FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN
[email protected]
Peter Iveroth
Datum
Vår beteckning
2016-03-10
03/2016
Ert datum
Er beteckning
2016-02-11
00076-2016-1.1.3
Remiss: Beslutsunderlag till regeringen om införande av
vaccinationer i det nationella särskilda
vaccinationsprogrammet. Ärendenummer: 00076-2016-1.1.3
Den 1 januari 2013 trädde ny lagstiftning i kraft som bland annat innebär att det numera
är regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella
vaccinationsprogram. Sådana program delas upp i allmänna, som erbjuds hela
befolkningen, och särskilda, som erbjuds individer i definierade riskgrupper. I samband
med den nya lagstiftningen fick Socialstyrelsen i uppdrag att pröva om de vaccinationer
som omfattas av rekommendationer eller motsvarande bör ingå i ett särskilt
vaccinationsprogram. Uppdraget innefattar vaccinationer mot influensa, pneumokocker,
tuberkulos och hepatit B, till definierade riskgrupper. Då ansvaret för
vaccinationsprogrammen övergick från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten den 1
juli 2015 fördes även regeringsuppdraget över.
Folkhälsomyndighetens bedömning och förslag baseras huvudsakligen på tre typer av
bakgrundsdokument:
kunskapsunderlag framtagna av Socialstyrelsens expertgrupper, vilka även
innehåller sammanfattningar av bedömningar gjorda av Socialstyrelsens
sakkunniggrupper
hälsoekonomiska analyser utförda vid Folkhälsomyndigheten
Folkhälsomyndighetens förslag till uppföljningsplan för det nationella särskilda
vaccinationsprogrammet
Smittskyddsläkarföreningens remissvar.
Vaccination mot influensa.
Folkhälsomyndigheten bedömer att influensavaccination till vissa riskgrupper bör införas
som ett särskilt vaccinationsprogram. Bedömningen har gjorts utifrån de tre kriterier och
13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. För att en
vaccination ska omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram ska vaccinationen
effektivt förhindra spridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i
befolkningen eller vissa grupper, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och hållbar
Postadress
Telefon
E-post
Smittskyddsläkarföreningen
c/o Peter Iveroth
Smittskydd Vårdhygien Jönköping
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
036 – 32 23 34
[email protected]
Webbadress
http://plus.rjl.se/smittskydd
2016-03-10
2 (6)
från etiska och humanitära utgångspunkter. Folkhälsomyndigheten bedömer att det finns
tillräcklig evidens för att influensavaccination har en effekt på sjukdomsbördan av
säsongsinfluensa. Influensa står för en betydande sjuklighet och dödlighet varje år och
vissa grupper i befolkningen löper en särskilt hög risk att drabbas av allvarlig sjukdom,
komplikationer och försämrad livskvalitet till följd av infektionen.
Smittskyddsläkarföreningen instämmer med Folkhälsomyndighetens bedömning att
influensavaccinationen ska ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram.
Bedömningen är helt i linje med sakkunniggruppens förslag och de för vaccination
föreslagna riskgrupperna överensstämmer helt med de grupper som redan idag ingår i
rekommenderat vaccinationsprogram för influensa vaccination.
Vaccination mot tuberkulos.
Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccination mot tuberkulos bör införas som ett
nationellt särskilt vaccinationsprogram. De som bör omfattas av ett sådant program är
barn under 18 år med familjeursprung i ett land med ökad, hög eller särskilt hög
förekomst1 av tuberkulos. Man bedömer att tuberkulosvaccination till ovan definierade
riskgrupp är effektivt och minskar sjukdomsbördan. Tuberkulos är en allvarlig sjukdom
och innebär en stor sjukdomsbörda för den drabbade och för hälso- och sjukvården.
Vaccination bedöms effektivt förhindra insjuknande hos barn med familjeursprung i ett
land med ökad, hög eller särskilt hög förekomst av tuberkulos. Det vaccin som finns
tillgängligt (BCG) är väl beprövat och har tillräcklig skyddseffekt bland barn. De fall som
rapporteras i Sverige förekommer till övervägande del bland personer med
familjeursprung i länder med ökad förekomst av tuberkulos.
För verksamheterna är det viktigt att ha ett tydligt stöd för ställningstagande vilka barn
som ska bedömas som riskbarn. I det praktiska arbetet utgår man från WHOs lista över
riskländer tuberkulos. Vid införandet av ett riktat nationellt vaccinationsprogram är det
viktigt att Folkhälsomyndigheten kompletterar WHO listan kontinuerligt med länder som
saknas och att man tydliggör om särskilda övervägande ska göras, ex länder i krig.
Tuberkulosvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram kommer också att innebära
att elevhälsan tar över ansvaret för tuberkulosvaccination av skolbarn i riskgrupper. Vi
noterar att man i beslutsunderlaget ställer frågor kring hur verksamheterna inom
Elevhälsa ska bygga upp kompetens kring tuberkulinprövning och BCG vaccination som
i dag sköts på vårdcentralen. Rollfördelningen och eventuella utbildningsinsatser måste
tydliggöras i remissförslaget.
Smittskyddsläkarföreningen instämmer med Folkhälsomyndighetens bedömning att
tuberkulosvaccinationen ska ingå i ett nationellt särskilt vaccinationsprogram.
Bedömningen är helt i linje med sakkunniggruppens förslag och den för vaccination
föreslagna riskgruppen överensstämmer helt med den grupp som redan idag ingår i
rekommenderat vaccinationsprogram för BCG vaccination.
2016-03-10
3 (6)
Vaccination mot hepatit B.
Folkhälsomyndigheten bedömer att införande av ett nationellt särskilt
vaccinationsprogram mot hepatit B är avhängigt regeringens beslut om ett nationellt
allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B för barn. Om hepatit B införs som ett
nationellt allmänt vaccinationsprogram för barn föreslår Folkhälsomyndigheten att ett
nationellt särskilt vaccinationsprogram införs som riktar sig till de två riskgrupperna
personer som injicerar droger (PID) och män som har sex med män (MSM). Skälen till
att villkora ett införande av ett särskilt vaccinationsprogram för dessa riskgrupper är att
det utan ett allmänt vaccinationsprogram till barn inte skulle vara samhällsekonomiskt
kostnadseffektivt.
Smitskyddsläkarföreningen instämmer i Folkhälsomyndighetens bedömning och
slutsatser för bedömningsfaktorerna 1-9 samt 12-13.
För bedömningsfaktor 10 kan anföras att det redan idag sker en omfattande vaccination
till riskgrupperna PID och MSM som bekostas av landstingen och som kommer att
fortsätta erbjudas även om det inte införs ett särskilt vaccinationsprogram.
För bedömningsfaktor 11 vill Smittskyddsläkarföreningen framföra att om ett särskilt
vaccinationsprogram införs för enbart riskgrupperna PID och MSM med tillhörande krav
på registrering i vaccinationsregister så kommer det att bli ett register över personer med
riskbeteende för att smittas av hepatit B. En kvinna som finns i detta register är en person
som injicerar droger och en man är antingen en person som injicerar droger eller har sex
med andra män. Man kan ifrågasätta lämpligheten att upprätta ett sådant register över
personer med intravenöst drogmissbruk eller specifik sexuell läggning. Man bör också
väga in risken att personer i de aktuella riskgrupperna avstår vaccination pga att inte vilja
bli registrerade. Kommer de personer som inte vill låta registreras i vaccinationsregistret
att nekas kostnadsfri hepatit B-vaccination?
Smittskyddsläkarföreningen finner det ytterst angeläget att ett nationellt allmänt
vaccinationsprogram mot hepatit B för barn införs. Därtill är det också angeläget att
personer som tillhör riskgrupp att smittas av hepatit B erbjuds vaccination i enlighet med
Socialstyrelsens Rekommendationer för profylax mot hepatit B artikelnr 2005-130-6.
Smittskyddsläkarföreningen bedömer att ett nationellt särskilt vaccinationsprogram för
vissa av dessa riskgrupper kan öka täckningsgraden för vaccination i dessa grupper.
För gruppen barn till föräldrar från medel- eller högendemiska länder för hepatit B
bedömer Smittskyddsläkarföreningen, i motsats till Folkhälsomyndigheten, att dessa
också bör ingå i ett särskilt vaccinationsprogram då de har en högre risk att smittas av
hepatit B. Om ett nationellt allmänt vaccinationsprogram mot hepatit B till barn införs
och det i detta även ingår kompletterande vaccination av äldre barn (< 18 år), i barn- och
2016-03-10
4 (6)
elevhälsovården är ett särskilt vaccinationsprogram för denna grupp däremot inte
nödvändig.
Vaccination mot pneumokocker.
Folkhälsomyndigheten (FOHM) bedömer att pneumokockvaccination till specifika
riskgrupper är effektivt och minskar sjukdomsbördan. FOHM specificerar ett antal
kroniska sjukdomar, samt personer med kraftigt nedsatt immunförsvar, och bedömer att
de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av pneumokockvaccination som
särskilt vaccinationsprogram för dessa riskgrupper. FOHM föreslår att det särskilda
programmet ska innehålla vaccination med såväl konjugerat pneumokockvaccin som
polysackaridvaccin. Smittskyddsläkarföreningen håller så långt med om denna
bedömning och ställer sig mycket positiv till denna del av förslaget.
Bland de riskgrupper som i remissen föreslås ingå i det särskilda vaccinationsprogrammet
inkluderas dock inte de personer 65 år, eller äldre, som inte har någon underliggande
sjukdom. Här frångår folkhälsomyndigheten sakkunniggruppens rekommendation detta
trots att det i underlaget på ett flertal ställen framgår att, förutom hos de minsta barnen,
risken för att sjukna i svår pneumokocksjukdom är högst för personer över 65 år och att
dödligheten i denna grupp ökar exponentiellt med åldern. Som motiv anger FOHM, att ca
50% av personer 65 år eller äldre har en kronisk sjukdom, vilket gör att personen ändå
ska erbjudas vaccination, samt att kostnaden för att skydda de resterande 50% av friska
individer över 65 år per vunnet QALY skulle bli hög (860 000-2 500 000 kronor).
Smittskyddsläkarföreningen menar att undantaget av ”friska” personer 65 år eller äldre är
olyckligt av flera skäl, ologiskt, oetiskt och att det dessutom delvis bygger på felaktiga
antaganden i den hälsoekonomiska analysen.
FOHM har grundat sin bedömning på 13 faktorer som anges i Smittskyddsförordningen.
Smittskyddsläkarföreningen kritiserar de analyser och slutsatser som görs inom flera av
dessa faktorer:
- Den 4:e faktorn behandlar de målgrupper som ska erbjudas vaccination. Här skriver
FOHM att ”Målgruppen för vaccination är i detta sammanhang de som löper ökad risk
att drabbas av allvarlig och livshotande sjukdom till följd av pneumokockinfektion.”
Vidare att ”De grupper som omfattas av rekommendationerna stämmer oftast väl överens
länder emellan och utgörs huvudsakligen av äldre personer, de med nedsatt
immunförsvar, samt individer med tillstånd och kroniska sjukdomar som innebär en ökad
risk för allvarligt sjukdomsförlopp och död.”
Konstigt nog blir dock slutsatsen att ”det finns vetenskapligt stöd för att de riskgrupper
som föreslås omfattas av ett nationellt särskilt vaccinationsprogram, det vill säga
individer med vissa tillstånd och kroniska sjukdomar samt individer med kraftigt nedsatt
immunförsvar, löper en ökad risk för allvarlig och livshotande sjukdom.” I slutsatsen har
sålunda de ”friska äldre” helt sonika tagits bort, utan att det finns något vetenskapligt stöd
för detta.
2016-03-10
5 (6)
- Den 10:e faktorn behandlar hälsoekonomin. Här finns det flera oklara eller helt
felaktiga antaganden;
1) Man antar att individer över 65 år till 80% skulle behöva ett extra besök för
vaccination, jämfört med 50% för ”riskgrupperna”. Eftersom remissen föreslår att alla
som är 65 år eller äldre ska erbjudas influensavaccination årligen (något som redan görs i
landstingen) och pneumokockvaccination kan utföras vid samma tillfälle, är 80% ett
felaktigt antagande.
2) För individer över 65 års ålder antas inget produktionsbortfall eftersom de inte antas
vara i arbetsför ålder. Dels kan naturligtvis korrektheten av detta diskuteras, men framför
allt är det etiskt tveksamt om äldre personer ev. inte skulle erbjudas en skyddande
vaccination på grund av att de inte är yrkesverksamma.
3) I känslighetsanalysen särskiljs i övrigt friska individer över 65 år från de som ingår
någon av de specificerade riskgrupperna. Här antas dessa ”friska” äldre ha samma risk för
som friska personer under 65 år. För detta finns ingen vetenskaplig grund, tvärtom är det
vetenskapligt belagt att risken, oavsett om underliggande sjukdomar finns, eller ej, ökar
med åldern. Dessutom anges att vaccinationseffekten för ”friska” äldre antas vara samma
som för kroniskt sjuka, vilket ter sig helt ologiskt, om det nu vore så att ”friska” äldre
skulle ha lika bra immunsvar och lika liten risk att insjukna som yngre friska personer.
Dessa tre, i vårt tycke felaktiga, antaganden påverkar den hälsoekonomiska analysen
mycket kraftfullt i negativ riktning för personer 65 år, eller äldre, och framför allt gäller
det för den grupp som är i övrigt ”friska”.
- Den 13:e faktorn behandlar medicinetiska och humanitära överväganden. Här skriver
FOHM att ”Etiska överväganden som talar för ett särskilt vaccinationsprogram mot
pneumokocker är framför allt möjligheten att skydda de personer som riskerar allvarlig
och livshotande sjukdom om de smittas, det vill säga personer inom vissa riskgrupper”.
Vidare säger man i slutsatsen att ”Folkhälsomyndigheten bedömer det som etiskt hållbart
att införa pneumokockvaccination som ett särskilt vaccinationsprogram. Viktigast är
möjligheten att ge utsatta individer skydd mot allvarlig livshotande sjukdom. Vården för
de aktuella riskgrupperna skulle också bli mer jämlik över landet ..”. Det framförs
slutligen att ”Socialstyrelsens råd för etiska frågor har konsulterats och har inget att
tillägga till bedömningen”.
Smittskyddsläkarföreningen ifrågasätter om Socialstyrelsens etiska råd var medvetna om
att äldre personer, med hög risk för sjukdom och död i pneumokockinfektion inte
kommer att erbjudas vaccination om de saknar specifika kroniska risksjukdomar!
Den sammantagna bedömningen från Smittskyddsläkarföreningen är att:
Föreningen stöder Folkhälsomyndighetens bedömning att ett särskilt nationellt
vaccinationsprogram mot pneumokocker med både polysackaridvaccin och
konjugatvaccin till specifika riskgrupper med kroniska sjukdomar ska införas.
2016-03-10
6 (6)
Av ovan anförda skäl anser föreningen dessutom att alla personer 65 år eller
äldre ska erbjudas pneumokockvaccination, oavsett om de har någon av de
specificerade kroniska sjukdomarna.
För Smittskyddsläkarföreningen
2016-03-10
Peter Iveroth
Ordförande
Smittskyddsläkarföreningen
Åke Örtqvist
Smittskyddsläkare
Smittskydd Stockholm
Mattias Waldeck
Biträdande smittskyddsläkare
Smittskydd Skåne
Ingela Berggren
Biträdande smittskyddsläkare
Smittskydd Stockholm
