empowerment - Malmö högskola

Hälsa och samhälle
EMPOWERMENT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ATT
MOTIVERA DMT2-PATIENTER TILL ÖKAD
EGENVÅRD
PANAGIOTIS SIDIROPOULOS
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90p
Sjuksköterskeprogrammet
Februari 2010
Malmö Högskola
Hälsa och Samhälle
205 06 Malmö
EMPOWERMENT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ATT
MOTIVERA DIABETES MELLITUS TYP 2
PATIENTER TILL ÖKAD EGENVÅRD
PANAGIOTIS SIDIROPOULOS
Panagiotis Sidiropoulos, Empowerment. En litteraturstudie om att motivera
DMT2-patienter till ökad egenvård. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde
omvårdnad 2010.
Diabetes mellitus typ 2 (DMT2) är en växande sjukdom som patienten kan
påverka genom att byta livsstil. I Sverige har 365 000 personer diagnostiserats
med diabetes mellitus typ 2. Det tros finnas lika många personer med oupptäckt
diabetes mellitus typ 2. Syftet med studien var att undersöka på vilket sätt
sjuksköterskan ska utföra empowerment för att motivera diabetes mellitus typ 2
människor till förbättrad egenvård. Som metod användes litteraturstudie. I
resultatdelen beskrivs artiklarnas tillvägagångssätt i utförandet av empowerment.
Sjuksköterskans utförande av empowerment påverkar vissa människor till bättre
egenvård.
Nyckelord: Diabetes, Empowerment, Patient utbildning, Egenvård, DMT2
2
EMPOWERMENT
- A LITERATURE REVIEW ON HOW TO
MOTIVATE TYPE 2 DIABETES MELLITUS
PATIENTS TO INCREASED SELFCARE
PANAGIOTIS SIDIROPOULOS
Panagiotis Sidiropoulos. Empowerment: A literature review on how to motivate
DMT2-patients towards increased selfcare. Degree Project, 15 Credit Points.
Nursing Program, Malmoe University: Health and Society. Department of
Nursing 2009.
Patients with type 2 diabetes mellitus may improve their condition by a change of
lifestyle. The incidence of type 2 diabetes mellitus in Sweden is increasing:
365 000 cases have been diagnosed to date. A similar number of people are
believed to have this disease undetected. The purpose of this study was to
examine how the nurse should carry out empowerment to motivate selfcare. The
method used was a literature review of five articles. The results section describes
the approach in the pursuit of empowerment. The nurse's application of
empowerment does in fact improve selfcare for some patients.
Keywords: Diabetes, Empowerment, Patient education, Selfcare, DMT2
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Historia
Etiologi
Behandling och vård
Problem med följsamhet till egenvårdsråd
Empowerment
Sjuksköterskans användande av empowermentbehandling för motivation av patienter
5
5
6
6
7
7
8
SYFTE
Frågeställning
9
9
METOD
Identifiera problemet samt precisera syftet
Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien
Plan för litteratursökning
Genomför litteratursökningen
Analys, tolkning och värdering
Sammanställ resultaten
Slutsatser/rekommendationer
10
10
10
10
11
12
13
13
RESULTAT
Inkluderade artiklar, empowerment-utförare och gruppstorlek
Tidslängden på utbildningen, antalet möten och
tidslängden på mötena
Tema
Utförandet av empowerment
Sjuksköterskors motivation av patienter och
patienters egenvård
Sammanfattning av resultatet
13
14
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Vilka effekter har empowerment på DMT2 patienter?
Empowerment
18
18
19
19
20
SLUTSATSER
23
REFERENSER
24
BILAGOR
Bilaga 1: Matris
Bilaga 2: Matris
Bilaga 3: Matris
Bilaga 4: Kvantitativt protokoll
Bilaga 5: Kvalitativt protokoll
27
28
29
30
31
32
4
14
15
16
17
18
INLEDNING
Under praktiktiden på vårdcentral såg uppsatsförfattaren patienter som fullföljde
sjuksköterskans behandling och andra patienter som valde att inte följa
behandlingen. Detta gjorde att uppsatsförfattaren började funderade över hur
sjuksköterskan kunde få bättre resultat i följsamheten hos patienterna till
egenvårdsråd. Det är av vikt för blivande sjuksköterskor att veta hur de bäst kan
informera, undervisa och motivera patienter (WHO, 2006). Kunskapen som
erhålls från denna studie gäller även andra grupper än diabetiker. Det finns
kunskapsluckor i litteraturen på vilket sätt sjuksköterskan ska utföra
empowerment.
BAKGRUND
Diabetes betraktas idag som en av de stora folksjukdomarna. Enligt WHO (2006)
finns 250 miljoner människor som är diabetiker globalt sett. WHO’s prognoser för
år 2025 visar på en kraftig ökning med så många som 360 miljoner diabetiker.
Idag orsakas 5 % av alla dödsfall i världen av diabetes (WHO, 2006). Även i
Sverige ses ett ökat antal diabetiker och enligt siffror från socialstyrelsen finns det
totalt över 400 000 diabetiker i Sverige. Drygt 365 000 människor har diabetes
mellitus typ 2 (DMT2) i Sverige, samtidigt tros det finnas lika många som har
DMT2 men där sjukdomen ännu inte upptäckts (Socialstyrelsen, 1999). Diabetes
är en sjukdom där patienter förväntas att ta stort ansvar för sin egen hälsa.
Egenvård är en viktig del av diabetesbehandlingen (a a).
Historia
Diabetes har varit känt sedan 3500 år. Indiska läkare har kallat diabetes för
honungsurin eftersom diabetespatienters urin luktade och smakade sött. Greken
Aretaios redogjorde utförligt om diabetes genom att beskriva hur vätska rinner
genom kroppen . Därför gavs namnet ”diabetes” som betyder ”rinna igenom”
(Ajanki, 1999).
Tidigt förstod man att diabetiker själva kan påverka sin hälsa och egenvårdens
betydelse har varit känd under många år. Redan på 1600 talet utförde den
engelska läkaren Thomas Willis flera kostexperiment med diabetespatienter. Det
fick honom att dra slutsatsen att kolhydratreducerad kost förbättrar diabetes
patienter (Ajanki, 1999).
Kunskapen om diabetes var låg under 1800-talet. Med hjälp av Minkowskis
experiment på hundar kunde forskarna fastställa att diabetes var kopplat till
bukspottkörteln. På 1920-talet gick forskningen framåt då två forskare Fredrik
Banting och Charles Best började utvinna insulin från hundars bukspottkörtel
samt injicera det framgångsrikt i människor. Detta resulterade i att Banting fick
nobelpriset som han delade med Best. Senare forskning har även påvisat
betydelsen av en normal blodsockernivå och att näringsrik mat på regelbundna
tider förhindrar senkomplikationer i fötter, ögon och kärl (Ajanki, 1999).
5
Etiologi
Det finns flera olika former av diabetes där de två vanligaste formerna är diabetes
mellitus typ 1 (DMT1) och DMT2. DMT1 debuterar vanligtvis hos barn och unga.
Vid DMT1 angriper antikroppar insulinproducerande betaceller i bukspottkörteln.
DMT1 är en ärftlig autoimmunsjukdom. Detta medför en minskning av
insulinproduktionen vilket leder till höga blodsockernivåer. Insulin tillförs
subkutant vid förhöjda blodsockernivåer. Val av rätt kost handlar om att förhindra
blodsockerstegringar. Därför ska rekommendationerna till patienterna bygga på
långsamma kolhydrater och fiberrik mat. Patienterna ska undvika kost som är
fettrik, sockerrik samt hög alkoholkonsumtion. Fettrik mat bidrar till övervikt och
minskad motion, sockerrik kost ökar blodsockernivån snabbt, (Ericson & Ericson,
2006) alkohol medför blodsockersvängningar (Alltomdiabetes, 2010) samt motion
bidrar till att öka glukosupptagningen i muskelvävnaden (Ericson & Ericson,
2006).
När det gäller DMT2 produceras det fortfarande insulin i kroppen men mängden
är inte tillräcklig och en insulinresistens har utvecklats och ca 85-90 % av
diabetikerna tillhör denna grupp. Tidigare drabbade DMT2 främst äldre personer
och kallades därför även för åldersdiabetes. DMT2 orsakas av en gradvis minskad
insulinproduktion samt insulinresistens (Ericson & Ericson, 2006). Behandlingen
av sjukdomsförloppet bygger på att hålla blodsockernivåerna normala. Detta görs
med hjälp av motion, kost, antidiabetika, insulin samt egenvård. Vid DMT2
diabetes är det vanligt med en steg för steg behandling. Behandlingen börjar
vanligtvis med kost- och motionsändringar. Om ändringarna inte har tillräcklig
effekt följs de ofta av olika tablettbehandlingar och som en sista
behandlingsåtgärd används insulin (Skafjeld, 2006). Några av de främsta
faktorerna till att människor drabbas av DMT2 anses vara övervikt och fysisk
inaktivitet. Med åldrandet minskar muskelmassan och människors benägenhet för
fysisk aktivitet. Ökad insulinresistens medför försämrad glukosupptagning i
cellerna. Detta kan förhindras med hjälp av fysisk aktivitet eftersom ökad
genomblödning förbättrar musklernas insulinkänslighet. Syftet med
kostförändringar är att förhindra blodsockerstegringar. Därför är det av vikt för
DMT2-patienter att äta långsamma kolhydrater, undvika socker, fett och snabba
kolhydrater. När DMT2-patienterna inte lyckas med att äta den rätta diabetes
kosten sätts insulin in som har effekten att förbättra insulinkänsligheten i muskel
samt fettvävnaden (Ericson & Ericson, 2006). I egenvård ingår att mäta ens eget
blodsocker, tyda resultaten samt utföra rätt handlingar med blodsockermätningar
som underlag (Diabetes, 2009).
Mätning av HbA1c ger viktig information för en diabetikers medelblodglukosnivå
de senaste 8-10 veckorna. Detta är möjligt eftersom hemoglobin är ett protein som
har glykosbindande egenhet. Processen kallas proteinglykering och är
oåterkallelig. Högt blodglukosvärde medför större mängder glykerat hemoglobin.
Eftersom hemoglobin lever i 120 dagar kan mätningar av HbA1c visa DMT2patienters blodglukosnivåer de senaste fyra månaderna (Ericson & Ericson, 2006).
Behandling och vård
Diabetes är en kronisk sjukdom vilket bidrar till risken att drabbas av
komplikationer på kort samt långt sikt (Hedner, 2007) . Det är av betydelse att
egenvården fungerar för patienten för att undvika komplikationer som patienten
annars kan drabbas av. Diabetesvården har sedan 1999 nationella riktlinjer i
Sverige. Målet med riktlinjerna är att alla diagnostiserade diabetespatienter
6
oavsett var de bor i landet ska erbjudas samma typ av stöd och vård
(Socialstyrelsen, 1999).
Det finns tre överordnade mål för behandlingen av diabetessjukapatienter:



Frånvaro av sjukdom i det dagliga livet.
Förebyggande av mikrovaskulära komplikationer, exempelvis retinopati.
Förebyggande av makrovaskulära komplikationer, exempelvis stroke
(Socialstyrelsen, 1999).
Uppnås dessa överordnade mål får patienten en god livskvalitet både idag och i
framtiden. Den största utmaningen för en diabetiker är att utöva egenvård så att
han eller hon undgår att drabbas av tillkommande komplikationer. Några av de
råd som patienter med diabetes får är att de ska sträva efter att ha en god
blodsockerreglering samt att ha en god kontroll av sjukdomen, helst dagligt. Det
är av relevans för patienterna att regelbundet utöva någon form av fysisk aktivitet
och att hålla normalvikt. Rökare uppmanas att sluta röka, eftersom rökning
orsakar syrebrist i vävnader och faran för amputation ökar. Patienterna ska få
information om att ha en god fotvård och att regelbundet gå på läkarkontroller
(Almås, 2006). Vid långvarig diabetes ökar risken för nervskador i benen och
fötterna. Detta är en följd av att långa nerver är mer sårbara än korta. Patientens
upplevelse av känslor och smärtor försämras, vilket ökar risken för fotsår
(Diabetes, 2009).
Problem med följsamhet vad gäller egenvårdsråd
I en undersökning i Sverige där man undersökte hur nöjda patienterna var med
diabetesvården visades att endast 34 % av patienterna som deltog i olika
diabetesprogram hade en bra ”metabolisk kontroll”. Det visade sig att patienterna
hade problem att förstå betydelsen av kost och motionsråden till fullo (Lundman,
2001).
En annan viktig behandlingsfaktor inom diabetesvården är vikten av ett holistiskt
perspektiv samt bevarandet och främjandet av hälsa. Tidigare innebar rollen som
patient att man var en passiv mottagare av vård. Det fanns en problematik i att
personer med diabetes ibland betraktade sig själva som patienter medan
förväntningarna från vårdens sida till diabetiker idag är istället att de ska vara
aktiva och ta ansvar för sin egen hälsa (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).
Empowerment
Empowerment som begrepp är komplicerat. Enligt Kuokkanen & Leino-Kilpi
(2000), härstammar ordet empowerment från det latinska ordet ”potere” som
betyder ”möjligheten att välja”. En vidare definition av empowerment ges av
Anderson (1996) där empowerment handlar om människors rättigheter, kapacitet
samt styrkor i att utveckla sina möjligheter. Definitionen handlar alltså inte bara
om att göra ett val utan även om rättigheterna en människa har samt upptäckten av
en styrka att vidareutvecklas. En preciserad förklaring av empowerment ges av
Anderson & Funnell (2005) lyder på följande sätt ”Upptäckten och utvecklandet
av ens inre kapacitet i att vara ansvarig för ens eget liv” (Anderson & Funnell,
2005, s 9). Här handlar det inte bara om upptäckten samt utvecklandet av ens inre
kapacitet men även om ansvaret som varje människa har för ens liv. En snävare
definition av empowerment ges av Askoxford (2009) där empowerment förklaras
med att ge styrka och förtroende.
7
Det framkommer tydligt att det finns ingen universell definition av ordet
empowerment. För Kuokkanen & Leino-Kilpi (2000) är ordet empowerment en
definition, medan för andra som Anderson (1996), Forsberg & Starrin (1997) och
Anderson & Funnell (2005) och är empowerment ett begrepp där ordet har flera
begreppskännetecken.
Empowerment-modellen av Forsberg och Starrin (1997) är en pedagogisk modell
än de andra modellerna som betonas i sjuksköterskans behandling av DMT2patienter. Forsberg och Starrin (1997) beskriver empowerment som ett
förhållningssätt där alla människor har krafter, styrkan att definiera sina problem
samt utveckla tillvägagångssätt för att lösa problemen. Det finns tre faktorer inom
empowerment: makt, kontroll och självtillit. Makt ligger i att vara fullvärdig
deltagare i demokratiska processer, vilket står för människors strävan efter att få
kontroll över sina beslut samt självtillit till sig själv och andra (Forsberg &
Starrin, 1997). Vidare framhåller Anderson & Funnell (2005) att människor
behöver uppnå fyra kriterier för att kunna ta till sig empowerment. Dessa kriterier
är: att ha självkontroll, att fatta rationella beslut, att disponera resurser för att
genomföra sina beslut och att besitta erfarenheter i att kunna värdera sina
handlingar (Anderson & Funnell, 2005).
Uppsatsförfattaren använder sig av Forsbergs och Starrins (1997) och Anderson &
Funnells (2005) begrepps definitioner i resultatdiskussionen.
Sjuksköterskans användande av empowerment-behandling för
motivation av patienter.
Omvårdnad och utbildning hänger ihop med sjuksköterskans relation till
patienten. Vid en god kontakt mellan sjuksköterska och patient ökar chansen för
att patienten ska öka sin insikt om omvårdnadens betydelse. En
behandlingssituation och dess uppföljning påverkas också av andra faktorer där
relationen mellan sjuksköterskan och patienten spelar en viktig roll. Relationer där
det finns förtroende, respekt och genuin omvårdnad öppnar för ett ärligt samtal.
Sjuksköterskor måste förtjäna patienters tillit (Anderson & Funnell, 2005).
I det sammanhanget ses sjuksköterskan inte som en person med alla resurser utan
som en person som hjälper patienten mobilisera resurser för att underlätta
tillgången till både personliga- och miljömässiga resurser som skapar en känsla av
självkontroll och stödjer hälsa (Anderson, 1996). Enligt Anderson (1996) ska
relationen mellan sjuksköterska och patienten vara flexibel, vilket betyder att
sjuksköterskan ska vara stödjande när patienten är i behov av stöd och avvaktande
när patienten klarar sig själv. På så sätt kan sjuksköterskan vid en given tidpunkt
kunna tillgodose patientens situation.
Makt är ingen ”sak” som ägs utan kommer till uttryck när den utövas. Exempel på
detta är när sjuksköterskan förmår patienten att genomgå en behandling
(Bradbury-Jones, 2007). Sjuksköterskor ska underlätta för patienterna genom att
öka patienternas inflytande samt rättigheter. Relationen mellan sjuksköterska och
patienten ska bygga på tillit till varandra, ömsesidigt respekt samt lika värde
(Kuokkanen & Leino-Kilpi, 2000).
Sjuksköterskebehandling baserat på empowerment ska ge patienter inflytande i
beslutsfattandet relaterat till behandling samt behandlingens mål. Sjuksköterskor
8
ska sätta sig in i patienters situation genom att regelbundet mötas. På detta sätt
kan en djupare förståelse av patientens behandlingsbehov samt situation införstås
(Iversen & Hanestad, 2004). Nyckeln för att motivera patienter ligger i att
sjuksköterskan identifierar patientens inre och yttre barriärer och hjälper patienten
att skapa ett socialt nätverk. Därutöver ska sjuksköterskan uppvisa en positiv
attityd (Nagelkerk m fl, 2006). Genom att lägga tyngdpunkt på två mekanismer
som bygger på patient deltagande samt beslutsfattande kan sjuksköterskan hjälpa
patienter med upplevelser av försvarslöshet samt stärka dem att få kontroll över
sina liv. Tanken är att alla människor har inneboende styrka och resurser som kan
mobiliseras för att användas vid svårigheter (Lou & Zhang, 2006).
Förändringar inom vården skapar både nya roller för sjuksköterskan och patienter
och kräver nya idéer i hur sjuksköterskan informerar och undervisar patienter
(Skafjeld, 2006). Behandling handlar om att lära patienter att vårda sig själva samt
hantera sina tillstånd (Wilson, 2001).
Patienter ska få råd i reglering av blodsocker, utövandet av fysisk aktivitet samt
information om vikt kontroll och god fotvård (Ericson & Ericson, 2006). Enligt
Thors-Adolfsson m fl (2007) upplevde patienterna den traditionella svenska
behandlingsmodellen som vertikal, eftersom patienterna blev tillsagda av
sjuksköterskan vad de ska göra.
Den vertikala behandlingsmodellen resulterar i att patienter går från mötet med
mer frågor än svar och oförstående över sjukdomens komplexitet. Vissa patienter
upplever sjuksköterskorna som gnälliga när patienterna inte uppnår målen. Även
om patienterna får information om vad de kan äta samt inte äta om känner om de
ändå att de har för lite kunskap om diabetes. Patienternas upplevelser blir att deras
kontroll av DMT2 bygger på extern kontroll där inlärning av information om
DMT2 sker genom eftergivenhet (Thors-Adolfsson m fl, 2007).
Motsatsen till den vertikala behandlingsmodellen är den horisontella
behandlingsmodellen som kallas empowerment. Patienterna upplever att de lär sig
av andra patienter och sjuksköterskor genom diskussion, något som resulterar i att
patienterna upplever empowerment som en horisontell modell. Patienterna
beskriver hur de fick svar på många av sina frågor genom att höra andra ställa
dessa frågor och på så sätt få svar. Patienterna som fick till gång till empowerment
förstod sjukdomens komplexitet samt i hur fysisk motion, kost och blodsocker
hänger ihop och de hade börjat utveckla en viss självkontroll. Kontrollering av
sjukdom bygger på självkontroll där inlärning sker genom att patienten är
tillmötesgående (Thors-Adolfsson m fl, 2007).
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka hur sjuksköterskan använder sig av
empowerment för att motivera DMT2-patienter till ökad egenvård.
Frågeställning
Följande frågeställning fokuseras:
Vilka effekter har empowerment på DMT2-patienter?
9
METOD
Studiedesign utgör en litteraturstudie. Studien fokuserar på empowermentbehandlingen som genomförs av sjuksköterskor och/eller andra professionella
grupper som dietister och läkare. Under projektplanens fas gjordes en
pilotsökning för att se om det fanns tillräckligt med artiklar för ämnet. Det visade
sig finnas gott om artiklar om empowerment och följsamhet vid behandling av
diabetessjuka patienter, vilket ansågs som en rimlig grund för att genomföra
litteraturstudien.
I denna litteraturstudie beskrivs forskningsprocessen i Literature Searching and
Evidence Interpretation for Assessing Health Care Practices, SBU (1993):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identifiera problemet, samt precisera syftet
Bestäm inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien
Planera litteratursökningen
Genomför litteratursökningen
Analysera, tolka och värdera studierna
Sammanställ resultaten/bevisen
Slutsatser/rekommendationer
1. Identifiera problemet och precisera syftet
Uppsatsförfattaren såg under sin praktiktid att många DMT2-patienter inte tog till
sig sjuksköterskebehandling på vårdcentralen. Detta resulterade i att DMT2patienterna fortsatte att ha höga blodsockernivåer, vilket resulterade i
mikrovaskulera-och makrovaskulera komplikationer. Idén föddes då att utforska
hur empowerment skulle kunna användas för att motivera DMT2-patienter till
ökad egenvård. För att uppnå studiens syfte gjordes en pilotsökning för att
granska om det fanns tillräckligt med artiklar (Willman m fl, 2006).
Tanken var att göra en kunskapsöversikt i enlighet med Willman m fl (2006). Vid
pilotsökningen användes sökord som ”empowerment”, ”nurse” och ”diabetes”.
Sökresultatet gav över 1189 träffar vid användandet av sökmotorn CINAHL. Vid
användandet av PubMed blev det bara 30 träffar när samma sökord användes.
Pilotsökningen inriktade sig på titel, abstrakt och HbA1c, vilket resulterade i
avgränsande urval. Eftersom fler än 20 artiklar visade sig vara av intresse insåg
uppsatsförfattaren att det var möjligt att genomföra studien.
2. Inklusionskriterier och exklusionskriterier för studien
Inklusionskriterier i denna studie är att patienterna är diagnostiserade med DMT2
och att empowerment använts. Annat viktigt inklusionskriterium var att det är
enbart sjuksköterskan som använder sig av empowerment och att mätning av
HbA1c har gjorts.
Artiklar som exkluderades var de som handlade om DMT1.
3. Plan för litteratursökning
Uppsatsförfattaren har använt sig av de fyra stegen för sökning från Willman m fl
(2006). I denna litteraturstudie beskrivs de fyra stegen A-D:
10
A. I planeringsfasen av litteraturstudien utformades en tidsplan. Inledningsvis
gjordes en manuell sökning av litteratur med inriktning mot empowerment.
Språken till de vetenskapliga artiklarna som valdes var engelska samt svenska.
B. För att få svar på frågeställningen gjordes sökningar i två databaser nämligen
PubMed och CINAHL. I båda databassökningar användes meshtermer. Svenska
artiklar söktes i databasen SveMed+.
I PubMed användes följande limits: published in the last ten years, humans,
English, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years.
CINAHL innehåller indexerade artiklar i form av referenser från alla
engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter, som godkänts för indexering av
organisationen bakom databasen, Willman m fl (2006).
I CINAHL användes följande limits: Peer reviewed, English Language,
Publication Year From: 1999 – 2009, Age groups: Adult 19 – 44 years, Middle
Age 45 – 64 years.
C. Att studera empowerment med koppling till diabetespatienter var inledningsvis
huvudtanken. Efter att ha läst ett antal vetenskapliga artiklar valde
uppsatsförfattaren att begränsa sig till DMT2 eftersom den går att påverka genom
byte av livsstil.
D. Genom att söka vidare på keywords som uppsatsförfattaren erhållit från
relevanta vetenskapliga artiklar funna i PubMed kunde andra artiklar hittas vid
vidare sökning i CINAHL. Vid sökning användes relevanta sökord som
”empowerment”, ”nurse” samt ”DMT2”.
4. Genomförandet av litteratursökningen
Vid sökträff lästes alla titlarna. Abstraktet lästes när det visade sig vara en
intressant titel. Artikeln skrevs ut och lästes igenom när även abstraktet visade sig
vara intressant för syftet. Artiklar som bedömdes lämpliga utifrån syftet gick
vidare till granskning.
PubMed och CINAHL användes som sökmotorer. För sökning av meshtermer
användes Karolinska institutets samt PubMeds sökverktyg. Därefter har
meshsökord använts vid sökning i sökmotorerna. Andra sökord har hittats genom
att använda keywords från de olika artiklarna. Då resultatträffar vid sökningar var
flera tusen användes booleska sökoperatorer som ”AND” för att definiera samt
förena söktermer.
De två första artiklarna som klarade granskningen hade båda keywords ”Type 2
diabetes”. Därför har ”Type 2 diabetes” använts vid vidare sökningar av artiklar.
Meshtermen ”Diabetes Mellitus Type 2” användes men presenteras inte i tabell 1,
eftersom meshtermen meförde alldeles för få artikelträffar, vid kombination med
andra sökord.
I användandet av sökmotorn CINAHL, 2009-11-22, gjordes följande avgränsning
där sökordet “education” ställdes in på titelsökning. Meshtermen ”Diabetes care”
användes vid sökningen och presenteras i tabellen.
11
Genomförd databassökning i en sammanfattande form är presenterad i tabell 1.
Endast sökträffar av artiklarna som klarade granskningen presenteras.
Tabell 1. Förkortad version av databassökning.
Databas Sökord/
Limits Antal
Sök
Keywords/
Träffar
Datum
Mesh
termer
PubMed
2009-0331*
Diabetes AND
Empowerment
AND Patient
education.
CINAHL Type 2 diabetes
2009-04- AND
03**
Nurse AND
Empowerment
PubMed Diabetes
2009-10- mellitus AND
26***
Type 2 diabetes
AND Education
AND HbA1c
AND
Empowerment
CINAHL Diabetes care
2009-11- AND Education
22****
AND Selfmanagement
Antal
Lästa
abstracts
Antal
Artiklar
Lästa i
Full text
Antal
Använda
artiklar
Ja
44
25
16
2
Ja
61
26
10
1
Ja
17
10
5
1
Ja
35
10
7
1
* Artikeln av Deakin m fl (2006) användes med titeln ”Structured patient
education: the Diabetes X-pert programme makes a difference” och artikeln av
Thors-Adolfsson m fl (2006) med titeln ”Patient education in type 2 diabetes – A
randomized controlled 1-year follow-up study”.
** Artikeln av Vég m fl (2006) användes med titeln ”Self-management profiles
and metabolic outcomes in type 2 diabetes.
*** Artikeln av Cooper m fl (2008) användes med titeln ”A trial of
empowerment-based education in type 2 diabetes-Global rather than glycaemic
benefits”.
**** Artikeln av Rickheim m fl (2002) användes med titeln “Assessment of group
versus individual diabetes education”.
5. Analys, tolkning och värdering
Flera författare menar att den undersökningsmetod som används i respektive
studie påverkar bedömningen av den vetenskapliga kvaliteten (Polit & Beck,
2006¸Willman m fl, 2006). Validitet och reliabilitet anses vara några av de
viktigaste kvalitetskriterierna. För att uppnå hög validitet i relation till den
studerade variabeln, ska variabeln vara av relevans för studien. Hög reliabilitet
uppnås av bland annat att mätmetoden är tillförlitlig och väl beprövad. Hög
validitet förutsätter hög reliabilitet (Polit & Beck, 2006). HbA1c ger information
om långtidsblodsockret de senaste 8-10 veckorna där mätmetoden bygger på
mätning av glykerat hemoglobin (Ericson & Ericson, 2006). Genom att fokusera
12
på urval av vetenskapliga artiklar där det har gjorts mätningar på HbA1c kan det
uppnås en hög grad av validitet och reliabilitet.
Ett granskningsprotokoll skapades för att kunna kvalitetsgranska artiklarna efter
Willman m fl (2006), där bilaga 4 av Willman m fl (2006) användes för att
analysera de i studien inkluderade kvantitativa artiklarna. Bilaga 5 användes av
Willman m fl (2006) för att granska de kvalitativa artiklarna. Icke relevanta frågor
för studien togs bort. Följande relevanta frågor lades till i bilagorna 3 och 4:
Är patienterna diagnostiserade med DMT2?
Har empowerment använts?
Har mätningar på HbA1c gjorts?
Är sjuksköterskan utbildad i empowerment?
Enligt Willman m fl (2006) används ett poängsystem för att kunna rangordna
artiklarna efter kvalitet. Alla ja-svar i protokollet gav poäng som senare adderades
och delades med det totala antalet frågor. Artiklarna kan på detta sätt graderas
med olika kvalitetsnivåer: Grad I 80-100% av kriterierna uppfyllda, Grad II 7079% av kriterierna uppfyllda samt Grad III 60-69% av kriterierna uppfyllda.
6. Sammanställning av resultaten
Artiklarna lästes flera gånger och det gjordes en sammanfattning av varje artikels
resultat. Innehållet i varje artikel jämfördes med de övriga artiklarna och resultatet
för varje artikel granskades.
Genom att läsa artiklarna flera gånger skapades kategorier med överrubriker samt
underrubriker. Uppsatsförfattaren letade efter hur forskarna beskrev
empowerment som en behandlingsåtgärd. En ytterligare del av analysen gällde
frågan varför vissa DMT2-patienter påverkas och andra inte? Men även likheter
och olikheter avseende innehållet i artiklarna relaterat till studiens syfte
granskades. De olika textdelarna underströks och markerades med olika
färgpennor för att sedan sammanfattas. Därefter sammanfördes texterna som hade
samma färg i sina kategorier (Granskär m fl 2008). Vissa delar av resultatet har
presenterats i tabellform. Varje kolumn är en kategori.
En matris (se bilaga 1) skapades för att sammanställa tolkningen av de olika
bevisen.
7. Slutsatser/rekommendationer
Resultatet i denna litteraturstudie bygger på fem artiklar från två databaser. Även
om materialet inte är tillräckligt omfattande för att dra generella slutsatser visar
artiklarnas innehåll en tendens som presenteras i resultatdelen.
RESULTAT
Resultaten visar att artiklarna av Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin
m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) behandlar
empowerment både som behandlingsform och som utbildning. Empowerment
redovisas som empowerment-utförare, gruppstorlek, tidslängd på utbildningen,
13
antalet möten, tidslängden på mötena, tema, utförandet av empowerment,
sjuksköterskornas motivation av patienter och patienters egenvård.
Inkluderade artiklar, empowerment-utförare och gruppstorlek
Tabellen visar vilka som utför empowerment och gruppstorleken i de artiklar som
behandlas i undersökningen. Diabetesspecialistsjuksköterskor förekommer ofta i
artiklarna. Gruppstorleken varierar stort mellan artiklarna.
Tabell 2. Inkluderade artiklar, empowerment-utförare och gruppstorlek
Artiklar
Vég m fl (2006)
Empowerment-utförare
1 diabetesspecialistsjuksköterska
1 farmaceut
Gruppstorlek
259*
Rickheim m fl
(2002)
1 diabetesspecialistsjuksköterska
1 diabetes nutritionssjuksköterska
4-8 + 1**
Deakin m fl (2006)
praktiserande sjuksköterskor och
dietister (okänt antal)
läkare (okänt antal)
16
Thors-Adolfsson
m fl (2006)
1 läkare
2 diabetesspecialistsjuksköterskor
5-8
Cooper m fl (2008)
diabetesspecialistsjuksköterskor (okänt
antal)
23 och 30***
* Det framkommer inte i artikeln om samtliga patienter deltog samtidigt eller var
uppdelade i mindre grupper.
** hänvisar till individutbildning
*** Grupperna bestod av två grupper där den ena består av 23 patienter och den
andra av 30.
Tidslängden på utbildningen, antalet möten och tidslängden på
mötena
Tabellen visar tidslängden på utbildningen, antalet möten som hölls och
tidslängden på mötena i de artiklar som behandlas i undersökningen. I
tidslängden på utbildningen framkommer det en stor variation från sex veckor
till ett år. Variationerna är små i omfattningen av antalet möten som
skedde under empowerment-utförandet och hur länge mötena varade.
14
Tabell 3. Tidslängden på utbildningen, antalet möten och tidslängden på mötena
Artiklar
Tidslängden på
Antalet
Tidslängden på
utbildningen
möten
mötena
Vég m fl (2006)
1 år
Rickheim m fl
(2002)
9 månader och
två veckor
Deakin m fl
(2006)
6 veckor
13 möten 1/månad*
Thors-Adolfsson 6 veckor
m fl (2006)
Cooper m fl
(2008)
8 veckor
(okänt)
4 möten **
***
6 möten 1/vecka
2 timmar
4-5 möten 1/vecka
Minimum 4 möten
Max 5 möten
2 timmar och 30
minuter
8 möte 1/vecka
2 timmar
* Det trettonde mötet hölls ett år efter tolfte mötet.
** Utbildningsplanen bestod för grupp-och individutbildningen av fyra möten.
Det var två veckors mellanrum mellan de två första mötena sedan hölls tredje
mötet efter tre månader och fjärde mötet efter sex månader.
*** Första mötet varade tre timmar för de som fick grupputbildning och två
timmar de som fick individuell utbildning. Andra mötet varade två timmar för de
som fick grupputbildning medan endast en timme för de som fick
individutbildningen. Tredje samt fjärde mötet varade en timme var för båda
utbildningarna.
Tema
Tema är vad som tas upp och diskuteras under mötena av sjuksköterskan. Tre
teman som återkommer i alla de fem artiklarna Rickheim m fl (2002), Vég m fl
(2006), Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008)
är kost, motion och egenhantering.
15
Tabell 4. Tema
Artiklar
Vég m fl (2006)
Tema
Kost
motion
egenvård
Rickheim m fl
(2002)
Kost
motion
egenvård
fotvård
förebyggande av komplikationer
egenmätning av blodsocker
problemlösning
åtgärder vid sjukdom
Deakin m fl
(2006)
Kost
motion
egenvård
fotvård
förebyggande av komplikationer
livsstil*
medicinska termer
slå hål på myter
vikten av att äta samt njuta av
maten
Thors-Adolfsson Kost
m fl (2006)
motion
egenvård
fotvård
förebyggande av komplikationer
Cooper m fl
Kost
(2008)
motion
egenvård
livsstil**
stress***
* undervisas värdet av förändring av livsstil som förhindrar
långtidskomplikationer
** kopplar livsstils förändringar till sambanden av andra hälsoämnen som
rökning, kost och motion
*** undervisas om hur stress kan handskas genom avslappningsövningar
Utförandet av empowerment
Utbildning och diskussion användes som empowerment i alla de fem artiklarna
Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl
(2006) och Cooper m fl (2008).
Resultatet visar att varierande utbildningsmetoder togs i bruk under gruppmötena
som rollspel, gruppdiskussion, avslappningsövningar och övning av färdigheter
där patienterna fick chansen att visa vad de lärt sig (Cooper m fl, 2008).
16
Patienterna presenterades inför olika problem som de skulle lösa genom
grupparbete. Något som i sin tur ledde till samarbete mellan deltagarna och
kamratstöd (Deakin m fl, 2006). För att patienterna ska få chansen att reflektera
över hur mycket de lärt sig spelades det bordspel där patienterna fick svara på
frågor (Deakin m fl, 2006). Patienterna undervisades i egenvård av diabetes
genom egen övervakning (Vég m fl, 2006)
Mötena startades med diskussion om vilka förväntningar patienterna hade. Varje
möte avslutades med att diabetesspecialistsjuksköterskorna bad patienterna att
reflektera över beteendeförändringar som de behöver göra för att kunna
självhantera sin diabetes (Thors-Adolfsson m fl, 2006). Under mötena
diskuterades ämnen baserat på vad som är nödvändigt att veta kontra vad som är
bra att veta (Rickheim m fl, 2002). För att stimulera diskussionerna använde sig
diabetesspecialistsjuksköterskor av kuber, där en frisk artär porträtterades som ett
vattenfall och en förkalkad artär skildrades som en stagnerad pol (Cooper m fl,
2008). Patienterna uppmuntrades att diskutera hur det är att leva med diabetes
samt på vilket sätt det påverkar deras dagliga liv (Deakin m fl, 2006).
Varje deltagare fick chansen att sätta upp ett mål inför varje möte (Deakin m fl,
2006). Nya beteendemål samt behandlingsmål bokfördes (Rickheim m fl, 2002).
Under gruppmötena ska utbildningsmetod som målsättning tas i bruk (Cooper m
fl, 2008). En av patienterna tillhörande gruppen ”sjukdomshanterarna” i artikeln
av Vég m fl (2006) sade följande på frågan angående deras mål med hantering av
diabetes:
”To feel good and try to manage with tablets (not insulin) as long as possible”
(Vég m fl, 2006 s 48).
Personlig loggbok användes som utbildningsmaterial under mötena av patienterna
för att analysera vilken effekt kostomläggningen fick (Vég m fl, 2006).
Patienterna blev lärda att bevaka sina beteenden genom att bokföra sin kost och
blodsockernivåer (Rickheim m fl, 2002).
Sjuksköterskors motivation av patienter och patienters egenvård
Enligt Rickheim m fl (2002) är patient-empowerment att öka kunskapen samt
modifiera patientens perspektiv. Vidare ska patienten motiveras till
beteendeändringar som ska leda till egenvård för att slutligen resultera i
förbättringar av de kliniska värdena. Av utbildningsmaterialet ska patienter kunna
komma till insikt att förändring av beteende leder till ökad sjukdomskontroll.
Genom kognitivt tankesätt ska patienter kunna förflytta sig från icke-handling till
handling för att vidare fortsätta med ökad följsamhet (Rickheim m fl, 2002). I
artikeln av Vég m fl (2006) är sjuksköterskans primära mål att förmå patienter att
hitta ett sätt att ta kontroll över sin sjukdom och uppnå önskade resultat som
överenskommits mellan patienter och sjuksköterskan. För att sjuksköterskan ska
kunna, genom empowerment, motivera sina patienter behöver sjuksköterskan
införskaffa kunskap om vilka barriärer patienten har. Fokus ska ligga på att stärka
patienter i att kunna egenvårda sin diabetes. Patienter som förmås till egenvård
ökar sin förmåga att leva samt hantera de kroniska effekterna av diabetes. Det har
visat sig att patienter som har god egenvård upplever mindre smärta och besvär av
diabetes (Vég m fl 2006). Empowerment och egenvård kan uppnås genom
utbildning, där utbildning ska vara aktiv samt terapeutisk för att förhindra att
patienten känner sig bunden. För att kunna motivera behövs det tas hänsyn till
17
praktiska, fysiska, känslomässiga, sociala samt personliga aspekter under
gruppmötena (Cooper m fl, 2008). Enligt Thors-Adolfsson m fl (2006) bygger
empowerment utbildning på lagarbete mellan sjuksköterskor och patienter samt
att de behandlar varandra som jämlika. För att motivera patienter ska patientens
problem lösas genom att sjuksköterskan kommer med förslag samt förstår vilka
barriärer patienten har för att i slutändan kunna uppnå målen. Vid varje möte ska
olika teman relaterat till egenvård och diabetes föras samman. Patienterna ska
kunna uppnå förmågan och våga ta ansvar att göra sina egna val och beslut.
Sjuksköterskor ska stödja sina patienter i att upptäcka samt utveckla sina resurser i
att kunna kontrollera samt våga förändra sig (Thors-Adolfsson m fl, 2006) i
artikeln av Deakin m fl (2006) är tanken att genom empowerment motivera
människor att upptäcka samt använda sin inre förmåga att få kontroll över sin
diabetes. Kunskap kan fås genom upptäckt. Empowerment är således inget som
kan ges eller undervisas om utan är snarare en självständig process för varje
individ. Sjuksköterskornas inflytande ska leda till att hjälpa människor att få
självförtroende i att fatta sina egna beslut som i sin tur ska leda till egenvård.
Effekten beror inte på en mekanism utan snarare en sammankoppling av alla
komponenterna (Deakin m fl, 2006).
Sammanfattning av resultatet
Det som har framkommit i studien är att empowerment som behandlingsmetod
bör utföras av diabetesspecialistsjuksköterska. Patientgrupperna bör bestå av 5-30
patienter. Tidslängden på utbildningen bör vara 6 till 8 veckor. Antalet möten bör
vara en gång i veckan. Tidslängden på mötena bör vara två till två och en halv
timme. Tema bör vara kost, motion, egenvård, fotvård och livsstil. Utförandet av
empowerment bör ske genom utbildning och diskussion.
Diabetesspecialistsjuksköterska bör motivera patienten till egenvård genom att
stödja patienten till att övervinna sina barriärer, sätta upp mål med patienten,
förmå patienten till att ändra beteende och stödja patienten i att uppnå
diabeteskontroll.
DISKUSSION
I diskussionen presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I studien användes både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Kvantitativa artiklar
användes för att de belyser relationer mellan olika fenomen. Enligt Granskär m fl
(2008) vill kvantitativa metoder mäta, skildra samt finna samband. Kvalitativa
artiklar valdes därför att diabetes patienter beskriver känslor med ord och
upplevelser. Enligt Willman m fl (2006) bör sökandet av kvalitativa artiklar
inrikta sig på de artiklar som presenterar sitt resultat i upplevelser eller behov.
DMT1 exkluderades eftersom den är främst en ärftlig sjukdom som behandlas
med insulin, medan DMT2 är en sjukdom som ökar kraftigt och sjunker i
åldrarna, vilket resulterar i att DMT2 inte längre klassas som en ”ålderssjukdom”.
Det intressanta med DMT2 är att den kan påverkas genom livsstilsförändringar.
Studien innefattade fyra inklusionskriterier, vilka var att patienterna skulle vara
diagnostiserade med DMT2, empowerment används och utförs av sjuksköterska
samt mätningar på HbA1c. Risken i att bara ha fyra inklusionskriterier är att
18
målgruppen kan bli för bred samt artiklarna generella vilket kan försvåra
möjligheten att dra slutsatser.
Sökningar gjordes både i sökmotorerna PubMed samt CINAHL. Enligt Willman
m fl (2006) ringas den relevanta litteraturen in genom att koppla samman ord.
Keywords användes för att finna artiklar som annars inte dök upp i tidigare
sökningar samt för att komma vidare i sökningen. Användandet av endast två
databaser på grund av tidsbrist har medfört till att sökningen blivit begränsad.
I PubMed användes limits ”last ten years” för att få aktuell forskning. Limit
”human” användes för att få forskningsartiklar som endast är gjorda på
människor. ”English” användes som limit för att uppsatsförfattaren behärskar
språket. Det gjordes även sökning på svenska skrivna artiklar på databasen
SveMed+, eftersom uppsatsförfattaren även behärskar det svenska språket.
Användandet av endast två språk begränsar antalet artiklar och med detta är risken
att artiklar som skulle kunna ha varit viktiga för studien har missats.
Limits ”Adult: 19-44 years” samt ”Middle Aged: 45-64 years” var en begränsning
som gjordes för att träffa i populationen som undersökningen var avsedd för.
DMT2 som är en åldersdiabetes är vanlig hos människor över 65 år ålder.
Eftersom studien är inriktad på människor i åldrarna 19-64 medför detta att en stor
grupp av DMT2 människor har uteslutits.
Alla titlarna lästes vid sökträffar. Abstrakt lästes då titlarna ansågs intressanta.
När abstraktet uppfattades svara på syftet skrevs artikeln ut som fulltext och
lästes. Då artikeln bedömdes av intresse gick den vidare efter Willman m fl (2006)
modifierade granskningsprotokoll. I det modifierade granskningsprotokollet hade
irrelevanta frågor till studien tagits bort samt relevanta frågor utmärkande för
syftet lagts till. Två av artiklarna fick grad II och tre av artiklarna fick grad I. Fem
av artiklarna hade tre eller flera författare vilket visar att artiklarnas trovärdighet
var hög. En matris skapades för att få en bra överblick av artiklarna.
I artikeln av Deakin m fl (2006) framkommer konkurrerande intressen eftersom
samma avdelning som utvecklat X-pert programmet även har bidragit till
forskningen. Detta kan förklara varför X-pert programmet visar mycket goda
resultat.
Artikeln av Cooper m fl (2008) är både kvalitativ samt kvantitativ. På artikelns
kvalitativa delar har det kvalitativa protokollet använts och på de kvantitativa
delarna har det kvantitativa protokollet använts.
En svaghet i studien är att tidsplanen av olika skäl inte hölls.
Användandet och analyserandet av endast fem artiklar är en svaghet i studien
vilket resulterar i att det inte är möjligt att bevisa någon form av evidens i studien.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie diskuteras efter vad som framkommit i resultatdelen.
Vilka effekter har empowerment på DMT2-patienter?
Artikeln av Deakin m fl (2006) visar mätvärden på förbättrade HbA1c-nivåer på
interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. I artikeln av Thors19
Adolfsson m fl (2006) samt Cooper m fl (2008) påvisar de kliniska testerna ingen
förändring av HbA1c mellan interventions- och kontrollgruppen. HbA1c-nivåerna
påverkades inte heller i profilgrupperna ”modfällda” och ”tillmötesgående” i
artikeln av Vég m fl (2006), medan profilgruppen ”sjukdomshanterarna” fick
lägre HbA1c-nivåer. Hur kommer det sig att vissa människor påverkas av
empowerment och andra inte? En del av svaret på frågan anser uppsatsförfattaren
kan finnas genom att analysera och jämföra de tre profilgrupperna. Profilgruppen
”sjukdomshanterarna” känner att de har ett ansvar för sin sjukdom, arbetar
förebyggande och håller låga blodsockervärden. Vidare framhåller
”sjukdomshanterarna” att de har ett brett socialt stöd från sin läkare, fru och barn.
Artikeln av Nagelkerk m fl (2006) framhåller vikten av socialt stöd för att
patienterna ska kunna utvecklas och ta till sig information från empowermentgruppmötena. Detta kan förklara varför profilgruppen ”sjukdomshanterarna”
lyckades sänka sitt HbA1c (p<0.001) och hålla det konstant lågt under 24
månader (Vég m fl, 2006). Uppsatsförfattaren anser att ”sjukdomshanterarna”
uppfyller Anderson och Funnells (2005) kriterier för att ta till sig empowerment.
Profilgruppen ”tillmötesgående” i artikeln av Vég m fl (2006) lyckades de första
sex månaderna sänka sitt HbA1c men efter det åkte HbA1c upp igen till de gamla
värdena. Orsaken till detta kan ligga i deras upplevelse av rollen som patient.
Patienterna ansåg att genom sjukvårdens rådgivning bevara deras nuvarande
situation och möjligtvis göra en liten förbättring av sina värden. Patienterna
framhöll vidare behovet av stöd från sjukvården och familj. Patienterna uppfyller
inte Anderson och Funnell (2005) krav på vad som krävs för att ta till sig
empowerment.
I profilgruppen ”modfällda” i artikeln av Vég m fl (2006) lyckades patienterna
aldrig sänka sitt HbA1c. Patienterna såg sin roll som passiv i sin diabeteshantering
samt ansåg att de var i behov av stöd för att få kontroll över sin sjukdom.
Patienterna skyllde på andra över att inte ha lyckats samt på dålig hälsovård.
Vanligtvis led patienterna av övervikt samt psykologiska problem. Vad som är av
intresse är att patienterna hade högre akademisk utbildning än i de andra två
profilgrupperna. Man skulle kunna tro att de lättare skulle kunna ta till sig
empowerment. Profilgruppen ”modfällda” uppfyller inte Anderson och Funnells
(2005) krav på att kunna ta till sig empowerment. Patienterna saknade vidare det
sociala stödet som är av vikt för att kunna ta till sig empowerment.
Empowerment
Genom att läsa artiklarna finner uppsatsförfattaren flera gemensamma drag i
utförandet av empowerment. Vikten att genom grupputbildning förmedla kunskap
till patienterna framkommer tydligt i alla de fem artiklarna. Artikeln av Rickheim
m fl (2006) påvisar att patienterna får lägre HbA1c-värden i grupputbildning än i
individutbildning. Hur stor ska gruppen vara? Storleken på grupperna varierar
stort mellan de olika artiklarna. Detta gäller även i de tre artiklarna som fick grad I
(Thors-Adolfsson m fl, 2006, Deakin m fl, 2006, Cooper m fl, 2008). Vad som är
kanske av vikt är inte gruppstorleken utan vad som görs under gruppmötena. Det
som framkommer i artiklarna är att diskussion spelar en central roll i
empowerment-behandlingen. Genom illustrationer försökte sjuksköterskan i
artikeln av Cooper m fl (2008) att stimulera diskussioner. I artikeln av ThorsAdolfsson m fl (2006) används diskussionen för att få patienter att reflektera,
medan i artikeln av Cooper m fl (2008) används diskussion för att få patienter att
berätta om sina upplevelser. Det som är av betydelse att uppnå genom
20
gruppdiskussion framkommer i Thors-Adolfsson m fl (2007) där det framhålls att
patienter lär sig av andra patienter och sjuksköterskor genom diskussion. Många
frågor som patienter har får de svar på genom att lyssna på diskussionerna (ThorsAdolfsson m fl, 2006).
Uppsatsförfattaren anser att betydelsen av att sjuksköterskan ska vara
specialistutbildad inom diabetesvård framkommer tydligt i artiklarna, eftersom i
fyra av artiklarna Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl
(2006) och Cooper m fl (2008) utfördes empowerment av
diabetesspecialistsjuksköterskor. I två av artiklarna Thors-Adolfsson m fl (2006)
och Deakin m fl (2008), medverkar även läkare i empowerment utförandet.
Uppsatsförfattaren anser att patientens förtroende för behandlingen ökar när
sjuksköterskor och läkare som utför empowerment besitter hög expertis. Två av
artiklarna Rickheim m fl (2002) och Deakin m fl (2008) har extra personal inom
nutritionskunskap med. På så sätt poängteras det vilken roll kosten spelar för
patienterna. Svårare är det att förstå varför en farmaceut medverkar i artikeln av
Vég m fl (2006).
I tre av artiklarna Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m
fl (2008) uppvisar likheter på tidslängden på utbildningen, antalet möten och
tidslängden på mötena. Empowerment-behandlingen i artiklarna av Deakin m fl
(2006) och Thors-Adolfsson m fl (2006) har en tidslängd på sex veckor, som
verkar vara en rimlig tidslängd. Artikeln av Cooper m fl (2008) har en tidslängd
på åtta veckor, vilket också verkar tänkbart. Däremot skulle tidslängden på 9
månader och två veckor i artikeln av Rickheim m fl (2002) och tidslängden på ett
år i artikeln av Vég m fl (2006) kunna upplevas av patienterna som alldeles för
lång, tror uppsatsförfattaren.
Antalet möten där patienterna träffas en gång i veckan är det samma i de tre
artiklarna av Deakin m fl (2006), Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl
(2008). Uppsatsförfattaren tycker att möten en gång i veckan är lagom.
Patienterna glömmer inte bort vad som gjorts förra mötet och kan därför lätt friska
upp minnet inför nästa möte. I artikeln av Vég m fl (2006) träffas patienterna en
gång i månaden och i artikeln av Rickheim m fl (2002) är mötena oregelbundet
utspridda under en tidslängd på nio månader och två veckor. Uppsatsförfattaren
anser att det passerar för lång tid mellan mötena i både artikeln av Vég m fl
(2006) och artikeln av Rickheim m fl (2002).
I artiklarna av Deakin m fl (2006) och Cooper m fl (2008) är tidslängden på
mötena två timmar och i artikeln av Thors-Adolfsson m fl (2006) två timmar och
trettio minuter. Tidslängden på mötena på två timmar eller två timmar och trettio
minuter är rimlig och kommer inte få patienten att tappa intresset i att vara
närvarande, tror uppsatsförfattaren. Tidslängden på mötena varierar mellan en
timme och tre timmar i artikeln av Rickheim m fl (2006) beroende på vilken
grupp patienten medverkade i. I artikeln av Vég m fl (2006) framkommer inte
vilken tidlängd mötena hade, något som uppsatsförfattaren anser är en svaghet i
artikeln.
Tillvägagångssättet i grupputbildningen varierar mellan de olika artiklarna. I
artikeln av Cooper m fl (2008) utförs rollspel och i artikeln av Deakin m fl (2006)
grupparbete och bordspel. Alla dessa olika former av grupputbildningsmetoder får
patienterna att diskutera och samarbeta med varandra. Genom att lägga
21
tyngdpunkt på två mekanismer som är patientdeltagande och beslutsfattande kan
sjuksköterskan hjälpa patienter med upplevelser av försvarslöshet samt få dem att
få kontroll över sina liv. Tanken är att alla människor har inneboende styrka och
resurser som kan mobiliseras för att användas vid svårigheter (Lou & Zhang,
2006). Detta leder i sin tur, anser uppsatsförfattaren, till bättre förtroende och ger
styrka hos patienterna till att våga ta beslut och få kontroll över sina liv.
För att övningarna ska leda till handling spelar uppsättandet av mål roll.
Sjuksköterskan ska hjälpa patienten till att sätta upp kortsiktiga mål och
mobilisera patientens resurser att uppnå målen. För att möjliggöra detta behöver
sjuksköterskan motivera patienten. Flera ord och handlingar är kopplade till ordet
motivation. I artiklarna av Vég m fl (2006) samt Thors-Adolfsson m fl (2006)
framhålls vikten av att sjuksköterskan förstår vilka barriärer patienten har.
Identifikation av patientens individuella barriärer är av vikt för att det ska vara
möjligt för sjuksköterskan att motivera patienten (Nagelkerk m fl, 2006).
Sjuksköterskans förslag till problemlösning av patientens barriärer ska ta hänsyn
till praktiska, fysiska, känslomässiga, sociala och personliga aspekter under
gruppmötena (Cooper m fl, 2008). I artikeln av Rickheim m fl (2002) läggs
tyngdpunkten på beteendeändring för att förmå patienten till egenvård. Däremot
lägger artikeln av Deakin (2006) tyngdpunkten på att patienten ska uppnå
diabeteskontroll. Uppsatsförfattaren anser att både beteendeändring och
diabeteskontroll är av vikt för att förmå patienten till egenvård. Efter att ha läst de
fem artiklarna av Rickheim m fl (2002), Vég m fl (2006), Deakin m fl (2006),
Thors-Adolfsson m fl (2006) och Cooper m fl (2008) vill uppsatsförfattaren
poängtera att fyra viktiga aspekter framkommer i sjuksköterskans behandling för
att motivera patienten till egenvård:
1.
2.
3.
4.
Sjuksköterskan ska stödja patienten till att övervinna sina barriärer.
Sjuksköterskan och patienten ska tillsammans sätta upp mål för patienten.
Sjuksköterskan ska förmå patienten till beteendeändring.
Sjuksköterskan ska stödja patienten i att få kontroll över sin diabetes.
Forsberg och Starrins (1997) tre faktorer inom empowerment är makt, kontroll
och självtillit, vilka ständigt återkommer i artiklarnas förklaring av empowerments
innebörd.
Makt betonas extra noga i artiklarna av Thors-Adolfsson m fl (2006) och Vég m fl
(2006). Patienterna ska våga ta ansvar för att göra sina egna val och beslut (ThorsAdolfsson m fl, 2006). Patienterna ska kunna självhantera sin diabetes (Vég m fl,
2006). Kontroll poängteras i artiklarna av Deakin m fl (2006) och Rickheim m fl,
2002). Patienter behöver finna sin inre förmåga att få kontroll över sin diabetes
(Deakin m fl, 2006). Genom att bokföra sin kost och sina blodsockernivåer lär sig
patienterna att övervaka sitt beteende (Rickheim m fl, 2002). Självtillit framhålls i
artiklarna av (Deakin m fl, 2006) och (Thors-Adolfsson m fl, 2006). Patienter ska
få själförtroende (Deakin m fl, 2006). Patienter ska våga ta ansvar för att fatta sina
egna beslut och göra sina egna val (Thors-Adolfsson m fl, 2006).
22
SLUTSATSER
Det har framkommit av studien att empowerment utförs på många olika sätt.
Däremot visar denna studie att vissa gemensamma tillvägagångssätt kan urskiljas i
empowerment-utförandet i de olika artiklarna. En aspekt är det mänskliga
samtalet och kontakten mellan DMT2-patienter, där DMT2-patienter lär sig av
andra i gruppmöten. DMT2-patienterna stärks när de kan samtala med
sjuksköterskan men även av andra DMT2-patienter.
Studien visar svårigheterna med empowerment-utförandet. Vissa DMT2-patienter
tar till sig empowerment och andra inte. Denna studie visar vilka faktorer som
spelar roll för att DMT2-patienterna ska kunna ta till sig empowerment och hur
sjuksköterskan kan motivera DMT2-patienterna.
Större kunskap behövs i hur empowerment ska utföras, därför behövs mer
forskning inom området. Mer kvalitativ forskning behövs i hur DMT2-patienterna
upplever empowerment. Mer forskning behövs i hur empowerment ska utföras,
exempelvis det behöves standardsätt i hur empowerment ska utföras.
23
REFERENSER
Alltomdiabetes (2010)
>http://www.alltomdiabetes.se/website/content/living-with-diabetes/mest-forungdomar/kompisar_och_fest/diabetes-och-alkohol.aspx< 2010-01-11
Almås, H (2006) Klinisk omvårdnad 2. Finland WS Bookwell: Liber AB.
Ajanki, T (1999) Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Historiska media:
BTJ Tryck.
Anderson, B & Funnell, M (2005) The art of Empowerment Stories and Strategies
for Diabetes Educators. American Diabetes Association.
Anderson, M (1996) Empowering Patients: Issues and strategies. Social Science
Medicine, Vol. 43, No. 5, pp. 697-705.
Askoxford (2009) Oxford Dictionarys
>http://www.askoxford.com/concise_oed/empower?view=uk< 2009-09-20
Bradbury-Jones, C & Sambrook, S & Irvine, F (2007) Power and empowering in
nursing: a fourth theoretical approach. Journal of Advanced Nursing, 63(2), 258266.
Cooper, H & Booth, K & Gill, G (2008) A trail of empowerment-based eduaction
in type 2 diabetes-Global rather than glycaemic benefits. Diabetes research and
clinical practice, 82 (2008) 165-171.
Deakin, T A & Cade, J E & William, R & Greenwood, D C (2006) Structured
patient education: the Diabetes X-PERT program makes a difference. Diabetic
medicine, 23, 944-954.
Diabetesförbundet (2009)
>http://www.diabetes.se/Templates/Extension____3112.aspx<2009-12-30
Diabetesförbundet (2009)
>http://www.diabetes.se/Templates/Extension____3108.aspx<2009-12-31
Ericson, E & Ericson, T (2006) Medicinska sjukdomar. Polen: Studentlitteratur.
Forsberg, E & Starrin, B (1997) Frigörande makt. Empowerment som modell i
skola, omsorg och arbetsliv. Stockholm: Gothia AB.
Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. Polen: Studentlitteratur.
Hedner, L P (2007) Invärtes medicin. Polen: Studentlitteratur.
Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) Willow IK. Författningshandboken.
24
Iversen, M M & Hanestad B R (2005) Educational needs, metabolic control and
self reported quality of life. Eur Diabetes Nursing, spring vol 2 no1.
Kuokkanen, L & Leino-Kilpi, H (2000) Power and empowerment in nursing:
three theoretical approaches. Journal of Advance Nursing, 31(1), 235-241.
Lundman, B (2001) Quality assurance in diabetes care: a population-based study.
Practical diabetes International, 18, 126-129.
Lou, V & Zhang, Y (2006) Evaluating the effectiveness of a participatory
empowerment group for chines type 2 diabetes patients. Research of Social Work
Practice, Vol. 16 No. 5, 491-499.
Nagelkerk, J & Reick, K & Meengs, L (2006) Perceived barriers and effective
strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing, 54(2),
151-158.
Polit, F D & Beck, C T (2006) Essentials of Nursing Research. United States of
America: Lippincott Williams & Wilkins.
Rickheim, P L & Weaver, T W & Flader, J L & Kendall, D M (2002) Assessment
of group versus individual diabetes education. Diabetes Care, 25 (2), 269274.
SBU (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing
Health Care Practices. Stockholm: Norstedts Tryckeri AB.
Skafjeld, A (2006) Diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes
mellitus. Stockholm: Socialstyrelsen.
Thors-Adolfsson, E & Walker-Engström, M L& Smide, B & Wikblad, K (2006)
Patient education in type 2 diabetes – A randomized controllled 1-year
follow up study. Diabetes Research and Clinical Practice, 76 (2007) 341350.
Thors-Adolfsson, E & Starrin, B & Smide, B & Wikblad, K (2007) Type 2
diabetic patients experiences of two different educational approaches – A
qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 45 (2008) 986994.
Vég, A & Rosenqvist, U & Sarkadi, A (2006) Self-management profiles and
metabolic outcomes in type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing, 56(1),
44-54.
WHO (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycemia Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva: WHO
Document Production Services.
Willman, A & Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006). Evidensbaserad omvårdnad- en
bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
25
Wilson, M P (2001) A policy analysis of the Expert Patient in the United
Kingdom: self-care as an expression of pastoral power? Health and Social Care in
the Community, 9(3), 134-142.
26
BILAGOR
Bilaga 1: Matris.
Bilaga 2: Matris.
Bilaga 3: Matris.
Bilaga 4: Kvantitativt granskningsprotokoll.
Bilaga 5: Kvalitativt granskningsprotokoll.
27
Bilaga 1. Matris
Författare/
Syfte:
År/ Land &
Titel:
Anikó Vég
PhD, Urban
Rosenqvist
PhD, Anna
Sarkadi PhD/
2006/
Sweden &
Selfmanagement
profiles and
metabolic
outcomes in
type 2
diabetes.
Helen Cooper,
Katie Booth,
Geof
Gill/2008/UK
& A trail of
empowermentbased
eduaction in
type 2
diabetesGlobal rather
than
glycaemic
benefits.
Deltagare,
Bortfall, Urval,
Metod, Typ:
Resultat:
Kvalitet
Med hjälp av tre
öppna frågor
undersöka vilken roll
diabetes patienter
anser har i sin
självhantering av sin
diabetes. Tre profiler
fastställdes de
”modfällda”,
”tillmötesgående”
samt
”sjukdomshanterare”.
N=259 (68). 259
typ 2 diabetiker
rekryterades från
ett ettårigt
cirkelprogram.
Deltagarna fick
fylla i
frågeformulär samt
fick 3 öppna
frågor. Mätningar
på HbA1c gjordes.
RCT.
Kvalitativ.
Diabetes typ 2
patienter som har ett
socialt nätverk samt
anser att de har ett
ansvar och att de
spelar en roll i sin
sjukdomshantering.
Har lättare att
motivera sig samt ta
till sig information
från studiecirkeln.
Grad
II
Bedöma effekten av
en strukturerad
empowerment
baserad
utbildningsprogram
med namnet ”LAY”
or ”Look After
Yourself”.
N=89 (11). 89 typ
2 diabetiker
rekryterades från
tre vårdcentraler.
53 patienter fick gå
”LAY” och 36 fick
den traditionella
utbildningen.
Mätningar gjordes
på HbA1c, BMI
samt inom
psykologi och
utbildning.
RCT.
Kvantitativ samt
kvalitativ.
Patienter som
Grad
medverkade i LAY
I
utbildningsprogram
met visade
förbättringar efter
tolv månader inom
sjukdomsattityd samt
självhantering.
28
Bilaga 2. Matris
Författare/ År/ Syfte:
Land & Titel:
T.A. Deakin,
J.E. Cade, R.
Williams and
D.C.
Greenwood/200
6/UK &
Structured
patient
education: the
Diabetes XPERT program
makes a
difference.
Bedöma X-pert
programmets teori
om empowerment
samt dess kliniska
effektivitet, livsstil
och psykosociala
resultat.
Deltagare,
Bortfall, Urval,
Metod, Typ:
Resultat:
Kvalitet
N=314 (29). 314
typ 2 diabetiker
rekryterades från
16 vårdcentraler.
De 314 deltagarna
delades in i två
jämna grupper. Ena
gruppen fick X-pert
programmet och
den andra gruppen
var kontroll grupp.
Patienter som fick
X-pert programmet
var inbjudna sex
två timmars
gruppmöten där de
blev utbildade i
självhantering.
Resultatet
bedömdes vid
baslinjen, 4 och 14
månader.
Mätningar gjordes
på HbA1c,
kroppsvikt, BMI,
fotvård, midjemått,
fruktintag, njutning
av mat samt
tillfredställelse av
behandling.
RCT. Kvantitativ.
Patienterna som
medverkade i Xpert programmet
jämfört
kontrollgruppen
visade
signifikanta
förbättringar i det
genomsnittliga
HbA1c-nivåerna.
Även
förbättringar på
kroppsvikt, BMI,
midjemått,
aktivitet, fotvård,
frukt intag,
njutning av mat
samt
tillfredställelse av
behandling.
Grad
I
29
Bilaga 3. Matris
Författare/ År/
Land & Titel:
Syfte:
Deltagare, Bortfall,
Urval, Metod, Typ:
Resultat:
Rickheim L Patti,
Weaver W Todd,
Flader L Jill,
Kendall M
David/2002/USA
& Assessment of
group versus
individual diabetes
education.
Mäter effekt
skillnaden av
utbildningsprogra
mmet mellan
grupputbildning
samt individuell
utbildning.
Grupputbildnin Grad
gs gruppen
II
påvisade bättre
resultat
beträffande
BMI, kunskap,
vikt samt
HbA1c än de
som fick
individuell
utbildning.
Eva ThorsAdolfsson, MarieLouise WalkerEngström, Bibbi
Smide, Karin
Wikblad/2006/
Sweden & Patient
education in type 2
diabetes – A
randomized
controlled 1-year
follow-up study.
Utvärdera vilken
effekt
empowerment har
på DMT2patienter kontra
traditionell
diabetesvård.
Efter ett års
uppföljning
gjordes mätningar
på följande
variabler BMI,
glykemisk
kontroll, diabetes
kunskap,
självvård samt
tillfredställelse
med det dagliga
livet.
N=170 (78). 170 ej
insulinbehandlande typ
2 diabetiker. 87 i
grupputbildnings. 83 i
individuella
utbildningen. Efter
första mötet hölls andra
mötet efter två veckor.
Sedan efter tre- och sex
månader. Mätningar
gjordes vid varje möte
på HbA1c, vikt,
kunskap, BMI.
Deltagarna fick
utbildning i fotvård,
fysisk aktivitet, kost,
blodsocker mätning,
problemlösning samt
komplikationer.
RCT.
Kvantitativ.
N=101(13). 101 typ 2
diabetiker rekryterades
från sju vårdcentraler.
Den ena gruppen fick
empowerment medans
den andra fick den
traditionella vården.
Medverkande fick fylla
i ett frågeformulär om
vikt, BMI och HbA1c.
Frågorna bestod av tre
delar, självförtroende i
diabetes kunskap,
egenvård samt
tillfredställelse med sitt
vanliga liv.
RCT.
Kvantitativ.
30
Kvalitet
De fann ingen Grad
som helst
I
skillnad mellan
gruppen som
fick
empowerment
och gruppen
som fick den
traditionella
vård metoden.
De som fick
empowerment
fick en bättre
kunskap om
DMT2 men det
förbättrade inte
deras QoL,
BMI eller
HbA1c.
Bilaga 4
Modifierad version av protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ
metod. Modifierad av uppsatsförfattaren efter, Willman m fl (2006).
Forskningsmetod
Multicenter, antal center
Kontrollgrupp/er
…………………………..
…………………………
Ja
Nej
Patientkarakteristiska
Antal……………………...
Ålder………………………
Man/Kvinna………………
Kriterier för exkludering…………………………………………………………
Intervention………………………………………………………………………
Vad avsåg studien att studera?
Delvis vad var dess primära respektive, sekundära effektmått
Urvalsförfarandet beskrivet?
Representativt urval?
Är patienterna diagnostiserade DMT2
Har empowerment använts?
Har mätningar på HbA1C?
Är sjuksköterskan utbildad i empowerment?
Randomiseringsförfarandet beskrivet
Likvärdiga grupper vid start?
Analyserades i den grupp som de
randomiserades till?
Blindning av patienter?
Adekvat statistisk metod?
Bortfall
Borfallsanalysen beskriven
Bortfallsstorleken beskriven
Etisk resonemang
Hur tillförlitligt är resultaten?
Är instrumenten valida?
Är instrumenten reliabla?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Är resultaten generaliserbara?
Ja
Nej
Vet ej
Vilka är huvudfynden?………………………………………………….
Sammanfattande kvalitet av artikeln:
Bra Medel Dålig
Kommentar………………………………………………………………………
Sammanfattande bedömning av artikeln
Sammanfattande poäng:
Totala procentsatsen
Grad I (80-100%)
Grad II (70-79%)
Grad III (60-69%)
Kommentar:………………………………………………………………………
Granskare sign.……………………
31
Bilaga 5
Modifierad version av protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ
metod. Modifierad av uppsatsförfattaren efter, Willman m fl (2006).
Tydlig avgränsning/problemformulering?
Patientkarakteristiska
Antal……………………
Ålder…………………….
Man/Kvinna…………….
Är kontexten presenterad?
Etisk resonemang?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Urval:
Relevant?
Strategisk?
Är patienterna diagnostiserade DMT2?
Har empowerment använts?
Har mätningar på HbA1c gjorts?
Är sjuksköterskan utbildad i empowerment?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Metod för:
Urvalsförfarandet tydligt beskrivet?
Datainsamling tydligt beskriven?
Analys tydligt beskriven?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Giltighet:
Är resultatet logisk, begripligt?
Råder datamättnad?
Råder analysmättnad?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Kommunicerbarhet:
Redovisas resultatet klart och tydligt?
Ja Nej
Vet ej
Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej
Vilka är huvudfynden?…………………………………………….
Sammanfattande bedömning av kvaliteten
bra
medel
dålig
Kommentar…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sammanfattande bedömning av artikeln
Sammanfattande poäng:
Totala procentsatsen
Grad I (80-100%)
Grad II (70-79%)
Grad III (60-69%)
Kommentar:…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Granskare sign.…………………
32