Minskad användning av särskilda
receptblanketter
Rapport från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen
Juni 2015
Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN
Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala
Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax: +46 (0)18 54 85 66
Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: [email protected]
Innehållsförteckning
1.
Sammanfattning ........................................................................................................................................... 4
2.
Uppdraget ..................................................................................................................................................... 6
3.
Samråd .......................................................................................................................................................... 6
4.
Inledning och bakgrund .............................................................................................................................. 7
5.
Avgränsningar och definitioner .................................................................................................................. 7
6.
Förskrivning av särskilda läkemedel ........................................................................................................ 10
6.1.
Särskilda läkemedel ............................................................................................................................ 10
6.1.1. Narkotika i olika förteckningar ...................................................................................................... 10
6.2.
Bestämmelser om förskrivning av särskilda läkemedel ...................................................................... 10
6.2.1. Särskilda bestämmelser om behörighet att förordnavissa narkotiska läkemedel ........................... 12
6.3.
Elektroniska recept och pappersrecept ............................................................................................... 12
6.4.
Förekomst av manipulering och förfalskning av recept ..................................................................... 13
7.
Elektronisk förskrivning och patientsäkerhet ......................................................................................... 14
7.1.
Elektronisk förskrivning idag ............................................................................................................. 14
7.2.
Elektronisk förskrivning i morgon ...................................................................................................... 15
7.3.
Förutsättningar för icke-landstingsanslutna förskrivare att använda elektronisk förskrivning ......... 16
8.
Synpunkter från förskrivare ..................................................................................................................... 18
9.
Förslag till åtgärder för att minska eller helt upphöra med användningen av den särskilda
receptblanketten .................................................................................................................................................. 20
9.1.
Förslag 1: Tillåt endast elektronisk förskrivning av särskilda läkemedel .......................................... 20
9.2.
Förslag 2: Införa elektronisk förskrivning som huvudregel men tillåta icke elektronisk förskrivning
undantagsvis och i brådskande fall ................................................................................................................... 21
9.3.
Förslag 3: Ändrade regler för förvaring av pappersrecept avseende särskilda läkemedel ................ 22
9.4.
Förslag 4: Avstå från att genomföra några ändringar ....................................................................... 23
9.5.
Analys och rekommendation ............................................................................................................... 24
9.6.
Genomförande och konsekvenser av de rekommenderade förslagen ................................................. 26
9.6.1. Behövliga författningsändringar för genomförande av förslag 2 ................................................... 26
9.6.2. Behövliga författningsändringar för genomförande av förslag 3 ................................................... 27
9.6.3. Tid för genomförande .................................................................................................................... 29
9.6.4. Övriga behövliga åtgärder för genomförande ................................................................................ 29
9.6.5. Konsekvenser ................................................................................................................................. 29
10.
Bortvalda förslag ........................................................................................................................................ 30
10.1.
Mängdbegränsning på den särskilda receptblanketten ...................................................................... 30
10.2.
Förskrivning av särskilda läkemedel på den vanliga receptblanketten .............................................. 30
11.
Övriga iakttagelser ..................................................................................................................................... 31
2(33)
3(33)
1. Sammanfattning
Läkemedelsverket har fått regeringens uppdrag att tillsammans med Socialstyrelsen utreda
möjligheterna att minska alternativt helt upphöra med förskrivningen av narkotiska läkemedel
via särskilda receptblanketter.
Frågor om förskrivare som inte efterlever de regler som finns kring förskrivning (oavsett
förskrivningssätt) eller som på annat sätt missköter sin yrkesutövning, t.ex. genom
överförskrivning av narkotiska läkemedel, ingår inte i uppdraget.
Särskilda läkemedel
Den särskilda receptblanketten används för förskrivning av alla läkemedel som klassats som
särskilda läkemedel enligt bilaga 8 till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13), t.ex.
narkotiska läkemedel och anabola steroider. Blanketten har säkerhetsdetaljer som gör att det
ska vara svårare att manipulera den och förfalska den än den vanliga receptblanketten.
Manipulering av recept innebär att en patient eller någon annan ändrar uppgifter på ett
pappersrecept som en förskrivare har utfärdat. En annan form av manipulering är att någon
som genom stöld kommit över receptblanketter, skriver ett recept och undertecknar med en
förfalskad namnteckning. Även om det är ovanligt förekommer det också att förskrivare säljer
blanketter till patienter eller att förskrivare under hot lämnar ifrån sig pappersrecept.
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen anser att de förslag på begränsningar som föreslås
inom detta uppdrag bör gälla för samtliga särskilda läkemedel och inte bara för narkotiska
läkemedel.
Synpunkter från förskrivarorganisationer
Inom ramen för uppdraget har ett antal sammanslutningar för olika förskrivare tillfrågats om
för och nackdelar med olika förskrivningssätt. De flesta förskrivarorganisationer ställer sig
positiva till elektronisk förskrivning som förstahandsval oavsett hur och var förskrivaren
arbetar. En viktig förutsättning är dock att samtliga förskrivare, även de som inte arbetar åt ett
landsting eller som egenföretagare, på ett enkelt sätt kan få tillgång till elektronisk
förskrivning. Som främsta fördelar anges att elektronisk förskrivning är bra ur
patientsäkerhetssynvinkel och att detta förskrivningssätt minskar risken för förfalskning av
recept. De tillfrågades egna förslag är bland annat bättre kontrollfunktioner i apoteksledet
samt att apotek alltid ska omvandla alla pappers- och telefonrecept till e-recept. En mer aktiv
tillsyn riktad mot det lilla antalet oseriösa förskrivare efterfrågas även.
Tillgång till elektroniskt förskrivningsverktyg för samtliga förskrivare
Då minskad användning av den särskilda receptblanketten endast kan uppnås genom ökad
elektronisk förskrivning har det varit en viktig del av utredningen att fastställa hur förskrivare
som inte har tillgång till elektronisk förskrivning i dag kan få det framöver.
4(33)
Inera koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete och utveckar en
nationell ordinationsdatabas (NOD). NOD är utformad på ett sådant sätt att den kan integreras
till journalsystemens läkemedelsmoduler. För de flesta landstingsanslutna förskrivare kommer
övergång till användning av NOD därför att ske i landstingets regi. Åtkomst till NOD blir
även möjligt via Pascal. Pascal är ett elektroniskt ordinationsverktyg för förskrivning av
öppenvårdsordinationer (både dosdispenserade läkemedel och läkemedel i
originalförpackning), som kommer att erbjudas kostnadsfritt.
Förskrivare som varken arbetar åt en vårdgivare eller som egenföretagare (t.ex. pensionerade
läkare) har idag inte möjlighet att uppnå de krav som ställs på dem som vill arbeta med Ineras
nationella tjänster. Inera bör möjliggöra även för dessa förskrivare att få tillgång till de
nationella tjänsterna.
Förslag på åtgärder för att minska förskrivningen av särskilda läkemedel via särskilda
receptblanketter
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen föreslår att elektronisk förskrivning av särskilda
läkemedel bör införas som huvudregel så snart samtliga förskrivare, även de som inte arbetar
åt ett landsting eller en annan vårdgivare, har tillgång till elektroniskt förskrivarstöd.
Myndigheterna anser dock att undantagsbestämmelser behövs, dels för att strömavbrott och
andra IT-relaterade problem måste kunna pareras och dels för att det i vissa situationer är
nödvändigt med andra förskrivningsätt (främst pappers- eller telefonrecept), t.ex. till patienter
som saknar både svenskt personnummer och registrerade uppgifter om födelsedatum.
Dessutom kan det finnas vissa akutsituationer där förskrivning på pappersblanketter kan leda
till snabbare läkemedelsbehandling. Genom att undantagsvis och i brådskande fall tillåta ickeelektronisk förskrivning avses att säkra patienternas behov av läkemedel.
Fram till dess att samtliga förskrivare kan nyttja elektronisk förskrivning rekommenderar
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att en begränsning av användningen av den särskilda
receptblanketten genomförs som en första insats. Förslaget innebär att det införs krav på att
pappersrecept på särskilda läkemedel som ska itereras eller delexpedieras måste förvaras på
öppenvårdsapoteket för att ytterligare expediering ska kunna ske. Patienten måste då
återkomma till det apotek som förvarar pappersreceptet. Liksom idag kan patienten välja att
apoteket omvandlar pappersreceptet till ett e-recept och patienten kan därmed få sitt e-recept
expedierat på alla apotek så länge det förblir elektroniskt. Vidare föreslås att
färdigexpedierade recept inte ska få återlämnas till patient.
Genomförande och konsekvenser
Genomförande av förslaget om begränsning av användningen av den särskilda
receptblanketten innebär ändringar i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om
förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. En översyn av förordningen
5(33)
(2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. (där bland annat vissa bestämmelser om gilltighet
av recept finns angivna) är dock en förutsättning för att vissa ändringar ska kunna genomföras
i LVFS 2009:13.
Ändringar avseende på vilket sätt som förskrivningar av särskilda läkemedel ska göras av
förskrivare och i hur apoteken ska hantera den särskilda receptblanketten bör gemensamt
kommuniceras av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att säkerställa att berörda parter
är införstådda med ändringarna innan de införs.
Begränsningen av användningen av den särskilda receptblanketten bör inte innebära större
kostnader för vård, apotek eller patienter. De cirka 3000 e-recept på särskilda läkemedel som
varje månad av apotek omvandlas till en receptblankett, på begäran av patient, kan komma att
minska då patienter inte kan ta med sig receptblanketten från apoteket. Denna första insats
löser dock inte problemet med manipulering av receptet innan första expediering för de
pappersrecept som ändå kommer att förskrivas.
2. Uppdraget
Regeringen har den 19 juni 2014 (dnr S2014/4988/FS) uppdragit åt Läkemedelsverket (LV)
att tillsammans med Socialstyrelsen (SoS) utreda möjligheterna att minska alternativt helt
upphöra med förskrivningen av narkotiska läkemedel via särskilda receptblanketter. I
uppdraget ingår att lämna förslag på hur eventuella insatser ska genomföras i praktiken.
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen ska samråda med berörda aktörer på området.
Uppdraget skulle ursprungligen redovisas till regeringen senast den 30 maj 2015. Uppdraget
förlängdes genom regeringsbeslut den 16 april 2015 om ändring av regleringsbrev för
Läkemedelsverket (dnr S2014/8602/FS och S2015/2887/FS) och ska redovisas senast den 30
juni 2015.
Uppdraget ingår i aktivitet 1.8 i Nationella Läkemedelsstrategins handlingsplan för 20141.
3. Samråd
I enlighet med regeringsuppdraget har Läkemedelsverket och Socialstyrelsen samrått med ett
flertal aktörer för att på så sätt ta fram ett så bra underlag som möjligt för fortsatt
analysarbete. En viktig del i samrådsprocessen har varit en enkät till tolv
förskrivarorganisationer. Enkätresultaten redovisas nedan (se kapitel 8).
1
Se aktivitet 1.8. Minska utrymmet för oegentlig förskrivning och manipulering av särskilda recept
(https://lakemedelsverket.se/overgripande/Om-Lakemedelsverket/Nationell-lakemedelsstrategi/)
6(33)
Samråd har också skett med Inera, bland annat genom ett studiebesök i december 2014.
Frågan om möjligheten för icke-landstingsanslutna förskrivare att använda Pascal när det blir
möjligt att utfärda vanliga recept i NOD har även diskuterats med Svensk e-identitet, som är
samarbetspartner till Inera i dessa frågor.
I november 2014 presenterades uppdragsarbetet för den referensgrupp som varit knuten till ett
annat regeringsuppdrag på Socialstyrelsen: ”Öka kunskap om läkemedelsassisterade
behandlingen för opiatberoende”. I referensgruppen fanns företrädare från bl.a. förskrivare,
brukare och den akademiska världen.
Diskussion kring uppdraget har genomförts med Sveriges Apoteksförening.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tagit del av de förslag som beskrivs i denna
rapport.
4. Inledning och bakgrund
Manipulering av recept och oegentlig förskrivning (förskrivning av andra än medicinska skäl,
i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet) har på senare tid uppmärksammats av flera
aktörer, till exempel landsting och apoteksaktörer. Frågan har också lyfts fram i ett antal av de
rapporter som Socialstyrelsen har publicerat de senaste åren2. Av de ärenden som
myndigheten tidigare har hanterat inom detta område framgår att problematiken ofta är
kopplad till användning av pappersrecept, framför allt den så kallade särskilda
receptblanketten. Önskemål om att utreda denna fråga har bland annat kommit från
polismyndigheten.
Enligt uppdragsbeskrivningen har Läkemedelsverket och Socialstyrelsen fått detta uppdrag
mot bakgrund av att elektronisk förskrivning har blivit allt vanligare de senaste 20 åren samt
att elektronisk förskrivning av dessa läkemedel skulle förbättra säkerheten för patienter och
förskrivare och samtidigt minska läckaget ut i missbruksledet.
5. Avgränsningar och definitioner
Det aktuella regeringsuppdraget är begränsat till användningen av den särskilda
receptblanketten. Frågor om förskrivare som inte efterlever de regler som finns kring själva
förskrivningen (oavsett förskrivningssätt) eller som på annat sätt missköter sin yrkesutövning,
t.ex. genom överförskrivning av narkotiska läkemedel, ingår därför inte. Oegentlig
förskrivning och andra former av överförskrivning behöver hanteras på andra sätt då de även
2
Till exempel ”Överförskrivning av narkotiska läkemedel – En granskning i tre tillsynsregioner” (2011),
”Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid ADHD (2012)” och ”Kartläggning av läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende” (2012).
7(33)
kan ske vid elektronisk förskrivning. Detsamma gäller när patienter hotar förskrivare för att få
ett läkemedel förskrivet eller för att få högre doser eller större mängder. Då överförskrivning
nämns i aktivitet 1.8 i Nationella läkemedelsstrategin förs ett kort resonemang kring dessa
situationer i slutet av rapporten (se kapitel 11).
Veterinärers förskrivning av narkotiska läkemedel hanteras inte inom ramen för detta
uppdrag, och inte heller eventuellt tryck av falska receptblanketter.
Tabell 1 nedan visar i detalj vilka delar som ingår respektive inte ingår i denna rapport. Det
handlar i första hand om särskilda receptblanketter som manipuleras efter förskrivningen eller
som har blivit stulna av patienter.
Med manipulering av recept menas att en patient eller någon annan ändrar i en förskrivning
på så sätt att annat läkemedel, annan styrka, antalet uttag eller fler förpackningar kan
expedieras av apotek (förutsatt att manipuleringen inte upptäcks). I begreppet ingår även de
fall där klisterlappen med apotekens notering av vad som expedierats på receptet (den s.k.
etikettlingen) tas bort eller ändras i syfte att mer läkemedel ska kunna expedieras. När det
gäller stulna blanketter förfalskas de oftast genom att en obehörig person undertecknar med en
förfalskad namnteckning. I begreppet manipulering inkluderas i denna rapport inte de
eventuella fall där apotekspersonal manipulerat recept.
Med förfalskning menas utöver de fall av manipulering som nämns ovan att någon obehörigen
kommit över en receptblankett och sedan skriver ett recept och undertecknar med en
förfalskad namnteckning.
Hot mot förskrivare som har sin grund i att patienten vill ha sina läkemedel förskrivna på
papper i stället för elektroniskt är ett annat problem som är förknippat med användningen av
den särskilda receptblanketten. En tredje typ av problem som förvisso inte är vanligt men som
ibland förekommer är förskrivare som säljer underskrivna blanketter.
Uppdraget handlar om att minska alternativt helt upphöra med förskrivningen av narkotiska
läkemedel via särskilda receptblanketter. Den särskilda receptblanketten används emellertid
för förskrivning av samtliga särskilda läkemedel, dvs. även andra läkemedel än narkotiska,
som t.ex. anabola steroider. Att endast begränsa förskrivningen av just narkotiska läkemedel
kommer inte att i motsvarande mån begränsa användningen av den särskilda receptblanketten
då de övriga särskilda läkemedlen även fortsättningsvis kommer att förskrivas på den
särskilda receptblanketten. Särskilda läkemedel är sådana läkemedel som Läkemedelsverket
anser har ett behov av en särskild hantering. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen anser det
därför motiverat att de förslag på begränsningar som presenteras inom detta uppdrag bör gälla
för samtliga särskilda läkemedel.
8(33)
Tabell 1: Områden som ingår i rapporten (markerade med kryss)
Typ av
problem
Exempel på situationer
Övriga
läkemedel
papper e-recept
papper e-recept
Klisterlappen på receptet (den
s.k. etikettlingen) rivs bort
X
Patienten ändrar volymen
X
Patienten stjäl blanketter och
förfalskar underskriften
(urkundsförfalskning)
X
Hot mot förskrivare (I)
Patienten pressar förskrivaren
att utfärda ett pappersrecept i
stället för ett e-recept
X
Försäljning av recept
Förskrivaren säljer tomma
pappersrecept med underskrift
till patienter
X
Hot mot förskrivare (II)
Patienten pressar förskrivaren
att förskriva för stora mängder,
för höga doser, läkemedel på fel
indikation m.m. (oavsett
förskrivningssätt)
Manipulering av recept (patienten
ändrar receptet på ett olagligt sätt)
Problem
relaterade till
pappersblanketten
Problem
relaterade till
förskrivningen
Särskilda
läkemedel
Oegentlig förskrivning (förskrivning
i strid med vetenskap och beprövad
erfarenhet pga. ekonomisk vinning,
personliga relationer etc.)
Förskrivning i för stora mängder,
för höga doser, på fel indikation
Överförskrivning (förskrivning i strid m.m.
med vetenskap och beprövad
erfarenhet med annan drivkraft än
ekonomisk vinning, personliga
relationer etc.)
9(33)
6. Förskrivning av särskilda läkemedel
6.1.
Särskilda läkemedel
Vilka läkemedel som klassats som särskilda läkemedel framgår av bilaga 8 till
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av
läkemedel och teknisk sprit, s.k. receptföreskrifterna. I bilagan nämns narkotika, narkotiska
beredningar som är upptagna i bilaga till LVFS 2011:9 samt läkemedel inom vissa ATCgrupper (anabola steroider, androgener samt läkemedel innehållande erytropietin, darbepoetin
och somatropin). Läkemedel som klassats som särskilda läkemedel är läkemedel som
Läkemedelsverket anser kräver särskild hantering.
6.1.1.
Narkotika i olika förteckningar
Narkotika definieras i § 8 narkotikastrafflagen (1968:64) som läkemedel eller hälsofarliga
varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter, eller varor som med
lätthet kan omvandlas till varor med sådana egenskaper och effekter. I bilaga 1 till
förordningen (1992:1554) om kontroll av narkotika anges de substanser som ska anses som
narkotika enligt narkotikastrafflagen.
Enligt 3 § förordningen om kontroll av narkotika ska Läkemedelsverket upprätta och kungöra
förteckningar över narkotika. Läkemedelsverkets förteckningar ska avse både sådana
substanser som anges i bilagan till förordningen om kontroll av narkotika och sådana
substanser som är föremål för kontroll enligt en internationell överenskommelse som Sverige
har biträtt. Detta görs i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2011:10) om förteckningar
över narkotika. Där delas narkotika in i fem förteckningar (I-V). Förteckning I omfattar
ämnen, växtmaterial och svampar som normalt inte har medicinsk användning, förteckning IIIV omfattar ämnen, växtmaterial och svampar med medicinsk användning och förteckning V
omfattar vissa nationellt narkotikaförklarade ämnen där det inte behövs tillstånd vid varje
enskilt införsel- respektive utförseltillfälle enligt 4 § förordningen (1992:1554) om kontroll av
narkotika.
Förteckningarna ska inte ses som en rangordning av narkotiska ämnen med avseende på
beroendepotential eller euforiserande effekt. De narkotiska ämnena med medicinsk
användning har placerats i olika förteckningar efter en bedömning av strukturlikhet och/eller
likhet i medicinsk effekt.
6.2.
Bestämmelser om förskrivning av särskilda läkemedel
I LVFS 2009:13 finns en rad bestämmelser om vad som ska iakttas vid förskrivning av
läkemedel.
10(33)
Vid förskrivning av särskilda läkemedel ska den särskilda receptblanketten (bilaga 7 till
LVFS 2009:13) användas om förskrivningen inte görs i elektronisk form. Specifikationer om
hur den särskilda receptblanketten ska se ut finns i bilaga 11 till LVFS 2009:13. Förskrivare
ska vid förskrivning av särskilda läkemedel se till att detta sker med största försiktighet. Den
särskilda receptblanketten har säkerhetsdetaljer som gör att det ska vara svårare att
manipulera och förfalska den. Dessa detaljer saknas på den vanliga receptblanketten. Den som
avser trycka särskilda receptblanketter ska kontakta Läkemedelsverket för att erhålla
information om säkerhetsdetaljer. I nuläget finns det bara ett tryckeri som trycker den
särskilda receptblanketten.
Recept på narkotiska läkemedel enligt förteckning II och III får itireras (det vill säga att det
får finnas flera uttag på recepten) endast om receptet är i elektronisk form eller om det skrivs
ut på receptblanketten för särskilda läkemedel och receptblanketten efter första expeditionen
förvaras på öppenvårdsapoteket. Dessa pappersrecept kan således bara expedieras på det
apotek som gjort första expeditionen.3 Recept på narkotika enligt förteckningen IV och V kan
itireras och öppenvårdsapoteken får lämna ut receptet till patient när förskrivningen avser
flera uttag.
Telefonförskrivning av läkemedel är tillåten. Telefonförskrivning får endast göras
undantagsvis och i brådskande fall. Ett exempel på när telefonförskrivning kan behövas är när
elektronisk förskrivning eller förskrivning på pappersrecept tillfälligvis inte är möjlig samt när
patienten är i ett akut behov av läkemedel och inte kan vänta på att förskrivning görs på annat
sätt. Det finns begränsningar för hur mycket narkotiska läkemedel som får förskrivas via
telefon. För narkotiska läkemedel i förteckning II och III får fem avdelade doser förskrivas.
När det gäller narkotiska läkemedel i förteckningen IV och V får minsta förpackningen, dock
högst 30 avdelade doser. För narkotiska läkemedel som innehåller t.ex. tramadol och kodein
finns det inte någon mängdbegränsning vid telefonförskrivning. Vid mottagande av en
förskrivning via telefon ska farmacevt säkerställa att det är den behöriga förskrivaren som
ringer in receptet.
Vid överföring av recept via telefax ska det finnas en skriftlig överenskommelse mellan
förskrivaren eller sjukhushuvudmannen och det/de berörda öppenvårdsapoteken. Särskilda
receptblanketter ska användas vid telefaxöverföring. Det mottagande apoteket ska när ett
faxrecept inkommer till apoteket kontakta förskrivaren t.ex. via telefon eller på annat sätt för
att få bekräftat att receptet är utfärdat av en behörig förskrivare. Vid förskrivning via telefax
finns inga bestämmelser om begränsningar av vilka mängder som får förskrivas.
3
Dessa bestämmelser infördes genom LVFS 2014:14 och trädde ikraft den 1 mars 2015.
11(33)
6.2.1.
Särskilda bestämmelser om behörighet att
förordnavissa narkotiska läkemedel
Narkotiska läkemedel som är godkända för behandling av Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD) får endast lämnas ut från öppenvårdasapotek om det förskrivits av läkare
med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, eller barnoch ungdomsneurologi med habilitering. Läkemedelsverket kan ge dispens till förskrivare
med annan specialistkompetens att få förskriva dessa läkemedel (se Läkemedelsverkets
föreskrifter (LVFS 2002:7) om förordnande av narkotikaklassade läkemedel för behandling
av ADHD hos barn och ungdom, omtryckta genom LVFS 2008:11).
Narkotiska läkemedel som godkänts för behandling av opiatberoende får endast lämnas ut
från apotek om det förordnats av läkare med specialistkompetens i psykiatri och som är
verksam vid en sjukvårdsinrättning inom beroendevården där läkemedelsassisterad
underhållsbehandling ges. Undantagsvis kan förskrivningsrätten under vissa förutsättningar
delegeras till en icke-specialistkompetent läkare (se Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS
2004:15) om förordnande och utlämnande av narkotikaklassade läkemedel för behandling av
opiatberoende).
6.3.
Elektroniska recept och pappersrecept
Efter införandet av elektroniska recept i Sverige har andelen pappersrecept stadigt minskat.
Av de ca 3,35 miljoner expeditioner som görs per månad (dosrecept exkluderat) är andelen
expeditioner från pappersrecept utifrån ett genomsnitt den senaste 12-månaderserioden knappt
2 procent 4. För några år sedan var andelen 10 procent. De flesta läkare som är verksamma i
den offentligt finansierade vården har möjlighet att förskriva e-recept (alla slags läkemedel
inklusive de särskilda kan förskrivas elektroniskt) via receptmoduler i journalsystemen. För
förskrivare som inte har tillgång till en läkemedelsmodul, till exempel privatläkare, finns
möjligheten att använda ett så kallat elektroniskt receptblock på nätet ofta med tillhörande
beslutsstöd.
Av det totala antalet expeditioner (exklusive dosrecept) som görs i Sverige varje månad är
drygt 65 000 expeditioner från pappersrecept. Av dessa 65 000 expeditioner är det knappt 5 %
som är expedierade från särskilda receptblanketter (ca 3200 st.) Av samtliga e-recept är det ca
13 % som utgör förskrivning av särskilda läkemedel (ca 430 000 st).
I Sverige finns ca 93 000 förskrivare med unika förskrivarkoder. Det finns också förskrivare
utan en unik förskrivarkod (ca 200 st) t.ex. AT-läkare och läkare med förordnande. Det är ca
34% av förskrivarna som per månad utfärdar recept på särskilda läkemedel och ca 4% som
använder pappersreceptblankett vid förskrivningar av särskilda läkemedel.
4
Enligt uppgifter från E-hälsomyndigheten 13 oktober 2014.
12(33)
Det är frivilligt för patienten att låta sina recept lagras elektroniskt. Om patienten inte vill
spara sitt recept elektroniskt är apoteket skyldigt att omvandla ett elektroniskt recept till ett
pappersrecept. Vid en sådan omvandling (”utskrift”) av elektroniskt recept till pappersrecept
används inte den särskilda receptblanketten utan den receptblankett som fastställs i bilaga 5
till LVFS 2009:13, (”utskrift av elektroniskt recept”). Alla slags förskrivningar kan av
apoteken omvandlas från elektroniska till utskrivna på blanketten ” utskrift av elektroniskt
recept”. Under december 2014 och januari 2015 omvandlades cirka 3000 elektroniska recept
på särskilda läkemedel till pappersrecept. Patienter kan på motsvarande vis få sina
pappersrecept omvandlade till e-recept genom att apotek för in uppgifterna i receptbrevlådan
(receptregistret).
För de recept som lagras elektroniskt kan patienten av öppenvårdsapoteket få en lista över
sina sparade recept (den s.k. Mina Sparade Recept). Denna lista är en sammanställning av de
e-recept som patienten har. Av listan framgår läkemedlets namn, styrka, dosering och
förskriven mängd samt vem som förskrivit läkemedlet, när det är förskrivet, hur mycket som
finns kvar och när nästa uttag kan göras.
6.4.
Förekomst av manipulering och förfalskning av recept
Det är inte bara manipulering av den särskilda receptblanketten som görs. Även vanliga
receptblanketter och recept som har omvandlats från elektronisk form till pappersrecept
manipuleras. En vanlig form av manipulering av recept är att den ”etikettling” som klistras på
receptet vid en expediering rivs bort så att det ser ut som om receptet inte är expedierat. Det
förekommer även att patienten ändrar volymen förskrivna läkemedel som förskrivaren angett
på blanketten. Ytterligare ett exempel är att receptblanketter stjäls och förfalskas genom att en
obehörig person undertecknar med en förfalskad namnteckning
Någon nationell sammanställning av identifierade manipuleringar eller förfalskningar finns
inte. Läkemedelsverket har därför tagit del av information från Sveriges Apoteksförening
kring vilka förfalskningar/manipuleringar de fått information om från landets apotek.
Sveriges Apoteksförening poängterar att de uppgifter de fått in rimligvis inte motsvarar
samtliga identifierade manipuleringar eller förfalskningar.
Enligt uppgifter från föreningen var det mellan september 2013 och 6 februari 2014 totalt 54
pappersrecept som identifierats som manipulerade eller förfalskade och 41 förfalskningar
gjordes i form av telefonrecept. De fyra vanligaste läkemedlen som förfalskades under denna
period var Xanor (IV) 31 %, Iktorivil (IV) 18%, Zopiklon (V)14% och Lyrica (ej narkotika)
15%.
13(33)
Föreningen uppger att det tidigare år varit läkemedlen Xanor (IV), Stilnoct (IV) och tramadol
(III) som stod för 50 % de recept som identifierats som manipulerade eller förfalskade.
De flesta manipuleringar och förfalskningar som rapporteras under perioden september 2013
till februari 2014 var från Stockholm och VGR (Västra Götalandsregionen) 57 % respektive
17 %.
7. Elektronisk förskrivning och patientsäkerhet
Förskrivares val av förskrivningssätt (t.ex. e-recept eller pappersblanketter) diskuteras i denna
rapport främst inom ramen för det aktuella regeringsuppdraget, dvs. utifrån ambitionen att
minska användningen av den särskilda receptblanketten. En viktig aspekt som dock bör
beaktas är att val av förskrivningssätt också kan påverka hur patientsäker förskrivningen blir.
Den som förskriver elektroniskt har i regel tillgång till mer information om patientens tidigare
läkemedelsbehandling än den som förskriver på papper och kan, beroende på systemets
funktionalitet, också få stöd av olika typer av digitala beslutsstöd. Bättre beslutsunderlag i
ordinationsögonblicket ökar sannolikheten för att förskrivningen blir patientsäker.
Avsnitten nedan beskriver vilken roll elektronisk förskrivning spelar i detta samt hur
förutsättningarna för patientsäkra ordinationer förväntas bli bättre de närmaste åren.
7.1.
Elektronisk förskrivning idag
Som nämnts tidigare i denna rapport har nästan samtliga offentligt finansierade
läkare idag tillgång till e-recept via de receptmoduler som finns i journalsystemen. I landsting
eller regioner där ett och samma patientjournalsystem används inom primärvården och inom
den specialiserade vården har förskrivarna tillgång till en samlad läkemedelslista. Den visar
information om läkemedelsbehandling som ordinerats av en stor del av vårdenheterna i
landstinget. Om det finns flera olika system som används av de aktörer som erbjuder hälsooch sjukvård i ett landsting är den läkemedelslista som finns att tillgå via patientjournalen
däremot begränsad till endast de användare som delar samma system. I ett landsting som
Stockholm är antalet system stort. Informationen om patientens läkemedelsanvändning samt
annan medicinskt relevant information kan således finnas på flera olika ställen.
För patienterna finns ett flertal informationskällor om den ordinerade behandlingen, som dock
i många fall varken stämmer överens med varandra eller med verkligheten.5 Det handlar till
exempel om läkemedelslistan i patientjournalen, som patienten kan få med i utskriven form
Patienten kan också få en utskrift med de recept som är sparade i receptdepån (på
eHälsomyndigheten) och som är giltiga för expediering. Denna lista kallas ”Mina sparade
recept” och finns att få på apoteket. Slutligen kan patienten gå in i Läkemedelsförteckningen
5
”Mycket vanligt med fel i läkemedels- och receptlistorna”. Läkartidningen nr. 20–21 2012; 109:1024–1027
14(33)
via ”Mina vårdkontakter” för att se vilka receptförskrivna läkemedel han eller hon har fått
expedierat de senaste 15 månaderna. Samtliga dessa listor är ofta ofullständiga och kan
innehålla inaktuella uppgifter eller dubbletter.
7.2.
Elektronisk förskrivning i morgon
Inera koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete och utvecklar
tjänster till nytta för invånare, vård- och omsorgspersonal och beslutsfattare. En av dessa
tjänster är den samlade läkemedelslistan. Tanken med den är att en patients
läkemedelsordinationer samt förskrivningsinformation från journalsystemens e-receptmoduler
kommer att lagras i en nationell ordinationsdatabas (NOD). Åtkomsten till NOD styrs av
patientdatalagens regler om sammanhållen journalföring och blir endast tillgänglig till behörig
personal som är direkt involverad i patientens behandling. Det innebär att den som vill ta del
av en patients journalinformation måste fråga patienten om samtycke. Patienten har också rätt
att spärra information i listan.
NOD är utformad på ett sådant sätt att den kan integreras till journalsystemens
läkemedelsmoduler. För de flesta landstingsanslutna förskrivare kommer övergången därför
att ske i landstingets regi. Åtkomst till NOD blir även möjligt via Pascal. Pascal är ett
elektroniskt ordinationsverktyg för förskrivning av öppenvårdsordinationer (både
dosdispenserade läkemedel och läkemedel i originalförpackning), som kommer att erbjudas
kostnadsfritt. Det kommer även att innehålla beslutsstöd genom Svensk Informationsdatabas
för Läkemedel (SIL), till exempel FASS, interaktionsvarningar och överkänslighetsvarningar.
Våren 2015 stannade arbetet med NOD tillfälligt av i väntan på förändringar i lagen
(1996:1156) om receptregister. Det är i dagsläget oklart om det finns rättsliga förutsättningar
att använda Pascal och NOD för att ordinera receptförskrivna läkemedel i vanliga
förpackningar på det sätt som beskrivs på Ineras webbplats.
När databasen får nationell täckning – både genom integration med patientjournalen och
genom användning av ordinationsverktyget Pascal – blir förutsättningarna för patientsäker
läkemedelsförskrivning avsevärt bättre än idag för samtliga förskrivare som har möjlighet att
förskriva elektroniskt. Det handlar främst om följande tre faktorer:
1. Förskrivaren får tillgång till den samlade läkemedelslistan och kommer snabbt att
kunna ta ställning till den i ordinationsögonblicket. Även information om
ordinationsorsak och historik över tidigare utfärdade recept kommer att ingå.
2. Förskrivarens egna beslut om insättning av nya läkemedel, utsättning av tidigare
läkemedel eller dosändringar förs automatiskt tillbaka till den samlade läkemedelslistan,
som därmed alltid är uppdaterad.
15(33)
3. Oavsett om åtkomsten till NOD sker via patientjournalsystemet eller via Pascal finns
det en möjlighet att lägga till olika typer av kunskaps- eller beslutsstöd, till exempel
varnings- och uppmärksamhetsinformation.
För kunskapsmyndigheter som Läkemedelsverket och Socialstyrelsen är kunskapsstöd i
ordinationsögonblicket en viktig kanal för att nå ut till verksamheten. Socialstyrelsen arbetar
till exempel med att tillgängliggöra försäkringsmedicinskt beslutstöd och nationella riktlinjer
som öppna data. Öppna data gör det möjligt för landsting, kommuner och andra aktörer att
integrera rekommendationerna i sina egna system. Detta är ett av flera skäl till att
myndigheterna anser att ordination av läkemedel i möjligaste mån ska ske elektroniskt.
7.3.
Förutsättningar för icke-landstingsanslutna förskrivare
att använda elektronisk förskrivning
För att få möjlighet att använda Pascal ordinationsverktyg (och därmed kunna ordinera i
NOD) krävs att användaren säkert kan identifiera sig, antingen genom ett så kallat SITHSkort (oftast ett tjänstekort med e-legitimation) eller med engångslösenord via mobil. Därtill
krävs att användaren har ett uppdrag att utföra vård och behandling för en vårdenhet och en
vårdgivare (i enlighet med Patientdatalagen) samt att personen har en bekräftad tillhörighet
till korrekt legitimerad yrkesgrupp. Dessa uppgifter hämtas från HSA. HSA är en elektronisk
katalog som innehåller kvalitetssäkrade uppgifter om personer, funktioner och enheter i
Sveriges landsting, kommuner och hos privata vårdgivare. Både HSA och SITHS förvaltas av
Inera.
Idag är alla landsting och kommuner anslutna till HSA och SITHS. Landstingens
vårdpersonal använder i regel flera olika nationella vårdtjänster via HSA-katalogen medan
kommuner oftast bara använder en eller ett fåtal tjänster. Även privata förskrivare som
bedriver verksamhet som juridiska personer (t.ex. som egenföretagare) och som har ett avtal
med landsting eller kommuner är i många fall anslutna – om deras uppdragsgivare kräver det.
Det vanligaste är att det landsting eller den kommun de arbetar åt agerar som ombud för att
ordna anslutningen.
Bland de privata vårdgivare som är juridiska personer och bedriver vård och omsorg men som
inte har ett avtal med ett landsting eller en kommun är det inte lika vanligt med anslutning till
HSA och SITHS. Det finns i dagsläget inga bestämmelser som tvingar en vårdgivare att
registrera sig. Om privata vårdgivare behöver ha tillgång till en eller flera nationella tjänster
kan de på eget initiativ välja att ansluta sig och gör det då via ett av de fyra tredjepartsombud
som finns i Sverige. Dessa företag åtar sig att ordna anslutningen och ser till att vårdgivarens
och personalens uppgifter i HSA-katalogen uppdateras och är i enlighet med rådande policys
och instruktioner. Priset för denna tjänst skiljer sig åt mellan de olika företagen och beror
16(33)
också på exakt vilka delar som ingår, men ligger i grova drag runt 5000 kr per år enligt de
prisuppgifter som finns att tillgå.
När det gäller syftet med detta regeringsuppdrag är det viktigt att konstatera att det finns en
grupp förskrivare som enligt det regelverk som styr HSA inte har möjlighet att ansluta sig till
HSA-katalogen och därmed få tillgång till Pascal. Detta gäller alla förskrivare som inte
arbetar åt en vårdgivare och som saknar ett s.k. medarbetaruppdrag. Skälet är att anslutning
endast är tillåtet för juridiska personer (organisationer). Dessa förskrivare har inte heller
möjlighet att skaffa SITHS-kort.
Av kontakterna med Inera framgår att det av ekonomiska och praktiska skäl inte är önskvärt
att hantera fysiska personer (d.v.s. förskrivare utan uppdrag av en vårdgivare) i HSA.
Däremot pågår ett annat projekt på Inera som heter Intygstjänster6 där det är angeläget att
samtliga intygsutfärdare, även de utan medarbetaruppdrag, kan använda tjänsten. Eftersom
registrering i HSA-katalogen inte är ett alternativ har projektteamet utvecklat en elektronisk
lösning som innebär att en kontroll kan göras mot Socialstyrelsens register över legitimerad
hälso- och sjukvårdspersonal i hälso- och sjukvården (HOSP)7. Då det tekniska
utvecklingsarbetet redan är gjort borde det vara möjligt att på ett förhållandevis enkelt sätt
anpassa lösningen så att den även ger tillgång till Pascal. I stället för SITHS-kort kan det i så
fall räcka med e-legitimation eller bank-ID för att identifiera användaren, vilket är ett
önskemål flera förskrivarorganisationer har lyft (se nästa kapitel).
För förskrivare utan medarbetaruppdrag skulle användning av denna lösning inte skilja sig
väsentligt från inloggning genom HSA. HSA-katalogen innehåller dock fler uppgifter om
personalen som automatiskt finns tillgängliga i ordinationsögonblicket. Detta gäller till
exempel arbetsplatskoden, som i så fall skulle behöva läggas in manuellt av förskrivaren.
Eftersom dessa förskrivare redan idag måste ange arbetsplatskod på de blanketter som de
använder eller på elektroniska receptblock på nätet om de köper den tjänsten (se kap. 6)
innebär detta inte någon ökad arbetsbelastning.
Sammanfattningsvis finns det tekniska möjligheter för att ge alla förskrivare tillgång till
Pascal, även de som inte kan vara registrerade i HSA-katalogen och som därmed inte har
tillgång till SITHS-kort för att identifiera sig. Det förutsätter dock att Inera anpassar den
lösning som möjliggör uppkoppling mot Intygstjänster till att även gälla Pascal. Det är i
dagsläget oklart om lösningen kan vara avgiftsfri eller om en mindre avgift behöver tas ut från
användarna. För privata förskrivare som är egenföretagare gäller som tidigare att anslutningen
6
Projektet Intygstjänster handlar till stor del om elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården
och Försäkringskassan
7
På grund av gällande förordning och lagstiftning kan kontrollen än så länge inte göras direkt mot HOSP utan
sker via veckovisa beställningar hos Socialstyrelsen.
17(33)
ska ske till HSA-katalogen via något av tredjepartsombuden mot det pris som dessa företag
tar för tjänsten.
8. Synpunkter från förskrivare
Ett viktigt led i uppdragets genomförande har varit en enkät som skickades ut till tolv
läkarorganisationer i januari 2015. Enkätens syfte var att få en bild av förskrivarnas åsikter
om för- och nackdelar med olika förskrivningssätt, om möjliga lösningsförslag när det gäller
den framtida hanteringen av den särskilda receptblanketten, samt att få in eventuella nya fakta
eller perspektiv gällande förskrivning av särskilda läkemedel. Enkätfrågorna formulerades
efter genomförande av interna intervjuer med förskrivare som är verksamma på båda
myndigheterna och konstruerades med hjälp av Socialstyrelsens enhet för epidemiologi och
metodstöd.
Mottagarna av enkäten var i första hand tre centrala läkarorganisationer: Svenska
Läkaresällskapet (SLS), Svenska Läkarförbundet (SLF) och Sveriges tandläkarförbund (STF)
samt LOK, nätverket för läkemedelskommittéordföranden. Utöver dessa centrala
organisationer ombads sammanlagt åtta delföreningar eller sektioner inom SLS och SLF att
besvara enkäten. Dessa åtta valdes antingen för att de representerar specifika läkargrupper (till
exempel sjukhusläkare, privatläkare, yngre läkare) eller en specifik yrkesinriktning som kan
förväntas ha större användning av den särskilda receptblanketten (till exempel
Smärtläkarföreningen eller Svensk förening för beroendemedicin). Elva av tolv organisationer
besvarade enkäten, däribland samtliga tre centrala läkarorganisationer och LOK.
En förteckning över vilka organisationer som fått enkäten och vilka som har svarat finns i
bilaga 1. Enkätfrågorna finns i bilaga 2.
Enkätens första del handlade om generella åsikter kring olika förskrivningssätt. För
landstingsanslutna förskrivare sker nästan all förskrivning redan idag elektroniskt genom det
eller de patientjournalsystem som används i landstinget, men bilden är mer blandad för övriga
förskrivare. De flesta respondenter ställer sig positivt till elektronisk förskrivning som
förstahandsval oavsett hur och var förskrivaren arbetar. Det anses dock viktigt att vissa
förutsättningar finns på plats innan exempelvis föreskrifter kan bli mer tvingande på den
punkten. Det handlar framför allt om att ett kostnadsfritt ordinationssystem tillgängliggörs
som går att nå via webben samt att det finns enkla rutiner för inloggning och andra moment
som är förknippade med användning av systemet.
Som främsta fördelar med elektronisk förskrivning anges att det är bra ur
patientsäkerhetssynvinkel, till exempel för att det ger läkaren möjlighet att ta helhetsansvar
för patientens läkemedel genom tillgång till den gemensamma läkemedelslistan. Andra skäl
som nämns är att det förenklar informationsöverföringen och hanteringen samt att det minskar
18(33)
risken för förfalskning av recept. De som är mer tveksamma anser att ingen förskrivare får
tvingas att gå över till elektroniska system om de inte arbetar i tjänst. Det varnas bland annat
för att det finns en risk att kompetens från pensionerade förskrivare och andra utan tjänst kan
gå förlorad om de måste gå över till elektronisk förskrivning och därmed avstår från att
förskriva läkemedel.
Strömavbrott eller IT-relaterade problem är enligt många förskrivarorganisationer ett viktigt
skäl till att det behövs åtminstone ett alternativ till elektronisk förskrivning. På frågan om det
finns andra situationer som också kräver alternativa förskrivningssätt nämns främst hantering
av patienter som saknar både svenskt personnummer och säkra uppgifter om födelsedatum.
Ytterligare ett exempel som ges är vissa akutsituationer i exempelvis palliativvård och när det
finns behov av extemporeberedningar.
Åsikterna går isär angående om undantagssituationer ska beskrivas i ett regelverk eller om
systemet ska bygga på förtroende för att förskrivare endast väljer andra förskrivningssätt när
det inte finns något annat val. Resonemangen skiljer sig åt en del när det gäller om både
pappersrecept och telefonförskrivning behövs som uppbackning eller om det räcker med en av
dem. Förskrivning per fax nämns inte som ett alternativ och några respondenter anser att detta
förskrivningssätt är överflödigt.
I enkäten beskrevs tre möjliga spår för att hantera den särskilda receptblanketten framöver: 1.
att ta bort den helt men behålla möjligheten att förskriva per telefon och fax; 2. att behålla den
särskilda receptblanketten men med vissa restriktioner och 3. att låta blanketten vara kvar på
samma sätt som idag. När det gäller det första lösningsförslaget är fyra organisationer positiva
eller försiktigt positiva, tre negativa och fyra tveksamma. Samtliga tveksamma organisationer
och två av de som är försiktigt positiva lyfter fram vikten av att vissa förutsättningar för
elektronisk förskrivning för alla förskrivare ska vara på plats innan ett sådant förslag kan bli
verklighet.
Förslaget att hålla kvar blanketten i undantagssituationer och med vissa restriktioner jämfört
med dagens användning är en framkomlig väg enligt de flesta respondenter, men det finns en
del synpunkter även här. Det förs ett resonemang om att förutsättningarna för (kostnadsfri)
elektronisk förskrivning måste finnas på plats även för dem som idag inte är
landstingsanslutna. Några organisationer anser också att begreppet undantagssituationer inte
får definieras för snävt och att det inte vore bra om intyg eller liknade krävs för att påvisa att
en situation verkligen var ett undantagsfall. Vissa menar att telefonrecept skulle vara att
föredra när det gäller akutsituationer.
Om användning av den särskilda receptblanketten endast får ske med vissa restriktioner anser
ett flertal organisationer att det borde vara patienters förbrukning som styr (en eller tre
månader) och inte förpackningsstorleken, som skulle vara fallet om endast minsta
19(33)
förpackningen får förskrivas. Ett viktigt skäl till detta är att den exakta storleken på den
minsta förpackningen varierar för olika typer av läkemedel och eventuellt innebär otillräcklig
medicinering. Dessutom kan den variera i tiden för ett och samma läkemedel beroende på det
utbud som finns på marknaden just då. De som tar ställning till frågan om en
mängdbegränsning på en eller tre månaders förbrukning väljer tre månader.
Att begränsa möjligheterna att iterera eller delexpediera pappersrecept så att receptet endast
gäller om det förvaras på apotek eller konverteras till e-recept anses av de flesta
organisationer inte leda till problem. Två organisationer varnar dock för att begränsning av
iterering, även om det bara gäller i undantagsfall, kan leda till att större förpackningar
förskrivs. Möjligheten att begränsad iterering leder till fler mottagningsbesök är en annan
invändning. Ytterligare en organisation ställer sig bakom förslaget, men pekar på att det
kanske behövs undantag för patienter med skyddade personuppgifter.
Organisationernas egna förslag för att komma till rätta med oegentlig användning eller
manipulering av den särskilda receptblanketten är bland annat bättre kontrollfunktioner i
apoteksledet samt att apotek alltid ska omvandla alla pappers- och telefonrecept till e-recept.
Ökade säkerhetsdetaljer och registrering av vem som erhåller blanketter efter numreringen är
andra förslag. En mer aktiv tillsyn riktad mot det lilla antalet oseriösa förskrivare är ytterligare
ett förslag.
9. Förslag till åtgärder för att minska eller helt upphöra
med användningen av den särskilda receptblanketten
Nedan beskrivs ett antal möjliga tillvägagångssätt för att minska eller ytterligare reglera
användningen av den särskilda receptblanketten. Utformningen av dessa förslag baseras på en
gemensam analys som Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har gjort. Efter en genomgång
av de olika förslagens för- och nackdelar lämnar myndigheterna en konkret rekommendation
på åtgärder. I denna del redogörs även för ett antal lösningar som Läkemedelsverket och
Socialstyrelsen i ett tidigare skede har valt att inte gå vidare med.
9.1.
Förslag 1: Tillåt endast elektronisk förskrivning av
särskilda läkemedel
Tekniska förutsättningar för att förslaget ska kunna genomföras: Samtliga förskrivare,
även de som inte är landstingsanslutna, behöver ha tillgång till elektronisk förskrivning.
Förslaget i korthet: Enligt detta förslag ska endast elektronisk förskrivning vara tillåten för
ordination av särskilda läkemedel. Detta kan ske när ordinationsverktyget Pascal kommer att
kunna användas för vanliga ordinationer och finnas tillgängligt för samtliga förskrivare, vilket
20(33)
förväntas bli aktuellt inom 1 till 2 år. Möjligheten för förskrivare att förskriva särskilda
läkemedel via telefon eller fax ska tas bort. Det ska således föreligga expeditionshinder om en
förskrivning av särskilda läkemedel inte har gjorts elektroniskt.
Fördelar:
ď‚· Utrymmet för manipulering eller annan typ av missbruk av den särskilda
receptblanketten försvinner helt.
ď‚· Risken för att förskrivare kan bli pressade av patienter att förskriva på den särskilda
receptblanketten- med risk att blanketten i sin tur manipuleras- försvinner i takt med
att patienter får kännedom om dessa förändringar.
ď‚· Då endast elektronisk förskrivning tillåts kommer även möjligheten att manipulera fax
och telefonrecept att försvinna.
ď‚· Minskad arbetsbelastning på apoteken.
ď‚· Elektronisk förskrivning ökar förutsättningarna för att förskrivning kan ske på ett mer
patientsäkert sätt.
Nackdelar:
ď‚· Patientsäkerhetsrisk då en patient med ett akut behov av läkemedel kan bli utan
läkemedel en längre tid när elektronisk förskrivning inte är möjlig p.g.a. strömavbrott
eller annan typ av driftstopp av ett elektroniskt system.
ď‚· Elektronisk förskrivning är idag inte möjlig för personer som inte har ett registrerat
födelsenummer.
9.2.
Förslag 2: Införa elektronisk förskrivning som
huvudregel men tillåta icke elektronisk förskrivning
undantagsvis och i brådskande fall
Tekniska förutsättningar för att förslaget ska kunna genomföras: Samtliga förskrivare,
även de som inte är landstingsanslutna, behöver ha tillgång till elektronisk förskrivning.
Förslaget i korthet: Detta förslag är en modifierad form av förslag 1. Elektronisk
förskrivning skulle bli huvudregel, men andra förskrivningssätt får användas undantagsvis
och i brådskande fall. Precis som förslag 1 måste ordinationsverktyget Pascal kunna användas
för vanliga ordinationer och finnas tillgängligt för samtliga förskrivare för att förslaget ska
kunna genomföras. Förslaget innebär att användningen av den särskilda receptblanketten
begränsas kraftigt samtidigt som det går att välja detta förskrivningssätt i situationer där
elektronisk förskrivning inte är möjlig. Termerna ”undantagsvis” och ”brådskande fall”
definieras som följer:
Undantagsvis:
Situationer där det inte är möjligt att förskriva elektroniskt på grund av:
1. strömavbrott eller andra typer av driftstopp i system som omöjliggör elektronisk
förskrivning eller
21(33)
2. att patienten inte har ett registrerat födelsenummer (t. ex. personer som vistas i Sverige
utan tillstånd) eller har skyddade personuppgifter (t.ex. personer som fått en ny
identitet efter domstolsbeslut eller fått sina personuppgifter sekretessmarkerade av
Skatteverket).
Brådskande fall: Situationer då patienten har ett akut behov av ett visst läkemedel och inte
kan vänta på att förskrivningen görs på annat sätt.
Fördelar:
ď‚· Utrymmet för manipulering eller annan typ av missbruk av den särskilda
receptblanketten minskar avsevärt.
ď‚· Minskad arbetsbelastning på apoteken.
ď‚· Patienters behov av läkemedel är säkrat även vid strömavbrott eller annan typ av
driftstopp av ett elektroniskt system.
ď‚· Patienter som inte har ett registrerat födelsenummer eller som har skyddade
personuppgifter kan få sina läkemedel förskrivna på samma sätt som idag.
ď‚· Elektronisk förskrivning ökar förutsättningarna för att förskrivning kan ske på ett mer
patientsäkert sätt.
Nackdelar:
ď‚· De särskilda receptblanketterna kommer att finnas kvar, om än i färre antal. Risken för
manipulering av den särskilda receptblanketten försvinner således inte helt.
9.3.
Förslag 3: Ändrade regler för förvaring av
pappersrecept avseende särskilda läkemedel
Tekniska förutsättningar för att förslaget ska kunna genomföras: Kräver inga ändringar
av teknisk karaktär.
Förslaget i korthet: Pappersrecept på särskilda läkemedel som ska itereras eller
delexpedieras måste enligt detta förslag alltid förvaras på öppenvårdsapotek. Detta innebär att
det ställs ett krav på öppenvårdsapoteken att efter första expedieringen förvara receptet på
särskilda läkemedel som förskrivits på den särskilda receptblanketten på apoteket, för att
ytterligare expedieringar ska kunna ske. Har patienten fler uttag på receptet eller om bara en
del av den utskrivna mängden läkemedel har expedierats innebär förslaget att patienten måste
återkomma till det apotek som förvarar pappersreceptet. Sedan mars 2015 gäller krav om
förvaring av pappersrecept på apotek men endast avseende läkemedel som är klassade som
narkotiska läkemedel i förteckningarna II-III. Patienten kan även fortsättningsvis välja att
apoteket omvandlar pappersreceptet till ett e-recept, som i så fall kan expedieras på alla
apotek så länge det förblir elektroniskt.
22(33)
Även när ett recept är färdigexpedierat (dvs. när det inte finns några fler uttag av läkemedel
kvar eller om giltighetstiden för receptet har passerat) ska det inte få återlämnas till patienten
utan bevaras av öppenvårdsapoteket.
Fördelar:
ď‚· Utrymmet för manipulering av recept efter det första uttaget minskar då recepten
måste förvaras på apotek.
ď‚· Förslaget är helt oavhängigt tekniska förutsättningar, till exempel förskrivares tillgång
till elektronisk förskrivning.
ď‚· De 3000 e-recept på särskilda läkemedel som varje månad omvandlas till
pappersrecept på begäran av patienter förväntas minska då patienten inte kan ta med
sig receptet från apoteket.
ď‚· Incitament att spara receptet elektroniskt blir större än idag, då patienter i de fallen kan
hämta sina särskilda läkemedel på vilket apotek som helst. Detta kommer sannolikt att
leda till att det blir ett mindre antal pappersrecept på narkotiska läkemedel i omlopp
för apoteken att hantera.
Nackdelar:
ď‚· Det finns fortfarande utrymme att manipulera receptet efter att förskrivaren har lämnat
papperreceptet till patient och innan den första expeditionen sker på apotek.
ď‚· De patienter som idag vill ha sina recept på papper kan eventuellt komma att uppleva
detta krav som negativt. Det gäller även för patienter med skyddade personuppgifter
som inte vill ha sitt recept elektroniskt och som helst inte vill återvända till samma
apotek flera gånger.
ď‚· För patienter som hämtar ut sitt första uttag på ett apotek som inte är nära hemadressen
kan det bli ett praktiskt problem att göra övriga uttag om inte receptet omvandlas till
ett elektroniskt recept.
ď‚· Öppenvårdsapotek kommer att behöva se över sina rutiner för expedition av särskilda
läkemedel och ordna plats för förvaring av recept i pappersformat. Mot bakgrund av
att fler patienter förväntas vilja omvandla pappersrecept till e-recept (se ovan) kommer
förslaget förmodligen inte i någon större utsträckning att leda till ökad
arbetsbelastning.
9.4.
Förslag 4: Avstå från att genomföra några ändringar
Tekniska förutsättningar för att förslaget kan genomföras: Inte relevant.
Förslaget i korthet: Det är en relativt liten del av alla expeditioner av särskilda läkemedel
som görs från den särskilda receptblanketten. Det görs varje månad cirka 500 000
expeditioner av särskilda läkemedel från elektroniska recept vilket kan jämföras med att det
sker endast cirka 3 000 expeditioner från den särskilda pappersreceptsblanketten. Även om
varje fall av manipulering av recept kan ha allvarliga konsekvenser för enskilda individer kan
det relativt låga antalet pappersrecept utgöra skäl för att avstå från att genomföra några
ändringar.
23(33)
Fördelar:
ď‚· Inga nya rutiner behövs för de aktörer som berörs när särskilda läkemedel förskrivs,
dvs. förskrivare, öppenvårdsapotek och patienter.
Nackdelar:
ď‚· Användningen av den särskilda receptblanketten kommer troligen inte att minska och
inte heller den manipulation som förekommer.
9.5.
Analys och rekommendation
Av de fyra förslag som presenteras ovan är det enda förslag som skulle leda till att all
användning (och därmed manipulering) av den särskilda receptblanketten upphör att endast
tillåta elektronisk förskrivning av särskilda läkemedel (förslag 1). Att förskrivare inte längre
kan bli pressade att lämna ifrån sig pappersrecept och att arbetsbelastning på apotek minskar
är ytterligare fördelar.
Förslag 1 ligger också i linje med ambitionen att förbättra förutsättningarna för patientsäker
förskrivning. Som nämnts tidigare i rapporten innebär elektronisk förskrivning till skillnad
från pappersbaserad förskrivning i allt högre utsträckning att förskrivare får tillgång till
information om patientens tidigare läkemedelsordinationer samt till viktiga besluts- och
kunskapsstödsfunktioner. De flesta förskrivarorganisationer som svarat på enkäten är i
grunden positiva till elektronisk förskrivning under förutsättning att den finns tillgänglig för
alla förskrivare. De anser att det är bra utifrån ett säkerhetsperspektiv och att det förenklar
informationsöverföringen.
En stor nackdel med förslag 1 är dock att det medför en allvarlig patientsäkerhetsrisk när
strömavbrott och andra typer att driftstopp omöjliggör elektronisk förskrivning. För en patient
med exempelvis svår smärta eller ångest kan avsaknaden av tillgång till läkemedel tvinga
vederbörande att söka akutsjukvård. Detta skulle innebära en ökad belastning för vården
samtidigt som patienten får en förlängd väntan på t.ex. smärtlindring. Ett annat exempel är att
patienter som vårdas i hemmet i livets slutskede kan tvingas bli inlagda på sjukhus om
driftstopp eller andra IT-problem gör att läkemedel inte kan förskrivas.
Vikten av att kunna välja andra förskrivningssätt vid driftstopp framfördes även i enkätsvaren.
Men även när alla system fungerar som de ska kan tidsfaktorn vara så kritisk att tillgång till
olika förskrivningssätt nästan är ett krav. Svenska psykiatriska föreningen framhåller till
exempel att det finns tillfällen då det kan vara nödvändigt att förskriva vissa läkemedel på
pappersblankett, eftersom man som förskrivare är för långt från det datajournalsystem som
den elektroniska förskrivningen ska göras i. Förslag 1 kräver vidare nya rutiner för att
säkerställa att patienter utan registrerat födelsenummer eller med skyddade personuppgifter
24(33)
fortsättningsvis kan få sina läkemedel förskrivna. Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens
samlade bedömning är att det inte är lämpligt att gå vidare med förslag 1.
Förslag 2 som går ut på att elektronisk förskrivning alltid ska vara huvudregel, men där andra
förskrivningssätt får användas under vissa förutsättningar, skulle ge den flexibilitet som
saknas i förslag 1. Visserligen skulle risken för manipulering av den särskilda
receptblanketten inte försvinna helt, men både förskrivning vid driftstopp och till personer
utan registrerat födelsenummer eller med skyddade personuppgifter kan ske på samma sätt
som idag.
I likhet med förslag 1 är en fördel med detta förslag att fler förskrivare får tillgång till
patientens samlade läkemedelslista och till viktiga besluts- och kunskapsstödsfunktioner.
Arbetsbelastningen på apotek skulle minska genom att färre pappersrecept behöver läggas in i
receptregistret, dock i något mindre stor utsträckning än om endast elektronisk förskrivning
skulle vara tillåtet. Antalet recept som behöver lagras fysiskt på apoteket skulle också minska
då större andelen recept på särskilda läkemedel kommer att vara elektroniska.
Nackdelar med förslag 2 är att utrymmet för manipulering av den särskilda receptblanketten i
viss mån kvarstår och likaså risken att en förskrivare vid hot tvingas lämna över pappersrecept
till patient.
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen anser att fördelarna med förslag 2 är stora och att
nackdelarna är hanterbara. Myndigheterna förordar därför att detta förslag genomförs, men
först när samtliga förskrivare får tillgång till elektronisk förskrivning. Detta fordrar att
ordinationsverktyget Pascal måste kunna användas för ordination av vanliga
läkemedelsförpackningar samt att alla förskrivare som inte har ett medarbetaruppdrag (d.v.s.
som inte arbetar åt en vårdgivare eller som egenföretagare, t.ex. pensionerade läkare,
fritidsförskrivare etc.) får möjlighet att uppnå kraven för att få tillgång till Pascal. Som
framgår av kapitel 7 finns idag flera hinder för att så ska vara fallet.
Eftersom det är oklart när de tekniska förutsättningarna för genomförandet av förslag 2 är på
plats har Läkemedelsverket och Socialstyrelsen utrett vilka åtgärder som kan vidtas på kort
sikt (förslag 3). Förslag 3 innebär att pappersrecept på särskilda läkemedel som ska itereras
eller delexpedieras måste förvaras på öppenvårdsapotek och att färdigexpedierade recept inte
ska kunna återlämnas till patienten. Genomförandet av förslag 3 kräver inga tekniska
ändringar och kan därmed vara ett första steg på vägen fram till dess att förslag 2 kan
genomföras.
Förslag 3 innebär att patientens möjlighet att hantera sina pappersrecept inskränks, samt att
apoteken måste tillse att ha utrymme och rutiner för hur pappersrecept ska förvaras.
25(33)
Samtidigt kan förslag 3 indirekt leda till att antalet särskilda recept som förskrivs på papper
minskar eftersom patienter lär sig att e-recept ger en större frihet att välja apotek och därmed
inte efterfrågar pappersrecept. Av samma skäl är det också troligt att fler patienter som får ett
pappersrecept vill låta omvandla pappersrecept till e-recept och att färre vill omvandla erecept till pappersrecept. Dessutom kommer utrymmet för manipulering av pappersrecept
efter första uttaget att minska.
Patienter som behöver ha med sig receptet för en resa kan få en kopia på receptet så att
vederbörande ska alltid ska kunna styrka att det exempelvis narkotikaklassade läkemedlet
erhållits för medicinskt ändamål och personligt bruk. Ett annat alternativ är att receptet görs
om till ett elektroniskt recept och patient får ett utdrag av ”Mina sparade recept”. Förskrivaren
kan också skriva ett intyg som styrker patientens behov.
Förslag 4 som innebär att avstå från att göra några ändringar skulle givetvis ha som fördel att
inga rutiner behöver ändras och är därmed inte förknippad med några kostnader. Men
eftersom varje tillfälle då ett recept manipuleras kan ha konsekvenser för ett flertal aktörer
anser Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att det finns ett behov att vidta åtgärder.
Sammanfattningsvis föreslår Läkemedelsverket och Socialstyrelsen genomförande av förslag
3 så snart som möjligt och förslag 2 när samtliga förskrivare som inte är landstingsanslutna
har tillgång till Pascal och NOD för ordination av läkemedel som ska förskrivas på recept.
9.6.
Genomförande och konsekvenser av de
rekommenderade förslagen
9.6.1.
Behövliga författningsändringar för genomförande av
förslag 2
Pågående revideringsarbete med LVFS 2009:13
För närvarande pågår ett revideringsarbete med LVFS 2009:13 som planeras att vara klart i i
början av år 2016 och kommer att innebära en del ändringar av bestämmelserna i LVFS
2009:13. Förslagen till föreskriftsändringar som lämnas här nedan utgår ifrån gällande
bestämmelser i LVFS 2009:13 och avser endast att ge en översiktlig bild av de
föreskriftsändringar som kommer att krävas för att de presenterade förslagen ska kunna
genomföras. Nedan nämnda föreskriftsändringar kan således komma att bearbetas vidare på
sedvanligt sätt inom ett framtida föreskriftsarbete.
Elektronisk förskrivning som huvudregel
Enligt gällande regler ska förskrivning av särskilda läkemedel ske på den särskilda
receptblanketten (3 kap. 1 § LVFS 2009:13). Förskrivning får under vissa förutsättningar även
26(33)
ske elektroniskt eller via telefon (3 kap. 2§ LVFS 2009:13). För att elektronisk förskrivning
ska införas som huvudregel föreslås följande ändringar.
Ändring i 3 kap. 1 §
Läkemedel och teknisk sprit ska, om inte annat anges, förskrivas på av Läkemedelsverket
fastställda blanketter enligt följande:
1. Recept (bilaga 4) används vid förskrivning av läkemedel och teknisk sprit till
människa med undantag av läkemedel som klassats som särskilda läkemedel.
2. Recept för särskilda läkemedel (bilaga 7) används undantagsvis i brådskande fall vid
förskrivning av läkemedel till människa som klassats som särskilda läkemedel i enlighet med
vad som anges i bilaga 8 till dessa föreskrifter.
3. Recept för djur (bilaga 10) används vid förskrivning av läkemedel, särskilda
läkemedel och teknisk sprit för behandling av djur.
4. Dosrecept (bilaga 9) används vid förskrivning av läkemedel, särskilda läkemedel och
teknisk sprit till patient som får dosdispenserade läkemedel.
Ny 3 kap. 1 a §
Särskilda läkemedel till människa ska förskrivas elektroniskt utom då förskrivning får ske på
receptet för särskilda läkemedel enligt 3 kap. 1 § p. 2 eller per telefon enligt 3 kap. 21-22§
eller på fax enligt 3 kap. 23 §.
9.6.2.
Behövliga författningsändringar för genomförande av
förslag 3
Pågående revideringsarbete med LVFS 2009:13
För närvarande pågår ett revideringsarbete med LVFS 2009:13 som planeras att vara klart i
början av år 2016 och kommer att innebära en del ändringar av bestämmelserna i LVFS
2009:13. Förslagen till föreskriftsändringar som lämnas här nedan utgår ifrån gällande
bestämmelser i LVFS 2009:13 och avser endast att ge en översiktlig bild av de
föreskriftsändringar som kommer att krävas för att de presenterade förslagen ska kunna
genomföras. Nedan nämnda föreskriftsändringar kan således komma att bearbetas vidare på
sedvanligt sätt inom ett framtida föreskriftsarbete.
Iterering och delexpedition
Enligt gällande reglering i 5 kap. 22 a § och bilaga 8 LVFS 2009:13 får iterering av recept
avseende narkotiska läkemedel förteckning II och III ske endast om receptet är i elektroniskt
form eller förvaras på apoteket. Kravet på att receptet ska vara elektroniskt eller förvaras på
apotek gäller således endast recept som ska itereras och endast narkotiska läkemedel
förteckning II och III. För att kravet på att recept måste vara elektroniska eller förvaras på
apoteket ska gälla för förskrivning av samtliga särskilda läkemedel och omfatta både recept
som ska itereras och recept som delexpediras föreslås följande ändringar i LVFS 2009:13.
3 kap. 3 a §
Förskrivaren ska ange på receptet om detta ska förvaras på öppenvårdsapotek.
27(33)
Sådan anvisning behöver inte lämnas på recept avseende särskilda läkemedel med
förskrivning som ska itereras avseende narkotika i förteckning II och III i Läkemedelsverkets
föreskrifter (LVFS 2011:10) om förteckningar över narkotika.
Om förskrivet läkemedel inte får hämtas ut av patienten själv ska förskrivaren ange på
receptet vem som får hämta ut läkemedlet.
5 kap. 22 a §
Recept får inte lämnas ut om förskrivaren angett att receptet ska förvaras på
öppenvårdsapotek.
Recept med förskrivning avseende särskilda läkemedel som ska itereras eller delexpedieras
avseende narkotika i förteckning II och III i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2011:10)
om förteckningar över narkotika får inte lämnas ut. Detta gäller även färdigexpedierade
recept avseende särskilda läkemedel.
Bilaga 8 bör ändras på så sätt att det för samtliga särskilda läkemedel ska gälla att recept får
itereras eller delexpedieras endast om receptet är elektroniskt eller i pappersformat som
förvaras på öppenvårdsapotek.
Färdigexpedierade recept
Enligt LVFS 2009:13 finns inte något krav på att apoteken ska behålla färdigexpedierade
recept. För att apoteken ska kunna uppfylla sin skyldighet att bevara recept kan apoteken
enligt 7 kap. 1 a § LVFS 2009:13 välja att bevara receptet eller en kopia av receptet.
För att införa ett krav på att färdigexpedierade recept (dvs. när det inte finns några fler uttag
av läkemedel kvar) inte får återlämnas till patienten föreslås följande ändringar i LVFS
2009:13.
7 kap. 1 a §
När narkotiska särskilda läkemedel har lämnats ut mot recept i pappersformat ska receptet
eller en kopia av receptet bevaras av öppenvårdsapoteket i fem år. Detta gäller även
telefaxrecept och i förekommande fall telefonrecept när förskrivningen avser narkotiska
läkemedel.
I sammanhanget bör nämnas att det i 11 § 4 förordning (2002:687) om läkemedelsförmåner
m.m. anges att öppenvårdsapoteken vid expedition av en förskrivning ska upprätta en
verifikation över utlämnandet och för denna verifikation får apoteken behålla förskrivningen
såvida inte kunden begär att den ska lämnas till denne. Nämnd förordning ger således en
möjlighet för patienten att kräva att få tillbaka ett färdigexpedierat recept. En översyn av
förordningen om läkemedelsförmåner m.m. är således en förutsättning för att en ändring i
denna del kan göras i LVFS 2009:13.
28(33)
9.6.3.
Tid för genomförande
Som nämnts ovan rekommenderar Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att förslag 3
genomförs så snart som möjligt och förslag 2 när samtliga förskrivare har tillgång till
elektronisk förskrivning. Genomförandet av förslag 3 kan realiseras genom ändringar i LVFS
2009:13 efter att en översyn av förordningen om läkemedelsförmåner m.m. har gjorts.
Fördelarna med förslag 1 och 4 väger inte upp mot nackdelarna och har därför valts bort.
9.6.4.
Övriga behövliga åtgärder för genomförande
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen ser ett behov av att de förändringar som föreslås för
berörda aktörer (t.ex. hur förskrivare ska förskriva särskilda läkemedel samt hur apoteken ska
hantera den särskilda receptblanketten) kommuniceras gemensamt av myndigheterna på ett
sätt som gör att alla involverade är införstådda med förändringarna innan de införs.
När det gäller genomförandet av förslag 2 anser Läkemedelsverket och Socialstyrelsen att det
elektroniska förskrivningsstödet för förskrivare utan medarbetaruppdrag helst ska vara
kostnadsfritt, ett önskemål som även flera av förskrivarorganisationerna har fört fram i
enkätsvaren. För att även dessa förskrivare ska kunna få tillgång till elektronisk förskrivning
bör Inera anpassa, tillgängliggöra och förvalta den lösning som bolaget har utvecklat för att ge
intygsutfärdare utan medarbetaruppdrag tillgång till Intygstjänster på ett sådant sätt att den
även ger tillgång till ordinationsverktyget Pascal. Lösningen bygger främst på att
förskrivarens identitets kan kontrolleras mot Socialstyrelsens HOSP-register. I detta arbete
skulle också kunna ingå att bedöma om identifiering i så fall kan ske på samma sätt som när
läkare använder intygstjänster samt kartlägga vilka uppgifter som förskrivaren kommer att
behöva lägga in manuellt jämfört med förskrivare som är registrerade i HSA.
Under arbetet med uppdraget har framkommit att det kommer att dröja till dess att Pascal kan
användas för ordination av vanliga e-recept (se även beskrivningen tidigare i rapporten). Det
är utifrån flera perspektiv önskvärt att de juridiska och tekniska hinder som finns kvar blir
undanröjda inom en snar framtid.
Då förslagen om begränsad användning av den särskilda receptblanketten genomförts bör
användningen följas upp (t.ex. genom att åter ta in uppgifter från e-Hälsomyndigheten).
Användningen av blanketterna bör även beaktas i tillsynen av berörda förskrivare.
9.6.5.
Konsekvenser
Det är en relativt liten del av alla expeditioner av särskilda läkemedel som görs från den
särskilda receptblanketten (över 500 000 expeditioner görs från elektroniska recept och endast
cirka 3 000 från pappersrecept). Redan i nuläget görs således en övervägande majoritet av
förskrivningar av särskilda läkemedel elektroniskt. De förslag som lämnas i denna rapport om
att minska användningen av den särskilda pappersblanketten kommer således endast att ha en
marginell påverkan på andelen pappersrecept i förhållande till elektroniska recept gällande
29(33)
särskilda läkemedel. Förslagen förväntas endast ha en begränsad effekt för att motverka
medveten överförskrivning. Frågor kring överförskrivning av hälso- och sjukvårdspersonal
faller inom IVO:s tillsynansvar och diskuteras kort i kapitel 11.
10. Bortvalda förslag
Under uppdragets genomförande har även ett antal andra förslag utvärderats och redan i ett
tidigare skede valts bort. Det handlar framför allt om att införa en mängdbegränsning på den
särskilda receptblanketten samt möjligheten att tillåta förskrivningen av särskilda läkemedel
på den vanliga receptblanketten.
10.1. Mängdbegränsning på den särskilda receptblanketten
En möjlighet som har undersökts är att begränsa användningen av den särskilda
receptblanketten till endast minsta förpackning alternativt högst en eller tre månaders
förbrukning. En viktig nackdel av att begränsa förskrivningen till minsta förpackning skulle
vara att personer som måste få sitt recept på papper t.ex. vid avsaknad av födelsenummer
skulle behöva uppsöka sjukvården varje vecka eller oftare för att kunna ta del av sin
läkemedelsbehandling. Ett sådant krav skulle öka belastningen i vården, tvinga patienter in i
en ovisshet när det gäller sin läkemedelsbehandling samt troligen öka läkemedelskostnaden
för patienter.
I den enkät som genomförts svarar flera förskrivarorganisationer att det bör vara patientens
behov som styr förpackningsstorleken. Om en mängdbegränsning införs kan förskrivaren
skriva ut fler recept med en liten förpackning på varje recept för att den totala mängden
läkemedel ska räcka under den förväntande behandlingsperioden. Införandet aven sådan
begränsning kan då leda till en ökad användning av den särskilda receptblanketten, alltså få
motsatt effekt än det som var tänkt. Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens bedömning är att
om den särskilda receptblanketten endast får användas undantagsvis och i brådskande fall bör
den inskränkningen räcka för att uppnå en minskning av antalet pappersrecept.
10.2.
Förskrivning av särskilda läkemedel på den vanliga
receptblanketten
Vinsten med att tillåta förskrivning av särskilda läkemedel på den vanliga receptblanketten
skulle vara att förskrivare inte behöver införskaffa särskilda receptblanketter, utan kan klara
sig med den vanliga receptblanketten. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen anser dock att
det inte är önskvärt att säkerhetsnivån sänks vid förskrivning av särskilda läkemedel.
Förslaget att tillåta förskrivningar på särskilda läkemedel på vanlig receptblankett skulle
också kunna motverka själva syftet med detta uppdrag, dvs. att minska förskrivningen på
pappersrecept, då det skulle bli lättare för förskrivare att förskriva på papper om de kunde
använda den vanliga receptblanketten till samtliga förskrivningar. Detta förfarande bör inte
ens införas kopplat till särskilda restriktioner och andra säkerhetsrutiner.
30(33)
11. Övriga iakttagelser
I uppdraget har bara ingått att utreda möjligheterna att minska alternativt helt upphöra med
förskrivningen av narkotiska läkemedel via särskilda receptblanketter. Syftet med aktivitet 1.8
i NLS är dock bredare än så, nämligen att minska överförskrivning av narkotiska läkemedel
och andra särskilda läkemedel inom hälso- och sjukvården och tandvården samt att
effektivisera tillsynen över förskrivningen av särskilda läkemedel. Även om de förslag som
lämnas i denna rapport kan ha viss påverkan på överförskrivning är de förväntade effekterna
av förslagen främst riktade mot minskad manipulering av recept.
Nedan beskrivs kortfattat några iakttagelser kring näraliggande frågor som Läkemedelsverket
och Socialstyrelsen gjort under uppdragets genomförande. Myndigheterna menar att det kan
vara aktuellt att analysera dessa iakttagelser vidare då de bör kunna bidra till minskad
användning av pappersrecept, minskad möjlighet att förfalska recept och minskad
överförskrivning av narkotiska och andra särskilda läkemedel.
Myndigheterna uppfattar signaler om att kunskapen om de regler som gäller vid förskrivning
(bland annat i LVFS 2009:13) med fördel skulle kunna öka. Bland annat har det förekommit
missuppfattningar som att särskilda läkemedel endast får förskrivas via den särskilda
pappersreceptblanketten. Insatser för att öka kunskapen och förståelsen för dessa
bestämmelser skulle i sig kunna minska användningen av pappersrecept. Läkemedelsverket
och Socialstyrelsen har också identifierat ett behov av att förtydliga skrivningar i de
föreskrifter som reglerar ordination och förordnande av läkemedel (SOSFS 2000:1 respektive
LVFS 2009:13). Som beskrivs ovan arbetar Läkemedelsverket med en översyn av LVFS
2009:13. Socialstyrelsen arbetar för närvarande med en större revision av SOSFS 2000:1 och
strävar efter att uppdatera formuleringarna om val av förskrivningssätt.
Patienter med skyddade personuppgifter eller som saknar svenskt personnummer är i dag
svåra att hantera i elektroniska lösningar, för såväl e-recept som för andra IT-stöd i vården.
Det är önskvärt att bättre möjligheter tas fram för att hantera skyddade personuppgifter eller
avsaknad av svenskt personnummer.
Ett sätt att minska otillbörlig tillgång till särskilda receptblanketter skulle kunna vara att ställa
krav på att förskrivarna ska förvara receptblanketter för särskilda läkemedel på sådant sätt att
olovlig befattning med dessa blanketter förhindras, t.ex. genom att blanketterna ska förvaras
inlåsta. Detta har även förslagits i enkätsvaren (se kapitel 8).
Om möjligheten att förskriva särskilda läkemedel via pappersblankett minskar finns det skäl
att befara att förskrivning via telefon och fax skulle kunna öka. För såväl telefon som fax
finns kända risker för försök till förfalskning av recept. Av det skälet finns sedan tidigare
begränsningar för hur mycket narkotiska läkemedel som får förskrivas via telefon.
Mängdbegränsningen varierar beroende på vilken narkotikaförteckning läkemedlet tillhör.
31(33)
Några begränsningar finns inte vid förskrivning via fax. Begränsningarna för vilka mängder
av narkotiska läkemedel som förskrivs via telefon och telefax skulle lämpligen kunna ses över
och rimligen även harmoniseras. Vidare kan det övervägas att harmonisera
mängdbegränsningarna vid sådan förskrivning oavsett vilken förteckning de narkotiska
läkemedlen ingår i.
Åtgärder för att minska överförskrivning av narkotiska och andra särskilda läkemedel
Enligt en rapport från Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som publicerades år 2014,
kan överförskrivning av narkotiska läkemedel definieras som ”förskrivning av narkotiska
läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit i strid med
vetenskap och beprövad erfarenhet.”8 Läkare har i princip rätt att förskriva alla narkotiska
läkemedel så länge detta sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
År 2011 publicerade Socialstyrelsens dåvarande tillsynsavdelning en rapport som heter
”Överförskrivning av narkotiska läkemedel”. I den konstateras att andelen läkare som
förskriver läkemedel till personer med missbruksproblem utan att det är medicinskt befogat
visserligen inte verkar vara stor, men att de som gör det kan tillföra den illegala marknaden en
stor mängd narkotiska preparat9. Förutom direkta patientsäkerhetsrisker kan det även handla
om indirekta risker, t.ex. när förskrivarens skicklighet påverkas negativt på grund av egen
beroendesjukdom. Viktiga skäl till överförskrivning är att läkare förskriver dessa preparat mot
betalning, för att förhindra att patienten skaffar dem på illegal väg eller för att de hotas eller
luras till att förskriva dem.
I en tidigare rapport från 2001 konstaterade Socialstyrelsen att minst 240 läkare förskrev
narkotiska läkemedel i en sådan omfattning att deras behörighet måste ifrågasättas och att
endast kostnaderna för läkemedel var 150 miljoner kronor.10 Vid olika ärendegenomgångar
mellan 1999 och 2011 har också konstaterats att äldre, ensampraktiserande och privat
verksamma läkare är överrepresenterade när det gäller den här typen av överförskrivning. En
genomgång av 154 ärenden som IVO avslutade mellan den 1 januari 2012 och den 30 april
2013 ledde i ungefär 30 procent av fallen till en HSAN-anmälan medan 15 procent av
ärendena avslutades men med kritik mot berörd yrkesutövare.
I dagens läge är IVO främst beroende av information från apoteken och polismyndigheten för
att kunna göra en tillsynsinsats. Det förekommer också att patienter själva, närstående eller
förskrivarens arbetsgivare gör en anmälan. Apotekspersonalen är dock den viktigaste källan.
År 2011 ändrades sekretessregleringen för att ge möjlighet att i patientsäkerhetslagen
8
Överförskrivning: Tillsyn av apotek – apotekspersonalens skyldighet att anmäla miss-tänkta överförskrivare,
IVO, 2014
9
Överförskrivning av narkotiska läkemedel – En granskning i tre tillsynsregioner, Socialstyrelse, juni 2011
10
Projektrapport överförskrivande läkare, Socialstyrelsen 2001
32(33)
(2010:659), PSL, införa en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal som expedierar
läkemedel att anmäla misstänkt överförskrivning till IVO.
Om IVO misstänker missförhållanden kan myndigheten, enligt en bestämmelse i
patientdatalagen, kontakta E-hälsomyndigheten för att begära uppgifter från Receptregistret. I
IVO:s rapport konstateras att cirka 75 procent av de anmälningar som kommer in via
apotekspersonal eller polismyndigheten leder till en anmälan till HSAN om
behörighetsinskränkning, vilket visar vikten av att t.ex. apotekspersonal inte upplever att det
finns några hinder för att göra en anmälan. För att mer effektivt kunna begränsa
överförskrivning av narkotiska läkemedel har IVO föreslagit ett antal åtgärder som kan stödja
apoteken på ett sådant sätt att apoteken får möjlighet att fullgöra sin anmälningsskyldighet.
IVO har inte några verktyg för att följa upp förskrivning av narkotiska läkemedel på
övergripande nivå. Läkemedelsregistret, som finns hos Socialstyrelsen, får till exempel inte
användas för tillsynsändamål. Däremot skulle registret i högre grad än idag kunna utnyttjas
för att följa aggregerade förskrivningsmönster. En förutsättning för att detta ska vara möjligt
är att förskrivarkoden, som finns i Receptregistret, kommer med som variabel i
Läkemedelsregistret. Frågan hanteras för närvarande inom ramen för aktivitet 6.5 i den
nationella läkemedelsstrategin. Precis som när det gäller individbaserade uppgifter om
patienter får det i så fall inte finnas någon risk för att uppgifter om en enskild röjs. och måste
rymmas inom de ändamål som beskrivs i förordningen om Läkemedelsregistret.
I Socialstyrelsens rapport från 2011 hänvisas till lokala studier fram Skåne som gjordes på 90talet där exempelvis några få procent av läkarna visade sig stå för 30 procent av
benzodiazepinförskrivningen. Den här typen av analyser, som skulle bli lättare att göra i ett
register än genom lokala studier, kan leda till ökad förståelse för mekanismerna bakom
överförskrivning och i förlängningen eventuellt nya verktyg och åtgärder för att komma till
rätta med fenomenet.
Sammanfattningsvis är det främst andra och förnyade former av tillsyn genom
anmälningsskyldigheten på apotek samt bättre förutsättningar för att följa upp
förskrivningsmönster på aggregerad nivå som i dagens läge direkt eller indirekt skulle kunna
minska överförskrivningen av narkotiska läkemedel. I takt med att den nationella
ordinationsdatabasen kommer att integreras med de olika patientjournalsystemen ökar även
sannolikheten att förskrivare själva kommer att upptäcka ordinationer av kollegor som är i
strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Bilagor:
Bilaga 1 Utskick och svar
Bilaga 2 Enkät om den särskilda receptblanketten
33(33)
