Rolf Samuelsson
Socialnämndens ordförande
Ordförandens förslag
2014-10-10
Diarienummer
SN-2014/272
Socialnämnden
Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av
avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2,
2014.
SN-2014/272
Förslag till beslut
Socialnämnden beslutar
att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, 2014.
Rolf Samuelsson
Ordförande
Sida 1 av 1
Handläggare
Eva Lejman
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Tjänsteskrivelse
2014-09-29
Diarienummer
SN-2014/272
Socialnämnden
Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av
avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2,
2014.
SN-2014/272
Förslag till beslut
Socialnämnden beslutar
att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, 2014.
Bakgrund
MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 2.
Majoriteten av avvikelserna rör fortfarande läkemedelshantering och fallrapporter.
Implementering av förebyggande fallåtgärder med hjälp av teambaserad interprofessionell
riskbedömning i kvalitetsregistret Senior Alert behöver komma igång inom hemtjänsten
tillsammans med legitimerad personal. Även ett intensifierat teamarbetet behövs inom
särskilt boende för att planera och följa upp omvårdnadsåtgärder gällande fallolyckor. Många
oerfarna timvikarier har under sommarperioden försvårat en säker läkemedelshantering.
Inför nästkommande sommarperiod behöver verksamheterna förändra och förbättra
introduktionsprogrammet för sommarvikarier, men även arbeta systematiskt med
återkoppling i avvikelsehantering i det dagliga arbetet.
En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen
har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad.
Mary Nilsson
Socialchef
Sida 1 av 8
Handläggare
Eva Lejman
Redovisning
Datum
2014-09-29
Diarienummer
SN-2014/272
Socialnämnden
Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av
avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2,
2014.
SN-2014/272
Sammanfattning
MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 2.
Majoriteten av avvikelserna rör fortfarande läkemedelshantering och fallrapporter.
Implementering av förebyggande fallåtgärder med hjälp av teambaserad interprofessionell
riskbedömning i kvalitetsregistret Senior Alert behöver komma igång inom hemtjänsten
tillsammans med legitimerad personal. Även ett intensifierat teamarbetet behövs inom
särskilt boende för att planera och följa upp omvårdnadsåtgärder gällande fallolyckor.
Oerfarna timvikarier har under sommarperioden försvårat en säker läkemedelshantering.
Inför nästkommande sommarperiod behöver verksamheterna förändra och förbättra
introduktionsprogrammet för sommarvikarier, men även arbeta systematiskt med
återkoppling i avvikelsehantering i det dagliga arbetet.
En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen
har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad.
Samtliga avvikelser jämfört med tertial 3, 2013 och tertial 1, 2014
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Totalt
Tertial 2, 2014
160
2
5
2
2
177
16
Tertial 1, 2014
114
1
8
3
2
104
19
Tertial 3 2013
106
9
1
89
29
7
4
367
3
261
234
Sida 2 av 8
Tertial 2, 2014, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter
Estrids gård
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven behandling/
undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
59
2
1
Tertial 1, 2014
22
1
1
1
50
13
43
2
4
1
126
3
77
Läkemedelsavvikelser har fortsatt att öka sedan 2013 och en större ökning har skett från
föregående tertial. Det flesta läkemedelsavvikelser berör utebliven dos där delegerad
personal missar administrering av läkemedel till brukare. En stor del av dessa
läkemedelsavvikelser har orsakats av nya oerfarna vikarier under sommarperioden. De flesta
av dessa vikarier har arbetat på ett och samma våningsplan/avdelning. Uppföljningsarbetet
och återkoppling till arbetsgruppen gällande läkemedelshantering av och med sjuksköterskor
under sommaren har inte fungerat optimalt vilket också kan tänkas bidra till ökade
läkemedelasavvikelser för perioden. En annan viktig faktor av betydelse är personalens
medvetenhet om syftet med avvikelsesystem vilket kan vara en orsak till att fler avvikelser
rapporteras. Narkotikaklassade läkemedel har rapporterats saknade till MAS. Ärendet har
utretts och är polisanmält. De förstärkta rutiner i hantering av narkotikaklassade preparat
som infördes under våren är en av orsaken till att händelsen snabbt upptäcktes och
åtgärdades.
En stor del av fallavvikelserna berör fortsatt enstaka brukare och som inte kan medverka till
föreslagen fallprevention till följd av kognitiv svikt. Det kan vara svårigheter att använda
hjälpmedel på rätt sätt eller då brukare inte vill använda föreslagna hjälpmedel och/eller
åtgärder. Många fall har skett då brukare har försökt plocka upp något från golvet eller glömt
att be om hjälp vid förflyttning. Andra fallavvikelser har skett när den enskilde missbedömt
avstånd, till exempel när de skall sätta sig ner. I verksamhetens kvalitativa arbete för äldre
görs alltid riskbedömning och tillhörande planering i kvalitetsregistret Senior Alert där arbetet
går ut på att förebygga fall och fallskador. Senior Alert är ett arbetssätt för hur arbetsteamet
systematiskt skall planera och följa upp åtgärder för att bland annat förhindra fallolyckor.
Avvikelser gällande brister i omvårdnad handlar om beslutade insatser av personlig
omvårdnad i genomförandeplanen som inte utförts. Personal har ej tagit del av nödvändig
information och således ej läst i journalen. Verksamhetens ledning har beslutat att se över
introduktionsprogrammet för nyanställd personal. Missförhållande berör en anhörig som blev
påkörd av en rullator av en brukare med kognitiv svikt. Ingen skadades vid händelsen.
Vårdkedjeproblematik berör samverkan mellan olika huvudmän. I det ena av de två ärenden
som rapporterats, har anlitat bemanningsföretag Private Nursing ej uppfyllt dokumentationsoch informationsskyldigheten. Den sistnämnda avvikelsen berör läkare i primärvården som ej
utfärdat förnyelse av ordination. Alla avvikelser gällande vårdkedjeproblematik handläggs av
medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Sida 3 av 8
Avvikelse inom medicinteknisk utrustning berör sjuksköterskans delegeringsförfarande och
hantering av utrustning tillhörande brukare med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Legitimerade
sjuksköterskor har fått information om hantering av utrustning samt repetition av
ansvarsfördelning gällande delegeringsförfarande av medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Förändringsåtgärder inför nästa tertial och nästkommande års sommarperiod blir att förbättra
uppföljning och återkoppling av läkemedelsavvikelser samt se över fördelning av nyanställda
sommarvikarier över alla våningsplan. Inför framtida förbättringsåtgärder inom
avvikelsehantering finns förslag om att initiera och starta ett avvikelseråd i verksamheten.
En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har lämnats in till
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad gällande anlitad personal
från bemanningsföretag Centrex Care. Efter intern utredning beslutades att omedelbart
avsluta vederbörandes anställning inom Knivsta kommuns hälso- och sjukvård.
Vilhelms gård
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
53
2
1
Tertial 1, 2014
56
1
60
17
1
116
75
Den totala andelen läkemedelsavvikelser har sjunkit något sedan föregående tertial.
Uteblivna doser, men även upphittade tabletter, utgör fortfarande den största
läkemedelsavvikelsen. Generellt ses en ökad mängd avvikelser i perioder med högre andel
vikarierande personal som inte har delegation och/eller vid personalbrist. Det förefaller också
som att det finns en större risk för avvikelser på eftermiddagen vid personal- och skiftbyte.
Bemanningen är även lägre under kvällsskiftet vilket möjligtvis kan påverka andelen
uppkomna läkemedelsavvikelser. Det har även varit många timvikarier på nattskiften under
augusti månad vilket också kan förklara vissa av avvikelserna. I vissa fall har signeringslistor
varit otydliga i sin utformning vilket har åtgärdats.
Diskussioner kring läkemedelsavvikelser sker kontinuerligt i personalgruppen. Upprepad
information ges av sjuksköterska om vilket personligt hälso- och sjukvårdssansvar en
delegering innebär. Tydligare checklistor för dagens omvårdnads- och omsorgsinsatser är
gjorda och där det är lätt för personalen att få en överblick. I verksamheten finns en rutin att
en utav personalen har ett övergripande ansvar över att gjorda insatser blir utförda och
signerade. Det är positivt att det verkar som att det finns en ökad medvetenhet kring att
skriva avvikelser; mörkertalet minskar.
Inom gruppen fallavvikelser finns till största del brukare med demenssjukdom och
vandringsproblematik samt Parkinsons sjukdom. Dessa står för övervägande delen av fallen.
Höftskyddsbyxor, rörelselarm, gångträning och tät tillsyn är sedan länge ordinerat. Två
fallolyckor av 60 fallavvikelser har resulterat i behov av specialistvård eller annan läkarvård.
Sida 4 av 8
Vid ett av dessa tillfällen förflyttade sig brukaren, trots upprepad information om att inte
fortsätta förflytta sig själv, och ådrog sig en höftfraktur vilket föranledde sjukhusbesök. Andra
orsaker till fallavvikelser är i övergångsperioden mellan stående förflyttningar och stålift, där
brukaren inte föll men där benen vek sig.
Avvikelse av trycksår kategori 1 har rapporterats hos en och samma kund. Förebyggande
vård- och omvårdnadsrutiner är insatta sedan länge men till följd av nedsatt följsamhet från
kundens sida har avvikelser uppkommit. Vårdkedjeproblematik berör bristande
informationsöverföring mellan delegerad personal i hemtjänsten och personal på
dagverksamhet på Vilhelms gård.
Enheten arbetar kontinuerligt med handledning kring läkemedelshantering och delegering,
både under arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. Även
egenvårdskontroll av administrerade läkemedel där en personal ur arbetsgruppen verifierar
med sina övriga kollegor har gett effekt på läkemedelsavvikelser i en positiv riktning. Inom
enheten finns ett Avvikelseråd bestående av legitimerad personal som träffas en gång per
månad för att analysera avvikelser samt finna orsaker och förbättringsåtgärder till inträffade
händelser.
Hemtjänst egen regi (inklusive hemsjukvård)
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
27 + 1
Tertial 1, 2014
24 + 1
1+1
1+0
2+0
53 + 0
1+1
0+1
0+2
29 + 0
3+0
0+3
86 + 2 = 88
57 + 8 = 65
Läkemedelshantering beror till största del på utebliven dos då personal inte verifierat vilka
hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Personal har fått återkoppling
från ansvarig chef att verifiera planerade insatser hos kund i TES i telefonen för att därmed
säkra att insatser blir utförda. Enhetschef i hemtjänsten följer även upp alla läkemedelsavvikelser och återrapporterar till ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården. Otydligheter i
informationsöverföringen vid tillfälliga ordinationer har fortsatt och orsakat avvikelser i form
av utebliven dos. Här behöver legitimerad personal och omsorgspersonal se över orsaker
och finna förbättringsåtgärder. Läkemedelsavvikelse i hemsjukvården (1 st.) berör bristande
dokumentation av narkotikaklassat läkemedel.
Den största kategori av avvikelser berör fall i ordinärt boende. Av samtliga femtiotre (53)
fallolyckor var trettioåtta (38) händelser fall utan skada. Åtta (8) avvikelser var fall med skada
som åtgärdades av sjuksköterska och fyra (4) fallolyckor krävde sjukhusvård. Personal från
hemtjänsten arbetar kontinuerligt tillsammans med legitimerad personal i planering av
åtgärder då den enskilde drabbas av fall. Detta utförs då med hjälp av kvalitetsregistret
Senior Alert. Men för att så långt möjligt förhindra fall och fallskador krävs ett förebyggande
arbete där risker tidigt identifieras i den enskildes närmiljö och av den enskildes
allmäntillstånd. Riskbedömning med hjälp av Senior Alert bör enligt nationell standard
Sida 5 av 8
genomföras tillsammans med personal från hemtjänst och legitimerad personal när den äldre
beviljas insatser enligt socialtjänstlagen.
Två avvikelser inom huvudgruppen tjänstens genomförande där serviceinsatser uteblivit, har
rapporterats Dessa har åtgärdats i efterhand. I avvikelse av medicintekniska produkter har
trasigt sitthjälpmedel rapporterats. Kommunikationsproblem (vårdkedjeproblematik) har
förekommit i samband med sjuksköterskor från Private Nursing där hemtjänsten haft
svårigheter att få kontakt via anvisat telefonnummer vid akuta ärenden. Detta är nu åtgärdat.
På respektive arbetsplatsmöten inom hemtjänsten och hemsjukvården finns avvikelse med
som en särskild punkt som diskuteras tillsammans med övriga frågor gällande
kvalitetsutveckling.
Rehabenheten
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
Tertial 1, 2014
1
0
1
Inga avvikelser har rapporterats under tertial 2 inom rehabenheten.
Boendestöd
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
1
Tertial 1, 2014
3
4
3
13
4
20
Avvikelser gällande brist i omvårdnad består av personligt stöd i form av påminnelse till kund
och som personal glömt att utföra eller utfört försent. Enheten har sedan föregående tertial
utvecklat nya arbetsrutiner som innebär att tjänstgörande personal startar arbetsdagen med
att planerar och fördela de insatser som skall utföras.
Sida 6 av 8
LSS-enheten
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
7
Tertial 1, 2014
5
7
12
7
Samtliga fallavvikelser berör en och samma kund. Ärendet är väl känt av all legitimerad
personal och den enskilde har nekat till fallprevention med anpassade åtgärder och
förbättringsåtgärder trots anpassad information från vård- och omsorgspersonal. Avvikelser
för läkemedelshantering gäller missad administrering till brukare av delegerad personal trots
tydliga arbetsrutiner. I det fortsatta arbetet med avvikelsehantering bör verksamheten
analysera orsaker för att därmed finna förslag till nya arbetsrutiner. Även repetition och
uppföljning av delegeringsförfarandet bör beaktas.
Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (LSS)
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Missförhållande/övergrepp
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
7+1
Tertial 1, 2014
7
9
5+1
17
13
De flesta fallavvikelser har fortfarande koppling till en boende och där personens
grundsjukdom är en risk i sig för fall. I enhetens fallprevention har åtgärdsförslag bland annat
lett till läkemedelsuppföljning och justering samt extra tillsyn med hjälp av extra personal
dagtid. Identifiering av risker i närmiljö har lett till att en lägre säng har införskaffats och att
mattor har undanröjts. Även rörelselarm vid säng för att påkalla hjälp från personal har
installerats. Avvikelser gällande läkemedelshantering berör utebliven dos då delegerad
personal glömt att administrera läkemedel. I det fortsatta arbetet med avvikelsehantering
gällande läkemedel bör verksamheten systematiskt analysera orsaker och finna ut konkreta
förslag till förändrade arbetsrutiner.
Sida 7 av 8
S:ta Marias gruppboende (LSS)
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
4
Tertial 1, 2014
1
4
1
Läkemedelsavvikelsen berör 3 avvikelser gällande utebliven dos och 1 avvikelse beträffande
förväxling av läkemedel. I enhetens arbete med avvikelsehantering diskuteras regelbundet
under APT-träffar orsaken till varför avvikelser har inträffat och olika tillvägagångsätt för hur
händelser kan förhindras i fortsättningen. I analysen av orsaken till de tillfällen där utebliven
läkemedelsadministrering skett har bristande kommunikationen mellan morgonpersonal
identifierats. Ny rutin för att förhindra utebliven dos har införts i form av egenkontroll där
nattpersonal har ansvar för att säkerställa att alla boende har fått sin morgonmedicin.
Förväxling av läkemedel är en allvarlig avvikelse. I enhetens analysarbete framkommer att
två av de boendes märkta dosetter förvaras i samma dokumentations- och medicinskåp
vilket orsakat att läkemedel tagits ur fel dosett. I samråd med medicinskt ansvarig
sjuksköterska flyttas alla individuella läkemedel samt tillhörande ordinationskort och
signeringslistor till varje enskilds lägenhet och placeras där i låst medicinskåp. För en
patientsäker hantering sker läkemedelsadministrering inne i den boendes lägenhet. Ingen
vårdskada uppstod vid läkemedelsavvikelserna. I det uppföljande arbetet har även
sjuksköterska följ upp delegeringsförfarandet och utvärderat personalens förvärvade
teoretiska kunskaper för att dessa ska kunna fullgöra delegeringsuppdraget.
Daglig verksamhet
Huvudområde
Läkemedelshantering
Trycksår
Vårdkedjeproblematik
Medicintekniska produkter
Tjänstens genomförande
Fall
Brist i omvårdnad
Utebliven
behandling/undersökning
Bristande dokumentation
Suicid/suicidförsök
Summa avvikelser
Tertial 2, 2014
Tertial 1, 2014
2
0
2
Inga avvikelser har rapporterats under tertial 2 inom daglig verksamhet.
Sida 8 av 8
Sammanfattning och bedömning
Statistiken för fall har ökat och är en viktig signal att det förebyggande interprofessionella
arbetet med Senior Alert måste implementeras inom hemtjänsten. Som ett led i det
förebyggande arbetet med att förhindra fall och minska skador vid en eventuell fallolycka
identifieras riskfaktorer. Flera åldersförändringar såsom ledförändringar och nedsatt
muskelkraft bidrar till fall, liksom läkemedel och kronisk sjukdom. En riskfaktor är tidigare
fallepisod. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen faller var tredje person över 65 år eller äldre i
ordinärt boende minst en gång per år. I särskilt boende för äldre är frekvensen för fall den
dubbla. Falltrauma hos äldre ska betraktas som ett symtom på sjukdom tills motsatsen är
bevisad.
I verksamheterna pågår implementering och intensifiering av nationella demensriktlinjer med
hjälp av teamsamarbete vilket bland annat har betydelse för fallolyckor då personer med
någon typ av demensdiagnos har en ökad risk för fall. Från och med 1 oktober 2014 blir det
tillåtet att registrera beslutsoförmögna i kvalitetsregister vilket också kommer att förtydliga det
systematiska arbetet med fallprevention i och med Senior Alert och BPSD-registret
(beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Fortsatt intensifiering av åtgärder och
uppföljning i Senior Alert pågår inom särskilt boende, på alla avdelningar/våningsplan,
varmed systematiska teamträffar med alla professioner har planerats in kontinuerligt i
verksamheten.
Ett ökat antal läkemedelsavvikelser och utebliven dos under semesterperioden var förväntad
för tertial 2 då oerfarna semestervikarier försvårar en kontinuerlig och säker administrering
av läkemedel. Inom verksamheternas kontinuerliga förbättringsarbete kommer
förändringsåtgärder inför nästa tertial och nästkommande års sommarperiod bli att förbättra
uppföljning och återkoppling av läkemedelsavvikelser samt se över fördelning av nyanställda
sommarvikarier över alla våningsplan. Även introduktionsprogrammet för nyanställda
kommer att ses över. Genom MAS samverkansmöten mellan legitimerad personal har goda
exempel inom avvikelsehantering spridits i gruppen varmed det nu finns planer om att starta
ett avvikelseråd i ytterligare en av verksamheterna.
En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen
har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad.
Eva Lejman
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
