Vaccinationer
Barnhälsovård
Elevhälsa
Leif Ekholm
Barnhälsovårdsöverläkare
Region Örebro län
2017
1
Vaccinationer
2
Redan de gamla grekerna….
• Kände till hur immuniteten fungerade
- 500 f.Kr
• Läkare noterade att
- de som överlevde smittkoppor
aldrig fick sjukdomen igen…
• Lärdom:
- att bli infekterad av sjukdom ger immunitet!
3
Vaccination…
• Folkhälsa
- efter kost och rent vatten är vaccinationer
den viktigaste faktorn som påverkar hälsan
• Vaccination kommer från vacca
- som betyder ko
• 1796 Edward Jenner
- de första vaccinationerna
- använde koppor från kor
som smittämne mot smittkoppor
4
Vaccinationshistoria
• 1796 Smittkoppor
• 1885 Rabies
• 1897 Pest
• 1923 Difteri
• 1926 Kikhosta
• 1927 Tuberkulos (BCG)
• 1935 Gula febern
5
Vaccinationshistoria
• 1955 Polio IPV
• 1962 Polio OPV
• 1963 Mässling
• 1967 Påssjuka
• 1970 Röda hund
• 1974 Vattkoppor
• 1981 Hepatit-B
• 1985 Hemofilus influenza typ b (konj)
• 2000 Pneumokocker (konj)
• 2006 Rota
• 2006 HPV
6
Smittkoppor
1816
- 1976
Tuberkulos
1940t
1986
- 1975 nyfödda
- 1986 14-15 år med neg PPD
- Endast riskgrupper
Difteri och
stelkramp
1940t
1977
1986
2007
-
3 doser mellan 3 och 12 mån, 4:e dos 7-8 år
4:e dos 10 år
3, 5 och 12 mån, 10 år
4:e dos 5-6 år, 5:e dos 14-16 år (födda 2002-)
Kikhosta
1950t
1996
2005
2007
-
1979 3 doser mellan 3-12mån
3, 5, 12 mån
4:e dos 10 år
4:e dos 5-6 år, 5:e dos 15-16 år (födda 2002-)
Polio
1957
1977
1986
- 3 doser mellan 9-18 mån, 4:e dos 7-8 år
- 4:e dos 5-6 år
- 3, 5, 12 mån och 5-6 år
Mässling
1971
- 1981 1 dos 18 mån
Röda hund
1974
- 1981 (flickor 12 år)
MPR
1982
2007
- 18 mån och 12 år
- 2:a dos 6-8 år (födda 2002-)
Hib
1992
- 3, 5, 12 mån
Pneumokocker
2009
- 3, 5, 12 mån
Hepatit B
1996
2004
2012
- Endast riskgrupper
- Utökad riskgrupp; från land med HB >2%, 3, 5, 12 mån
- Flera landsting inför gratis vaccination
HPV
2010
- Flickor 10-12 år, födda 1999- (catch-up f 93-98)
7
Hur verkar vaccinationen?
• Aktiv immunisering
- tillför smittämne (antigen) i ofarlig form
- stimulerar immunförsvaret
- adapativt (förvärvat, specifikt) försvar
- skydd/immunitet, ofta långvarigt
jämför:
• Passiv immunisering
- tillförsel av gammaglobulin = färdiga antikroppar
- t.ex. som skydd mot gulsot - hepatit A
- snabb kortvarigt skydd (antikropparna bryts ner)
8
Vaccination – ett adaptivt försvar
• Humoralt försvar
B-celler producerar antikroppar
- neutraliserar antigen; virus och bakterier
• Cellmedierat försvar
Vita blodkroppar (makrofager, NK-celler, T-celler)
- skyddar fr a mot intracellulära microorganismer;
virus och vissa bakterier
• Immunologiskt minne
Kroppen reagerar mot sådant den tidigare utsatts för
- och som kvarstår i åratals
Vaccination efterliknar en naturlig infektion!
9
Antikroppar
10
Olika vacciner
• Vacciner kan indelas i
- bakteriella
- virusbaserade
• Vacciner kan också beskrivas som
- levande (i allmänhet försvagade)
- avdödade
11
Olika vacciner
Levande vacciner
• levande försvagat bakterievaccin
BCG (tuberkulos)
• levande försvagat virusvaccin
MPR (mässling, påssjuka, röda hund)
Rotavirus
Avdödade vacciner
• helt, avdödat smittämne (t.ex. vårt poliovaccin)
• delar av smittämne, s.k. subkomponentvaccin
12
Olika vacciner
Bland subkomponentvaccinerna finns:
• Toxoidvacciner
Toxoid - bakterietoxin påverkas så att
de toxiska egenskaperna elimineras,
egenskaperna som stimulerar antikroppar kvarstår
- ex difteri- och stelkrampsvaccin
• Konjugatvacciner
Polysackarider från bakterien bundna till bärarprotein,
ger ökat immunsvar för små barn, immunologiskt minne
- ex Hib- och pneumokockvaccin
13
Ex olika pneumokockvacciner
POLYSACKARIDVACCIN KONJUGATVACCIN
Delar från bakteriens skal
Bakteriens skaldelar är
Kopplade till ett protein
T-cells oberoende antigen T-cells beroende antigen
• Inget immunologiskt minne
• Immunologiskt minne
• Inget booster-svar
• Booster-svar
• Ej immunogena hos små barn
• Immunogena hos små barn
• 23 utav ett nittiotal serotyper
• 10-13 utav ett nittiotal serotyper
• Påverkar inte bärarskap
• Påverkar bärarskap
• Ex Pneumo 23®
• Ex Prevenar®, Synflorix®
14
A. Polysackarid
T-cells oberoende ag
- Pneumo 23®
B. Konjugat
T-cells beroende ag
- Prevenar®
- Synflorix®
Cellförmedlad
immunitet
15
Immunsvar och antigen
POLYSACKARID
KONJUGAT
T cells oberoende antigen
T cells beroende antigen
16
Olika vaccindoser
• Primärdoser (primärvaccination)
- de första doserna ges med korta mellanrum
- ofta 2 el 3 primärdoser, 1-2 mån avstånd mellan doser
- immunitet (skydd) skapas
• Påfyllnadsdos (booster)
- vaccination förnyas efter ett längre intervall
- minst 6 mån efter sista primärdos
- de flesta vaccinationer behöver påfyllnadsdos/er
- ger ett långvarigt skydd/immunsvar
• Grundvaccination
Primärvaccination + första påfyllnadsdos = grundskydd
17
Flockimmunitet / Massimmunitet / Herd immunity
Skydd på befolkningsnivå
- vaccinerade (dvs immuna)
skyddar indirekt de ovaccinerade
… om de vaccinerade är tillräckligt många
ex mässling: 95% täckningsgrad krävs
18
Incidens
Information och kommunikation
Vaccination
startar
Sjukdomsfall
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vaccination
Biverkningar
Image and content adapted from:
Chen RT, Rastogi SC et al.
The Vaccine Adverse Event
Reporting System (VAERS).
Vaccine 1994;12:542-50.
Sjukdom
Vaccinationstäckning
Biverkningar (antal och ”upplevda”)
Minskad sjuklighet
”Självgodhet” / minskad acceptans till vaccination
Utbrott → ökad acceptans för vaccination → minskad sjuklighet
19
MPR – Finland 30 år uppföljning
Skydd – avtar generellt med tiden
• Mässling
10 % seroneg, enstaka fall bland vaccinerade
Vaccin är immunogent
• Påssjuka
20 % seroneg, flertal fall även bland vaccinerad x 2
Vaccin är mindre immunogent
• Röda hund
100 % seropos men låga titrar, mycket gott skydd
Vaccin är immunogent
20
Vaccination - den mest framgångsrika,
kostnadseffektiva åtgärden för folkhälsan
• Globalt vaccineras allt fler barn.
• Vaccinationer förebygger 2 -3 milj dödsfall varje år.
• Ytterligare 1,5 miljoner dödsfall skulle kunna undvikas,
- om bättre global vaccinationstäckning.
• C:a 20 miljoner barn saknar fortfarande vacciner.
- 60% av dessa barn lever i 10 länder:
Angola, Kongo, Etiopien, Indien, Indonesien, Irak,
Nigeria, Pakistan, Filippinerna och Ukraina.
http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/en/
21
Fakta om immunisering
Global
vaccinationstäckning
2015
22
Difteri
ÄKTA CROUP ELLER STRYPSJUKA
• Bakterie som bildar toxin
• Smittan i huvudsak genom kontaktsmitta
• Skadar hjärta och nerver
• Dödlighet cirka 5-10 %
• 1940-talet hade vi stora epidemier och många dödsfall
• Difteri fanns i Sverige tills vaccination på 1950-talet
• Fall har drabbat ovaccinerade/ofullständigt vaccinerade
• Antibiotikabehandling finns men kräver snabb diagnos
23
http://www.who.int/entity/immunization/monitoring_surveillance/data/wuenic_animated_map.gif?ua=1
Vaccinationstäckning för DTP
24
25
Tetanus
STELKRAMP
• Bakterie som bildar toxin
• Bakterien finns i jord, gödsel, smutsiga verktyg…
• Ovaccinerade kan insjukna vid en smutsig skada
• Infektionen inte smittsam, man infekteras från miljön
• Svettningar, hjärtklappning, kramper flera veckor
• Sällan i Sverige - personer utan vaccinationsskydd
• Fattiga, varma länder; neonatal meningit, småbarnsdöd
• Antibiotikabehandling finns men kräver snabb diagnos
26
27
Pertussis
KIKHOSTA
• Bakterien bildar toxin
• Bakteriell luftvägsinfektion - bordetella pertussis
• Svår, ofta paroxysmala (attackvis) hosta
• Spädbarn kan hosta leda till apné och cyanos
• Barn < 1 år skall därför i första hand skyddas
• Rutinmässiga kikhostevaccinationen upphörde 1979
• 1996 åter vaccination
28
Kikhosta i Sverige
KIKHOSTAN HAR INTE FÖRSVUNNIT!
• Minskat dramatiskt i Sverige men finns idag:
- hos spädbarn som inte vaccinerats
- hos ungdomar och vuxna som vaccinerats
- bland ovaccinerade
• Från år 2014: 600-700 fall/år (2009–13: 200-300)
• Många spädbarn smittas
- 3 spädbarn avled 2014 och 2015
- sedan 1996 har 12 spädbarn avlidit i Sverige
– ingen var vaccinerad…
29
30
Kikhosta
• Skyddseffekten av vaccination minskar efter 3 år
• Ca 80 % är smittkällan egna kärnfamiljen:
- modern i 33 %
- fadern i 24 %
- syskonen i 22 %
• Återinsjuknande kan ske
- även hos fullt vaccinerade!
31
Rekommendationer för att
förebygga kikhosta hos spädbarn
Folkhälsomyndigheten augusti 2016
• Erbjud vaccination i tid enligt programmet.
• Diagnostisera och behandla kikhosta tidigt.
• Ha en hög medvetenhet om
och uppmärksamhet på att:
- kikhosta förekommer fortfarande
och kan orsaka svår sjukdom hos spädbarn!
32
Alternativa strategier kikhosta
• Kokongstrategi
– tveksamt, kostsamt, omständigt
– vaccination av mamma/pappa på BB?
– vaccination ”runt omkring” det späda barnet?
• Neonatal vaccination
– tveksamt, interferens
• Vaccination av gravida
– fungerar, är säkert
- interferensproblem?
33
Franklin D.
Roosevelt
Polio
Anna-Lena
Löfgren
34
35
Polio
BARNFÖRLAMNING
• Virus - sprids med avföring, avloppsvatten
• Dåliga hygieniska förhåll. - naturlig asymtomatisk inf.
• Bättre avloppshygien - naturlig infektion upphörde
• Större barn, vuxna får ofta allvarlig sjukdom
- nervsystemet: bestående förlamningar och död
• Sverige epidemier 50-talet (J Salk vaccin 23 feb 1954)
• Vaccin infördes 1957 - polio utrotas (eradikeras)
- några fall ovaccinerade barn (antroposofkoloni Järna)
• Tack vare vaccination, är sjukdomen nästan utrotad
• Några effektiva mediciner mot polio finns ej
36
1988: WHA Resolution
to Eradicate Polio
2002: Europa
Polio free
2005: Original target date
for global certification
2018: World
Polio free
37
38
Polio Eradication Progress, 1988 – 2013
Certified polio-free regions (114 countries)
Not certified but non-endemic (73 countries)
Endemic with wild poliovirus ( 3 countries)
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of
any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any
country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or
boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full
agreement.
WHO 2014. All rights reserved
Source: WHO/POLIO database, as of Jul 2014
7
39
WPV wild-poliovirus
cVDPV circulating vaccine-derived poliovirus
40
Polio
• Polio fall har sedan 1988 minskat med 99,99%,
- cirka 350 000 fall till 42 fall under 2016
• Globala målsättning är att utrota sjukdomen
• Indien – vid en omgång av nationella vaccinationsdagar:
640 000 vaccinkliniker, 2,3 milj vaccinatörer, 200 milj doser,
191 milj hushåll besöktes, 172 milj barn vaccineras…!
• Bara tre länder som fortfarande endemiskt har polio:
Afghanistan, Nigeria och Pakistan.
Rukhsar Khatoon,
var det sista barnet
som insjuknade i
Indien (2011)
41
Polio
Sierra Leone 2000-talet
42
Haemophilus influenzae typ B (Hib)
• Bakterie kan orsaka meningit, sepsis, epiglottit
• Vanligen hos barn under 3 år
• Innan vaccin vanligaste orsak till bakteriell meningit
• Sverige inan vaccination 1993
- 6-7 barn avled per år
- ca 100 barn bestående skador nervsystem, hörsel
• Dessa sjukdomar är nu så gott som borta
43
Hib i Sverige 1987-1996
40
Incidence
N.o of vaccine doses x 1,0000
500
400
30
300
20
200
10
100
0
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
All ages
0 - 4 years
> 5 years
Hib -vaccine
44
Pneumokocker
• Gram-positiv kapslad diplokock
• Normal “invånare” i nasofarynx
• Hälften av barn på daghem är bärare
• Polysackarid kapseln är en viktig virulensfaktor
(motverkar fagocytos)
• Ca 100 olika kapseltyper - serotyper (ST)
45
Invasiv pneumokocksjukdom (IPS)
• Meningit, sepsis, artrit/osteomyelit, pneumoni
• Svåra bestående komplikationer och död
• Ca 1200 fall/år (innan allmän vaccination)
• Högsta incidensen: barn < 2 år och vx > 65 år
• PCV - konjugatvacc (immunogent för spädbarn)
- eliminerar ca 75-90 % av IPS barn < 2 år
• 2009: föreskrift allmän vaccination
• 2016: ska erbjudas alla barn upp t.o.m. 5 års ålder
46
Mässling
• Orsakas av virus
• En av mest smittsamma infektioner
- infektionen drabbar därför särskilt barn
• Beskrivningarna om mässling, finns 1000 e.Kr
• Spädbarn ofta en allvarlig sjukdom
• Varje år barn med bestående hjärnskador
• USA innan vaccination
- ca 4 milj fall / år
- ca 500 dödsfall / år
• Några mediciner mot mässling finns ej
• Vaccin är effektivt
47
Mässling
Symtom
/1000
• Hjärnhinneinflammation
0,5-1
• Feberkramper
4
• Meningit
4
• Trombocytopeni
0,25
• Testikelinflammation
33
• Dödsfall
0,1-1
48
Mässling
• 1994 engelsk forskargrupp (A J Wakefield)
Mässlingsvirus i vaccin orsakar
- kronisk tarmsjukdom
- autism/utvecklingsstörning hos barn
• 1998 ”The Lancet”
- väckte mycket stor uppmärksamhet
- påverkade vaccinationstäckningen negativt!
• Ledde till omfattande undersökningar
- visade entydigt att det saknades koppling!
• 2004 och 2010 ”The Lancet” tar tillbaka artikeln
- påpekar en rad felaktigheter kring dess uppkomst
49
50
51
Mässling endemisk
• 1993: 342 000 fall i EU → 2007: 7000 fall = - 98 %
• 2000: Sverige insjuknade 68 ungdomar i Stockholm
- de flesta ovaccinerade, 20 personer sjukhusvårdas
• 2010: EU 31 000 fall, Bulgarien 22 000 (24 †)
• 2011: EU 37 000; Frankrike 15 000 fall (10 †)
• 2012: EU 25 000, Ukraina 13 000 fall , Rumänien* 4 000,
(*Röda hund: 21 000 fall, 22 kong syndrom, 9†)
• 2013: Uppsala/Stockholm, 17 pers, varav 12 i Uppsala län
• 2016: Rumänien 1416, Italien 776, UK 580, Tyskland 305
Polen 132, Frankrike 90, osv… Sverige 3
• 2017, mars: Stockholm 7 fall; utbrott utreds
52
53
Påssjuka
• Orsakas av av virus som ger
- luftvägsinfektion
- drabbar spottkörtlarna
• Beskedlig sjukdom - men kan medföra
- hjärninflammation (med dövhet)
- sterilitet
• Några mediciner mot påssjuka finns ej
• Vaccin ger ej långvarigt skydd
54
Röda hund
• Orsakas av virus som ger
- lindrig luftvägsinfektion
- konjunktivit
- typiska hudutslag
• Om gravid får sjukdomen stor risk för
- allvarliga fosterskador (kongenitalt rubellasyndrom)
hjärtfel, hörsel-, ögon- och neurologiska skador
• Några mediciner finns ej
• Vaccin är mycket effektivt
55
Hepatit B
• Hepatit B virus (HBV)
• infektion hela världen, 400 milj kroniska bärare HBV
• Sjukdomen sprids
- från mamma till nyfött barn - majoriteten
- genom sexuell kontakt
- blod och blodprodukter, injektioner
• ca 5 % (<5år: 25-90 %) blir kroniska smittobärare
• Sverige, liten risk för HB-smitta, rek. vaccination:
- alla spädbarn (fr.o.m. sept 2016)
- riskgrupper
- nyfödd till HBsAg+ mor (BB + 4 v och 3-5-12 mån)
56
57
58
Global epidemiology of HBV infection: age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine. 2012; 30(12):2212–2219
59
Tuberkulos
• Orsakas av bakterie: mycobacterium tuberculosi
• En av världens mest spridda infektioner: 1/3 av jorden
• Ca 9 milj insjuknar/år, och dödsfall ca 3 milj per år
• Tid smitta/sjukdom: veckor till 10-tal år, medel 2 år
• De flesta blir inte sjuka - men risk för smitta hela livet
• Smittar genomm hosta, angriper ofta lungor
• Finns läkemedel - resistenta stammar
• Mycket vanlig i Sverige till 1940-talet
• BCG 1928, allm vaccination 1940-t, upphörde 1975
• I dag vaccineras endast riskgrupper
• Distrikt-/barn-ssk behörig ordinera BCG till riskgrupper
60
BCG rekommenderas till barn
• Ena eller båda vårdnadshavarna / annan hushållsmedlem
från land med ökad tb-förek (≥25 fall/100.000 inv, år)
• Aktuell tuberkulos hos nära anhörig el. hushållskontakt
(samråd beh läkaren för ev kemoterapi / tidp. för BCG)
• Planerad vistelse i ett land eller område
med hög tb-förekomst (≥ 100 fall/100.000 inv, år)
- om nära kontakt med lokalbefolkning
Övervägas till personer som:
• påbörjar utbildning/arbete inom yrke m hög expositionsrisk
61
När ges BCG-vaccination till barn
Vaccination till nyfödda på BB
- barnet kommer att vistas riskmiljö för smittspridning
• Familj fr land särskilt hög tb-förek (≥300/100.000)
• Asylsökande familjer (risk att inte vaccineras 6 mån)
• Aktuellt fall i omgivningen (läkare: BCG, ev kemoterapi)
• Resa till land med hög tb-förekomst (≥100/100.000)
- och med nära kontakt med lokalbefolkningen
Vaccination vid 6 månaders ålder på BVC
• Övr nyfödda familj fr land ökad tb-förek (≥25/100.000)
Tab FoHM: Riskländer Tuberkulos och Hepatit B.
Karta WHO: Estimated TB incidens rates. WHO
62
Tuberkulos
63
Riskländer
avseende
Tuberkulos och
Hepatit B
Riskländer
64
HPV
• Humant papillomvirus som orsakar
- livmoderhalscancer
- annan cancer
- vårtor
• Sprids lätt via sexuella kontakter
• Flertal får en/flera HPV-inf. m olika typer utan symtom
• Några gör sig inte av med viruset
- ökad risk att få cancer
- 450 kvinnor/år livmoderhalscancer
- ca 150 dör
65
HPV
• HPV-vaccin består av ett skal där ytan liknar HPV-virus
• - skyddar mot HPV typ 16, 18 (ca 70% av cervical cancer)
- skydd mot HPV typ 6, 11 (kondylom)
• 1 jan 2010 ingår HPV-vaccin i vaccinationsprogrammet
- till flickor födda 1999 eller senare som går i 5-6 klass
- vaccination påbörjades i feb 2012
• Gratis catch-up flickor födda 1993 – 1998
• 2-dos med intervall 6 mån
• 2016: ska erbjudas flickor upp t.o.m. 17 års ålder
• Pojkar? Drabbas av cancer, flockimmunitet , acceptans
• HPV9 (+ HPV typ 31, 33, 45, 52 och 58; ca 20% av cerv. ca.)
66
Rotavirus
ROTAVIRUSGASTROENTERIT
• Virus som är mycket smittsamt, fekal-oral smitta
• Inkubationstid 1–4 d, efter infektion utsöndras virus i 1–3 v
• Plötsliga kräkningar, frekv vattentunna diarréer, 50 % får feber
• Symtomen kvarstår 3–8 d
• Hög sjuklighet: asymtom - svår uttorkning, mkt sällan dödsfall
• Vid svår uttorkning hjärninfl., kramper, intensivvård
• RVGE vanligaste orsaken till allvarlig diarrésjd barn < 2 år
• 50 000 barn/år < 5 åå, varav 30 0000 vårdas i hemmet,
14 000 besök PV och 3 700 AM, 2 100 barn vårdas sjukhus
• Kan insjukna flera ggr men blir sjukast första gången
67
Rotavirus VACCIN
• Vaccin levande försvagat, lindrig infek., oftast ej märkbar
• ca 90 % skydd mot allvarlig RVGE, ca 75 % mot all RVGE
• Vaccinet ger ett gott skydd i minst tre år
• Oral lösning som innehåller sackaros och smakar sött
• Vaccin ger samma smärtlindring som glukos
- vaccinet ges därför lämpligen före andra vacciner
• Barnet som kräks lätt fördel om barnet inte matas före
• Vaccin effekt påverkas inte av barnet ätit innan vaccination
• 2-3 doser, samma vaccin ska användas
• Samtidigt/valfritt intervall till andra avdödade/levande vacc.
• Inte i nationella vaccinationsprogram – läkarordination!
68
Rotavirus VACCIN
• Vaccinet administreras oralt försiktigt insidan munnen
• Första dosen ges från 6 v ålder
• Det ska vara ett intervall på minst 4 v mellan doserna
• Lämpligt schema:
6-8 v 3 m 5 m
2-dos Dos 1 Dos 2
3-dos Dos 1 Dos 2 Dos 3
• Helst före ålder:
2-dos 12 v
3-dos 12 v
16 v
16 v
22 v
24 v (FASS)
32 v (FASS)
• Prematurer fr v 25 (3-d) resp v 27 (2-d): samma schema
- risk apnéer födda före v 29 (rutiner neo/BVC: se ev PM)
69
Rotavirus VACCIN
När ska vaccination uppskjutas eller ställas in
• Tidigare invagination
• Obehandlad medfödd missbildning av magtarmkanalen
• Misstänkt svår immunbristsjd, mor beh biol. lkm graviditet
Reaktioner och biverkningar
• Kräkn, diarré, feber, irritabilitet, snuva, buksmärta, gaser, utslag
• Invagination - en mkt liten ökad risk kan inte helt uteskutas …
- förekommer hos ovaccinerade och vaccinerade
- 1-6 extra fall / 100 000 / år, oftast inom 7 d efter 1:a dos
- bakgrundsincidens 33-101 fall / 100 000 / år
- oklart på sikt om vaccin påverkar incidensen av invagination
70
Vattkoppor
• Orsakas av virus - luftburen sjukdom
• Mycket smittsam – nästan alla barn haft sjukdom
• Orsakar feber och vätskefyllda blåsor, som kan klia mycket
• Virus ligger efter sjukdom latent i ganglierna
– reaktivering ger bältros (zoster)
• Risk för svår sjukdom med pneuominit, encephalit:
vuxna, gravida och nyfödda, immunkomprometterade
• Några dödsfall och allvarligt skadade/år i Sverige
• Vaccin sedan 1974, reg i Sverige 1994. Levande vaccin.
• Vaccin: efter >20 år Japan och 10 år USA, > 90% skydd
• Sverige?
71
Publicerad 09 sep 2010 11:01:35
72
Den nyföddes immunsystem
Innehåller alla viktiga komponenter
- men i små mängder jämfört den vuxne
Expanderar snabbt efter födelsen,
- fr a tarmfloran:
• däggdjuren föds intill moderns anus
- för att plocka upp normal tarmflora
• alltför hygieniska åtgärder
- gör att gr-neg bakterier koloniserar tarmen sent
73
Den nyföddes immunsystem
Antikroppar via placenta (aktiv överföring)
• Vissa antikroppar främjas
- tex de mot mässling
• Antikroppar med hög aviditet främjas
(bindningskraft)
• Anti-idiotypiska antikroppar förs över
(binder till andra antikroppars specifika
antigenbindningsplatser)
74
Den nyföddes immunsystem
Antikroppar via bröstmjölk (passiv överföring)
• Sekretoriskt IgA-antikroppar
- dominerande proteinkälla i kolostrum
- specifikt riktad mot moderns tarmflora
- förhindrar mikrober att invadera
(visad skydd mot V. cholera, Campylobacter
Shigella, ETEC, G. lamblia)
• Nukleotider
- viktiga för postnatal tillväxt av lymfocyter
75
Den nyföddes immunsystem
Antikroppar via bröstmjölk (passiv överföring)
• Lactoferrin, dominerande mjölkprotein
- microbicidal, antiinflammatorsk effekt
(stänger av IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-8)
• Antisekretorisk faktor - "anti-diarrhoeal lectin”
• Oligosackarider
- blockerar receptor på epitelceller s binder mikrober
• Lysozyme, lactadhesin etc.
76
Amning skyddar via
sekretoriskt IgA-antikroppar
Bakterier,
virus,
föda etc
Mammas tarm
Barnets tarm
luftvägar etc
Peyers plack Blod
lymfocyter
S-IgA
antikroppar
bröstkörtlar
salivkörtlar
77
Antikroppar och amning skydd mot Hib
Transplacentary
transferred
immunoglobulins
18
16
Effect on the defence by
ongoing breastfeeding
14
12
10
Age related immune
defence against Hib
8
6
Possible increased
maturation of the immune
defence
4
2
37
33
29
25
21
17
13
9
5
1
0
Possible long-lasting effect
by immunologic priming
78
Ny vaccinationslag 1 jan 2013
Ny ordning för nationella vaccinationsprogram
• Regeringen, inte Socialstyrelsen eller Folkhälsomyndigheten,
beslutar vilka sjukdomar som ska ingå i nationella program
• En smittsam sjukdom kan ingå i ett nationellt
vaccinationsprogram om vaccination mot sjukdomen
- kan motverka sjuklighet i samhället,
- är samhällsekonomiskt kostnadseffektiv
- hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter
• Landsting och kommuner ska genomföra programmen
• Vaccinationerna ska vara kostnadsfritt för den enskilde
79
Ny vaccinationslag 1 jan 2013
Ny ordning för nationella vaccinationsprogram
Folkhälsomyndigheten
• Övervakar vilka sjukdomar som ”står i tur”
• Bedömer om vaccinet uppfyller de krav som ställs för
att kunna ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet.
• Remiss till huvudmännen m fl
• Om positiva svar på remiss
- beslutsunderlag lämnas till regeringen
• Regeringen fattar beslut om ev införande i vaccinationsprogr
- statsbidrag till huvudmännen
80
Ny vaccinationslag 1 jan 2013
Vad kommer i programmet – FoHM ”en sak i sänder”
• Hepatit B – never ending story …
• Kikhosta – nya riktlinjer har kommit
• Rotavirus – 2017/18
• MPR tidpunkt, innan 18 mån – 2017/18
• Fulldos vid boosterdos 5 år, eller inte – 2017/18
• HPV pojkar – 2018?
• Vattkoppor - ?
81
Nytt hälsodataregister 1 jan 2013
• Från 2013 ska
- alla vaccinationer
i allmänna vaccinationsprogrammet för barn
rapporteras in till Folkhälsomyndigheten
• Rapporteringen är obligatorisk!
Mer information om vaccinationsregister:
/ Vacciner / Vaccinationsregister
82
Upphandling av vacciner
• Landstingsdirektörerna har beslutat
• SKI/SKL utför upphandling
• Enbart vacciner i det allm. vaccinationsprogrammet
• Expertgrupper
• 4 ramavtal = rekommendationer; A + B, HPV, dTp
• Ramavtal och vilket område landsting etc tillhör:
Rikshandboken
• Alla landsting/regioner/kommuner köper inte
• Kritik mot SKI – framtid osäker
• Bra med nationella upphandlingar?
83
Folkhälsomyndigheten
ansvarar för regelverket
Nationella vaccinationsprogrammet (NVP)
• Vaccinationsschema
• Ram för lägsta ålder och intervall mellan doser
• Komplettering av ofullständigt vaccinerade
• Rekommendationer tex hepatit B, tuberkulos,
(landstingets ansvar)
84
Vaccinationsschema
Födda före 2002
Barnhälsovård
Ålder
3m
Skolhälsovård
5m 12m 18m
Årskurs
Vaccin
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
FK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
”2 + 1 schema”
DTP
IPV
DTP IV
I
II
III
IPV IV
Hib
MPR
MPR1
MPR II
85
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2006
Födda 2002 och senare (SOSFS 2006:22)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Skolhälsovård
5m 12m 18m
Årskurs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
FK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Vaccin
DTP
IPV
DTP IV
I
II
III
IPV IV
Hib
MPR
MPR1
MPR II
86
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2006
Födda 2002 och senare (SOSFS 2006:22)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Skolhälsovård
5m 12m 18m
Årskurs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 - 16
FK
1
2
3
4
5
6
7
8–9
Vaccin
DTP
DTP IV
IPV
I
II
III
IPV IV
Hib
dTp V
• Kompletterande vaccinationer
ska erbjudas upp till 18 år
• Tolerans för avvikelser anges
MPR
MPR1
MPR II
MPR 1 får ges från 12 mån ålder
87
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2009
(ändring SOSFS 2008:7)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Skolhälsovård
5m 12m 18m
Årskurs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 - 16
FK
1
2
3
4
5
6
7
8–9
Vaccin
DTP
DTP IV
IPV
IPV IV
Hib
I
II
dTp V
III
PCV
MPR
MPR1
MPR II
88
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2010
(ändring SOSFS 2008:31)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Skolhälsovård
5m 12m 18m
Årskurs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 - 16
FK
1
2
3
4
5
6
7
8–9
Vaccin
DTP
DTP IV
IPV
IPV IV
Hib
I
II
dTp V
III
PCV
MPR
HPV
MPR1
MPR II
HPV flickor födda 1999 och senare.
HPV I + II + III
89
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2013
(ändring SOSFS 2012:19)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Elevhälsa
5m 12m 18m
Årskurs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 - 16
FK
1
2
3
4
5
6
7
8–9
Vaccin
DTP
DTP IV
IPV
IPV IV
Hib
I
II
III
PCV
MPR
HPV
MPR1
Ansvar för Elevhälsa är
huvudmännnen inom skolväsendet
(2 kap 25 § skollagen; 2010:800)
- undantaget huvudmännen för
elevhälsan i förskoleklass
(= landstingen/regionerna).
dTp V
MPR II
HPV I + II + III
90
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2015
(ändring SOSFS 2014:15 / SLF-FS 2015:6)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Elevhälsa
5m 12m 18m
Årskurs
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 - 16
FK
1
2
3
4
5
6
7
8–9
Vaccin
DTP
DTP IV
IPV
IPV IV
Hib
I
II
dTp V
III
PCV
MPR
HPV
MPR1
MPR II
HPV I + II
91
Vaccinationsschema – fr.o.m. 2016 (ändring
HSLF-FS 2016:51)
Barnhälsovård
Ålder
3m
Elevhälsa
5m 12m 18m
5
Årskurs
1-2
5-6
8–9
Vaccin
DTP
DTPIV
IPV
IPV IV
Hib
I
II
III
dTp V
Kompletterande vaccination med
PCV resp. HPV utökas t.o.m. 5 resp.17 år.
PCV
MPR
HPV
MPR1
MPR II
HPV I + II
DTP, IPV, PCV dos 1 tidigast 2,5 mån, minst 6 v till dos 2; 6 mån dos 3, 3 år dos 4, 5 år dos 5
Utökad ordinationsrätt för behöriga sjuksköterskor (Vägledning: vaccination barn och ungdomar)
92
Tidsgränser för vaccin
föreskrift vaccination barn HSLF-FS 2016:51
Vaccin mot
Lägsta
ålder
Lägsta intervall mellan
dos 1 och 2
dos 2 och 3
dos 3 och 4
dos 4 och 5
5 år
Difteri
Stelkramp
Kikhosta
2,5 mån
6 veckor
6 mån
3 år
Polio
2,5 mån
6 veckor
6 mån
3 år
Hib
2,5 mån
6 veckor
6 mån
3 år
Pneumokocker
2,5 mån
6 veckor
6 mån
Mässling
Röda hund
Påssjuka
12 mån
4 veckor
Vid avvikelser krävs läkarordination!
93
Prematura barn - vaccinationer
Friska prematurer
• Vaccineras enligt kronologisk ålder (enl HSLF-FS)
(räknar från det datum då barnet är fött)
- dvs. första dos vid 3 månaders ålder osv.
• Spädbarn behöver tidigt skydd
inte minst mot kikhosta
- särskilt viktigt att vaccinationerna inte senareläggs
Ej FoHM föreskrift, allm. råd eller rek:
• Prematur <32 v eller fv < 1500 g
- 4-dos schema, start 2 mån på neoavd, överv. 12 tim
94
Oplanerad resa - forcerat schema
Ej FoHM föreskrift, allm. råd eller rek:
• DTP-POLIO/HIB+HB
6-10-14 v (3+1 schema)
- och sedan 12 mån osv
• MPR
tidigast fr 6* (9) mån (6-12 mån extra dos, 18 mån)
- sjuksköterska kan ordinera MPR ner till 12 mån
*”off-label”
95
Sjuksköterskan – vaccinationer (1)
SJUKSKÖTERSKA ÄR BEHÖRIG ATT ORDINERA OM*
• Specialistutbildad
- distriktssköterska
- hälso- och sjukvård för barn och ungdom
• Enligt FoHM allmänna + rekommenderade vacc.program
- Rekommendationer profylax till vuxna mot difteri o stelkramp
- Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgr:er
- Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper
- Föreskrift om vaccination av barn i det allmänna programmet
- Rekommendationer om vaccination mot hepatit B
- Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos
- Rekommendationer om vaccination mot HPV
96
Sjuksköterskan – vaccinationer (2)
• Ssk som genomgått likvärdig utbildning
är behörig att ordinera till barn och vuxna
• Ssk som genomgått annan utbildning som
innefattar kunskapsområdet är behörig att ordinera
- till vuxna
- men inte till barn!
• Ordination av läkemedel/vaccin går inte att delegera
• Avvikelser från generella vaccinationsprogram
i tid el. innehåll får endast ordineras av läkare
*Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2000:1, HSLF-FS 2016:88
97
Sjuksköterskan – vaccinationer (3)
En praktisk konsekvens av den nya regleringen
från 2016 är att sjuksköterskor som
• har behörighet att ordinera vaccin enligt program enligt
Socialstyr. föreskrifter (SOSFS 2000:1)
• nu självständigt kan
ordinera kompletterande vaccinationer
- inget tvång, om osäker rådgör med kunnig person
Vaccination av barn och ungdomar
– vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer
98
Individuella vaccinationsprogram
och planerade vaccinationer
Kartlägga vaccinationsstatus, planera vaccination
- tar tid på BVC/Elevhälsan!
Räcker det med skriftliga ordinationer?
• Planerade skriftligt ordinerade är en hjälp
- men ny bedömning måste göras
före varje ny vaccination
• Vaccinatören är ansvarig för given dos
99
Kontraindikationer – vaccination
ALLMÄNNA
• Akut infektionssjukdom i aktivt skede
- vanlig övre luftvägsinfektion utan feber inget hinder
- pågående antibiotikakur utgör ej kontraindikation
• Dåligt allmäntillstånd
100
Kontraindikationer – vaccination
RISK FÖR ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTION
• Barn som haft anafylaktisk reaktion
- oavsett mot vad
vaccineras på barnmottagning
- andra allergiformer utgör inget hinder
- äggallergi som inte haft anafylaxi kan vaccineras
BARN MED SVÅR IMMUNBRIST
• Tex leukemi, maligna tumörer
- AIDS kan vacc. med avdödade vacciner
(dvs ej BCG, MPR, Rotavirus)
101
Kontraindikationer – vaccination
KRAMPSJUKDOM, RÖRELSEHANDIKAPP,
UTVECKLINGSFÖRSENING
• Ansvaret ligger på barnavårdscentralen/elevhälsan
- om något barn t.ex. inte kommer på besöken
tag kontakt med föräldrarna och föreslå vaccinationer
• Krampsjukdom (epilepsi)
- eller benägenhet för feberkramper
- är inte kontraindikation för vaccination
• Vid progressiv neurologisk sjukdom
- skall den läkare som känner barnet tillfrågas
102
Kontraindikationer MPR
Allergi mot ägg
• MPR-vaccin kan innehålla minimala mängder ovalbumin
• Studier/biverkningsrapporter visar att anafylaktiska
reaktioner efter vacc. äggallergiska barn förekomer inte
• Vid svår allmänreaktion efter ätit/kontakt med ägg
görs bedömning av erfaren specialistläkare
om behov av att vaccineras på allergimottagning
• Övriga barn med äggallergi kan vaccineras på BVC
103
Injektionsteknik BVC/Elevhälsa
Enbart i.m injektioner
- förutom BCG (PPD) som är i.c.
Sticksäkra kanyler! (EU-direktiv)
Rikshandboken Barnhälsovård
104
i.m injektion i låret
• Intramuskulär injektion i låret kan användas
som injektionsställe i alla åldrar
• Nålen ska riktas i 90 graders vinkel mot huden.
• Injektionen ges i vastus lateralis
- muskeln är tjock, finns inga stora blodkärl eller nerver
• Stick i mellersta 1/3 mellan trochanter major och knät,
något utanför mittlinjen
• Minsta barnen risk att nål kan träffa skelettet (femur)
- lyft muskeln mellan fingrarna och stick rakt in
105
i.m injektion i låret
106
i.m injektion i överarmen
• Barn över 1 år kan i.m. injektion ges i överarmen
• Nålen riktas i 90 graders vinkel mot huden
• Inj. ges i den övre tredjedelen av överarmens utsida,
över deltoideusmuskeln (samma teknik som i låret)
107
Tuberkulinprövning med PPD
• Tuberkulintest utförs för att man ska få en uppfattning
- om barnet har smittats med tuberkulosbakterier
- eller blivit vaccinerad
• Även vid liten misstanke om tuberkulosexposition
- ska PPD sättas före BCG-vaccination
• Om barnet kan ha varit utsatt för tuberkulossmitta
- ska PPD utföras 8 veckor efter exponering
• Har barnet säkert utsatts för tuberkulossmitta
- ska remiss skickas akut till specialist
108
Tuberkulinprövning med PPD
Skall alla barn PPD:as innan BCG-vacc?
• Ja - enl SoS ”Rek. för preventiva insatser mot tb”
”men den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen
av barn vid 6 mån ålder kan göras utan tuberkulintest”
- förutsättning: ”barnet inte varit utsatt för smitta”
• Rikshandboken: ”upp till 12 mån (om ej smitta)”*
”off-label”
109
Tuberkulinprövning med PPD
• Om barnet är 6 mån eller yngre
och kan ha varit utsatt för tuberkulossmitta
eller besökt område med ökad risk
- bör man vänta med PPD tills barnet är 6 mån
förutsatt att det gått 8 veckor efter exponering
• Späd ålder (<6 mån) kan leda till bristande
tuberkulinreaktivitet
110
Tuberkulinprövning med PPD
Intrakutan PPD-prövning enl Mantoux (som BCG)
• Prövning utförs lämpligen på
mellersta tredjedelen av underarmens översida
• Använd 1 ml tuberkulinspruta (fingraderad)
- nål för intrakutan injektion (se film RHB):
Grå; 20 mm längd och 0,4 mm diameter.
• Den som utför prövningen ska
vara väl förtrogen med förfarandet!
• Vid för djup injektion och ingen kvaddel uppstår
- avbryt och ny injektion på andra armen!
• Dos: 0.1 ml; 2 TU PPD RT 23 - ges intrakutant
111
Tuberkulinprövning med PPD
Avläsning och registrering
• Reaktionen avläses efter tre dygn (72 timmar)
• En reaktion mot tuberkulin framstår som en platt, ojämn
något förhöjd induration
• Indurationen är rund om injektionen utförts korrekt
• Dessutom ofta en mer el mindre väl avgränsad rodnad
Endast indurationen bedöms
och förhöjningens tvärgående diameter mäts i mm
• Resultat dokumenteras i journal
och hälsokort/föräldraburen journal.
112
Tuberkulinprövning med PPD
Avläsning och registrering
• Resultat noteras: t.ex; PPD 2 TU = 12 mm
(ej "Mantoux pos" eller "Mantoux neg”)
• Ev. blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas
• Resultatet dokumenteras ijournal och
hälsokort/föräldraburen journal.
113
Handläggning PPD hos nyanlända barn
Symtom på misstänkt tb.infektion
• Akut remiss till specialist för bedömning
PPD ≥ 6 mm (om BCG-vaccinerad ≥ 10 mm)
• Remiss till specialist
- obs! ev lokala vårdriktlinjer
PPD < 6 mm
• Ovaccinerat barn: erbjud BCG
• Vaccinerat barn – ingen åtgärd
114
Bedömning tuberkulosrisk
Negativ tuberkulinreaktion
• kan förekomma trots aktuell tb-infektion
- aktuell virusinfektion
(körtelfeber, vattkoppor, mässling, påssjuka
- närmaste mån. efter MPR (levande försv. vaccin)
• Späd ålder (< 6 månader)
- sjukdomar/behandling som sätter ned immunförsvar
kan också påverka resultatet
Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos
– hälsokontroll, smittspårning och vaccination
115
BCG - i.c. injektion
• Vaccinationen ges på vänster överarm
- översta tredjedel och utsidans bakre del
• Använd 1 ml tuberkulinspruta (fingraderad)
samt nål för intrakutan injektion:
Grå; med 20 mm längd och 0,4 mm diameter.
• Vaccinatören ska vara väl förtrogen med förfarandet!
• Om injektionen ges för djupt (se fig.)
ökar risken för lymfadenit och abscessbildning.
• Vid misslyckad injektionen ges vid detta tillfälle
inte något ytterligare vaccin
116
BCG - i.c. injektion
• Bra ljus, armen hålls stadigt av medhjälpare
• Vaccin ska finnas ända ute i nålspetsen innan injektion
• Nålen ska sitta ordentligt fast på sprutan
• Sträck huden
• Rikta nålens öga utåt
• Nålen hålls nästan parallellt (10-15°) med huden
och förs in långsamt ca 2 mm i hudens ytliga lager
- nålen ska synas genom epidermis under införandet
• Injicera långsamt, det ska gå trögt (rikta om annars)!
• Vid en korrekt injektion bildas en
upphöjd, vit blåsa (kvaddel) som kvarstår!
117
BCG - i.c. injektion (PPD)
10-15°
Instruktionsfilm Intrakutan Injektion (RHB)
118
BCG - lokal reaktion
• 2-3 v efter BCG-vaccinationen uppstår en liten förhårdnad
som långsamt kan övergå i varbildning
• Det kan bildas en blåsa som ofta spricker efter ca 6 v
• Behandla luftig torr kompress utan sårpuder el salva
• Vida, luftiga kläder rekommenderas på armen
• Bada inte överarmen så länge det rinner från såret
• Varet är ofarligt för andra friska personer
• Lymfkörtlar i armhålan kan vara förstorade
• Så småningom bildas ett ärr
119
BCG - lokal reaktion och skydd
• Det tar minst 6 v innan BCG-vaccinationen ger skydd
• Skyddet är aldrig 100 %
• Om reaktionen uppträder inom några dagar
med rodnad och eventuell svullnad,
kan det vara tecken på att barnet redan har tuberkulos
- föräldrarna bör upplysas om att ta kontakt
med BVC eller läkare om sådan reaktion sker
120
BCG - kontroll reaktion
Förnyad vaccination?
• Normalt behöver BCG-reaktion inte kontrolleras
- men om misslyckad inj och ingen reaktion
kontrolleras vaccinationen med PPD efter 8 veckor
• Vid hög tb-risk och PPD < 6 mm: ge BCG
• Oavsett vaccination/tb-risk görs ingen 3:e vaccination
Revaccination med BCG
• Revaccination med BCG rekommenderas inte
• WHO: revaccination inte har någon effekt
121
Vaccindoser
• Om för liten dos
- ges återstående mängd om den kan uppskattas
- annars vänta 14 d, upprepa vaccination med rätt dos
- behöver ej ges om endast enstaka droppar läckt ut
- endast fullständiga doser räknas
• Intervallen mellan doserna blir något längre
- i regel inte ett försämrat anslag
• Däremot bör inte intervallen bli kortare!
122
Biverkningar – DTP-PolioHib-HB
• Vanliga (>1/100):
Feber över 38 grader. Ihållande gråt (< 3 timmar),
diarré, kräkningar. Lokal smärta, rodnad injektionsstället.
Oro, sömnstörning, ingen matlust.
• Mindre vanliga:
Feber >39,5. Lokal rodnad >2 cm på inj.stället.
Vid enstaka tillfällen kan en "liten knöl" eller steril abscess
uppkomma lokalt och kvarstå under lång tid.
• Sällsynta (< 1/1000):
Influensaliknande symtom. Yrsel. Utslag.
Hypotonisk-hyporesponsiv episod (kollaps o/el medvetandeförlust/kontaktlöshet). Inga fall av permanenta skador.
123
Biverkningar – MPR
• Lokal rodnad kan uppträda på vaccinationsstället
• Cirka 5-10 % av barnen får en feberreaktion
5-13 dagar efter vaccinationen
• Flyktigt utslag, lätt parotissvullnad
eller övergående ledvärk kan förekomma
• Besvären försvinner efter ett par dagar
• Barnen är inte smittsamma
• Ingen ökad risk för autism, kronisk tarminflammation,
multipel skleros, diabetes mellitus etc.
124
Kombination olika vacciner?
• Man kan ge fler avdödade vacciner
- samtidigt eller med valfritt intervall
• Man kan ge avdödade vacciner och ett levande vaccin
- samtidigt eller med valfritt intervall
• Man kan ge fler levande vacciner*
- samtidigt eller med valfritt intervall
med följande undantag:
# MPR och vaccin Gula febern ges med minst 4 v intervall
# MPR kan ges samma dag som vaccin mot Vattkoppor
- eller med minst 4 veckors intervall
(risk för interferens: säkrast att ge dem åtskilda)
*Public Health England, apr 2015
Revised recommendations for the administration of more than one live vaccine
125
Kombination olika vacciner?
Som regel gäller:
• Efter blodtransfusion bör man vänta 3 mån med MPR blod kan innehålla antikroppar,
som försvagar effekten av levande vaccin
• Efter BCG vaccination ska man vänta 3månader
innan man ger annat vaccin i samma arm
• PPD kan sättas före/samtidigt med MPR
- eller vänta med PPD i minst 6 veckor
(PPD-reaktion kan nedsättas av MPR)
126
Ofullständig grundvaccination
- vad fortsätter man med?
• < 4 år: DTP-Polio+Hib och DTP-Polio+Hib + HB
• ≤ 13 år: DTP-Polio
• ≥ 14 år: kombinationsvaccin ej registrerade
• monovalent: D SSI, T SSI, Polio Imovax
→ många stick!
(3x2 st 2 mån int + 3 st 6 mån = 9 st!)
RHB: ”fulldos kombinationsvaccin kan användas utanför
godkänd ålder ≤15 år när det är tillämpligt (off label)"
127
Tveksamma föräldrar
• Båda föräldrarna helst samtidigt på samtal
• Läkaren/sjuksköterskan lyssnar
• Be föräldrarna berätta: varför de är tveksamma?
• Be dem ta reda på källan till oron (artikel etc)
• Tala om att ingen vaccination är helt utan risk för
biverkningar, ”lika litet som när man tar en värktablett”
• Risk för allvarliga biverkningar med bestående skada är minimal
• Risk att dö eller skadas allvarligt av sjukdomar
som barnet vaccineras mot är mångfalt större
• Informera om varje ifrågasatt vaccin var för sig
- och vilka sjukdomar de skyddar mot
• Berätta att smittor snabbt sprids om många saknar skydd
128
Tveksamma föräldrar
• När barnet senare blir tonåring och vill resa till länder
kan det bli svårt att hinna med att vaccinera
• Många universitet eller arbeta utomlands kan kräva
vaccinationsskydd
• Med några veckors varsel är det alldeles för sent att bygga
upp ett vaccinationsskydd
• Vid ”nya frågor: rådfråga med sakkunnig läkare
• Komplettera med skriftlig information och länkar,
- för föräldrarna att läsa hemma
• ”Föräldrarna har bollen"
- och ge dem betänketid!
129
Tveksamma föräldrar
Föräldrarna bestämmer sig för att inte vaccinera
• Gör klart att vi respekterar deras beslut,
betona att de är lika välkomna till BVC ändå
samt att det är viktigt att komma för hälsokontroller
• Dokumentera tydligt i journalen när information givits,
vilka i familjen som var där och vem som informerade
- samt om föräldrarna tagit ställning
• När detta är gjort är det föräldrarna som har ansvaret
- BVC kan fråga men det är viktigt att inte "tjata"
om vaccination vid kommande besök
• Föräldrarna måste känna sig lika välkomna
- även om de avstått från att vaccinera!
130
Ofullständigt vaccinerade
- hur fortsätter BVC/Elevhälsa?
T.ex. påbörjat vaccination mot meningokocker
• Medicinskt bör man inte
avbryta en vaccinationsserie
• Hänvisa till vaccinationsmottagningar,
eller andra vårdinrättningar,
med erfarenhet av vaccination
för fortsatt vaccination på egen bekostnad
131
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
FoHM
• Risken liten för spridning av infektionssjukdomar
• Hälsoundersökning ska erbjuds så snart möjligt
• Hälsoundersökningen sker normalt inte
av BVC/Elevhälsa!
• Barn åldersgrupp 0-5 år prioriteras
- från konfliktområden risk helt/delvis ovaccinerade
- vaccination mot mässling och polio prioriteras
• Vaccinationerna ska ges enligt NVP HSLF-FS 2016:51
132
Kompletterande vaccinationer
HSLF-FS 2016:51 6 §
• Barn upp t.o.m. 17 års ålder
skall erbjudas kompletterande vaccinationer
- om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet
med vaccinationsprogrammet
• Från 2016 även
- Pneumokocker (t.o.m. 5 års ålder)
- HPV (t.o.m. 17 års ålder)
133
134
Vaccination av till Sverige
inflyttade barn
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Vaccinations program kan variera inom länder
- barn i krig/på flykt kan vara helt/delvis ovaccinerade
Rikshandboken Barnhälsovård – inkl Elevhälsan!
WHO - uppdaterad databas om NVP i olika länder
- WHO anger senaste program
- äldre barn kan vara vaccinerade på annat sätt
se vaccinationstäckning och sjukdomsfall!
ECDC – NVP i olika europeiska länder
CDC - översättning länders vaccinationskort
135
Vaccination av ofullständigt vaccinerade barn
Vaccinationsplanering bör utgå från
• barnets ålder
• tidigare erhållna vaccindoser
• tillåtna och rekommenderade intervall
136
Frågor som bör ställas vid en
vaccinationsanamnes av nyanländ
1. Har man kunnat följa landets vaccinationsprogram?
(se även vaccinationstäckning och sjukdomsfall)
2. Vad har barnet vaccinerats mot?
3. a. Vid vilka tidpunkter (ålder) har vaccin givits?
b. Hur långt har det varit mellan doserna?
c. Har boosterdos/er givits?
4. Har oralt poliovaccin givits (OPV)?
5. a. Har vaccin enbart mot mässling givits?
b. Mässling/MPR före 12 mån?
137
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Inflyttade barn med oklar vaccinations status
• För flyktingbarn saknas ofta skriftliga upplysningar
• Skriftlig dokumentation inte alltid tillförlitlig
- kan gälla ett annat barn, vara felaktig – ålder?
• Föräldrar - vaccinationsstick under spädbarnsåret
- i så fall vaccin mot difteri, stelkramp, ofta kikhosta
• Barn fått vaccination som droppar är polio
• BCG-ärr vanligen på vänster överarms utsida,
- kan finnas t.ex. underarmens in/utsida
- alla utvecklar inte ett BCG-ärr!
138
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
• Ofta bedömningsfråga om hur barnet är vaccinerat
• Osäker om vaccinerad - börja om!
- doser och intervall som NVP
• Vid oklarheter ev antikroppar (T) - inte rutinåtgärd!
• Biverkningar ex. svullnad och feber kan förväntas
- extra doser är inte förenat allvarliga biverkningar
• Ofullständigt vaccinerade barn t.o.m 17 års ålder ska
kompletteras med vaccinationer som saknas enl NVP
• Därefter följer man det programmet i NVP
139
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Difteri-stelkramp-kikhosta (DTP)
• I stort alla länder 3 primärdoser under spädbarnsåret och
ofta påfyllnadsdos småbarnsåren
• Mellan primärdoser (vanligen 3 st motsv. våra 2 st)
ska det vara minst en månad
- och till första påfyllnadsdos minst 6 månader
• Mellan första påfyllnadsdos och nästa: minst 3 år
• Mellan övriga påfyllnadsdoser: minst 5 år
140
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Polio PRIORITERAS
• Oralt poliovaccin (OPV) används ofta i världen
- behöver kompletteras med minst en dos IPV
- OPV i övrigt likvärdigt med IPV angående ant. doser
• Schema bör innehålla sammanlagt minst 4 doser:
- minst två primärdoser och minst två påfyllnadsdoser
- vid tre primärdoser minst 1 månads intervaller
- vid två primärdoser minst 6 veckors intervall
- minst 6 månader till första påfyllnadsdos
- minst 3 år mellan första och andra påfyllnadsdos
• Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns v b.
141
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Haemophilus influenzae typ b (Hib)
• Vaccination erbjuds barn t.o.m. 5 års ålder
• under 12 månader - 3 doser med ordinarie intervall
• mellan 1 och 5 år: 1 dos
• Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns v b.
142
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Pneumokocker (PCV)
• Vaccination erbjuds barn t.o.m. 5 års ålder
• Under 12 mån: 3 doser med ordinarie intervall
• 12-23 mån: 2 doser minst 2 mån intervall
• 2-5 år: 1 dos (Prevenar)
2 doser med 2 mån intervall (Synflorix)
143
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Mässling-Påssjuka-Röda hund (MPR)
PRIORITERAS
• Låginkomstländer ofta enbart mässling före 1 år
• Mässling/MPR-vaccin före 12 mån upprepas
2:a dos ges vid 12 mån (obs ej 18 mån)
eller minst 1 mån helst mer än 6 mån efter dos 2
144
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
HPV
• flickor födda 1999 och senare upp t.o.m 17 års ålder
- kan ofta planeras i ett senare skede
145
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Hepatit B (HB)
• HB ingår (utom i Norden och England) ofta 3-4 doser
- fr. 2016 rek. FoHM HB-vaccin till alla spädbarn
• Kompletterande vaccination med endast HB-vaccin:
tre doser, minst 1 mån respektive 5 mån intervall.
• Vaccinerad med tre doser med minst 4 v intervall
- behövs inga ytterligare doser (WHO)
• Om osäkert minst tre doser bör påfyllnadsdos ges
• Riskgr för HB fr land med >2 % förekomst av HB
Riskländer avseende Tuberkulos och Hepatit B
• Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns v b.
146
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
• BCG-vaccination om PPD neg
• Barn tillhör riskgr för tb om hushållsmedlem kommer
från land med >25 fall/100 000 inv och år
Riskländer avseende Tuberkulos och Hepatit B
• BCG erbjuds normalt tidigast vid 6 mån ålder
• BCG före 6 mån ålder om särskild risk för smitta
- tex fr land särskilt hög risk (>300/100 000)
- och asylsökande
• Instruktionsfilm Intrakutan Injektion (RHB)
147
Vaccination av till Sverige inflyttade barn
PPD
• Rutin före BCG
• PPD inte rutin före 6 mån ålder (RHB 12*) om barnet
- mår bra, går upp i vikt, inte utsatts för smitta
Obs! flyktingvägar och boendesituation
kan ha medfört att barnet har utsatts för smitta
• Immigranter från riskområden med hög risk
ska erbjudas hälsoundersökning med PPD
(länder med hög risk = >100/100 000)
*off-label
148
Vaccination av ofullständigt vaccinerade barn
Folkhälsomyndigheten
• Tabeller med åldersgrupperade förslag
- för kompletterande vaccinationer
- och vaccination av ovaccinerad barn
Vaccination av barn och ungdomar,
Vägledning för vaccination enligt föreskrifter
och rekommendationer, FOHM
• Sjuksköterskor med behörighet får ordinera
kompletterande vaccinationer – men det är inget tvång..
149
Länkar
• Rikshandboken, rikshandboken-bhv.se
• Folkhälsomyndigheten, folkhalsomyndigheten.se
• WHO: Olika länders vaccinationsprogram
http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary
• EUVAC: Europas länders vaccinationsprogram
vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx
• CDC: Översättning vaccinationskort andra länder
cdc.gov/vaccines/Pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/foreign
-products-tables.pdf
150
Länkar om barnvaccinationer
• Allied Vaccine Group, vaccine.org
• CDC Vaccines, cdc.gov/vaccines/vpd/vaccines-list.html
• Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI)
vaccinealliance.org/home/index.php
• Institute for vaccine safety (Johns Hopkins University)
vaccinesafety.edu/
• Vaccine Adverse Event Reporting System (CDC)
cdc.gov/vaccinesafety/ensuringsafety/monitoring/vaers/index.html
• WHO Health topics Vaccines who.int/topics/vaccines/en/
• WHO Global Vaccine Safety who.int/vaccines-diseases/safety/
151
TACK – för att ni lyssnade!
152
