Skriftligt omprov för termin 3, vt-2007

8LAG20 – SLP3
Aid nr_______
Skriftligt omprov för termin 3, vt2012
Läkarprogrammet
15 augusti 2012 kl 08.00-13.00
Examinator Anders Ljungman, tfn 010-103 14 81
Utbildningsadministratör Lotta Berglund, tfn 010-103 72 62
Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Skriv din kodhögst upp till
höger på samtliga provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt)
under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder
det rätt.
Läs informationen överst på bladet noggrant! Besvara frågorna på bladet. Behöver du mer plats,
skriv på baksidan av bladet (OBS! Notera då tydligt på första sidan att fortsättning följer på
baksidan). Behöver du extra papper att skriva på, säg till tentamensvakten. Du får inte lämna in svar
på de gula kladdpappren. Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt.
När du är nöjd med ditt svar, lägg det upp och ner i kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva
av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva din kod, svara på frågorna och
lägg upp och ner i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången!
Ofullständiga uppgifter i ett svar medför att maximal poäng inte ges. Motstridiga uppgifter i ett
svar kan medföra att noll poäng ges.
Du får gula kladdpapper som får ligga framme hela tiden.
De fem sista frågesidorna i provet är blå. Sista (tomma) sidan är röd.
Tentamen består av 100 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur
poängen är fördelade på fallen. Samtliga bilagor får ligga framme under hela provtiden.
Hjälpmedel: Utdelad EKG-linjal!
Fall 1
Fråga nr
Poäng
Q1
2,5p
Q2
4p
Q3
2p
Q4
2p
Q5
2p
Q6
1p
Q7
3p
Q8
3p
Q9
4p
Q10
3p
Q11
1p
Q12
4p
Q13
4p
Totalt:
35,5p
Fall 2
Fråga nr Poäng
Q1
1p
Q2
3p
Q3
2p
Q4
1p
Q5a
2p
Q5b
2p
Q6
4p
Q7
1,5p
Q8
4p
Q9
3p
Q10
3p
Q11
2p
Q12
2p
Q13
10p
Q14
4p
44,5p
Lycka till!
Fall 3
Fråga nr Poäng
Q1
3p
Q2
7p
Q3
2p
Q4
2p
Q5
2p
Q6
4p
20p
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 1 av 30
FALL 1 (35,5p)
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet
Jesper till sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till
lägenheten. Han tycker också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft
besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
Q1) Ge fem exempel på frågor Du vill ställa som är relevanta för att få en bättre uppfattning
om vad som kan orsaka Kents besvär. (2,5p)
Svarsförslag: Du frågar Kent om symtomens duration och svårighetsgrad, karaktär mm.
Du tar också reda på: tidigare sjukdomar (särskilt känd hjärtkärlsjukdom eller lungsjukdom),
vilka läkemedel Kent äter och relevanta livsstilsfaktorer.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 2 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera
veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
Du frågar Kent om symtomens duration och svårighetsgrad, karaktär mm.
Du tar också reda på: tidigare sjukdomar (särskilt känd hjärtkärlsjukdom eller lungsjukdom), vilka
läkemedel Kent äter och relevanta livsstilsfaktorer.
När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för
blindtarmen i 35-års åldern och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7
år sedan konstaterades att han hade högt blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av
tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans syster som är undersköterska
kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar värktabletter för
ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han
började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella
konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen.
Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har
inte haft hög feber eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller
gulvitt slem.
Q2) Har Du i den utvidgade anamnesen funnit några riskfaktorer/möjliga orsaker som
skulle kunna förklara Kents symtom. Vilka i sådana fall, och till vilka sjukdomar är de
kopplade? (4p)
Svarsförslag: Du konstaterar att Kent har flera riskfaktorer/möjliga orsaker till sjukdom. T ex
rökning: riskfaktor för utveckling av KOL, kronisk bronkit, hjärtkärlsjukdom. Högt blodtryck:
Riskfaktor för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Aktuell infektion: Försämring (exacerbation) i
en ev KOL-sjukdom
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 3 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera
veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern
och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt
blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans
syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar
värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han
började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är
ungefär 5-10 cigaretter dagligen.
Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber
eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
Du konstaterar att Kent har flera riskfaktorer/möjliga orsaker till sjukdom. T ex rökning: riskfaktor
för utveckling av KOL, kronisk bronkit, hjärtkärlsjukdom. Högt blodtryck: Riskfaktor för utveckling
av hjärtkärlsjukdom. Aktuell infektion: Försämring (exacerbation) i en ev KOL-sjukdom
Du går vidare med att underöka Kent. I status finner Du följande:
Allmäntillstånd: Gott. Ingen vilodyspé. Dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hostar.
Hjärta: Regelbunden rytm. Svagt systoliskt biljud, punktum maximum I2 dx. Pulsfrekvens 84 slag
per minut.
Blodtryck, sittande höger arm: 168/98
Lungor: Normala lungränser, Något avlägsna andningsljud. Rikligt med expiratoriska ronchi över
båda lungfälten.
Underben: Inga benödem.
Mun och svalg: Lätt rodnade gombågar. Ingen tonsillförstoring.
Körtlar: Hals, submandibulärt, supra-, infraklavikulärt: inga palperpara körltar.
Q3) Har Kent hypertoni? Motivera svaret. (2p)
Svarsförslag: Du konstaterar att Kents värden överstiger målblodtrycket för
mottagningsbesök (140/90). Enligt hans egen uppgift har man tidigare bedömt att han har
hypertoni, så med stor sannolikhet så är det så. För att med säkerhet ställa
hypertonidiagnosen skall upprepade, korrekt genomförda, mätningar göras vid olika
tillfällen.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 4 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera
veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern
och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt
blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans
syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar
värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han
började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är
ungefär 5-10 cigaretter dagligen.
Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber
eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
Du går vidare med att undersöka Kent. I status finner Du följande:
Allmäntillstånd: Gott. Ingen vilodyspé. Dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hostar.
Hjärta: Regelbunden rytm. Svagt systoliskt biljud, punktum maximum I2 dx. Pulsfrekvens 84 slag per minut.
Blodtryck, sittande höger arm: 168/98
Lungor: Normala lungränser, Något avlägsna andningsljud. Rikligt med expiratoriska ronchi över båda lungfälten.
Underben: Inga benödem.
Mun och svalg: Lätt rodnade gombågar. Ingen tonsillförstoring.
Körtlar: Hals, submandibulärt, supra-, infraklavikulärt: inga palperpara körltar.
Du konstaterar att Kents värden överstiger målblodtrycket för mottagningsbesök (140/90). Enligt
hans egen uppgift har man tidigare bedömt att han har hypertoni, så med stor sannolikhet så är det
så. För att med säkerhet ställa hypertonidiagnosen skall upprepade, korrekt genomförda,
mätningar göras vid olika tillfällen.
Q4) Du hör ett systoliskt blåsljud. Hur avgör du att blåsljudet är systoliskt vid auskultation?
(2p)
Svarsförslag: Du konstaterar att biljudet är hörbart mellan första och andra hjärttonen vilka
kan tidbestämmas i relation till t ex radialispuls. (1:a-ton-pulsvåg-2:a-ton)
Q5) Hur uppkommer hjärttonerna (första respektive andra)? (2p)
Svarsförslag: 1:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av AV-klaffar
(mitralkomponent och tricuspidalkomponent). 2:a ton: vibrationer och turbulens vid
stängning av segelklaffar (arotakomponent och pulmonaliskomponent).
Q6) Hur tolkar du lokalisationen av blåsljudet? (1p)
Svarsförslag: Biljudet har maximum där aortaklaff kan auskulteras väl. Aortastenos? Du
lyssnar över I2 sin och dx, parasternalt längs vänster sternalrand och över apex och lateralt
därom, det senare även i vänster sidoläge. (Vidare över carotider och gärna i jugulum).
Q7) Vilka positioner på thoraxväggen auskulteras vid fullständig hjärtauskultation? (3p)
Svarsförslag: Principiellt räknar man med att man bäst hör: AS- I2 dx och upp mot halsen. AI- I3
sin (ev. i sittande) MS och MI apex vä sidoläge, PS I2 sin.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 5 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera
veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern
och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt
blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans
syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar
värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han
började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är
ungefär 5-10 cigaretter dagligen.
Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber
eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
Du går vidare med att undersöka Kent. I status finner Du följande:
Allmäntillstånd: Gott. Ingen vilodyspé. Dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hostar.
Hjärta: Regelbunden rytm. Svagt systoliskt biljud, punktum maximum I2 dx. Pulsfrekvens 84 slag per minut.
Blodtryck, sittande höger arm: 168/98
Lungor: Normala lungränser, Något avlägsna andningsljud. Rikligt med expiratoriska ronchi över båda lungfälten.
Underben: Inga benödem.
Mun och svalg: Lätt rodnade gombågar. Ingen tonsillförstoring.
Körtlar: Hals, submandibulärt, supra-, infraklavikulärt: inga palperpara körltar.
Du konstaterar att biljudet är hörbart mellan första och andra hjärttonen vilka kan tidbestämmas i
relation till t ex radialispuls. (1:a-ton-pulsvåg-2:a-ton)
1:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av AV-klaffar (mitralkomponent och
tricuspidalkomponent). 2:a ton: vibrationer och turbulens vid stängning av segelklaffar
(arotakomponent och pulmonaliskomponent) Biljudet har maximum där aortaklaff kan auskulteras
väl. Aortastenos? Du lyssnar över I2 sin och dx, parasternalt längs vänster sternalrand och över apex
och lateralt därom, det senare även i vänster sidoläge. (Vidare över carotider och gärna i jugulum)
Principiellt räknar man med att man bäst hör: AS- I2 dx och upp mot halsen. AI- I3 sin (ev. i sittande)
MS och MI apex vä sidoläge, PS I2 sin.
Q8) Du hör exspiratorisk ronchi spridda över båda lungfälten. Vad menas med ronchi? (1p)
Hur tolkar Du fyndet av spridda exspiratoriska ronchi i Kents fall? (2p)
Svarsförslag: Ronchi kan beskrivas som ett ”musikaliskt” eller visslande biljud som
uppkommer pga turbulenta luftströmmar vid förträngda luftvägar, vilket accentueras vid
exspiration. Fynden av ronchi över båda lungfälten talar för en process som påverkar
lungorna generellt (till skillnad från en lokaliserad förändring vid t ex pneumoni). I
kombination med bl a rökanamnesen väcker fyndet misstanke om obstruktiv lungsjukdom i
Kents fall.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 6 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera
veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern
och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt
blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans
syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar
värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han
började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är
ungefär 5-10 cigaretter dagligen.
Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber
eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
I status har du funnit dyspné vid gång, ett förhöjt viloblodtryck, ett systoliskt biljud med punctum maximum i I2 dx
samt rikligt med exspiratorisk ronchi över båda lungfälten.
Ronchi kan beskrivas som ett ”musikaliskt” eller visslande biljud som uppkommer pga turbulenta
luftströmmar vid förträngda luftvägar, vilket accentueras vid exspiration. Fynden av ronchi över
båda lungfälten talar för en process som påverkar lungorna generellt (till skillnad från en
lokaliserad förändring vid t ex pneumoni). I kombination med bl a rökanamnesen väcker fyndet
misstanke om obstruktiv lungsjukdom i Kents fall.
Utifrån information om långvarig rökningen och fynden vid lungauskultation misstänker Du att
Kent är obstruktiv och att den aktuella infektionen startat försämringen i sjukdomen. På
vårdcentralen får han inhalare bronkdilaterande läkemedel.
Efter inhalationen upplever Kent en avsevärd lättnad av symtomen och det låter också bättre på
lungorna. Med tanke på det höga blodtrycket kontroller Du också ett EKG.
Q9) Gör en systematisk tolkning av EKG, beskriv hur du går till väga. Avsluta med en
sammanfattande bedömning. (Se separat EKG) (4p)
Svarsförslag: Du har kontrollerat ett EKG som visar normofrekvent sinusrytm (ca 90
slag/min), hög R-amplitud i aVL, samt sekundära ST-T förändringar i vänstersidiga
avledningar talande för vänsterkammarhypertrofi.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 7 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården.
Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera
veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de sista dagarna.
När Du frågar vidare får Du veta att Kent har varit ganska frisk i sitt liv. Han är opererad för blindtarmen i 35-års åldern
och har brutit nyckelbenet i samband med en trafikolycka. För ungefär 7 år sedan konstaterades att han hade högt
blodtryck och han fick medicin för detta. Han blev yr av tabletterna och slutade därför ta dem efter ett kort tag. Hans
syster som är undersköterska kontrollerade trycket någon gång därefter och då var det bra. Det händer att han tar
värktabletter för ryggen (Paracetamol 500mg, 2 tabl vid behov). Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han
började röka i 20 års åldern och har trots upprepade försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är
ungefär 5-10 cigaretter dagligen.
Den nu aktuella infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber
eller legat till sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
I status har du funnit dyspné vid gång, ett förhöjt viloblodtryck, ett systoliskt biljud med punctum maximum i I2 dx
samt rikligt med expiratorisk ronchi över båda lungfälten. Utifrån information om långvarig rökningen och fynden vid
lungauskultation misstänker Du att Kent är obstruktiv och att den aktuella infektionen startat försämringen i sjukdomen.
På vårdcentralen får han inhalare bronkdilaterande läkemedel och förbättras av detta.
Du har kontrollerat ett EKG som visar normofrekvent sinusrytm (ca 90 slag/min), hög R-amplitud i
aVL, samt sekundära ST-T förändringar i vänstersidiga avledningar talande för
vänsterkammarhypertrofi.
Du misstänker att Kent har en odiagnostiserad KOL som förmodligen ligger bakom de nu aktuella
symtomen. Du har också upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna
tala för sekundär organpåverkan.
Kent får lämna blodprover för kartläggning av riskprofil för hjärtkärlsjukdom samt komma tillbaka
till undersköterska för ny blodtryckskontroll efter förbättring i andningsfunktionen.
Han får behandling som vid akut försämring i KOL och en återbesökstid.
När Kent kommer tillbaka mår han avsevärt bättre. Han känner sig nu som vanligt. Han har
kontrollerat om blodtrycket som fortfarande låg på 162/96 respektive 156/94 vid omkontroll. Han
har dragit ner på cigaretterna men har inte i någon större utsträckning kommit igång med motion.
Vikten är oförändrad. Du beslutar att inleda läkemedelsbehandling mot högt blodtryck. Du beställer
också ett ultraljud av hjärtat för att se om det föreligger påverkan på hjärtmuskeln. Kent får också
göra en dynamisk spirometri på vårdcentralen.
Q10 Beskriv fynden i spirometrin och gör en sammanfattande bedömning. (3p)
(Se separat blad för spirometridata)
Svarsförslag: Spirometrin visade normal vitalkapacitet. Försämrat dynamiskt utnyttjande av
lungvolymer. Kurvform talande för uttalad dynamisk kompression. Diagnostiska kriterier
(FEV1s/FVC <0,65 efter reversering) för KOL uppfyllt. Uttalad obstruktivitet utan signifikant
reversibilitet.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 8 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen
luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de
sista dagarna. Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade
försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella
infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till
sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
Du misstänker att Kent har en odiagnostiserad KOL som förmodligen ligger bakom de nu aktuella symtomen. Du har
också upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för sekundär organpåverkan. Du har
inlett läkemedelsbehandling och ytterligare provtagning/utredning.
Spirometrin visade normal vitalkapacitet. Försämrat dynamiskt utnyttjande av lungvolymer.
Kurvform talande för uttalad dynamisk kompression. Diagnostiska kriterier (FEV1s/FVC <0,65
efter reversering) för KOL uppfyllt. Uttalad obstruktivitet utan signifikant reversibilitet.
Du kan nu med säkerhet säga att Kent har KOL. Efter ett långt samtal om vikten av rökstopp
rekommenderar också att Kent skall ta vaccination mot pneumokocker och influensa. Kent känner
sig nu motiverad att dra ner ytterligare på cigaretterna och ni beslutar att ha en telefonkontakt om 2
veckor för att se hur det gått.
Innan ni hinner höras av på telefonen träffas ni till din förvåning när du tagit ett extra
medicinjourspass på sjukhuset. Din kollega, Lars, har just tagit emot Kent som inkommit efter att
plötsligt ha fått ont i bröstet och svårt att andas när han steg ur sängen. Lars trodde att Kent drabbats
av lungemboli och beställde en akut CT med lungemboliprotokoll.
Q11) Vilken är diagnosen? (1p)
Svarsförslag: Röntgen visar att Kent drabbats av en stor högersidig pneumothorax.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 9 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen
luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de
sista dagarna. Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade
försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella
infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till
sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
Du har konstaterat att Kent har KOL och upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för
sekundär organpåverkan. Du har givit information om vikten av rökstopp, andra livsstilsråd samt inlett
läkemedelsbehandling och ytterligare provtagning/utredning.
Ni planerade en telefonkontakt efter 2 veckor men Kent inkommer dessförinnan till akutmottagningen efter att plötsligt
ha fått ont i bröstet och svårt att andas när han steg ur sängen.
Röntgen visar att Kent drabbats av en stor högersidig pneumothorax
Q12) Varför faller lungan samman vid en pneumothorax? Förklara de bakomliggande
anatomiska och fysiologiska sambanden. (4p)
Svarsförslag: Pleura visacerale och pleura parietale utgör begränsningen i ett slutet rum
(pleurarummet). Thoraxväggen drar pleura parietale utåt medan lungans elastiska kraft
verkar i motsatt riktning. Efter avslutad utandning står dessa krafter i jämvikt med varandra
och ett negativt tryck råder i pleurarummet. Vid spontanpneumothorax uppstår en luftpassage
mellan luftväg och pleurarum varvid tryckutjämning sker. Således försvinner det negativa
trycket i pleurarummet och lungans elastiska återfjädring balanseras inte längre av det
negativa pleuratrycket och lungan faller samman.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 10 av 30
Kent är 74 år och bor tillsammans med sin hustru i en lägenhet i stan. De tar ofta med barnbarnet Jesper till
sommarstugan. Där ägnar de mycket tid åt trädgårdsarbete och arbete med huset.
Under senare år har Kent märkt att det tar emot i andningen när han går upp för trapporna till lägenheten. Han tycker
också att han får vila oftare när han jobbar i trädgården. Nu söker han dig på vårdcentralen på grund av en långdragen
luftvägsinfektion. Han har haft besvärande hosta i flera veckor och tycker att det blivit extra tungt med andningen de
sista dagarna. Hans enda last i livet har varit cigaretterna. Han började röka i 20 års åldern och har trots upprepade
försök aldrig helt kunna sluta. Den aktuella konsumtionen är ungefär 5-10 cigaretter dagligen. Den nu aktuella
infektionen började för mer än 3 veckor sedan som en vanlig förkylning. Han har inte haft hög feber eller legat till
sängs. Däremot har han hostat mer än vanligt och får upp vitt eller gulvitt slem.
Du har konstaterat att Kent har KOL och upptäckt att han har högt blodtryck och en EKG-bild som skulle kunna tala för
sekundär organpåverkan. Du har givit information om vikten av rökstopp, andra livsstilsråd samt inlett
läkemedelsbehandling och ytterligare provtagning/utredning.
Ni planerade en telefonkontakt efter 2 veckor men Kent inkommer dessförinnan till akutmottagningen efter att plötsligt
ha fått ont i bröstet och svårt att andas när han steg ur sängen. Röntgen visade att Kent drabbats av en stor högersidig
pneumothorax
Pleura visacerale och pleura parietale utgör begränsningen i ett slutet rum (pleurarummet).
Thoraxväggen drar pleura parietale utåt medan lungans elastiska kraft verkar i motsatt riktning.
Efter avslutad utandning står dessa krafter i jämvikt med varandra och ett negativt tryck råder i
pleurarummet. Vid spontanpneumothorax uppstår en luftpassage mellan luftväg och pleurarum
varvid tryckutjämning sker. Således försvinner det negativa trycket i pleurarummet och lungans
elastiska återfjädring balanseras inte längre av det negativa pleuratrycket och lungan faller
samman.
Q13) På CT-bilden ses även emfysemblåsor. Risken för spontanpneumothorax ökar vid
emfysem. Beskriv och förklara de patologiska processer/förändringar i lungvävnaden
vid emfysem som resulterar i både obstruktivitet och ökad risk för penumothorax? (4p)
Svarsförslag: Vid emfysem ses destruktion av interstitell vävnad och alveoler.
Inflammationen vid cigarettrökning och KOL orsakar rubbad balans i den proteolytiska
homeostasen. Nedbrytning av framför allt kollagen och elastin i lungvävnanden påverkar de
interstitella egenskaperna samt den alveolära strukturen. Risken för barotrauma ökar
(spontanpneumothorax). Ytan för gasutbyte minskar. Lungans elastiska egenskaper försämras
vilket får till följd att radiell traktion av små luftvägar blir sämre och därmed ses en ökad
tendens till luftvägsslutning.
Kent fick ett drän med sugtryck (Bülowdrän) inlagt i pleurarummet, och lades därefter in på
lungmedicnsk vårdavdelning. Efter tre dygn sågs inte längre något luftläckage i slangen och
lungrtöntgen visade en expanderad lunga. Dränet kunde dras och Kent gick hem efter
ytterligare ett vårddygn. Nu har han slutat röka och mår bättre både på grund av rökstoppet
och den insatta behandlingen. Rökstoppet är det som mest påverkar Kents prognos i positiv
riktning.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 11 av 30
FALL 2 (44,5p)
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant
förträngning i främre nedåtstigande kranskärlet i hjärtat som vidgades med dilatation och stent.
Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell
trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt
bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmHg.
Q1) Vad är orsaken till Algots symptom? (1p)
Svarsförslag: Algot har hjärtsvikt.
Målreferens: T3 C10
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 12 av 30
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i främre
nedåtstigande kranskärlet i hjärtat som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben
samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med
andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90
mmHg.
Algot har hjärtsvikt.
Q2) Algots symptom svullna ben och rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen är
en följd av hjärtsvikten. Beskriv och förklara Starling ekvilibriet i mikrocirkulationen
samt vilken störning i ekvilibriet som kan förklara symptomen. (3p)
Svarsförslag: Algots symptom svullna ben och rödaktigt bubblande sekret rinnande från
munnen är en följd av hjärtsvikten. Starlings förklaring av mikrocirkulationens reglering är
att en hydrostatisk tryckskillnad över kapillärmembranen ger en kontinuerlig vätskefiltration
från blod till vävnad i proximala delen av kapillären (artärnära). Det leder till att plasmans
kolloidosmotiska tryck blir högre än vävnadsvätskans vilket leder till en osmotisk
reabsorption av vätska från vävnad till blodbana i distala delen av kapillären (vennära). Vid
hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför ventrycktet
stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i
vävnaden vilket leder till ödem.
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 13 av 30
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i främre
nedåtstigande kranskärlet i hjärtat som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben
samt ansträngningskorrelerad andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med
andnöd, hosta med rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90
mmHg. Algot har hjärtsvikt.
Algots symptom svullna ben och rödaktigt bubblande sekret rinnande från munnen är en följd av
hjärtsvikten. Starlings förklaring av mikrocirkulationens reglering är att en hydrostatisk
tryckskillnad över kapillärmembranen ger en kontinuerlig vätskefiltration från blod till vävnad i
proximala delen av kapillären (artärnära). Det leder till att plasmans kolloidosmotiska tryck blir
högre än vävnadsvätskans vilket leder till en osmotisk reabsorption av vätska från vävnad till
blodbana i distala delen av kapillären (vennära). Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det
återvändande venösa blodet varför ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till
kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem.
Hjärtsvikten påverkar även njuren.
Q3) Beskriv hur och via vilka mekanismer njurens cirkulation och funktion påverkas. (2p)
Svarsförslag: Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar
RAS-systemet och ger ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även
det hydrostatiska trycket vilket ger ödem.
Målreferens: T3 C10
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 14 av 30
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl
som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad
andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt
bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmHg.
Algot har utvecklat hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa
blodet varför ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en
filtration av vätska ut i vävnaden vilket leder till ödem. Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och
nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger ökat upptag av Na och vatten.
Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem.
Algots akuta hjärtsvikt kan behandlas med flera typer av läkemedel som har visat sig vara effektiva.
Ett av dessa är diuretika.
Q4) Vilken typ av diuretika bör du använda vid behandling av akut lungödem? (1p)
Svarsförslag: Loopdiuretika
Målreferens: T3 C12
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 15 av 30
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl
som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad
andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt
bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmHg.
Algot har utvecklat hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför
ventrycktet stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket
leder till ödem. Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger
ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem.
Algot har till följd av hjärtsvikten fått akut lungödem med rödaktig bubblande sekret som symptom. Det finns flera
olika typer av läkemedel/läkemedelsgrupper som kan vara användbara vid behandling av akut lungödem.
Diuretika är en läkemedelsgrupp som används vid akut lungödem.
Q5a) Hur vill du administrera läkemedlet? Motivera varför. (2p)
Svarsförslag: Intravenös injektion SnabDu får då snabbt ha en hög koncentration av
läkemedlet i systemkretsloppet och därmed en snabbare effekt än vid peroral administration.
Målreferens: T3 C12
Q5b) Beskriv verkningsmekanismen för den önskade effekten. (2p)
Svarsförslag: Medicinering ger snabbt upphov till en ökad venkapacitans som i sin tur
åstadkommer en sänkning av fyllnadstrycket i vänster kammare e. Den ökad diuresen bidrar
också till avlastningen.
Målreferens: T3 C12
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 16 av 30
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl
som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad
andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med andnöd, hosta med rödaktigt
bubblande sekret rinnande från munnen, hjärtfrekvens 130 och systoliskt blodtryck på 90 mmHg.
Algot har utvecklat hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt orkar inte hjärtat pumpa bort det återvändande venösa blodet varför
ventrycket stiger. Det ökade trycket transmitteras till kapillärnivå vilket ger en filtration av vätska ut i vävnaden vilket
leder till ödem. Hjärtsvikten ger lägre cardiac output och nedsatt njurperfussion vilket aktiverar RAS-systemet och ger
ökat upptag av Na och vatten. Blodvolymen ökar, och i och med det även det hydrostatiska trycket vilket ger ödem.
Loopdiuretika används vid behandling av akut lungödem. I denna situation vill du ge medicinen i
injektionsform intravenöst då du vill snabbt ha en hög koncentration av läkemedlet i
systemkretsloppet för att få en snabb effekt. Medicinering ger snabbt upphov till en ökad
venkapacitans som i sin tur åstadkommer en sänkning av fyllnadstrycket i vänster kammare e. Den
ökad diuresen bidrar också till avlastningen.
Q6) Nitroglycerin kan också vara aktuellt att ge Algot för att häva det akuta lungödemet.
Beskriv verkningsmekanismerna för de önskade effekterna i detta fall. (4p)
Svarsförslag: Nitroglycerin ger en relaxation av glatt muskulatur (1p), något mera uttalad på
den venösa än på den arteriella sidan av kärlbädden. Verkan antas ske via en ökning av den
intracellulära produktionen av cykliskt guanylmonofosfat (cGMP) i den glatta muskelcellen
(0,5p). Kapacitanskärlens dilatering ger ett sänkt fyllnadstryck i vänster kammare (reduktion
av preload) pga minskat venöst återflöde till hjärtat (1p), samtidigt som en sänkt kärltonus på
den arteriella sidan av kärlbädden minskar flödesmotståndet (reduktion av afterload) och
reducerar därmed hjärtmuskelns syrebehov (1p). Nitroglycerin kan också ha en direkt
dilaterande effekt på koronarkärlen (0,5p).
Målreferens: T3 C12
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 17 av 30
Algot 75 år har tidigare haft två hjärtinfarkter. En kranskärlsangiografi 2008 visade signifikant förträngning i kranskärl
som vidgades med dilatation och stent. Trots det, fortsatta besvär med svullna ben samt ansträngningskorrelerad
andfåddhet och generell trötthet som accentueras senaste året. Inkommer nu akut med symptom på akut hjärtsvikt.
Nitroglycerin ger en relaxation av glatt muskulatur, något mera uttalad på den venösa än på den
arteriella sidan av kärlbädden. Verkan antas ske via en ökning av den intracellulära produktionen av
cykliskt guanylmonofosfat (cGMP) i den glatta muskelcellen. Kapacitanskärlens dilatering ger ett
sänkt fyllnadstryck i vänster kammare (reduktion av preload) pga minskat venöst återflöde till
hjärtat, samtidigt som en sänkt kärltonus på den arteriella sidan av kärlbädden minskar
flödesmotståndet (reduktion av afterload) och reducerar därmed hjärtmuskelns syrebehov.
Nitroglycerin kan också ha en direkt dilaterande effekt på koronarkärlen.
Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den
akutmedicinska händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera
läkemedelsgrupper tillgängliga vid behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL.
Q7) Ange tre läkemedelsgrupper som har gynnsam effekt vid obstruktiv lungsjukdom. (1,5p)
Svarsförslag: Beta-adrenerga receptoragonsiter (”beta-stimulerare”), glukokortikoider och
muskarina acetylkolinreceptor antagonister (”antikolinergika”).
Målreferens: T3 C12
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 18 av 30
Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska
händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid
behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL.
Beta-adrenerga receptoragonsiter (”beta-stimulerare”), glukokortikoider och muskarina
acetylkolinreceptor antagonister (”antikolinergika”) är de viktigaste läkemedelsgrupperna vid
läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom.
Q8) Förklara mekanismen bakom bronkdilatationen som följer vid behandling med en betaadrenerg receptoragonist. (4p)
Svarsförslag: Läkemedel som ingår i gruppen beta-adrenerga receptoragonister binder till
beta2-receptorer på bronkial glatt muskulatur. Beta2-receptorn aktiveras vilket leder till ökad
produktion av cykliskt AMP i muskelcellerna. Cykliskt AMP-beroende fosforyleringar av jonkanaler, enzymer och cytoskelett-element resulterar i sänkt intracellulärt kalcium och
hyperpolarisering av cellmembranet. Dessa mekanismer förklarar bronkdilatation vilket
underlättar exspirationen vid obstruktiv lungsjukdom.
Målreferens: T3 C4, C12 och C22
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 19 av 30
Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska
händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid
behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL.
Beta-adrenerga receptoragonsiter (”beta-stimulerare”), glukokortikoider och muskarina acetylkolinreceptor antagonister
(”antikolinergika”) är de viktigaste läkemedelsgrupperna vid läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom.
Läkemedel som ingår i gruppen beta-adrenerga receptoragonister binder till beta2-receptorer på
bronkial glatt muskulatur. Beta2-receptorn aktiveras vilket leder till ökad produktion av cykliskt
AMP i muskelcellerna. Cykliskt AMP-beroende fosforyleringar av jon-kanaler, enzymer och
cytoskelett-element resulterar i sänkt intracellulärt kalcium och hyperpolarisering av
cellmembranet. Dessa mekanismer förklarar bronkdilatation vilket underlättar exspirationen vid
obstruktiv lungsjukdom.
Salbutamol, formoterol, terbutalin och salmeterol är exempel på registrerade läkemedel inom
gruppen beta-adrenerga receptoragonsiter. Dessa läkemedel är från receptorfarmakologiska
perspektiv fullagonister (fullständiga agonister), men substanserna uppvisar ändå unika egenskaper,
t.ex. avseende duration och potens.
Q9) Illustrationen nedan visar på den bronkdilaterande effekten i relation till
koncentrationen av salbutamol, formoterol, terbutalin och salmeterol. Ranka
preparaten utifrån potens. Motivera kortfattat ditt svar! (3p)
Bronkdilatation (%)
100
Formoterol
Salmeterol
Salbutamol
Terbutalin
80
60
40
20
0
-15
-10
-5
0
log [Läkemedel] Molar
Svarsförslag: Inom receptorfarmakologin anger potens ett läkemedels effekt i relation till
koncentration. Vanligen utgår man från den koncentration av ett läkemedel som ger upphov
till 50 % effekt (EC50-värdet). En korrekt receptorfarmakologisk jämförelse av olika
läkemedel förutsätter att preparaten har samma verkningsmekanism (t.ex. binder adrenerga
beta2-receptorer). Det preparat som har lägsta EC50-värdet har således högst potens (d.v.s.
åstadkommer halva maxeffekten vid lägst koncentration). Således har formoterol högst
potens, följt av salmeterol och salbutamol. Terbutalin har lägst potens (d.v.s. högst EC50värde).
Målreferens: T3 C22 och C24
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 20 av 30
Algot har en lång sjukdomshistoria, inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, som föregår den akutmedicinska
händelsen. Periodvis har han ordinerats fler än 10 olika läkemedel. Det finns flera läkemedelsgrupper tillgängliga vid
behandling av obstruktiv lungsjukdom som astma och KOL.
Beta-adrenerga receptoragonsiter (”beta-stimulerare”), glukokortikoider och muskarina acetylkolinreceptor antagonister
(”antikolinergika”) är de viktigaste läkemedelsgrupperna vid läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom.
Läkemedel som ingår i gruppen beta-adrenerga receptoragonister binder till beta2-receptorer på bronkial glatt
muskulatur. Beta2-receptorn aktiveras vilket leder till ökad produktion av cykliskt AMP i muskelcellerna. Cykliskt
AMP-beroende fosforyleringar av jon-kanaler, enzymer och cytoskelett-element resulterar i sänkt intracellulärt kalcium
och hyperpolarisering av cellmembranet. Dessa mekanismer förklarar bronkdilatation vilket underlättar exspirationen
vid obstruktiv lungsjukdom. Salbutamol, formoterol, terbutalin och salmeterol är exempel på registrerade läkemedel
inom gruppen beta-adrenerga receptoragonsiter. Dessa läkemedel är från receptorfarmakologiska perspektiv
fullagonister (fullständiga agonister), men substanserna uppvisar ändå unika egenskaper, t.ex. avseende duration och
potens.
Inom receptorfarmakologin anger potens ett läkemedels effekt i relation till koncentration. Vanligen
utgår man från den koncentration av ett läkemedel som ger upphov till 50 % effekt (EC50-värdet).
En korrekt receptorfarmakologisk jämförelse av olika läkemedel förutsätter att preparaten har
samma verkningsmekanism (t.ex. binder adrenerga beta2-receptorer). Det preparat som har lägsta
EC50-värdet har således högst potens (d.v.s. åstadkommer halva maxeffekten vid lägst
koncentration). Således har formoterol högst potens, följt av salmeterol och salbutamol. Terbutalin
har lägst potens (d.v.s. högst EC50-värde).
Receptoragonisters potens avgörs av affinitet och effektivitet (”efficacy”)
Q10) Vilken av beskrivningarna nedan är mest tillämplig för en fullagonist som formoterol?
Motivera kortfattat! (3p)
(i)
(ii)
(iii)
Efficacy är noll - Affiniteten är hög
Efficacy är hög - Affiniteten är hög
Efficacy är låg - Affiniteten är låg
Svarsförslag: Affinitet speglar bindningsförmågan mellan receptor och agonist. Om
affiniteten är hög innebär det att receptorer blir ockuperade av läkemedel redan vid låga
koncentrationer av läkemedlet.
Efficacy speglar läkemedel-receptor interaktionens förmåga att utlösa en effekt, d.v.s. efficacy
speglar effektens magnitud.
Således har en fullagonist som formoterol sannolikt hög efficacy och hög affinitet (ii). Då
efficacy är noll binder läkemedlet till aktuell receptor men ingen effekt kan registreras, d.v.s.
typiska egenskaper hos en receptorantagonist. Om efficacy och/eller affiniteten är låg är det
sannolikt att läkemedlet endast ger upphov till en sub-maximal effekt. Dylika preparat
klassificeras som partiella receptoragonister.
Målreferens: T3 C22
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 21 av 30
Inom receptorfarmakologin anger potens ett läkemedels effekt i relation till koncentration. Vanligen utgår man från den
koncentration av ett läkemedel som ger upphov till 50 % effekt (EC50-värdet). En korrekt receptorfarmakologisk
jämförelse av olika läkemedel förutsätter att preparaten har samma verkningsmekanism (t.ex. binder adrenerga beta2receptorer). Det preparat som har lägsta EC50-värdet har således högst potens (d.v.s. åstadkommer halva maxeffekten
vid lägst koncentration). Således har formoterol högst potens, följt av salmeterol och salbutamol. Terbutalin har lägst
potens (d.v.s. högst EC50-värde). Receptoragonisters potens avgörs av affinitet och effektivitet (”efficacy”)
Affinitet speglar bindningsförmågan mellan receptor och agonist. Om affiniteten är hög innebär det
att receptorer blir ockuperade av läkemedel redan vid låga koncentrationer av läkemedlet.
Efficacy speglar läkemedel-receptor interaktionens förmåga att utlösa en effekt, d.v.s. efficacy
speglar effektens magnitud.
Således har en fullagonist som formoterol sannolikt hög efficacy och hög affinitet (ii). Då efficacy
är noll binder läkemedlet till aktuell receptor men ingen effekt kan registreras, d.v.s. typiska
egenskaper hos en receptorantagonist. Om efficacy och/eller affiniteten är låg är det sannolikt att
läkemedlet endast ger upphov till en sub-maximal effekt. Dylika preparat klassificeras som partiella
receptoragonister.
Samtidig läkemedelsbehandling med en beta-adrenerg receptor antagonist kan försvaga eller
upphäva effekten av formoterol
Q11) Hur skulle formoterols koncentration-effekt kurva avseende bronkdilatation förändras i
närvaro av en icke-kompetitiv beta-adrenerg receptor antagonist?
Motivera kortfattat. (2p)
Svarsförslag: Vid icke-kompetitiv antagonism binder antagonisten och agonisten till olika
positioner på receptorn, d.v.s. de ”tävlar” inte om samma bindningsplats. Oavsett
koncentration kommer agonisten inte att konkurrera ut antagonisten från receptorn, detta
oberoende av om antagonsiten binder reversibelt eller irreversibelt. Effekten av agonisten
minskar gradvis (beroende på koncentration av antagonist) och försvinner helt vid höga
koncentrationer av receptorantagonist. Koncentrations-effektkurvans magnitud minskar och
dess lutning ökar
Målreferens: T3 C22 och C25
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 22 av 30
I läkemedelskatalogen FASS anges oftast normaldoser av läkemedel för ”genomsnittliga” patienter.
Samtidigt vet vi att många patienter antingen får otillräcklig effekt eller biverkningar (eller
bådadera) när normaldosen används. Att svaret är olika mellan olika individer kan beror på
farmakokinetiska faktorer.
Q12) Förklara begreppet farmakokinetik och ange vilka huvudprocesser begreppet
innefattar? (2p)
Svarsförslag: Farmakokinetik är läran om läkemedels omsättning i kroppen. Det innefattar
följande huvudprocesser: absorption, distribution, metabolism och utsöndring.
Målreferens: T3 C22
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 23 av 30
I läkemedelskatalogen FASS anges oftast normaldoser av läkemedel för ”genomsnittliga” patienter. Samtidigt vet vi att
många patienter antingen får otillräcklig effekt eller biverkningar (eller bådadera) när normaldosen används. Att svaret
är olika mellan olika individer kan beror på farmakokinetiska faktorer.
Farmakokinetik är läran om läkemedels omsättning i kroppen. Det innefattar följande
huvudprocesser: absorption, distribution, metabolism och utsöndring.
Q13) Definiera begreppet biotillgänglighet samt förklara hur biotillgänglighet påverkas av
administrationssätt, absorption, metabolism och utsöndring? (10p)
Svarsförslag: Biotillgänglighet är den andel läkemedel som når systemkretsloppet i
oförändrad form.
Admininstreringssätt påverkar – iv=100% biotillgänglighet, övriga administreringssätt
<100% beroende på molekylens kemisk/fysikaliska egenskaper, absorptionsgrad och
eventuell förstapassagenmetabolism.
Absorption – ju högre absorptionsgrad desto högre biotillgänglighet. Absorptionsgraden
beror på admininstreringssätt, molekylens kemisk/fysikaliska egenskaper mm
första-passagen-metabolism – ju högre förstapassagenmetabolism desto lägre
biotillgänglighet. Övrig metabolism påverkar ej biotillgängligheten vid peroral
administration.
Utsöndring – påverkar inte biotillgängligheten.
Målreferens: T3 C22
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 24 av 30
I läkemedelskatalogen FASS anges oftast normaldoser av läkemedel för ”genomsnittliga” patienter. Samtidigt vet vi att
många patienter antingen får otillräcklig effekt eller biverkningar (eller bådadera) när normaldosen används. Att svaret
är olika mellan olika individer kan beror på farmakokinetiska faktorer. Farmakokinetik är läran om läkemedels
omsättning i kroppen. Det innefattar följande huvudprocesser: absorption, distribution, metabolism och utsöndring.
Biotillgänglighet är den andel läkemedel som når systemkretsloppet i oförändrad form.
Biotillgängligheten påverkas av administreringssätt, första-passagen-metabolism men inte
utsöndring.
Q14) Ange tre viktiga faktorer som kan förklara variabiliteten i läkemedelsmetabolism? (4p)
Svarsförslag: Svar: Genetiska faktorer (1p), interaktion med andra läkemedel eller andra
substanser, (1p), sjukdomsfaktorer (1p), hög eller mycket låg ålder (1p), kön (0,5p),
Målreferens: T3 C22, T3 C24
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 25 av 30
FALL 3 (20p)
Maria Rooth som är 54 år, är en av få kvinnliga lokförare i Sverige. Hon fick en hjärtinfarkt förra
året och hon tror att den utlöstes av det stressiga jobbet hon har som lokförare. Arbetsmiljöverkets
visar i en ny rapport att 2 800 personer i Sverige varje år drabbas av arbetsrelaterad hjärtinfarkt. Av
dem som drabbas av detta dör runt 440 personer. Övriga lever med olika grad av
hälsoinskränkningar.
Q1) Du vill nu ta reda på om man i vetenskapliga studier har påvisat att faktorer i
arbetsmiljön kan leda till hjärtinfarkt. Men du funderar särskilt på om risken för
hjärtinfarkt ökar för kvinnor om de arbetar i traditionellt manliga yrken. Du hittar en
artikel med titeln: “Time trends in incidence of myocardial infarction in male and
female dominated occupations in Stockholm, Sweden”, vilken var publicerad i
tidskriften Scandinavian Journal of Public Health 2008; 36:546-554. Men du råkar bara
få fram några olika brottstycken ur artikeln. För att få någon ordning på artikeln
sorterar du brottstyckena efter vilken del av artikeln de tillhör. Till vilka delar i artikeln
avseende; Introduction, Material and Methods, Results, Discussion och Conclusions hör
respektive stycken (A, B, C) till? (3p)
Du fick fram följande tre avsnitt/stycken ur artikeln:
A) ”Another limitation of the study was that we used the gender composition of the occupational
category as a proxy for the gender composition of the workplace. Being in gender minority in an
occupation does not necessarily imply being in gender minority at the workplace. There is a
possibility that women or men working in occupations where the opposite sex predominates are still
working predominantly with colleagues of the same sex as their own.”
B) ”The study base consisted of men and women 40–69 years of age in Stockholm County during
the period 1977–1996. We identified incident cases of acute MI in the study population using
registers of hospital discharges and deaths in accordance with a previously developed and validated
method [13,14].”
C) ”Over the last two decades there has been an increasing interest in work related factors that may
be of importance for the risk of developing myocardial infarction [1]. It has been suggested that
gender imbalance within a job may be related to psychosocial strain, so that men working in female
dominated occupations and women working in male dominated occupations could be at increased
risk of developing coronary heart disease. Belonging to the gender minority group in a workplace
may give rise to negative psychosocial circumstances [2].”
Svarsförslag: Du valde följande:
A. Discussion
Här lyfter man fram studiens begränsningar och värderar dem.
B. Material and Methods
Här redogör man för vilken population man studerar.
C. Introduction
Här gör man en genomgång av tidigare forskning.
Målreferens: T3 A7
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 26 av 30
Maria Rooth som är 54 år, är en av få kvinnliga lokförare i Sverige. Hon fick en hjärtinfarkt förra året och hon tror att
den utlöstes av det stressiga jobbet hon har som lokförare. Arbetsmiljöverkets visar i en ny rapport att 2 800 personer i
Sverige varje år drabbas av arbetsrelaterad hjärtinfarkt. Av dem som drabbas av detta dör runt 440 personer. Övriga
lever med olika grad av hälsoinskränkningar.
Efter att ha sorterat styckena i ordningen (A) Discussion (B) Methods och (C) Introduction, får du
ordning på artikeln och nu börjar du fundera på hur länkarna mellan stress i arbetslivet och risken
för hjärtinfarkt egentligen kan se ut. Du känner till den biopsykossociala modellen som
introducerades av Engel (1978) och vill testa om den kan tillämpas i fallet med lokföraren Maria.
Q2) Du börjar med att rita upp en tänkbar modell med olika boxar och förklarar sedan i
text de tänkta sambanden och sannolika mekanismer. (7p)
Svarsförslag: De tänkta sambanden och mekanismerna mellan stress i arbetslivet och risken
för hjärtinfarkt kan illustreras med olika tänkbara modeller beroende på vilka faktorer man
inkluderar.
Några av de centrala biologiska mekanismerna som påverkas av stress och psykosociala
faktorer är främst HPA axel, men även inflammation (IL6, CRP), katekolaminer, fibrinogen,
heart rate (HR) variability, endothelfunktion och trombocytadhesivitet kan ingå i dessa.
Stress kan vidare, särskilt vid kronisk stress med uppgivenhet (vital exhaustion, depressivitet)
vara relaterat till minskad dynamik i HPA axeln, ökade nivån av inflammatoriska markörer
och fibrinogen, lägre HR variabilitet ökad trombocytadhesivitet med det omvända för
psykologiska resurser (coping, self esteem, KASAM)
Andra tänkbara förklaringar kan gälla modeller som beskriver arbetslivets villkor och då
gäller det krav-kontroll och ansträngning och belöning. Vilket är de två mest etablerade
modellerna där Krav- kontroll modellen beskriver hur en imbalans mellan krav och kontroll i
arbetet ökar risken för sjukdom och ohälsa och hur socialt stöd kan mildra denna effekt. En
annan modell gäller balansen mellan ansträngning och belöning i arbetet och där kan
effekten av imbalans stärkas av individens overcomittment.
Man måste också överväga om det skett en selektion av människor. De som kvinnor som
väljer att arbeta i ett manligt dominerat yrke var kanske sjukare från början.
Målreferens: T3 D5,D6
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 27 av 30
Maria Rooth som är 54 år, är en av få kvinnliga lokförare i Sverige. Hon fick en hjärtinfarkt förra året och hon tror att
den utlöstes av det stressiga jobbet hon har som lokförare. Arbetsmiljöverkets visar i en ny rapport att 2 800 personer i
Sverige varje år drabbas av arbetsrelaterad hjärtinfarkt. Av dem som drabbas av detta dör runt 440 personer. Övriga
lever med olika grad av hälsoinskränkningar.
Efter att ha sorterat styckena får du ordning på artikeln och nu börjar du fundera på hur länkarna mellan stress i
arbetslivet och risken för hjärtinfarkt egentligen kan se ut. Du känner till den biopsykossociala modellen som
introducerades av Engel (1978) och vill testa om den kan tillämpas i fallet med lokföraren Maria.
De tänkta sambanden och mekanismerna mellan stress i arbetslivet och risken för hjärtinfarkt kan illustreras med olika
tänkbara modeller beroende på vilka faktorer man inkluderar.
Några av de centrala biologiska mekanismerna som påverkas av stress och psykosociala faktorer är främst HPA axel,
men även inflammation (IL6, CRP), katekolaminer, fibrinogen, heart rate (HR) variability, endothelfunktion och
trombocytadhesivitet kan ingå i dessa.
Stress kan vidare, särskilt vid kronisk stress med uppgivenhet (vital exhaustion, depressivitet) vara relaterat till minskad
dynamik i HPA axeln, ökade nivån av inflammatoriska markörer och fibrinogen, lägre HR variabilitet ökad
trombocytadhesivitet med det omvända för psykologiska resurser (coping, self esteem, KASAM)
Andra tänkbara förklaringar kan gälla modeller som beskriver arbetslivets villkor och då gäller det krav-kontroll och
ansträngning och belöning. Vilket är de två mest etablerade modellerna där Krav- kontroll modellen beskriver hur en
imbalans mellan krav och kontroll i arbetet ökar risken för sjukdom och ohälsa och hur socialt stöd kan mildra denna
effekt. En annan modell gäller balansen mellan ansträngning och belöning i arbetet och där kan effekten av imbalans
stärkas av individens overcomittment.
Man måste också överväga om det skett en selektion av människor. De som kvinnor som väljer att arbeta i ett manligt
dominerat yrke var kanske sjukare från början.
En av de mest etablerade riskfaktorerna för hjärtinfarkt är högt blodtryck. Du ingår i ett forskarteam
där olika yrkeskategorier finns representerade och mot bakgrund av tidigare genomförda studier av
stress i arbetslivet och hjärtinfarktrisker tänker ni först starta en studie av blodtryckens betydelse i
detta sammanhang. Ni diskuterar bästa tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning i
forskargruppen. Alla alternativ är angiotensin II-receptor blockerare. Alla studier har jämförbara
åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12 veckor efter påbörjad medicinering i jämförelse med
blodtryck innan påbörjad medicinering.
Läkemedel
Valsartan 160 mg
Irbesartan 150 mg
Losartan 100 mg
Antal
individer i
studierna
3661
531
1733
Skillnad i systoliskt blodtryck i mm Hg
Mean (95% C.I)
-15.32(-17.09; -13.63)
-11.55(-13.55; -9.55)
-12.01(-13.58; -10.45)
Utifrån ovanstående tre olika studier vill ni göra en studie där ni kan jämföra ovanstående
läkemedel för blodtryckssänkning.
Q3) Utifrån ovanstående resultat vad bör ni beakta i er nya studie? (2p)
Svarsförslag: Definiera rätt målgrupp, antalet individer i varje läkemedelsgrupp är jämt
fördelade och att fördelningen sker slumpmässigt, att doserna är jämförbara.
Målreferens: T3 A8
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 28 av 30
En av de mest etablerade riskfaktorerna för hjärtinfarkt är högt blodtryck. Du ingår i ett forskarteam där olika
yrkeskategorier finns representerade och mot bakgrund av tidigare genomförda studier av stress i arbetslivet och
hjärtinfarktrisker tänker ni först starta en studie av blodtryckens betydelse i detta sammanhang. Ni diskuterar bästa
tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning i forskargruppen. Alla alternativ är angiotensin II-receptor blockerare.
Alla studier har jämförbara åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12 veckor efter påbörjad medicinering i
jämförelse med blodtryck innan påbörjad medicinering.
Bästa tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning diskuteras. Alla alternativ är angiotensin IIreceptor blockerare. Alla studier har jämförbara åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12
veckor efter påbörjad medicinering i jämförelse med blodtryck innan påbörjad medicinering.
Läkemedel
Valsartan 160 mg
Irbesartan 150 mg
Losartan 100 mg
Antal
individer i
studierna
3661
531
1733
Skillnad i systoliskt blodtryck i mm Hg
Mean(95% C.I)
-15.32(-17.09; -13.63)
-11.55(-13.55; -9.55)
-12.01(-13.58; -10.45)
Utifrån ovanstående tre olika studier vill ni göra en studie där ni kan jämföra ovanstående
läkemedel för blodtryckssänkning.
Q4) Formulera era hypoteser. (2p)
Svarsförslag: H0: Det finns ingen skillnad mellan de tre läkemedlen och blodtryckssänkning.
H1: Det finns en skillnad mellan minst två av läkemedlen och blodtryckssänkning.
Målreferens: T3 A8
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 29 av 30
En av de mest etablerade riskfaktorerna för hjärtinfarkt är högt blodtryck. Du ingår i ett forskarteam där olika
yrkeskategorier finns representerade och mot bakgrund av tidigare genomförda studier av stress i arbetslivet och
hjärtinfarktrisker tänker ni först starta en studie av blodtryckens betydelse i detta sammanhang. Ni diskuterar bästa
tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning i forskargruppen. Alla alternativ är angiotensin II-receptor blockerare.
Alla studier har jämförbara åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12 veckor efter påbörjad medicinering i
jämförelse med blodtryck innan påbörjad medicinering.
Bästa tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning diskuteras. Alla alternativ är angiotensin II-receptor blockerare.
Alla studier har jämförbara åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12 veckor efter påbörjad medicinering i
jämförelse med blodtryck innan påbörjad medicinering.
Utifrån tre olika studier vill ni göra en studie där ni kan jämföra ovanstående läkemedel för blodtryckssänkning.
Ni formulerar följande hypoteser:
H0: Det finns ingen skillnad mellan de tre läkemedlen och blodtryckssänkning.
H1: Det finns en skillnad mellan minst två av läkemedlen och blodtryckssänkning.
Q5) Ange vilken statistisk testmetod ni väljer och varför. (2p)
Svarsförslag: Ni väljer Variansanalys. Tre grupper, kvantitativ variabel undersöks
(blodtryckssänkning) som förutsetts vara normalfördelad.
Målreferens: T3 A8
Omtentamen Läkarprogrammet T3, vt12
8LAG20 – slp3
2012-08-15
Aid nr_________ 30 av 30
En av de mest etablerade riskfaktorerna för hjärtinfarkt är högt blodtryck. Du ingår i ett forskarteam där olika
yrkeskategorier finns representerade och mot bakgrund av tidigare genomförda studier av stress i arbetslivet och
hjärtinfarktrisker tänker ni först starta en studie av blodtryckens betydelse i detta sammanhang. Ni diskuterar bästa
tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning i forskargruppen. Alla alternativ är angiotensin II-receptor blockerare.
Alla studier har jämförbara åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12 veckor efter påbörjad medicinering i
jämförelse med blodtryck innan påbörjad medicinering.
Bästa tillgängliga medicinering för blodtryckssänkning diskuteras. Alla alternativ är angiotensin II-receptor blockerare.
Alla studier har jämförbara åldersgrupper. Alla skillnader är uppmätta 12 veckor efter påbörjad medicinering i
jämförelse med blodtryck innan påbörjad medicinering.
Utifrån tre olika studier vill ni göra en studie där ni kan jämföra ovanstående läkemedel för blodtryckssänkning.
Ni formulerar följande hypoteser:
H0: Det finns ingen skillnad mellan de tre läkemedlen och blodtryckssänkning.
H1: Det finns en skillnad mellan minst två av läkemedlen och blodtryckssänkning.
Den statistiska analysmetod ni väljer är Variansanalys. Tre grupper, kvantitativ variabel undersöks
(blodtryckssänkning) som förutsetts vara normalfördelad.
Q6) Ni har två möjliga utfall efter att ni har genomfört variansanalysen, antingen är det H0
eller H1 som gäller. Hur resonerar ni vid respektive utfall? (4p)
Svarsförslag: Om H0 gäller så är det slutresultatet. Men om H1 gäller så måste man ta reda
på var skillnaden/skillnaderna finns. Man genomför ett antal gruppjämförande t-test. För att
inte få problem med många signifikanta resultat så gör man en korrektion, lämpligtvis en
Bonferroni.
Målreferens: T3 A8
SLUT