1 (17) Läkemedelskostnader 2014 Denna rapport är framtagen av Utvecklingsavdelningen som ett komplement till Hälso- och sjukvårdsförvaltningens årsredovisning för 2014. Rapporten belyser främst kostnaderna för läkemedel inom den allmänna receptförmånen liksom landstingets indirekta kostnader för rekvisitioner av läkemedel och vissa läkemedelsnära varor från länets akutsjukhus och andra vårdgivare. Dessutom synliggörs kostnaderna för ”fria”, egentligen ”landstingssubventionerade” läkemedel till länsinvånare, vilka främst gäller kostnader enligt smittskyddslagen SML. Uppgifter om Landstingets kostnader för dosdelningstjänster i öppen vård, vilka inte ingår i förmånskostnaderna, specificeras även ur landstingets läkemedelsbokslut. Rapporten innefattar ett perspektiv utifrån vårdkvalité och kostnadseffektivitet för läkemedelsförbrukningen utifrån lokala och nationella riktlinjer inklusive Kloka Listan. Rapporten grundas på försäljningsdata från landstingets uppföljningsdatabas VAL_LAK samt på uppgifter ur landstingets Läkemedelsbokslut vilka inte specificeras eller överhuvudtaget inte ingår i läkemedelsstatistiken i VAL. Stockholms läns landsting Box 6909 102 39 Stockholm 2 (17) 2015-01-27 Nya läkemedel mot hepatit C gav kraftig kostnadsökning Landstingets kostnader för läkemedel på recept vände från viss minskning 2013 till kraftig ökning 2014med 6 procent. Det berodde främst på ny kostsam behandling av kronisk hepatit C. Övriga läkemedel steg med cirka 2 procent. Läkemedel mot tumörer och autoimmuna sjukdomar svarade liksom tidigare för de största kostnaderna med faktisk ökning på runt två procentenheter. Det var särskilt immunmodulerare mot reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar som ökade i användning och kostnad. Ögonläkemedel, antikoagulantia vid förmaksflimmer och medel vid ADHD fortsatte att stiga mer än genomsnittet, medan medel mot astma och KOL var oförändrade i kostnad, bland annat på grund av ökad priskonkurrens. Flertalet övriga läkemedelsgrupper förändrades endast ringa i belopp. Följsamheten till Kloka Listan steg till 83 procent men användningen av antibiotika på recept var, trots minskning, 10 procent över rikssnittet och 40 procent över det nationella målet. Trendbrott mot kostnadsökning Läkemedelskostnaderna i Stockholm steg 2014 med 6,3 %, Tabell 1. Förändringen berodde särskilt på - Nära dubblade kostnader för fria läkemedel enligt smittskyddslagen SML vilka innefattar medel mot kronisk hepatit C. Fortsatt ökad kostnad och volym för biologiska och immunmodulerande läkemedel. Fortsatt ökad andel specialläkemedel som inte längre kunde vägas upp av utgående patent och introduktion av generika. Tabell 1. Försäljning av läkemedel och läkemedelsnära produkter i Stockholms län 2014 jämfört med 2013. Uppgifter om egenvårdsläkemedel saknas. Från och med 2014 ingår inte hjälpmedel vid diabetes inklusive insulinpumpar i landstingets läkemedelskostnader. Kostnader för rekvisitioner är netto leverantörsrabatter efter upphandling. Källor: VAL/GUPS och Läkemedelsbokslut 2014. Varutyp, försäljningssätt 2014 Läkemedel: Recept & dosdispenserat VAL Dosdispensering, tjänsten*) Fria läkemedel SLL**) Summa läkemedel recept Rekvisitioner VAL Summa läkemedel Läkemedelsnära: Recept/Hjälpmedelskort Rekvisitioner Summa läkemedelsnära Summa totalt netto***) *) **) ***) Totalt, Mkr 2013 Diff. SLL kostnader, Mkr 2014 2013 % Diff. % 6 419 35 572 7 025 1 122 8 148 6 063 41 320 6 425 1 077 7 501 356 -7 251 601 45 646 6 -16 78 9,4 4,2 8,6 4 287 35 572 4 893 1 122 6 015 4 220 41 320 4 582 1 077 5 659 67 -7 251 311 45 357 2 -16 78 6,8 4,2 6,3 79 0 79 8 261 79 1 79 7 622 0 0 -1 639 0 -76 -1 8,4 35 0 35 6 085 41 1 42 5 742 -7 0 -7 350 -16 -76 -17 6,1 Källa: Läkemedelsbokslutet SLL 2014 K. Sollermark Fria läkemedel inom SLL enl. Läkemedelsbokslutet 2014 varav enl. SML 566 MKr (2013 316 MKr). Dolda rabatter i storleksordningen 10 Mkr är ej inkluderade. Inräknat att hjälpmedel vid diabetes inte ingår i läkemedelsbokslutet 2014, (150 mkr 2013), var kostnadsökningen 2014 7,6 procent. 3 (17) 2015-01-27 Tabell 2. Fördelning av totalbelopp för bas- respektive specialläkemedel*) år 2011 – 2012 i Stockholms län samt förändring 2013 – 2014, jämför, Tabell 1. 2014. Källa: VAL /GUPS *) För definitioner av begrepp inom läkemedelsuppföljning, se sidan 17. Typ av läkemedel Basläkemedel recept Basläkemedel rekvisition Summa basläkemedel Specialläkemedel recept Specialläkemedel rekvisition Summa specialläkemedel Summa läkemedel 2014 2 711 167 2 878 3 125 1 100 4 224 7 103 2013 2 763 175 2 938 2 801 1 030 3 830 6 768 59 57 Beloppsandel specialläkemedel (%) Mkr Diff. % -52 -2,0 -7 -4,0 -59 -2,0 324 12,0 70 7,0 394 10,3 334 4,9 2012 2 835 202 3 037 2 713 1 094 3 807 6 844 2011 2 871 201 3 072 2 623 1 063 3 685 6 757 56 55 8 000 7 000 6 000 Mkr 5 000 4 000 59% 57% 56% 55% 3 000 2 000 1 000 0 2011 2012 2013 Basläkemedel recept Basläkemedel rekvisition Specialläkemedel recept Specialläkemedel rekvisition 2014 Figur 1. Fördelning av totalbelopp per år mellan bas- och specialläkemedel i Stockholms län. Uppgifterna för rekvisitioner är inklusive leverantörsrabatter, jämför texten till Tabell 2. Kostnadsökningen för specialläkemedel 2013 var delvis falskt för liten på grund av ändrade distributionskostnader 2013 jämfört med 2012 till följd av ny modell för läkemedelsförsörjningen. Nya medel mot HCV gav kraftig kostnadsökning Under 2014 introducerades nya effektiva läkemedel mot kronisk hepatit C, HCV, i tablettform för behandling i hemmet. Dessa medel är ytterst kostsamma varför totalbeloppet för infektionsläkemedel, ATC-grupp J, steg med 238 Mkr (+37 %), Figur 2. Bland infektionsläkemedlen steg specifikt medel mot virusinfektioner, ATCgrupp J05, med 239 Mkr (+71 %) Tabell 3. De ökade således mer än infektionsmedlen i dess helhet. 4 (17) 2015-01-27 1 800 7% 2013 2014 1 600 1 400 1% Miljoner kroner 1 200 1 000 800 600 37 % 6% 3% 0% 1% 400 -4 % -1% 200 10 % 3% 1% 5% -10 % 0 Figur 2. Totalbelopp (recept befolkningen SLL + rekvisitioner vårdgivare SLL) för största huvudgrupper av läkemedel (ATC-1) netto officiella rabatter. *) Avser i huvudsak beredningar och licenser för specialiserad sjukhusvård. Källa: GUPS. Undergruppen antibiotika, J01, minskade i volym med 1 procent men förblev närmast oförändrad i belopp, Tabell 3. De nya medlen mot HCV svarade för nästan hela ökningen i belopp för medel mot virusinfektion, 225/239 Mkr (94 %), Figur 4a. HCV omfattas av Smittskyddslagen varför kostnaden för medel mot HCV faktureras SLL oberoende av läkemedelsförmånen. Beloppet ingår tillsammans med kostnaden för främst HIV-läkemedel i ”Fria läkemedel enligt SML”, se Tabell 1. Sammanlagt behandlades under året 338 patienter med de nya läkemedlen mot HCV. Flertalet patienter erhöll flera medel samtidig vilket bedöms öka utläkningsgraden och minska risken för resistensutveckling. Kostnadsutvecklingen för läkemedel mot HCV är i linje med tidigare års läkemedelsprognoser. Det har dock varit svårt att förutse exakt tidpunkt för introduktion liksom hur stor andel av patienter med HCV som är aktuella för behandling. Kostnaden per patient uppgick i genomsnitt till 670 KKr. Behandlingen förväntas göra patienterna infektionsfria och därmed fortsättningsvis generera ringa vårdkostnader jämfört om de förblivit obehandlade. Samtidigt minskade behandlingen med tidigare terapialternativ såsom interferoner och teleprevir, se Figur 4b. Inom ramen för nationellt samarbete pågår nu arbete med strukturerat införande och uppföljning av de nya läkemedlen. Läkemedelsgruppen L, mot tumörer och autoimmuna sjukdomar, gav återigen de högsta läkemedelskostnaderna, Figur 2. Kostnadsökningen på 7 procent 2014 jämfört med 1 procent 2013 och 2012, synes dock till stora delar vara betingad av marginalförändringar i samband nya avtal om leverans och beredning med bland annat APL. Det gäller inte minst förändringen av undergrupp L01, medel mot 5 (17) 2015-01-27 tumörsjukdomar, Figur 3. Nyare terapier som abirateron mot prostatacancer drev dock kostnadsutvecklingen 2014, men kostnaderna ökade även för något äldre läkemedel som rituximab vilken fick ökad användning vid multipel skleros, Figur 4a Immunmodulerare, ATC-grupp L04, ökade i oförminskad takt med 65 Mkr, +7 %, Tabell 3 samt Figur 3. Det var särskilt behandlingen med biologiska läkemedel vid reumatoid artrit som ökade, Figur 4a, men ökad behandling av inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis bidrog, Tabell 4. Infliximab minskade i både volym och belopp då medlet till skillnad mot alternativa läkemedel vid främst reumatoid artrit, inte är anpassat för att kunna tillföras i hemmet. Sammantaget torde den tidigare trenden för grupp L ha fortsatt med kostnadsbesparingar genom upphandling och ökad generisk konkurrens. Netto officiella leverantörsrabatter, förblev kostnadsandelen för grupp L oförändrad cirka 22 procent. Gruppen ”Blod, antitrombotiska medel B” steg i belopp med 6 procent, Figur 2. Det var främst resultatet av att Antikoagulantia steg med 15 procent eller 31 Mkr, Tabell 3. Nya antikoagulantia NOAK är nu föremål för strukturerat införande i SLL och rivaroxaban ökade mest, Figur 4a. Vid nyinsättning av antikoagulantia vid förmaksflimmer fick dock under 2014 cirka tre fjärdedelar av patienterna det sedan lång tid mycket välbeprövade medlet warfarin (Waran), i linje med tidigare terapirekommendationer. Enligt Kloka listan 2015 är nu även apixaban förstahandsmedel vid nyinsättning efter förmaksflimmer hos patienter med god njurfunktion eller när annan medicinering gör warfarin olämpligt. Trombocythämmare som acetylsalicylsyra rekommenderas endast i andra hand vilket förklarar att de minskade, Figur 7 och 8. Gruppen ”Medel mot hemofili, Hemostatika” Tabell 3, steg med 2 procent, jämför Koagulationsfaktor VII Tabell 4. Kostnadsförändringarna inom denna grupp avser ett mindre antal patienter. Då dessa läkemedel har en hög kostnad per patient kan kostnaderna för dem variera kraftigt mellan åren av rent statistiska skäl. Totalbeloppet för läkemedel som verkar på nervsystemet, grupp N, steg med 1 procent, jämfört oförändrat belopp 2013. Generisk priskonkurrens motverkade såväl de kostnadsökningar som blev följden av nya läkemedel liksom viss volymökning. Medel vid ADHD steg i volym, barn - ungdom och vuxna med +14 respektive +21 procent. Totalbeloppet steg per ålderskategori i motsvarande grad. Det mest använda medlet vid ADHD, metylfenidat där priskonkurrens föreligger, steg i belopp med 5 Mkr, +4 %, Tabell 4, medan det under 2014 nyintroducerade lisdexamfetamin ökade med 17 Mkr, Fig 4a. Medel vid ADHD till alla åldrar steg sammanlagt med 16 procent. Medel vid demenssjukdom ökade i volym med 6 procent. Det ska jämföras med samtidiga kraftiga kostnadsminskningar för några av dessa medel som resultat av generisk konkurrens, Figur4b. Beloppen för analgetika sjönk, -1 procent, Tabell 3, till följd av generisk konkurrens, trots volymökning för analgetika med cirka en procent. Kostnadsminskningarna gällde bland annat oxikodon som tidigare var väsentligt kostsammare än morfinpreparat. Beloppet för medel mot andningssjukdomar, R, var fortsatt oförändrat trots flerårig mindre volymökning och introduktion av nya medel vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det berodde bland annat på ökad priskonkurrens för astma- 6 (17) 2015-01-27 1000 Recept + rekvisition Mkr 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 3. Onkologiska och immunologiskt verkande medel (ATC-grupp L): Förändring av totalbelopp för dess undergrupper, 2013 – 2014 exklusive distributionskostnad. Prismodellen för beredningar av cytostatika ändrades 2013. Det gav skenbart oförändrad kostnadsförändring 2012-2013. Kostnaderna för 2013-2014 är jämförbara. Källa: GUPS. inhalatorer vilket senare år har gett anledning till ändrade rekommendationer i Kloka Listan för inhalerade rutinläkemedlen vid astma och KOL om kostnadseffektivare produkter. Minskade läkemedelskostnader i primärvården De flesta läkemedelsrecepten i Stockholm förskrevs från primärvården. Det beror på att vården av äldre i stor utsträckning handläggs på denna vårdnivå. Trots detta sjönk liksom föregående år primärvårdens läkemedelskostnader, Tabell 5. Det var resultat av fortsatt hög följsamhet till Kloka listan liksom hög andel basläkemedel. Dessa finns nu till största delen i generisk form. Dessutom introducerades få nya läkemedel för användning vid stora folksjukdomar. Jämför Figur 6, 7 och 8. Landstingets kostnadsökningar för läkemedel drevs liksom tidigare av den specialiserade vårdens behov av specialläkemedel inkluderande ny kostsam terapi. Jämför beloppsökningarna för akutsjukhusen Tabell 5 och Figur 5, där den specialiserade vården är särskilt koncentrerad. Akutsjukhusens kostnadsökningar motverkades av att dessa producerade mindre vård under året än beräknat. Psykiatrins läkemedelskostnader ökade relativt sett nästan lika mycket som akutsjukhusens kostnader, Tabell 5. Allmänpsykiatrins följsamhet till Kloka Listan var relativt konstant om rekommendationer inom specialiserad vård inräknas, Figur 6 violett streckad linje. Den jämfört med andra vårdgrenar låga följsamheten 7 (17) 2015-01-27 Tabell 3. Beloppsmässigt största undergrupper av läkemedel (ATC-3). Totalbelopp recept (förmånsbelopp + egenavgifter) + belopp för rekvisitioner netto rabatter 2014 och 2013, avrundade belopp Mkr. Källa: GUPS ATC-grupp Immunomodulerare ( L04 ) Antivirala ( J05 ) Cytostatika ( L01 ) Medel mot astma/KOL ( R03 ) Antidepressiva, demensmedel ( N06 ) Hemostatika ( B02 ) Neuroleptika, medel mot oro/sömnsvårigheter ( N05 ) Analgetika ( N02 ) Diabetesmedel ( A10 ) Könshormoner ( G03 ) Antikoagulantia ( B01 ) Ögonläkemedel ( S01 ) Antibiotika ( J01 ) Antiepileptika ( N03 ) Urologiska medel ( G04 ) Immunstimulerande medel ( L03 ) Hypofys-/hypotalamushormonerr ( H01 ) Plasma/vätskeprodukter ( B05 ) Medel vid anemi ( B03 ) Lipidsänkare ( C10 ) 2014 2013 944 575 560 433 387 280 278 235 235 234 234 186 169 162 144 118 111 103 98 91 879 336 498 435 391 274 267 238 230 235 203 169 170 168 150 151 114 97 104 86 Diff. MKr Diff. (%) 65 239 63 -2 -4 6 11 -3 5 -1 31 16 0 -6 -6 -33 -3 6 -6 5 7 71 13 0 -1 2 4 -1 2 0 15 10 0 -4 -4 -22 -2 7 -6 6 Sofusbuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C Simeprevir ( OLYSIO ) - kronisk hepatit C Daklatasvir ( DAKLINZA ) - kronisk hepatit C Golimumab ( SIMPONI ) - reumatoid artrit Aflibercept ( EYLEA ) - åldersförändring av gula fläcken Lisdexamfetamin ( ELVANSE ) - ADHD Dimetylfumarat ( TECFIDERA ) - multipel skleros Adalimumab ( HUMIRA ) - reumatoid artrit Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom grav reumatoid artrit Rivaroxaban ( XARELTO ) - blodpropp Emtricitabin, tenofovirdisoproxil och rilpivirin ( EVIPLERA ) - hiv Basläkem. i Kloka Listan 2014 Abirateron ( ZYTIGA ) - prostatacancer Basläkem. ej i Kloka Listan 2013 Mirabegron ( BETMIGA ) - trängningsinkontinens Spec.läkem. i Kloka Listan 2014 Koagulationsfaktor VIII ( REFACTO AF ) - blödarsjuka Spec.läkem. ej i Kloka Listan 2013 Dolutegravir ( TIVICAY ) - hiv 0 20 40 60 80 100 120 Förändring Mkr 2014 140 160 Figur 4a. Största ökningar 2014 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr se ovan. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Rekommendationen av specialläkemedel gäller endast inom specialiserad vård. Källa: VAL/GUPS 8 (17) 2015-01-27 Somatropin ( GENOTROPIN MINIQUICK ) - tillväxtstörning Basläkem. i Kloka Listan 2014 Rizatriptan ( MAXALT RAPITAB ) - migrän Basläkem. ej i Kloka Listan Levetiracetam ( KEPPRA ) - epilepsi Spec.läkem. i Kloka Listan 2014 Telaprevir ( INCIVO ) - kronisk hepatit C Spec.läkem. ej i Kloka Listan Kapecitabin ( XELODA ) - cancer Natalizumab ( TYSABRI ) - multipel skleros Montelukast ( SINGULAIR ) - astma Sildenafil ( VIAGRA ) - erektil dysfunktion Escitalopram ( CIPRALEX ) - depression, ångest Ranibizumab ( LUCENTIS ) - åldersförändring av gula fläcken Infliximab ( REMICADE ) - reumatoid artrit Mometason ( NASONEX ) - rinit Memantin ( EBIXA ) - alzheimers demens Galantamin ( REMINYL ) - alzheimers demens Interferon beta-1a ( AVONEX ) - multipel skleros -30 -25 -20 -15 Förändring Mkr 2014 -10 -5 0 Figur 4b. Största minskningar 2014 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr se ovan. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Källa: VAL/GUPS inom psykiatrin till Kloka Listans ”basrekommendationer” (Figur 6 violett heldragen linje) kan förklaras av att psykiatrisk vård i sin helhet är relativt sett mer specialiserad och individanpassad än genomsnittlig somatisk specialistvård. Tabell 4 ,( forts. sid 9). Läkemedel, recept + rekvisitioner med största totalbelopp 2014. Rek (S): Rekommenderat endast inom specialiserad vård. Basläkemedel: Se definition sid. 17. Källa: VAL ATC-grupp Läkemedel ( PRODUKT - exempel ) - huvudanvändning L04AB04 Adalimumab ( HUMIRA ) - reumatoid artrit L04AB01 Etanercept ( ENBREL ) - reumatoid artrit Kloka Listan Basläke 2014 m. (B); Mkr Upphandl. Rek (S) -, 222 Diff. 2013 Diff (%) 14 7 - -, - 196 4 2 Rek B, U 159 -1 -1 B02BD02 Koagulationsfaktor VIII ( REFACTO AF ) - blödarsjuka - -, - 157 11 7 J05AX15 Sofubuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C - -, - 147 147 - N06BA04 Metylfenidat ( RITALIN ) - ADHD Rek (S) -, - 138 5 4 L04AB02 Infliximab ( REMICADE ) - reumatoid artrit Rek (S) -, U 127 -12 -9 L01XC02 Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom, reumatoid artrit - -, U 87 14 19 L01XC03 Trastuzumab ( HERCEPTIN ) - tumörsjukdom (bröstcancer) - -, U 85 7 9 R03BB04 Tiotropiumbromid ( SPIRIVA ) - kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL Rek B, U 67 -2 -3 N02BE01 Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta, feber Rek B, U 62 2 4 L04AB06 Golimumab ( SIMPONI ) - reumatoid artrit Rek (S) -, - 62 32 108 - B, - 58 -2 -3 Rek B, U 57 -4 -7 R03AK07 Formoterol och budesonid ( SYMICORT TURBUHALER ) - astma N03AX16 Pregabalin ( LYRICA ) - ångest, neuropatisk smärta, epilepsi B01AB04 Dalteparin ( FRAGMIN ) - blodpropp 9 (17) 2015-01-27 Tabell 4, forts, ATC-grupp Läkemedel ( PRODUKT - exempel ) - huvudanvändning L01XE01 Imatinib ( GLIVEC ) - tumörsjukdom (leukemi) C07AB02 Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni L04AX04 Lenalidomid ( REVLIMID ) - multipet myelom G03CA03 Östradiol ( VAGIFEM ) - östrogentillägg lokalbehandling L04AA23 Natalizumab ( TYSABRI ) - multipel skleros J05AR02 Lamivudin och abakavir ( KIVEXA ) - hiv A10AE04 Insulin, glargin ( LANTUS ) - diabetes mellitus R03BA02 Budesonid ( PULMICORT ) - astma Kloka Listan - Basläke 2014 m. (B); Mkr Upphandl. -, U 56 Diff. 2013 3 Diff (%) 5 Rek B, U 53 2 4 - -, - 52 9 22 Rek B, - 50 -1 -3 - -, U 49 -7 -12 - -, - 48 0 -1 Rek (S) B, - 48 0 -1 Rek B, - 48 0 -1 J05AR03 Tenofovirdisoproxil och emtricitabin ( TRUVADA ) - hiv - -, - 47 -1 -3 L03AB07 Interferon beta-1a ( AVONEX ) - multipel skleros - -, - 46 -24 -34 J05AR06 Emtricitabin, tenofovirdisoproxil och efavirenz ( ATRIPLA ) - hiv - -, - 45 -2 -4 Rek B, - 45 -6 -12 - -, - 44 6 15 R03AK06 Salmeterol och flutikason ( SERETIDE DISKUS ) - astma N05AX12 Aripiprazol ( ABILIFY ) - schizofreni H01AC01 Somatropin ( GENOTROPIN ) - tillväxtstörning D02AX Övriga hudskyddande och uppmjukande medel ( PROPYLESS ) - uppmjukande L04AD02 Takrolimus ( PROGRAF ) - transplantationsavstötning - -, - 43 -6 -12 Rek B, - 41 1 2 - -, - 41 -3 -8 3 500 2013 2014 Förmånskostnad resp. belopp Mkr 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 Figur 5. Landstingskostnad för recept- och rekvisitioner per vårdgren, Källa: GUPS. Rekvisition Recept 10 (17) 2015-01-27 Tabell 5. Fördelning av SLL-kostnader per vårdgren och varuslag. Beloppet för rekvisitioner är netto upphandlingsrabatter. Psykiatri innefattar privata specialistmottagningar. Källa: GUPS Vårdgren / varuslag (Mkr) Ordination Akutsjukhus Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Akutsjukhus Primärvård HLM/VC Primärvård HLM/VC Psykiatri Psykiatri Äldrevård Äldrevård Övriga Övriga Ej SLL Ej SLL Ej apk/gln/knr Ej apk/gln/knr Totalt Totalt 2014 2 067 1 221 3288 893 8 902 376 18 394 130 90 220 726 50 776 0 0 0 94 4 98 4 287 1 392 5 679 Andel 2013 Diff. Diff. av Total (%) (%) 1 964 104 5 1 160 61 5 58 3124 165 5 904 -11 -1 8 0 0 16 913 -11 -1 358 18 5 20 -1 -6 7 378 17 4 144 -14 -10 85 5 6 4 229 -9 -4 736 -10 -1 45 6 12 14 780 -4 -1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 114 -20 -18 0 4 0 2 114 -16 -14 4 220 66 2 1 317 75 6 100 5 538 141 3 Kloka Listans läkemedel volymmässigt i topp De volymmässigt största och mest förskrivna läkemedlen i länet var liksom tidigare medel ur Kloka Listan Figur 7 och 8. Undantagen gäller uteslutande medel som tidigare funnits i listan och som därför fortfarande är välkända för både läkare och patienter. Cox-hämmaren diklofenak fortsatte att sjunka i användning som ett resultat att den tidigare år utgått ur Kloka Listan men sannolikt också till följd av det generella rådet att minska förskrivningen av cox-hämmare till äldre, jämför Figur 15. Användningen av penicilllin V minskade vilket kan spegla fortbildningsaktiviteter för att minska antibiotikaanvändningen hos barn, se nedan. Vidare minskade användningen av lågdos ASA, se till exempel rekommendationer av 11 (17) 2015-01-27 100 90 Följsamhet till Kloka Listan (%) enl DU90% 80 Alla vådgivare SLL 70 Inkl. rek. för specialiserad vård 60 Akutsjukhus Inkl. rek. för specialiserad vård 50 Allmänpsykiatri Inkl. rek. för specialiserad vård 40 Husläkarverksamhet 30 Geriatrisk basverksamhet Inkl. rek. för specialiserad vård 20 10 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 6. Läkemedel på recept från några huvudkategorier av vårdgivare. Heldragen linje: Följsamhet till Kloka Listan (andel DDD %) enligt DU90% . Streckad linje: Följsamhet inkl. rekommenderat endast inom specialiserad vård. Källa: GUPS. Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - förebygger blodpropp Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Enalapril ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - vitamin B12-brist Kandesartan ( CANDEXETIL ) - hypertoni, hjärtsvikt Furosemid ( IMPUGAN ) - vätskedrivande Levotyroxin ( LEVAXIN ) - för ämnesomsättningen Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta, feber Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Zopiklon ( IMOVANE ) - sömnsvårigheter Ramipril ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Sertralin ( GENERISK ) - depression Kalcium, D3 ( KALCIPOS-D ) - benskörhet Losartan ( GENERISK ) - hypertoni, hjärtsvikt Citalopram ( GENERISK ) - nedstämdhet Atorvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter 2014 Metformin ( GENERISK ) - diabetes mellitus 2013 Felodipin ( GENERISK ) - hypertoni, kärlkramp 0 10 20 30 40 Antal dygnsdoser DDD / 1000 inv & dag Figur 7. Volym läkemedel recept + rekvisitioner, i topp per 1000 invånare och dag i Stockholms län 2014. Grön färg för läkemedel i Kloka Listan. Källa: VAL. 50 12 (17) 2015-01-27 Paracetamol ( GENERISK ) - smärta, feber Fenoximetylpenicillin ( KÅVEPENIN ) - infektion Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Naproxen ( GENERISK ) - inflammation Metoprolol ( LEVAXIN ) - hjärtsvikt, hypertoni Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - förebygger blodpropp Mometason ( NASONEX ) - rinit Zopiklon ( GENERISK ) - sömnsvårigheter Kodein, paracetamol ( CITODON ) - smärta Desloratadin ( GENERISK ) - allergi Levotyroxin, T4 ( GENERISK ) - för ämnesomsättningen Etylmorfin, expektorantia ( COCILLANA-ETYFIN ) - hosta Enalapril ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - vitamin B12-brist Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Efedrin, bromhexin ( MOLLIPECT ) - hosta Propylenglykol ( PROPYLESS ) - torr hud Makrogol, kombinationer ( LAXABON ) - obstipation Kalcium, vitamin D3 ( KALCIPOS-D ) - benskörhet Terbutalin (BRICANYL TUTRBUHALER ) - astma Diklofenak ( GENERISK ) - inflammation Flukloxacillin ( GENERISK ) - infektion Estradiol ( VAGIFEM ) - östrogenbrist Hydroxizin ( ATARAX ) - oro, klåda Doxycyklin ( DOXYFERM ) - infektion Pivmecillinam ( SELEXID ) - urinvägsinfektion Budesonid ( Giona Easyhaler ) - astma, KOL Furosemid ( FURIX ) - vätskedrivande Mometason ( ELOCON ) - eksem, psoriasis 2014 2013 0 2 4 6 8 10 Andel av befolkningen (%) Figur 8. Topplista andel individer i befolkningen, procent, som hämtat ut minst ett recept under året. Grön färg för läkemedel i Kloka Listan. Källa: VAL. strokeprofylax vid förmaksflimmer ovan. Hostmediciner omfattas inte av läkemedelssubventionen varför minskad förskrivning inte minskar landstingets läkemedelskostnader. Ökad följsamhet till tre av fem Kloka råd Följsamheten till fem Kloka Råd kunde följas upp på GUPS-webben, Tabell 6. Följsamheten steg för tre. Bästa resultatet uppnåddes liksom föregående år vad gäller minskad användning av propiomazin och tramadol till äldre. Det kan förklaras Tabell 6. Följsamhet till Kloka råd från Stockholms läns läkemedelskommitté vid läkemedelsförskrivning 2014. Blå markering där någon förbättring uppnåtts. Utfall Kloka Råd 2014 Indikator Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak. Undvik propiomazin och tramadol till äldre. Öka användningen av akamprosat, naltrexon & disulfiram vid alkoholberoende och följ upp behandlingen. Undvik antibiotika de första 10 dagarna vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Odla endast vid symtom från urinvägarna. Mål 2013 2014 Volym PPI (DDD)/1000 invånare & dag TID Skall minska senaste 12 månaderna R12 41 42 Andel propiomazin och tramadol hos Skall minska personer 75+ / 1000 invånare TIN R12 Volym akamprosat, naltrexon & disulfiram Skall öka i antal receptposter/1000 invånare R12 69 57 8 8 Antal receptposter luftvägsantibiotika till personer 15+ / TIN R12 Skall minska 178 168 Antal receptposter UVI-antibiotika inklusive metenamin till personer 65+ / TIN, R12 Skall minska 284 281 13 (17) 2015-01-27 av tillgång till goda alternativa sömnmedel och analgetika i Kloka listan vilka i hög grad också accepteras av patienterna. Antibiotikasatsningen i Stockholm fortsatte att ge positivt resultat, Tabell 6 samt Figurerna 9, 10 och 11. Antibiotikaförbrukningen i öppen vård är nu 350 recept om året per 1000 invånare, 10 procent över rikssnittet och 40 procent över det nationella målet 250 recept per 1000 invånare. Den positiva utvecklingen har gynnats av frånvaro av större influensautbrott. Utvecklingen är ett resultat av gedigna fortbildningsaktiviteter riktade mot såväl läkare som allmänhet. Folkupplysning har spridit förståelse för det globala behovet av att minska användningen av antibiotika vilket synes ha dämpat efterfrågan vid läkarkontakter orsakade av banala infektioner. Djupare analyser under året har även visat på ökat genomslag för andra Kloka Råd som det att fler patienter med förmaksflimmer bör få antikoagulation liksom att behandlingen av hypertonibehandling skulle behöva skärpas så att fler patienter når rekommenderat målblodtryck. Antal recept / 1000 invånare & mån senaste 12 månaderna 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Figur 9. Totalt antal försålda antibiotikarecept per 1000 invånare per månad senaste 12 månaderna rullande per månad R12, alla åldrar i Stockholms län. Källa: GUPS. Fortsatt minskning av läkemedel som bör undvikas hos äldre Förutom de Kloka råden om läkemedel som bör undvikas till äldre, se ovan, har ytterligare läkemedel som bör undvikas till äldre, fortsatt följts upp. Det har skett såväl till volym som till andel äldre som fått medlen på recept. Antikolinerga medel innefattar läkemedel för långtidsbehandling av kroniska besvär såsom inkontinens, rytmrubbningar och vissa psykiska åkommor. Därför är det ett stort framsteg att antikolinerga minskade i förskrivning under året. Även långverkande bensodiazepiner minskade, dock främst till förskriven volym, Figur 12. 14 (17) 2015-01-27 600 70 500 Andel receptposter (%) 60 400 50 40 300 30 200 20 100 Antal receptposter LVA / 1000 inv. 0-6 år R12 80 10 0 0 PcV / LVA per / månad (%) 0-6 år PcV / LVA per / månad R12 (%) 0-6 år Ant. 1000 rec. LVA / TIN 0-6 år R12 Figur 10. Antal utköpta recept på fenoximetylpenicilin PcV av alla recept på luftvägsantibiotika LVA i Stockholms län, .blå/röd linje, samt totalförbrukning per månad 12 månader bakåt (R12) till barn 0-6 år, grön linje. Källa: GUPS. 100 90 80 70 Andel (%) 60 50 40 30 20 Andel receptposter icke-kinoloner av UVI-antibiotika kvinnor 18-79 år (%) 10 0 Figur 11. Andel procent recept på icke-kinoloner av recept UVI-antibiotika till kvinnor 18-79 år i Stockholms län. Källa: VAL/GUPS. 15 (17) 2015-01-27 Volym DDD R12 / 1000 inv & dag ; ålder 75+ 60 50 Antikolinergika 40 Propiomazin, tramadol Långverkande bensodiazepiner 30 20 10 0 Figur 12. Volym antal dygnsdoser DDD av läkemedel på recept som ska undvikas till äldre till personer 75 år, genomsnitt / dag för de senaste 12 månaderna R12 räknat per månad. Källa: VAL/GUPS. 10 8 Andel (%) 6 4 Andel med läkemedel som har betydande antikolinerga effekter Andel med tramadol och / eller propiomazin Andel med långverkande bensodiazepiner 2 0 Figur 13. Andel av befolkningen 75+ som fått läkemedel på recept som ska undvikas till äldre, räknat per kvartal. Sammanlagt fick var tionde individ 75+ fjärde kvartalet 2014 minst en gång minst ett läkemedel som bedöms som vara olämpligt till äldre. Källa: GUPS. 16 (17) 2015-01-27 70 60 12 10 8 40 6 30 4 20 10 0 2 Andel DDD / TID Andel individer/ patietner 50 Ant pat. 75+ med cox-hämmare / 1 000 inv. 75+ Andel patienter 75+ med något läkemedel och som fått cox-hämmare (%) Antal DDD / 1000 inv 75 + & dag 0 Figur 14. Andel av befolkningen 75+ som fick inflammationsdämpande medel på recept per kvartal. Källa: VAL/GUPS. Förskrivningen av antipsykotika till äldre förblev relativt konstant under året, trots tydliga rekommendationer om att minska användningen. En trolig förklaring är att viss anpassningen till gällande rekommendationer skedde redan i början av 2000talet, men också att insatserna för att ytterligare minska bruket av antipsykotika till äldre fortfarande är otillräckliga. Inflammationsdämpande medel, så kallade cox-hämmare eller NSAID, bör förskrivas med försiktighet till äldre, med hänsyn till ökad hjärt-kärlrisk i högre åldrar. Totalt sett fortsatte förskrivningen till äldre att minska under 2014, Figur 14. Bland patienter med som även fått helt andra läkemedel och som därmed sannolikt hade större sjukdomsbörda än patienter som enbart fått cox-hämmare, var minskningen av cox-hämmare mera blygsam. Det kan bero på att stor sjukdomsbörda medför ökat medicinskt behov av inflammationsdämpande medel. Sten Ronge Apotekare Utvecklingsavdelningen Björn Wettermark Enhetschef, docent Utvecklingsavdelningen 17 (17) 2015-01-27 Läkemedelsdefinitioner: Basläkemedel Enligt definition inom SLL, läkemedel som vanligtvis insättes inom primärvården. Omklassificering från specialläkemedel, beslutas av läkemedelskommittén. DDD Definierad Daglig Dygnsdos. Vedertaget volymmått för läkemedel vid sidan om antal receptposter. Fastsälls av WHO gäller i princip främst per oral terapi för dagligt bruk. DU90% Metod för uppföljning av följsamhet till rekommendationslista baserad på DDD som innebär att visst utrymme lämnas för att avvika från rekommendationerna på grund av bristande tolerans hos enskilda patienter och andra individuella faktorer. Följsamhet kan därmed endast baseras på terapi som är åsatt DDD, i praktiken per orala medel. Fria läkemedel Enligt Smittskyddslagen SML är landstingen skyldiga att kostnadsfritt tillhandahålla läkemedel mot smittfarliga sjukdomar. Därutöver har SLL beslutat att generellt för länsinvånarna subventionera vissa läkemedel som p-piller till unga eller vissa läkemedel till psykiskt sjuka utan sjukdomsinsikt. Landstinget subventionerar även vissa läkemedel i särskilda vårdärenden. Dessa kostnader redovisas ej i förmånsbeloppet inom den allmänna subventionen. Det är möjligt att de döljs i totalbeloppet för läkemedel i form av egenavgifter vid receptköp, vilka inte särredovisas i denna sammanställning. Beloppet är synligt i de fakturor som separat når HSF. SLL-kostnad I denna framställning förmånsbelopp vid receptförsäljning samt fakturerat belopp för rekvisitioner vårdgivare inom Stockholms län oavsett driftsform. Specialläkemedel Läkemedel som vanligtvis endast insättes inom specialiserad vård. Totalbelopp läkemedel Summan av förmånsbelopp och egenavgifter för receptförsäljning samt fakturabelopp för rekvisitioner netto eventuell upphandlingsrabatt SLL, för cytostatika ATC-grupp L01 är beloppet brutto rabatter, se text och tabeller. Upphandlingsrabatter SLL Avser endast läkemedel till rekvisition, i första hand till akutsjukhusen. Dessa ingår numera i rekvisitionsbeloppet (netto-belopp). Storleken totalt är därför svår att exakt uppskatta. VAL Landstingets databaser för sjukvårdsdata, för uppföljning och analys av vården.