Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt

Lipidsänkande behandling efter
hjärtinfarkt
- eller före?
Kristina Hambraeus
Överläkare, Cardiologkliniken
Falu Lasarett
Disposition





Primär- eller sekundärprevention? Högriskeller befolkningsstrategi?
Behandla till målvärde?
Hur ser sekundärpreventiv behandling ut
idag?
Vilken ytterligare behandlingspotential finns?
Nya europeiska riktlinjer för dyslipidemi
Sjunkande kolesterol och minskad dödlighet i befolkningen:
Eliasson, M. J of Intern Med 2007, 260: 551–559.
Riskvärdering
NNT för isdubbar?
Blumenthal, Foody, Wong: Preventive Cardiology, Elsevier 2011
Canto, J. G. et al. JAMA 2011;306:2120-2127
Vad stod det?




Riskfaktorprofil hos 542 000 patienter med
förstagångsinfarkt
National Registry of Myocardial Infarction
1994-2006
14 % av patienterna hade 0 av följande
riskfaktorer: rökning, diabetes, dyslipidemi,
hypertoni, ärftlighet
80 % hade en, två eller tre riskfaktorer
Canto, J. G. et al. JAMA 2011;306:2120-2127
Riskfaktorer på HIA
SWEDEHEART årsrapport 2010
Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer
per patient, (rökning, hypertoni,
behandling med statiner, BMI eller
diabetes) vid hjärtinfarkt < 80 år 1995–
2010.
Hur ser vi på målvärden?
Åtgärd vid INR 1,5?
Åtgärd vid LDL 2,9?
Vad är effekten av att sänka LDL?



26 studier, statin vs placebo och intensiv
vs mindre intensiv behandling:
För varje 1 mmol/l sänkning minskar
hjärtinfarkt, stroke, revaskularisering
med ca 20 %.
Dödlighet minskar med 10 %
Lancet 2010; 376: 1670–81
Andel patienter med LDL < 2.5
mmol/L vid uppföljning ett år efter
hjärtinfarkt
SWEDEHEART årsrapport 2010
LDL-C-nivåer ett år efter hjärtinfarkt
Women
Men
Previous MI
Diabetics
Total
0%
20%
LDL ≤ 2.0 mmol /L
40%
60%
2.0 < LDL ≤ 2.5 mmol/L
80%
100%
LDL > 2.5 mmol/L
Hambraeus K et al submitted
Titrering av behandling för patienter som
ej når LDL-målvärde
12 months post
AMI
2 months post AMI
0
20
40
Titration after follow up
60
80
100
No titration after follow up
Hambraeus K et al submitted
Orsaker till nedgången i dödlighet i
kranskärlssjukdom
Björck L et al. Eur Heart J 2009;30:1046-1056
Minskning av dödsfall i kranskärlssjukdom 2002
om behandlingsnivåer ökat till 60 % av målgruppen
Åtgärd
Uptake 2002 i %
RRR %
Förhindrade
dödsfall 2002
Förhindrade
dödsfall om 60
% uptake
Bystander HLR
39
5
70
105
Primär PCI
8
31
40
280
PCI vid instabil
angina
4
32
10
150
Hjärtrehab
18
26
70
230
Hypertonibehandling
59
13
575
580
Primärpreventiv
statinbehandling
6
30
200
2005
Modifierad från L. Björck et al J Intern Med 2011; 269: 452-467
SCORE med HDL inkluderat
Relativ risktabell
Högre risk vid:
 Diabetes
 Ärftlighet för tidig IHD
 Socioekonomisk
belastning
 Bålfetma
 Lågt HDL
 Nedsatt njurfunktion
Riskvärdering inför behandlingsbeslut

Mycket hög risk:





Dokumenterad kardiovaskulär sjukdom
Patienten med typ 2 diabetes
Patienter med typ 1 diabetes med organskada
Patienter med kronisk njursvikt.
Kalkylerad 10 års SCORE risk ≥10%.

Hög risk:



Moderat risk:


Individer med kraftig ökning av en enskild riskfaktor som
t.ex familjär hyperkolesterolemi.
Kalkylerad 10 års SCORE risk 5-10%.
Kalkylerad SCORE risk 1-5%
Låg risk:

Kalkylerad 10 års SCORE risk <1%
Behandlingsmål



Mycket hög risk: LDL <
1,8 mmol/L och/eller
halvering av LDL
Hög risk: LDL < 2,5
mmol/L
Måttlig risk: LDL < 3,0
mmol/L
Farmakologisk behandling


Statin till högsta tolererade dosen eller
målvärde
Vid statinintolerans:





resiner
nikotinsyrapreparat
kolesterolupptagshämmare (ezetimibe)
Ezetimibe + resin eller + nikotinsyra
Otillräcklig effekt av statin:

Tillägg ezetimibe / resin / nikotinsyra
Vad innebär sänkta målvärden?
LDL> 4,5 = högdos statin
för att nå < 2,5
LDL> 3,5 = högdos statin
för att nå < 1,8
LB 2011-2012
Icke-farmakologisk behandling

Mättade fettsyror och transfetter



Lösliga fibrer i kosten sänker kolesterolvärdet
Fysisk träning



0.2 mmol/L lägre LDL och 0.1 mmol/L högre HDL per 10 kg
Minskar triglyceridnivån med 20-30 %.
Alkohol


ökar HDL, sänker inte LDL
Viktminskning


ökar LDL med 002-004 mmol/L per energi-% från mättat
fett.
ökar triglyceridnivån, sänker HDL
Rökstopp höjer HDL
Sammanfattning





Dyslipidemi är en viktig, och behandlingsbar
riskfaktor
Behandling kan minska risk för sjukdom och förtida
död
Det finns kvarvarande potential för att förbättra
behandlingen
..till priset av pengar och biverkningar
Vi behöver mer kunskap om risk/nytta-värdering
hos specifika grupper som äldre och multisjuka
Tack för uppmärksamheten!
Proportion of patients
100
80
60
40
20
0
Admission
Discharge
Two months
One year
simvastatin 20/40 mg
simvastatin 80 mg / atorvastatin 20-80 mg / rosuvastatin 10-80 mg
ezetimibe+atorvastatin / ezetimibe+simvastatin
Figure 2: Treatment strategies. Frequency of moderate-dose simvastatin use,
intensive statin therapy or combination treatment at different time points.
Risk of coronary heart disease by HDL-C and LDL-C levels
from the Framingham Heart Study
Harper CR Arch Intern Med 159:1049, 1999.
Hur påverka HDL?
Lifestyle Component
Percentage Increase in HDL-C
Diet and lifestyle
0-5
Weight loss
5-15
Omega-3 fatty acids
<5
Exercise
5-20
Cigarette cessation
5-10
Alcohol consumption
5-15
Blumenthal, Foody, Wong: Preventive Cardiology, Elsevier 2011