LÄKEMEDELSHANTERING
Verksamhetsanpassad Instruktion
Nr utgåva:
Utförande klinik/enhet
Ersätter nr
Gäller fr.o.m.
Utarbetad av, datum och namn
Fastställd av, datum och namn
Sida
1 (5)
Godkänd av, datum och namn
Mottagare
Läkemedelshantering - Verksamhetsanpassad instruktion
Förslag till arbetssätt och innehåll
2002-05-07
En verksamhetsanpassad instruktion för läkemedelshanteringen är en del av klinikens
kvalitetsdokument. I den ändrade författningen, SOSFS 2001:17 (som bygger på SOSFS
2000:1) läkemedelshantering i hälso- och sjukvård, poängteras vikten av att
verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvar inom
verksamhetsområdet, så att det tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården. Ansvar och
rutiner dokumenteras i en lokal instruktion som kan indelas i läkemedelshanteringens olika
moment ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel
Vid utformandet av hanteringsrutiner och vid kvalitetssäkringsarbete finns ovanstående
författning, sjukhusövergripande riktlinjer för USÖ, häftena Läkemedelshantering (Gröna
häftet) och Läkemedelsjournal, Instruktion som grund. I den lokala instruktionen är det även
viktigt att dokumentera rutiner som frångår något av ovanstående dokument.
Nedanstående förslag till instruktion ger endast överskrifter och punkter som föreskriften eller
USÖs riktlinjer anger ska finnas i den lokala instruktionen. Vid utformandet av instruktionen
rekommenderas att följa paragrafer och kapitel i föreskiften och ”Gröna häftet”. Därefter tas
ställning till om kliniken har lokala anpassningar som bör finnas i den lokala instruktionen.
Som hjälp kan även den checklista som sjukhusapoteket använder vid kvalitetsgranskning
användas.
Av ett kvalitetsdokument (t ex lokal instruktion) ska bl.a. framgå vem som utarbetat, vem som
fastställt och underskrift av denne. Huvudet i detta dokument är ett förslag på hur det kan se
ut. Alla sidor i ett kvalitetsdokument ska gå att identifiera. Första sidan har uppgifter enligt
nedan och följande sidor som minimum rubrik, nummer, utgåvenummer och sidnummer samt
helst en signatur av den som fastställt. De uppgifter som behöver finnas med i ett kvalitetsdokument är;
Enhetens/klinikens namn och rubrik d vs namn på instruktionen
Nummer och utgåva: t ex LMH 001-01 Läkemedelshantering, instruktionsnummer, första utgåvan
Ersätter nr: här anges ”Ny” om det är första upplagan av en instruktion annars gammalt nr
Gäller f o m: ange det datum från vilket instruktionen gäller
Utarbetad av, datum och namn: den som skrivit dokumentet d vs namn eller ”arbetsgrupp”
Fastställd av, datum och namn + underskrift av denne: när det gäller läkemedelshantering ska i regel
verksamhetschefen/behörig fastställa och därmed tala om att detta ska gälla
Sida: vilken sida (av totalt antal sidor) t ex 1 (5)
Godkänd av, datum och namn: inte helt nödvändig uppgift, beror på organisationen
Mottagare: här anges vilka som får en kopia av instruktionen så att man t ex vet vilka som ska ha en ny vid
revidering
Förslag till verksamhetsanpassad instruktion är framtagen av Ulrika Ekström, apotekare,
sjukhusapoteket, USÖ och Birgitta Sundell, avdelningschef, avdelning 29, Kirurgiska
kliniken och resurs i läkemedelshanteringsfrågor på USÖ.
LÄKEMEDELSHANTERING
Verksamhetsanpassad instruktion
Nr Utgåva
Utförande klinik/enhet
Fastställd sign
Godkänd sign
Sida
2 (5)
1. Ansvarsfördelning
Här finns beskrivet ett förslag på hur ansvarsfördelningen kan dokumenteras både för
ledningsuppgift och för ansvarsuppdrag så att det blir tydligt vem som har ansvar och vilka
arbetsuppgifter som finns i uppdraget. Varje person som får ett uppdrag skriver under ett
ansvarsfördelningsdokument som läggs som bilaga till den verksamhetsanpassade
instruktionen (förslag dokument ansvarsfördelning i bilaga 1, 2, 3, 4, 5).
Verksamhetschefen får enligt Hälso- och sjukvårdslagen § 30, (SFS 1996:787), och SOSFS
1997:8 om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård, ”uppdra åt sådana befattningshavare
inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter”. Dessa kan sedan i sin tur lämna över olika uppdrag/ansvarsområden som är
kopplade till läkemedelshanteringen till hälso- och sjukvårdspersonal med utbildning för
uppdraget. Varje sjuksköterska och läkare har yrkesansvar för olika delar av arbetet med
läkemedel. I samband med signering på klinikens/enhetens signeringslista tar de också ansvar
för att de tagit del av de dokument som finns angående läkemedelshantering.(Se bilaga 6)
Undersköterska kan inte få delegerat läkemedelshantering som arbetsuppgift inom
akutsjukvård men kan assistera läkare eller sjuksköterska med att utföra enstaka
arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Med detta menas
assistans eller handräckning, vilket då sker som ”förlängd arm” till uppdragsgivaren på den
behöriges ansvar. Se även SFS 1998:531, Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens
område, 2 kap.6§ och i SOSFS 1997:14, Delegering inom hälso- och sjukvård och tandvård.
1.1 Exempel på organisationsträd:
Verksamhetschef
ger enskilda ledningsuppgifter
Avdelning
Läkare
Ansvar för medicinskt
omhändertagande t ex
vårdprogram, ordination och
dess dokumentation,
kvalitetsuppföljning
Mottagning
Avdelningschef
Ansvar för
läkemedelshantering,
kvalitetsuppföljning
läkemedelshanteringsuppdrag
Sjuksköterskor
- Ansvar för
läkemedelsförråd
- Rekvisition av läkemedel
- Kontroll av narkotika
Operation
Motsvarande ansvarsfördelning
på varje enhet
LÄKEMEDELSHANTERING
Verksamhetsanpassad instruktion
Nr Utgåva
Utförande klinik/enhet
Fastställd sign
Godkänd sign
Sida
3 (5)
2. Plan för kvalitetsuppföljning
Beskriver hur kvalitetsuppföljning utförs på enheten
Exempel på metoder och arbetssätt:
Avvikelserapportering görs kontinuerligt och kan även användas för att registrera
avvikelser intensivt under en bestämd tidsperiod. Regelbunden uppföljning och diskussion
är viktigt för att nå förbättringar.
Regelbunden uppföljning med hjälp av standardiserade formulär. Vid uppföljning av
ordinationshandling används det kvalitetsuppföljningsformulär som finns att hämta på
kvalitetsrådets hemsida. Se för övrigt kapitel Kvalitetssäkring i ”Gröna häftet”.
Uppföljning och eventuell revidering av instruktionen för läkemedelshantering genomförs
årligen.
Extern kvalitetsgranskning görs enligt avtal USÖ - Sjukhusapoteket varje år.
3. Rutiner, ansvar samt kontroll av narkotiska läkemedel
Särskild vikt skall läggas vid utformning av övergripande rutiner och ansvar för narkotiska
läkemedel. Riktlinjer för utformningen av rutiner och ansvar ska finnas i instruktionen.
En rutin för hantering, inventering och kontroll av narkotika ska beskriva ;
Hur tillförsel och förbrukning av narkotiska läkemedel, grupp II-III och grupp IV-V, ska
dokumenteras i särskild förbrukningsjournal.
Hur ofta inventering och kontroll ska göras. Inventering och kontroll skall göras av annan
behörig personal än de som rekvirerar läkemedel
Hur kassation av narkotika ska göras
Hur avvikelser rapporteras
4. Ordination av läkemedel
Vid arbete med detta kapitel hänvisas till kapitel ordination i ”Gröna häftet”.
För ordination av läkemedel gäller Gröna häftet samt instruktion för läkemedelsjournal om
inte annat anges.
För att underlätta vid överföring av patienter mellan olika enheter har USÖ valt att någon
av de i häftet Läkemedelsjournal, Instruktion dokumenterade läkemedelsjournalerna ska
användas. Avvikelse från detta ska dokumenteras här.
Om det är nödvändigt för att ordination av ett visst läkemedel skall bli tydlig får dosen
anges som mängden verksam substans per läkemedelsdos, sådana läkemedel ska då finnas
förtecknade i den lokala instruktionen.
Om det behövs för att ge nödvändiga anvisningar för ordination får en hänvisning till
fastställda behandlingsscheman eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen. För
att öka tydligheten bör alla spädnings- och behandlingsscheman som finns på kliniken
finnas namngivna här samt finnas som bilaga till den verksamhetsanpassade instruktionen.
LÄKEMEDELSHANTERING
Verksamhetsanpassad instruktion
Nr Utgåva
Utförande klinik/enhet
Fastställd sign
Godkänd sign
Sida
4 (5)
Om ordination enligt generella direktiv används ska anvisningar för ordinationer enligt
generella direktiv finnas i den lokala instruktionen.
I anestesiverksamhet får en ordination avse en sammanhållen anestesiform som skall
finnas förtecknad i den lokala instruktionen.
För ambulanssjukvården finns en speciell föreskrift SOSFS 1999:17, läkemedelshantering
inom ambulanssjukvården.
Genomtänkt rutin för hantering av ordinationshandlingar vid överflyttning till annan enhet.
Behandlingsmeddelande/Preliminär epikris vid utskrivning. Ordinationskort.
5. Iordningställande och administrering av läkemedel
För arbete med detta kapitel hänvisas till kapitel iordningställande och
överlämnande/administrering i ”Gröna häftet”.
Läkemedel skall iordningställas och administreras av sjuksköterska, läkare eller tandläkare.
Annan personal får assistera vid utförande av enstaka arbetsuppgift. Eventuella lokala
avvikelser bör dokumenteras i instruktionen. För mer info om grundläggande
bestämmelser om delegering läs: Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvården
område (2 kap.6 §) och SOSFS 1997: 14, Delegering inom hälso- och sjukvård och
tandvård
Undantagsvis kan annan person än den som iordningställt ett läkemedel administrera
läkemedel, då ska ansvarsfördelning och tillvägagångssätt framgå i instruktionen.
Normalrutin är att samma person som iordningställer ska administrera läkemedel.
Ett iordningställt läkemedel skall vara märkt. Direktiv om märkning ska finnas i
instruktionen. Ett iordningställt läkemedel ska vara märkt med patientens identitet,
läkemedlets namn och styrka samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering.
Praktiska rutiner för märkning av t ex injektionssprutor, infusioner och läkemedel som inte
intas omedelbart ska finnas i instruktionen. Iordningställande av doser skall ske efter
originalhandling och omfatta endast en patients ordinerade läkemedel.
Utförande klinik/enhet
Fastställd sign
LÄKEMEDELSHANTERING
Verksamhetsanpassad instruktion
Nr Utgåva
Godkänd sign
Sida
5 (5)
6. Rekvisition av läkemedel
För arbete med detta kapitel hänvisas till kapitel rekvisition i ”Gröna häftet”.
Läkemedel får endast rekvireras av behörig personal som namngivits i den lokala
instruktionen. Förslag bilaga 5. Kopia till apoteket. Förnyas vid förändring och årligen.
I akuta situationer (t ex jourtid) kan annan sjuksköterska underteckna rekvisition med
namn och patientansvarig.
7. Förvaring av läkemedel
För arbete med detta kapitel hänvisas till kapitel förvaring i Gröna häftet.
Dokumentera i de avdelningsanpassade rutinerna hur förvaring sker på den egna enheten.
Ordningen i läkemedelsförrådet
Innehav av nyckel
Ordning i och uppföljning av läkemedelsvagnar
Läkemedel som förvaras utanför läkemedelsförråd skall finnas förtecknade i den lokala
instruktionen.
8. Uppdateras årligen
Den verksamhetsanpassade instruktionen ska uppdateras årligen.
9. Bilagor
1. Ansvar och ledningsuppgifter för avdelningschef
2. Ansvar och ledningsuppgifter för läkare
3. Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet
4. Sjuksköterska med ansvar för kontroll av narkotikaförbrukningen
5. Sjuksköterska med ansvar för rekvisition av läkemedel
6. Signeringslista
LÄKEMEDELSHANTERING
Ansvar och ledningsuppgifter för
Avdelningschef
Nr Utgåva
Bilaga 1
Utförande klinik/enhet
Ersätter nr
Gäller fr.o.m.
Utarbetad av, datum och namn
xxx
xxx
xxx
Godkänd av, datum och namn
Fastställd av, datum och namn
Sida
1(x)
Mottagare
xxx
Verksamhetschefen ger följande ledningsuppgifter åt avdelningschef, namn;
Att ansvara för avdelningens/enhetens praktiska läkemedelshantering.
Ansvara för att föreskriften om läkemedelshanteringen och av vårdgivaren (”Gröna
häftet”) och verksamhetschefen fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas.
Fastställande av avdelningsanpassade rutiner för avdelningen/mottagningen
Ansvara för att kvalitetssäkringsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs
enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmaceut eller ansvarig
läkare
Ansvara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt
oönskade händelser, t ex tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef
Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande
åtgärder.
I avdelningsföreståndarens ledningsansvar ingår att tillsammans med avdelningsläkare
övervaka att ordinationer och ordinationshandlingar följer författningsenliga
föreskrifter.
I ledningsuppgiften ingår även att utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag.
Avdelningsföreståndaren ska tillse att all vårdpersonal får kontinuerlig
kompetensutveckling inom läkemedelsområdet
Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivna ledningsuppgifter
...................................................…………….
Namnteckning avdelningschef/leg. sjuksköterska
LÄKEMEDELSHANTERING
Ansvar och ledningsuppgifter för
Läkare
Nr Utgåva
Bilaga 2
Utförande klinik/enhet
Ersätter nr
Gäller fr.o.m.
Utarbetad av, datum och namn
xxx
xxx
xxx
Godkänd av, datum och namn
Fastställd av, datum och namn
Sida
1 (X)
Mottagare
xxx
Verksamhetschefen ger följande ledningsuppgifter åt avdelnings/enhetsansvarig läkare, namn;
Upprätta en bassortimentlista tillsammans med farmacevt och ansvarig sjuksköterska för
rekvisition och förvaring
Iordningsställa spädningsföreskrifter och övriga behandlings-PM
Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer enligt generella direktiv
Uppdatera och signera listorna över synonyma läkemedel
Tillsammans med avdelningsföreståndare övervaka patientsäkerheten vad gäller ordination
och ordinationshandling
Ansvara för kollegors information/utbildning vad gäller behandling, ordinationsförfarande
och dokumentation
Ansvara för information till avdelningens personal om nya behandlingsrutiner, kliniska
prövningar etc.
Tillsammans med ansvarig sjuksköterska genomföra kvalitetssäkringsarbete vad gäller
ordinationshandling
Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet
Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivna ledningsuppgifter
……………………………………………………..
Namnteckning/leg. läkare
LÄKEMEDELSHANTERING
Ansvar för läkemedelsförråd
Sjuksköterska
Utförande klinik/enhet
Nr Utgåva
Bilaga 3
Ersätter nr
Gäller fr.o.m.
Utarbetad av, datum och namn
xxx
xxx
xxx
Godkänd av, datum och namn
Fastställd av, datum och namn
Sida
1 (X)
Mottagare
xxx
Avdelningschefen ger följande läkemedelshanteringsuppdrag åt leg. sjuksköterska, namn;
Ansvar för enhetens läkemedelsförråd
Huvudansvar för rekvisition av läkemedel och får därmed underteckna rekvisition
Ordningen i läkemedelsförrådet
Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från apoteket
Kontrollera leveranser från apoteket, restnoteringar, leveransmeddelanden, fakturor
Hålla lista över bassortimentet aktuell
Tillse att nya författningar angående läkemedelshanteringen och övrig skriftlig information
(ex tidningsartiklar) cirkulerar bland avdelningens sjuksköterskor som signerar inläst
material. Genomläst material arkiveras därefter i avsedd pärm.
Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och
läkemedelshantering t ex vid sjuksköterskemöten och avdelningsmöten. Studerande bör
närvara.
Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförrådet har utöver de angivna uppgifterna att utarbeta
skriftliga avdelningsanpassade rutiner över:
Rekvisitionsförfarandet
Ordningen i läkemedelsförrådet
Innehav av nyckel
Ordning i och uppföljning av läkemedelsvagnar
Narkotikahantering och registrering
Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivna arbetsuppgifter
.................................................………….....
Namnteckning/leg. sjuksköterska
LÄKEMEDELSHANTERING
Ansvar för kontroll av
narkotikaförbrukningen
Sjuksköterska
Nr Utgåva
Bilaga 4
Utförande klinik/enhet
Ersätter nr
Gäller fr.o.m.
Utarbetad av, datum och namn
xxx
xxx
xxx
Godkänd av, datum och namn
Fastställd av, datum och namn
Sida
1 (X)
Mottagare
xxx
Avdelningschefen ger följande läkemedelshanteringsuppdrag åt leg.sjuksköterska, namn;
Ansvar för kontroll av narkotikaförbrukningen
Vid kontroll jämförs rekvisitioner, innehållet i förrådet inklusive läkemedelsvagn samt
förbrukningsjournaler för narkotika enligt förteckning II, III, VI och V.
Kontrollen görs minst en gång i månaden
Utförda kontroller antecknas i narkotikaförbrukningsjournalen.
Avvikelser meddelas enligt fastställd rutin.
Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivna arbetsuppgifter
...............................................………………………..
Namnteckning/leg. sjuksköterska
LÄKEMEDELSHANTERING
Ansvar för rekvisition av läkemedel
Sjuksköterska
Nr Utgåva
Bilaga 5
Utförande klinik/enhet
Ersätter nr
Gäller fr.o.m.
Utarbetad av, datum och namn
xxx
xxx
xxx
Godkänd av, datum och namn
Fastställd av, datum och namn
Sida
1 (X)
Mottagare
xxx
Avdelningschefen ger följande läkemedelshanteringsuppdrag åt leg. sjuksköterska, namn;
Ansvar för att rekvirera läkemedel från apotek och underteckna/godkänna rekvisition.
Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivna arbetsuppgifter
.................................................………....
Namnteckning/leg. sjuksköterska
Bilaga 6
Undertecknad har tagit del av Örebro läns landstings, Universitetssjukhusets samt klinikens
instruktioner för läkemedelshantering:
Signaturlista
Klinik:
Namn
(Texta tydligt)
Avd/Mott
År:
Kategori
Signatur
