Familjär hyperkolesterolemi
-från 0 till 80 på 10 år
Jönköping, 19 mars 2015
Lennart Nilsson
överläkare, docent, universitetslektor
Kardiogenetiska regionmottagningen
Universitetssjukhuset, Linköping
[email protected]
I. Bakgrund
”Mona Lisa” (1506)
Leonardo da Vinci
Madonna Lisa Maria de
Gherardini (1479–1506)
Dog vid 27 års ålder
Xantelasmata
Senxantom
Första kända fallet av FH
Müller-Harbitz disease
Ärftlig sjukdom:
Senxantom
Hyperkolesterolemi
Tidig kranskärlssjukdom
Autosomalt dominant
”Hjärtsjukdom bör kunna
förebyggas” postulerade
Carl Müller
Müller C. Angina pectoris in hereditary xanthomatosis.
Arch Intern Med 1939; 64: 675–700.
LDL-receptor mutationer
orsakar FH
Ärftliga sjukdomar
Epigenetik
Oligogena
sjukdomar
Komplex nedärvning
Kromosomavvikelser
Monogena
sjukdomar
Ärvs oftast inte vidare
Mendelsk nedärvning
Polygena
sjukdomar
Komplex nedärvning
Mitokondriella
sjukdomar
Mitokondriell nedärvning
Ärftliga hjärtsjukdomar
Polygen
Hypertoni
Kranskärlssjukdom
Monogen
LQTS
Brugadas syndrom
DCM
Vanlig hyperkolesterolemi
Diabetes typ 2
ARVC
HCM
FH
Familjär kombinerad hyperlipidemi
FTAAD
FH- en ärftlig sjukdom
FH-gener:
• LDLR
• ApoB
• PCSK-9
• (LDLRAP1)
Reduce LDL-uptake by liver
Ischemic stroke
Autosomalt
dominant
Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver
Peripheral artery disease
Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
Genotyp, fenotyp & penetrans
FH-fenotyp, ingen mutation påvisad (20-30%)
Fenotyp
Genotyp
FH
FH-fenotyp, mutation påvisad i LDLR,
apoB, PCSK-9 (60-70%)
Normal fenotyp, mutation påvisad i LDLR,
apoB, PCSK-9 (10%)
Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
FH – en vanlig sjukdom
1/200
Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
FH – en allvarlig sjukdom
• Obehandlad FH
▫ Ca 5-25x ökad risk för kranskärlssjukdom
▫ Hjärtinfarkt drabbar 50% av män < 50 års ålder och
50% av kvinnor < 60 års ålder
▫ Endast 30% lever till 70 års ålder
Atherosclerosis 2003;168:1-14.
Am J Epidemiol 2004;160:421-29.
FH – en behandlingsbar sjukdom
Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423
•
•
•
•
Ärftlig
Vanlig
Allvarlig
Behandlingsbar
II. Nya riktlinjer för hjärtsjukvården
Underdiagnostik och underbehandling
Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet
FH – 2010
Landsting
Förväntat antal*
Antal diagnosticerade
Täckningsgrad
Östergötland
2200
30
1.4%
Kalmar
1150
?
<1%
Jönköping
1700
?
<1%
*Räknat på prevalens 1/200
Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)
Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)
Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)
80% av FH-individer
diagnosticerade
inom 10 år
III. Hur kan vi nå målen i de nya
riktlinjerna?
Kardiogenetikens utmaningar
Hur ser vi på prevention?
Kardiogenetikens utmaningar
• Hur hittar vi dom som ska utredas?
• När vi hittat dom: hur utreder vi?
• Hur behandlar vi?
• Hur följer vi upp?
Hur kan vi hitta individer med misstänkt FH
tidigt så att hjärt-kärlsjukdom kan
förebyggas?
Vägar till diagnos
Hjärtinfarkt
Födsel
MVC
BVC
Barnmott
Skolhälsovård
Primärvård
Specialistmott
Hjärtmott
HIA
Hjärtavd
Rättsmedicin
Patologen
Väg 1
Utredning och behandling
inom kardiologin
Kontroll av
blodfetter
hjärtinfarkt, kärlkramp,
ischemisk hjärtsvikt
Lipidstigmata
Familjehistoria
Tänk FH!
Remiss för utredning!
Väg 2
Rättsmedicinsk obduktion
Rättsgenetik
Plötslig oväntad
död
Fynd av patogen
mutation
Tecken till kranskärlssjukdom
Kontakt med släktingar?
Svar till polisen
Kaskadtestning
av släktingar
Väg 3
Hälsokontroll
hos friska
Lipidstigmata
Kontroll pga annan
sjukdom
Kontroll av blodfetter
i primärvården
Provsvar visar (oväntat)
högt LDL-kolesterol
Familjehistoria
Tänk FH!
Remiss för utredning!
LDL-kolesterol i primärvården: Östergötland
under perioden jan-juni 2013
• Vuxna:
≥ 6.0 mmol/L
81/9467 (0.86%)
• Barn:
≥ 4.0 mmol/L
1/7 (14%)
Hur många av dessa 82 individer
remitterades till specialistmottagning?
6 st (7%)
1 remiss / månad
Kolesterol
LDL-kolesterol
Barn
≥6
≥4
Vuxna
≥8
≥6
Väg 4
Föreläsning
Läst i tidningen
Läst på hemsidan
Egenremiss
Högt kolesterol
Möte i matsalen
Familjehistoria
Egenremiss för utredning!
Väg 5
Vem?
När?
Allmänhetens
uppfattning
Screening
Sjukvårdens
uppfattning
Pro/Con
Myndigheters
uppfattning
När vi hittat individer med misstänkt FH:
hur ställer vi diagnosen?
Utredning av probander
med misstänkt FH
•
•
•
•
Familjehistoria
Sjukhistoria
Kroppsundersökning
Blodprover
Genetisk testning
& kaskadscreening
Ingen mer utredning
Brevsvar på remiss
Genetisk diagnostik
• Pro
▫ Säkrare diagnos
▫ Bättre följsamhet hos läkare och patient
▫ Bättre kaskadtestning: fler anhöriga utreds och får
korrekt diagnos
• Con
▫ Kostnad
Kaskadtestning
Hjärtinfarkt 42 åå
Hjärtinfarkt 43 åå
Hjärtstopp, hjärtinfarkt 42 åå
Kol 9.3, TG 1.8, HDL 1.1, LDL 7.4
LDLR c.313+1 G>A
Angina + CABG 38 åå
stroke 63 åå
FF
Cancer 41 åå
DM
Hjärtinfarkt 55 åå
Kol 7.6, LDL 5.8
LDLR c.564 C>A
35 år
Kol 6.9, LDL 5.2
Rökare
11 år
Kol 4.9, LDL 3.7
32 år
Kol 4.6, LDL 2.9
10 år
Kol 7.3, LDL 5.6
6 år
Kol 5.6, LDL 4.1
Hur ska vi behandla och följa upp?
Behandling av FH
Målvärden
▫ LDL <3.5 mmol/L
▫ LDL <2.5 mmol/L
▫ LDL <1.8 mmol/L
barn
vuxna
vuxna
a. aterosklerotisk CVD
b. diabetes
c. obehandlad > 40 års ålder
Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
Eur Heart J 2014;35(32):2146-57.
Behandling vid FH
3.9
3.8
LDL
Vuxna (omedelbart efter diagnos)
1. Max dos högpotent statin
2. Ezetimibe
3. Resiner
4. Aferes
5. Nya läkemedel
1.7
Barn (från 8-10 år)
1. Statin
2. Ezetimibe
3. Resiner
Lancet 2014, in press
Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.
Uppföljning vid FH
• Efter avslutad utredning och optimerad behandling
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Kontroll en gång per år
Lipidmott/Hjärtmott/Endokrinmott
Kontroll av fastelipider, ASAT, ALAT
CK vid muskelsymtom
Hjärtutredning vid symtom
Följsamhet
Levnadsvanor
FH - 2015
Landsting
Förväntat antal*
Antal diagnosticerade
Täckningsgrad
Östergötland
2200
155
7.0%
Kalmar
1150
?
1-2%
Jönköping
1700
?
1-2%
*Räknat på prevalens 1/200
IV. Hur kan vi utvärdera vår följsamhet
till de nya riktlinjerna?
Nationella Kardiogenetikregistret (NKR)
www.kardiogenetik.se
FH i NKR
Start 18 November 2013
FH-register center
På gång
Jönköping & Kalmar
Sammanfattning
•
•
•
•
FH är en ärftlig, vanlig, allvarlig och behandlingsbar sjukdom.
Nya riktlinjerna ger starkt stöd för att diagnosticera FH.
Tidig diagnos har många fördelar.
Flera strategier behöver kombineras för att öka antal
diagnosticerade individer.
• Behandling och uppföljning är livslång.
• Öppna jämförelser i ett nationellt kvalitetsregister kan visa på
skillnader och förbättringspotential samt bidra till en positiv
utveckling i Sverige.
Samarbete och strukturer
inom och mellan landsting
Nationella riktlinjer
Effektiv och säker
diagnostik
Samarbeten med
patientföreningar
Effektiv och säker
behandling
Nationellt
kvalitetsregister
Underdiagnostik och underbehandling
Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet
Kostnader?
Invånare i Sydöstra sjukvårdregionen
Prevalens
Antal FH patienter
1.010.000
1/200
5050
Kostnad/år (MSEK) i 10 år för att identifiera 80%
Kostnad (MSEK) över 10 år
7,2
72,0
Besparing om FH patienter upptäcks och behandlas:
MSEK sparade varje år
3,8
...kommer att ta 20 år innan vi börjar få tillbaka investeringen i pengar....
...men under tiden kan vi rädda 220 människoliv samt undvika flera
hundra livsförödande stroke och hjärtinfarkter...
