, utslag
led- och muskelsmärtor, huvudvärk
Tidigare inte kända dödsfall eller fosterskador
Ingen behandling
Inget vaccin
Microcephali
Guillain-Barré
Public Health Emergency of
International Concern 1 feb 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Zikavirus infektion
www.thelancet.com/infection July 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Zikavirus infektion
www.thelancet.com/infection July 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Kumultativt antal länder per WHO region med rapporterad
myggburen Zika spridning (2007- 7 sept 2016)
WHO situation report 15 sept 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Länder och regioner som rapporterat zika virus smittspridning
WHO situation report 15 sept 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Geografiska risker
• Länder med omfattande utbrott
– Länder med mycket myggor
– Länder där få eller inga har immunitet
– Brasilien mfl
• Länder med endemisk zika
– Myggor
– Låg nivå av ständig smitta eller möjligen sylvatisk smitta
– Lite oklart men troligen större delen av Asien Afrika etc
• Övriga
– Inga myggor
– Enstaka importfall med risk för sexuell spridning
– Ingen pågående spridning
Sid 35. 10/10/2016
Brasilien misstänkta fall per
vecka
Sid 36. 10/10/2016
Brasilien
Sid 37. 10/10/2016
Colombia
Sid 38. 10/10/2016
Colombia
Sid 39. 10/10/2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Yearly estimate of travellers to Thailand
3 million per year
2 million in next 6 months
Germany, United Kingdom, France,
Sweden, Italy, Denmark
• >100,000 travellers
• 78% of travel
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Handläggning vid misstänkta fall
www.folkhalsomyndigheten.se
www.infpreg.se
Sammanvägda bedömningar bl a av Epidemiologi, Diagnostiska
möjligheter, ny kunskap om smittsamhet samt sambandet med
microencephalit och GBS
Provtagningsalgoritmer
Akut: PCR
Senare (>14-32 d) serologi. OBS korsrektioner med andra flavivirus!
(Dengue, GF vacc, TBE vacc?)
Rekommendationer inför / efter resa till länder där smittspridning
förekommer: WHO, ECDC, FoHM
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Ställningstaganden
Inga reseförbud
Dock rekommenderas gravida, eller de som planerar graviditet,
att avstå eller senarelägga resor till zika drabbade områden.
Om man varit i zika drabbat område avstå att bli gravida och
praktisera ”safe sex” i (2-)6 månader
Symposium FoHM 4/10 med uppdateringar
EU gemsamma direktiv gällande Thailand på gång (ECDC)
Sammanfattning Zika-symposiet 4/10
• I auditoriet: epidemiologer, mikrobiologer, virologer, smittskyddsläkare,
infektionsläkare, gynekologer och reproduktionsmedicinsk kompetens,
barnläkare, primärvårdsläkare
• Konsensus om att fokus ligger på adekvat provtagning och riskbedömning av
gravida kvinnor.
• Beroende på graviditetsvecka har Huddinge infektionsklinik som mål att vänta
till > 32 dagar efter senaste exposition (utresa från riskområde) för att om
möjligt kunna detektera utvecklat immunsvar mot zika.
• För kvinnor som önskar graviditet / står i kö för IVF ges rekommendation om
karantänstid (2 månader enligt ECDC/CDC), ofta har sexualpartner också varit
på resa/exponerad vilket då renderar karantänstid 6 månader (CDC, WHO)
• De kvarvarande individer / par som inte accepterar uppskjuten graviditet / IVF
kan erbjudas testning (serologi, PCR-sädesvätska) via respektive vårdgivare,
med information om laboratorieundersökningens begränsningar och det
ständigt expanderande kunskapsläget.
Sid 45. 2016-10-10
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
MERS-CoV
Sporadiska fall ute i samhället
Påtaglig nosokomial potential!
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
MERS-CoV
WHO apr 2016
ECDC oct 2015
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Ebola i Västafrika
2 årigt barn index fall 13 12 26 , Ebola Zaire från fruktfladdermus
Map by Kai Krause
http://kai.subblue.com/en/africa.html
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Ca 28.000 fall; 11.000 avlidna, ca 10.000 överlevde verifierad EBV
10 månader tills Peak sept-nov 2014
(>950 fall/v)
Hösten 2015 (ca 10 fall/v) , fortsatte 18 månader efter peak
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
”Superspreaders” – 1 fall många sekundär fall (>> R0 2-4)
(20% av fallen genererade 80% av sekundärfallen)
Svåråtkomliga fall/situationer (”pits”) – underhöll smittspridningen
Strukturerade processer för
-
Hitta sjukdomsfall
Kontakt spårning
Isolering
Säkra vårdrutiner
Säkra och värdiga
begravningar
Vårdstrategier ex vis massutdelning av malariabehandling (MSF projekt)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Övervakningsstrategier
42d
90d
90d-1 år
>1 år
Hitta cluster av snarare än singulära fall
Utvecklade testmetoder:
NAAT, snabbtester antigendetektion,
NGS (i realtid helgenomsekvensering)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Quick J et al, Nature 11 feb 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Om nytt fall i framtiden:
Koppling till tidigare fall?
eller
Ny zoonotisk introduktion?
Quick J et al, Nature 11 feb 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Potentiell risk med virus utsöndring från de ca 10.000 som överlevde
• Sexuell smitta (max 15 månader!)
• Amning
• Reaktivering (??)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Hårdast drabbade områden
WHO situation report 30 mars 2016
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Behandling och vaccin
Utveckling av terapi (favipiravir)
Retrospektiv fall studie, sänkning av viral load, 50% fick 100ggr sänkning
20-30% ökad överlevnad i behandlings gruppen.
”might be helpful for people with moderate viremia”
Utveckling av vacciner (2 kandidater i djurförsök juli 2016)
- Värmestabilt subenhets vaccin; (effekt i apmodell, dock ännu ej känd
skyddseffekt)
- Adjuvanterat Virus Like Partcile vaccin (100% skyddseffekt i musmodell!)
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
1 juni 2016
WHO förklarar Ebola utbrottet avslutat
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Tidig misstanke *
Tidig diagnostik
Adekvat isolering - personskydd
* EPIDEMIOLOGI:
Reseanamnes!
Var har du varit?
Vem har du träffat?
Vad har du gjort?
+ Sjukdomskunskap
Vilka länder har varit drabbade?
Vad är längsta inkubationstid?
Vilka symptom?
2016-10-10
Per Follin
www.smittskyddstockholm.se
Hur hitta eventuella import fall i Stockholm?
EBOLA
Var: senaste (sporadiska) fall
Inom < 21 dagar
Oklar feber (bred symtombild)
MERS-CoV
Var: Länderna på Arabiska halvön (se tabell)
Inom < 14d
Luftvägsinfektion (svår/djup infektion - Pni)
Hålla sig uppdaterade
Diskutera med Bakjour Infektion Huddinge 08-5858 0000
http://www.vardgivarguiden.se/behandlingsstod/smittskydd/dokument/pm/vhf/handlingsplan/
