Skrivningsnummer…………
Tentamen Medicinsk Diagnostik VT 2013
Den Sjuka Människan 2
Fredagen 2013-05-17
09:00 – 13:00
Lycka till!
Maxpoäng:
Godkänt
118 poäng
71 poäng
Klinisk konsultation och undersökning (KKU):
Klinisk kemi (KK):
Klinisk fysiologi (KF):
Klinisk mikrobiologi (KM):
Diagnostisk radiologi (DR):
Klinisk immunologi & transfusionsmedicin (KIT):
41 poäng
28 poäng
20 poäng
12 poäng
12 poäng
5 poäng
Resttentamen: 2013-08-27
Lokal: Rehabgatan R64, Kursrum 8, Karolinska Huddinge
Anmälan till: Kursadministration, Karolinska Huddinge, Anna-Maria Bernstein
Fall 1
Du är jourhavande läkare på en akutmottagning dit Eva som är 70 år gammal kommer i
ambulans för att hon under en promenad helt plötsligt känt sig yr och svimfärdig.
Anamnestiskt framkommer att hon frisk förutom tablettbehandlad hypertoni med
betablockerare, i övrigt tar hon inga andra mediciner. I status hittar du inget anmärkningsvärt.
1.1 Akut påkommen yrsel är en de vanliga orsaker som får patienterna att söka akut. Stroke är
en möjlig differential-diagnos, nämn fyra andra vanliga medicinska differentialdiagnoser till
akut yrsel? (2p) KKU
Svar: anemi, vestibularisneurit, arytmi, sinuit, otit, hypotoni eller läkemedelsbiverkan,
benign lägesyrsel (2p, 0.5p per rätt svar)
1.2 Du vill komplettera den aktuella anamnesen, vilka frågor ställer du till Eva? Nämn 3
frågor? (2p) KKU
Svar: Bröstsmärta? Kallsvettighet? Illamående? Minnesluckor för det inträffade? Feber,
frossa? Besvär från öronen? förkylning, ont i halsen eller infektion i övre/nedre
luftvägarna? ? Neurologiska bortfall? Liknande besvär tidigare? Blödning från
magtarmkanalen eller underlivet? (2p för 3 rätt svar, 1p för 2 rätt svar)
1.3 När du undersöker patienten vill du också utföra neurologstatus, beskriv hur du utför
Romberg test? (1p) KKU
Svar: Med Romberg testas balansen i stående. Patienten står med benen ihop, även hälar
och tår, med armarna efter sidorna. Därefter ombedes patienten blunda. Man tittar efter
tecken på svajning och obalans.(1p)
1.4 Som ett led i utredningen tar du ett ekg på Eva (Ekg 1). Tolka detta ekg. (2p) KF
Svar : AV-block I och anterolateralt fascikelblock. (Max 2p, 1p/delsvar)
1.5 När du pratar vidare med Eva berättar hon att hon det senaste halvåret av och till känt ett
tryck över bröstet vid ansträngning. Du bestämmer dig för att senare utreda om orsaken till
symtomen är koronarinsufficiens och skriver en remiss till fysiologkliniken. Vilka
undersökningar kan vara aktuella ? (2p) KF
Svar: Arbetsprov (med arbetsekg), stress-eko, myokardscint, stress-MR. (Max 2p,
1p/delsvar)
1.6 Vid närmare undersökning tycker du ändå att Eva har lite väl bleka conjunctivae, Vilka
enskilda laboratorieprover tar du för att utvärdera patientens blodstatus (Upp till 5 analyser)?
(2p) KK
Svar : Hb, Hct/EVF, MCV, MCH, MCHC, EPK, LPK, TPK. (0,5 p per rätt svar upptill 2p,
0 p om inte Hb och MCV eller MCH ingår)
1.7 Vilken bildgivande undersökning är förstahandsval för att diagnosticera stroke och vilka
är de typiska bildfynden? (2p) DR
Svar: DT-Hjärna. Lågattenuerande förändring vid infarkt. Högattenuerande förändring
vid blödning. (Ett rätt = 0.5p, Två rätt = 1p, Tre rätt = 2p)
1.8 Eva återkommer till akuten, denna gång med sin dotter som beskriver att mamma blivit
förvirrad de två senaste dagarna. Vid undersökningen på akuten upptäcks att Eva har feber
och huvudvärk. Detta väcker misstankar om encefalit, som oftast är virusorsakad. Du
bestämmer dig för att göra LP och ta likvorprov. Du finner att i likvor finns 110 lymphocyter
och normal proteinhalt.
a) Vilka tre virus är de vanligaste orsakerna till encefalit i Sverige? (1p) KM
Svar: TBE, HSV, VZ (1p för 3 rätt svar, 0.5p för 2 rätt svar)
b) För ett av dessa virus behöver du ta ett annat provmaterial förutom likvor. För vilket
virus och vilket provmaterial? (1p) KM
Svar:TBE (0.5p), Serum (0.5p)
Fall 2
Som AT-läkare sitter du på en akutmottagning på ett mindre sjukhus dit ambulansen åker med
en kraftigt andningspåverkad patient. Enligt ambulanssjuksköterskan handlar det om en 48årig man som storrökt sedan 18-årsåldern och som tidigare aldrig varit i kontakt med
sjukvården. Han har haft successivt tilltagande andfåddhet de senaste 2 veckorna efter en
förkylning. Patienten har inte haft smärtor vare sig i bröstet eller annorstädes i kroppen.
Saturationen var initialt 75% och efter inledd syrgasbehandling i ambulansen med 10 liter/min
på mask steg saturationen till 85%, BT 125/70, puls 130/min. När du träffar patienten är han
mycket trött och slö, hjärtat auskulteras med snabb regelbunden rytm, i övrigt försvåras
hjärtauskultationer av rikliga expiratoriska ronchi, EKG visar sinus takykardi men i övrigt
inget anmärkningsvärt.
2.1 Du misstänker akut exacerbation av en odiagnistiserad KOL hos denna patient. Nämn 3
viktiga differentialdiagnoser i detta fall? (2p) KKU
Svar: Akut exacerbation av astma bronkiale, pneumothorax, lungemboli,
hjärtinfarkt/hjärtsvikt Nedre luftvägsinfektion eller pneumoni (2p för 3 rätt svar, 1p för 2
rätt svar)
2.2 Ange 2 kliniska uppgifter (anamnes/status) som talar för KOL i detta fall? (1p) KKU
Svar: Rökning, successiv försämring i andningen (förloppet), ronchi. (2 rätt 1p, 0,5p per
rätt svar)
2.3 Vilka analyser kan användas för att bedöma patientens respirationsstatus? KK (1p)
Svar: aB-pO2, aB-PCO2, aB-pH. (1 P) (1p om alla tre rätt, 0,5 p om två rätt)
2.4 Hur förväntar du dig att dessa är förändrade vid exacerbation av KOL? KK (1p)
Svar: PO2 sänkt, PCO2 förhöjt, pH sänkt. (1p om alla tre rätt, 0,5 p om två rätt).
2.5 Vilken ärftlig sjukdom kan ge en liknande sjukdomsbild som KOL och vilket
laboratorieprov tar du för att diagnosticera detta? (2p) KK
Svar: Alfa-1-antitrypsinbrist, bestämning av alfa-1-antitrypsinnivån i plasma. (1p per rätt
svar)
2.6 Patienten inkommer slö och somnolent. Hans fru berättar att patienten har varit mycket
trött och haft tilltagande produktiv hosta. De senaste två dagarna har han också haft hög feber
upp till 39°C. När du undersöker honom får han rejäl frossa. Du misstänker en bakteriell
nedre luftvägsinfektion.
a. Vilken bakterie är sannolikt orsaken till hans sjukdom? (1p) KM
Svar: S. pneumoniae eller H. influenzae (1p) Alla andra förslag är fel!
b. Vilka prover bör tas och vilken/vilka analyser kommer ditt mikrobiologiska laboratorium
att göra? Ange tydligt vilken analys som ska utföras för den/de prov som du angivit. (2p) KM
Svar: Sputum eller NPH odling(1p). Blododling x 2 (1p) Eller blod till odling (blododling
utan att ange ”x 2” ger 0.5p)
2.7 Ange typiska fynd på lungröntgen vid KOL? (1p) DR
Svar: Ökad anterio-posterior diameter. Sänkta/avplanade diafragmavalv. (1 rätt svar =
0.5p, 2 rätt = 1p)
2.8 Spirometri blir aktuell vid utredningen i efterförloppet när patienten förbättrats. Vi
förutsätter att din initiala bedömning var rätt. Hur förväntar du dig då att FEV 1.0, FEV%,
FEF75 förändrats jämfört med normalt samt hur förväntar du dig att FEV 1,0 förändras efter
bronkdilatation (reversibilitetstest) jämfört med före? Ökat, minskat eller oförändrat? (2p) KF
Svar: FEV 1.0, FEV% och FEF 75 minskar. FEV 1,0 oförändrad efter bronkdilatation.
(Max 2 p, 1p/delsvar).
2.9 Vilka två huvudfynd tillkommer vid spirometrin om patienten även utvecklat emfysem
jämfört med enbart KOL utan emfysem? KF (2p)
Svar: Lungvolymförändringar med ökad TLC samt ökad residualvolym och minskad
vitalkapacitet. Sänkt diffusionskapacitet. (Max 2p, 1p/delsvar).
Fall 3
Elisabeth är en pensionerad gymnasielärare som har kommit till vårdcentralen med ledvärk i
fingrarna sedan flera månader. Hon gillar att arbeta i trädgården men har haft svårt att arbeta
med händerna senaste tiden. Hon har dessutom känt sig trött med allmänstelhetskänsla
speciellt på morgnarna när hon ska komma igång.
3.1 Du misstänker rheumatoid artrit, du undersöker händerna och genomför ledstatus. Nämn
tre ledstatusfynd. (2p) KKU
Svar: Ledsvullnad i metakarpofalangeala och proximala interfalangeala leder, ömhet över
lederna, deformiteter såsom ulnar deviation av handleder och fingrar, Boutonniere och
”swan-neck” deformitet i fingrar, Z-deformitet av tummen. Två punkter per poäng (2p)
3.2 Nämn ytterligare 2 diff diagnoser vid reumatoid artrit? (1p) KKU
Svar: SLE, psoriasis artrit, artros (2 rätt ger 1P, varje rätt svar ger 0,5 poäng)
3.3 Namn 3 extraartikulära manifestationer som förknippas med RA. (2p) KKU
Svar:Episclerit, sclerit, vaskulit glomerulonefrit, subkutana noduler,, lymphadenopatier,
pleurit, perikardit, myokardit, pleural och perikardiell vätskeansamling, interstitiell
lungsjukdo (lungfibros), reumatiska noduli.(2p för alla rätt svar, 1p för 2 rätt svar)
3.4 Elisabeth visar sig ha förhöjd sänka, 60 mm, nämn de fyra viktigaste förändringarna i
blodet som ökar erytrocyternas sänkningsreaktion. (2p) KK
Svar: Ökat fibrinogen, ökade immunglobuliner, sänkt albumin och minskat EPK. (0,5 p per
rätt svar. Hb, EVF och anemi kan godtas i stället för minskat EPK.)
3.5 Vilka ytterligare förändringar kan man förvänta sig se i de enskilda plasmaproteinernas
nivåer vid en inflammatorisk reaktion. Ange högst 4 analyter och om de ökar eller minskar.
(2p) KK
Svar: α1-antitrypsin ↑, haptoglobin ↑, orosomucoid ↑, CRP ↑, fibrinogen ↑, ceruloplasmin
↑, ferritin ↑, albumin ↓, transferrin ↓, Faktor VIII ↑, von Willebrandfaktor ↑; 0,5 p. per
analyt när nivåförändringen är rätt angiven till 2 p).
3.6 Vid diagnostik av reumatologiska sjukdomar utförs ofta immunologiska analyser, bla.
mäts reumatoid faktor, RF.
a). Vad är RF? (1p) KIT
Svar: Autoantikropp mot Fc delen av IgG (1p)
b). Vid vilka andra tillstånd kan patienter uppvisa positiv RF, nämn två. (1p) KIT
Svar: Malignitet, Syfilis, Sarkoidos, Hepatit, Infektion, Vaccination (0.5p/svar)
c). På senare tid har det tillkommit en autoantikroppsanalys som har högre specificitet för RA.
Vilken? (1p). KIT
Svar: Anti- cykliskt citrullinerad peptid, CCP, (1p)
3.7 Vilken bildgivande undersökning väljer du i första hand för att bekräfta din misstanke om
RA? (1p) DR
Svar: Slätröntgen av händer och fötter. (1 p)
3.8 Ange typiska fynd för RA vid denna undersökning. (2p) DR
Svar: Mjukdelssvullnad kring lederna. Usurer. Lednära urkalkningar. Sänkta/avsmalnade
ledspalter. Subluxationer/leddeformiteter. (Två-tre rätt = 1p. Fyra-fem rätt = 2p)
Fall 4
Daniel, 19 år, kommer till dig på en akutmottagning pga diffus buksmärta som pågått i flera
timmar. Han är en annars frisk och aktiv elev som går sista året i en gymnasieskola. Daniel
har också känt sig trött, haft svårt att koncentrera sig i skolan och gått ner 6 kilo i vikt senaste
månaden. Under samma tid har han känt sig törstigare än vanligt och har ovanligt ofta varit på
toaletten för vattenkastningen. För c:a 6 veckor sedan har han haft en långdragen
luftvägsinfektion som nu har gett med sig. Statusmässigt är han trött men fullt vaken och
opåverkad. Huden är torr, puls 88/min, BT 110/70, Cor och pulm u.a. Buken undersöks helt
u.a. De tagna blodproverna visar bl.a P-glukos på 22 mmol/l.
4.1 Nämn sannolik diagnos som orsak till patientens aktuella besvär. (1p) KKU
Svar: Diabetes mellitus (1p)
4.2 Ange 3 sena komplikationer till denna sjukdom. (2p) KKU
Svar: neuropati, nephropati, retinopati och kardiovaskulära sjukdomar. (ett rätt svar ger
0.5p, alla rätt 2p).
4.3 Utöver P-Glukos, vilka enskilda laboratorieanalyser är väsentliga att utföra vid den akuta
bedömningen av denna patient? Ange högst 6 enskilda analyser. (3p) KK
Svar: pH, pCO2, pO2, BE, Std.bikarbonat, K, U/P-Ketoner. (0,5 p per rätt svar till 3p)
4.4 När Daniel väl kommit under behandling, vilken analys använder du för att bedöma
patientens P-Glukos över en längre tid? (1p) KK
Svar: HbA1C.
4.5 Nämn ett tillstånd som gör att ovanstående analys inte korrekt återspeglar
medelglukosnivån de senaste 6-8 veckorna. (1p) KK
Svar: Ökad erytrocytomsättning, exv. hemolytisk anemi. Vissa hemoglobinvarianter.
4.6 När du fortsätter undersöka Daniel på akutmottagningen berättar han att han har varit på
bartenderkurs på Bali för en månad sedan och är orolig för sexuellt överförbara sjukdomar,
framförallt är han orolig för HIV-smitta.
a) Vilket provmaterial tar du och vilken analys utförs på laboratoriet i första hand om du på
remissen skriver ”Risk för smitta för en månad sedan?” (1p) KM
Svar: Blodprov (serumprov) (0.5p), antikroppar och antigen, serologi eller likvärdigt (0.5p)
b) Du får negativt svar från laboratoriet. Hur lång tid efter smittotillfällen måste du vänta för
att säkert utesluta HIV-smitta? (1p) KM
Svar: Tre månader (1p)
4.7 Senare i livet vid 50-årsåldern besväras Daniel av smärtor i båda vaderna när han är ute
och går. Smärtorna avtar och senare går över när han har stannat och vilat en stund.
a) Vad kallas detta tillstånd? (1p) KKU
Svar: Claudicatio intermittens (1p)
b) Undersökning av benen utförs. Nämn fyra relevanta status-moment i detta fall som kan
bekräfta/avskriva misstanken om detta tillstånd? (2p) KKU
Svar: Palpera perifera artärer, lyssna efter blåsljud, kapillär åter-fyllnad, hudtemp,
behåring, atrofi, naglar, hudfärg, staseksem, ödem, sår. Mäta BT i arm och ankel,
ankel/armindex, ABI <1,0 = patologiskt. (Ett rätt svar 0.5p, 4 rätt 2p)
4.8 Med tanke på Davids grunddiagnos kan din egen kärlundersökning ha varit vilseledande.
a. Varför? (1p) KF
Svar: Eventuellt falskt för högt ankeltryck p.g.a. stela underbensartärer. (1p)
b. Vilken metod bör användas för att fastställa om arteriell cirkulationsinsufficiens föreligger i
detta fall och hur uttalad cirkulationsinsufficiensen är? (1p) KF
Svar: Tåtrycksmätning. (1p)
4.9 Dina undersökningar ger misstanke om arteriell cirkulationsinsufficiens i benen och du
önskar gå vidare med din kärlutredning genom att remittera David till Fysiologkliniken.
Vilken icke-invasiv metod kan användas för att fastställa på vilken nivå kärlförändringarna är
lokaliserade? (1p) KF
Svar: Ultraljudsundersökning med duplexteknik. (1p)
Fall 5
Sven är 59 år gammal och arbetar som brevbärare. Han har storrökt i ca 20 år, slutade röka för
10 år sedan samtidigt som han fick diagnosen hypertoni. Han kommer till akuten i ambulans
då han i ca 4 timmar haft ett kraftigt tryck över bröstet som under senaste halvtimmen
förvärrats ytterligare. Senaste veckorna har han haft återkommande smärtor i bröstet. Senast
igår fick han under minst 1 timme ganska besvärligt tryck över bröstet men då det ändå gick
över spontant valde han att inte söka vården. På akutmottagningen är han blek, kallsvettig och
upplever andningssvårigheter när han ligger ner. Andningsfrekves 20/min, pulsoxymetri visar
94% SaO2, puls 110/min, BT 160/95.
5.1 Vad är den troligaste diagnosen och vilken komplikation finner du tecken på? (2p) KKU
Svar: Hjärtinfarkt med akut vänstersidig hjärtsvikt (hjärtinfarkt ger 1 p, hjärtinfarkt och
hjärtsvikt ger 2p)
5.2 Nämn 2 andra tänkbara differentialdiagnoser till Svens aktuella besvär? (1p) KKU
Svar: Hjärtinfakt, instabil angina, aortadissektion, pneumothorax, perikardit, myokardit,
pleuropneumoni, lungemboli, gallbesvär, skelett/muskelsmärta, magsår (1p för 2 rätt svar)
(ett rätt svar 0.5p, 2 rätt 1p)
5.3 Vid inkomsten till akuten tas ett ekg (Ekg 2). Tolka detta ekg. (2p) KF
Svar: Akut inferior infarkt (STEMI). (Max 2p. 1p för STEMI och 1p för inferior infarkt)
5.4 Nämn fyra riskfaktorer som förknippas med Svens sjukdom? (2p) KKU
Svar: hypertoni, rökning, hereditet, övervikt, hyperlipidemi, diabetes mellitus. (ett rätt svar
ger 0.5p, fyra rätt 2p)
5.5 Vilka laboratorieprover beställer du vid inkomst för att utesluta eller styrka misstanken på
de mest troliga diagnoserna? (ange högst 5 analyser) (2p) KK
Svar: Hjärtspecifikt troponin (exv. TnT), NTproBNP, D-dimer. (2 poäng för tre rätt och 1
poäng två rätt)
5.6 Pat upplever kraftig andfåddhet när han ligger ner, vad kallas detta symtom? (1p) KKU
Svar: Ortopné (1p)
5.7 Trettio minuter efter ankomsten till sjukhuset försämras Sven. Ett övervakningsekg
registreras. Tolka detta övervakningsekg (Ekg 3). Ett utsnitt av övervaknings-ekg:et med
pappershastighet 25 mm/s ses längs ned. (1p) KF
Svar: Ventrikeltachycardi. (1p)
5.8 Sven blir knappt kontaktbar. Du bedömer tillståndet som chock.
På vilka fynd baseras diagnosen? (1p) KKU
Svar: Takykardi, SBP < 90mmHg, blek hud, kallsvettig (ett rätt svar ger 0p, 2 rätt 0.5p, alla
rätt 1p)
Fall 6
Filip, 32 år, kommer till akutmottagningen där du arbetar som jourhavande läkare. Han har
aldrig rökt, är väsentligen frisk tidigare och använder inga mediciner. Han söker akut p.g.a.
diarréer av och till i ca 2 månader. Besvären har de senaste de 3-4 dagarna förvärrats, han har
gått på toaletten ca 5 gånger dagligen.
6.1 Du misstänker att Filip har en tarmsjukdom, nämn 4 frågor som du vill komplettera
anamnesen med? (2p) KKU
Svar: Hereditet, nattlig avföring, blod i avföringen slem i avföringen, hastiga ev.
smärtsamma trängningar, ev. smärta vä fossa., feber/subfebrilitet, utlandsvistelse, infektion
i omgivningen (4 rätt = 2p, 1 rätt svar = 0.5 p)
6.2 Ange 3 förutsättningar för att Jonas ska kunna slappna av vid bukpalpation. (1p) KKU
Svar: Ligga plant, uppdragna ben, ej börja där patienten har ont, börja ytligt och sedan
djupt.(3 rätt = 1 p, 2 rätt = 0.5p, 1 rätt = 0p)
6.3 Du beställer F-Hb och F-Calprotectin. F-Hb är positivt vilket talar för blödning i nedre
delen av magtarmkanalen. F-Calprotectin är klart förhöjt, vad talar detta för? (1p) KK
Svar: Inflammatorisk aktivitet i tarmen.
6.4 Då du lyssnar på hjärtat hör du ett svagt systoliskt blåsljud över apex och det framkommer
att Filip har blivit tilltagande andfådd sista halvåret. Han har nu svårt att orka samma löprunda
som tidigare, känner att buken svullnar och han har även känt andnöd då han ligger plant,
vilket medfört att han sista veckan fått sova med extra kudde under huvudet. Du misstänker
att Filip utvecklat hjärtsvikt, och remitterar honom för ett hjärtultraljud.
a) Nämn två olika sätt du kan värdera systoliska vänsterkammarfunktionen på, med hjälp av
hjärtultraljud. (2p) KF
Svar: Visuell bedömning. Biplan Simpson (utlinjering av endocardiet i slutdiastole/systole i
2 resp 4-kammarvy). Mätning av AV-plansamplituden. (VävnadsDoppler). (Max 2p,
1p/delsvar).
b) Definiera Ejektionsfraktion (EF) och i vilken enhet anger man den? (2p) KF
Svar: Slagvolym/slutdiastolisk volym alt EDV-ESV/EDV. I %. (Max 2p, 1p/delsvar).
Fall 7
Karin är 54 år gammal, arbetar som IT-konsult och har feströkt i knappt 2 år under
ungdomsåren. Hon är väsentligen frisk frånsett tidigare tablett-behandlad hyperlipidemi, är
fysiskt aktiv och använder för närvarande inga mediciner annat än östrogen-plåster.
Hon söker för akut insättande andningsbesvär, kommer nästan direkt efter ca 10 timmars
hemresa från skidsemester. Hon har oturligt råkat ut för en högersidig tibia-fraktur och är
gipsad från foten till ovan knäet. Hon klagar dessutom över värk i det gipsade benet. Status:
AT gott, opåverkad. Cor: regelbunden rytm frekvens 78, inga kardiella biljud. Pulm:
andningsfrekvens 22/min POX 92% på luft. Inga rassel eller rhonchi. Buk palperas ua.
Lokalstatus: svullen fot distalt från gipskanten, svällda vener.
7.1 Vilken är den troligaste orsaken till patientens andningsbesvär och som måste först
bekräftas eller uteslutas? (1p) KKU
Svar: Lungemboli (1p)
7.2 Kan man med någon laboratorieanalys styrka eller utesluta den misstänkta orsaken till
patientens symptom? (1p) KK
Svar: Nej, vid hög klinisk misstanke på lungemboli, som i detta fall, är man inte hjälpt av
D-dimer.
7.3 Nämn 2 riskfaktorer som bidrog till Karins akuta andningsbesvär? (1p) KKU
Svar: 1. Immobilisering (lång bilresa, gipsat ben) (0.5p) 2. Östrogen-plåster (0.5p)
7.4 Vilka prover är väsentliga för att i ett första steg utreda patientens hyperlipidemi? (2p) KK
Svar: Totalkolesterol, triglycerider, LDL-kol/ApoB, HDL-kol/ApoA1. Lp(a) också rätt. (0,5
p per rätt svar upp till 2p).
7.5 Du skriver en akut remiss till Fysiologkliniken. Ange två undersökningar som kan vara
aktuella i detta fall. (2p) KF
Svar: Duplex djupa vener höger ben; lungscint; ekokardiografi (med frågeställning
högerkammarbelastning . (Max 2p, 1p/delsvar)
7.6 Vilken bildgivande undersökning är förstahandval för att verifiera diagnosen lungemboli?
(1p) DR
Svar: DT-lungartärer. (alt. DT-thorax med lungembolifrågeställning) (1 p)
7.7 För att kunna utföra denna undersökning krävs det att man ger patienten
röntgenkontrastmedel.
a) Vilken typ av kontrastmedel är aktuellt i detta fall och på vilket sätt tillförs patienten
kontrastmedlet? (1p) DR
Svar: Jodkontrast (0.5p). Intravenöst (0.5p).
b) Nämn faktorer som är viktiga att tänka på innan man ger patienten kontrastmedel av denna
typ. (2p) DR
Svar: Njurfunktion (S-Kreatinin). Dehydrering. Känd överkänslighet mot jodkontrast. DM
typ 2 och medicinering med Metformin. Svår hjärtsvikt. Tyreotoxikos. (0.5 p per rätt svar)
Fall 8
Erik är 70 år gammal, söker på vårdcentralen då han har upptäckt några knölar på halsen. Han
har aldrig rökt, är väsentligen frisk och använder inga mediciner.
8.1 Hur bör du beskriva en förstorad lymfkörtel i status? (2p) KKU
Svar: Storlek, Konsistens, Förskjutbarhet, Ömhet.(4 rätt = 2p, varje rätt svar 0.5p)
8.2 Erik berättar att han de senaste 1-2 månaderna har gått ner ca 6 kilo i vikt, svettats rikligt
om nätterna, känt sig mycket trött och haft feberkänsla/låg feber (vid enstaka gånger runt 38
grader).
Vad kallas dessa symtom? (1p) KKU
Svar: B-symtom (1p)
8.3 Du upptäcker att Erik är mycket blek och att han har även palpabla lymfkörtlar i
ljumskarna. Ange 2 möjliga differentialdiagnoser? (2p) KKU
Svar: Kronisk lymfatisk leukemi (KLL), Andra lymfoida eller odifferentierade maligniteter,
leukemoid reaktion till följd av disseminerad cancer (varje rätt svar = 2p).
8.4 Du beställer blodstatus och får svar att LPK är 80x109/L. Vilken celltyp är den troligaste
förklaringen till LPK-stegringen? (1p) KK
Svar: Lymfocyter (mogna).
8.5
a) Differentialdiagnostiskt vill du exkludera även virusinfektion. Vilka två virus kan vara
förknippade med lymfkörtelförstoring, trötthet, leverpåverkan? (1p) KM
Svar: CMV, EBV(2x0.5p=1p)
b) Vilket prov (provmaterial och metod) tas därför nästan alltid vid utredning av dessa
symptom? (1p) KM
Svar: Serum, serologi (AK-påvisning) (2x0.5p=1p)
8.6. Vilken bildgivande undersökningsmodalitet (typ av undersökningmetod) är lämplig för
att verifiera den diagnostiska misstanken, och även för att följa upp behandlingsresultaten?
(1p) DR
Svar: Datortomografi
Fall 9
En man i 58-årsåldern kommer på remiss från sin husläkare pga allmän trötthet, gula sklerae
och stor buk. Puls 100/min. Blodtryck 100/60 mm Hg. Vid närmare anamnesupptagning
framkommer att han senaste halvåret druckit 1 flaska vin och några öl dagligen.
9.1 Vad är den troligaste diagnosen? (1p) KKU
Svar: levercirros, leversvikt, alkohol-inducerad kronisk toxisk leverpåverkan. (1p)
9.2 Patientens gula sclerae förklaras i detta fall av uttalat förhöjt bilirubin, ca 80 mikromol/L.
Är det i detta fall huvudsakligen konjugerat eller okonjugerat? (1p) KK
Svar: Konjugerat.
9.3 Du finner förhöjda nivåer av GT och ALP. 1) Vad tyder detta på? 2) Var i levern
syntetiseras dessa markörer? 3) Nämn ytterligare en orsak till förhöjt GT. (3p) KK
Svar: 1)kolestas 2) gallkanalikuli 3) vissa läkemedel/alkohol.
9.4 Vad kan den troligaste orsaken till patientens ökade bukomfång vara? (1p) KKU
Svar: Ascites (1p).
9.5 Hur utför du bukstatus för att konstatera orsaken till det ökade bukomfånget (1p) KKU
Svar:Perkutorisk dämpning av ascitesvätskan (i ryggläge över båda flankerna, i sidoläge på
den nedåtvända sidan). Vågslag/vågrörelse vid perkussion(1p).
9.6 I status framgår att patienten är mycket blek och på vårdcentralen visade ett snabbt Hb 85
g/l. Ange 2 orsaker till patientens anemi? (2p) KKU
Svar: Esofagus-varicer, ulcus, esophagit. (2 rätt = 2p, ett rätt = 0.5, 2 rätt = 1p)
9.7 Nämn de två vanligaste analyserna för att belysa leverns proteinsynteskapacitet. (1p) KK
Svar: PK(INR), P-Albumin.
9.8 Om du vill bedöma om en patient dricker för mycket alkohol, vilken analys är då
användbar? (1p) KK
Svar: S-CDT eller B-PEth
9.9
a) Vilka virushepatiter måste du tänka på vid gulsot? (2p) KM
Svar: Hep A, B, C (tre rätt=1.5p, varje rätt svar 0.5p) hep E, CMV, EBV (en, två eller tre
rätt 0.5p)
b) För vilka virala hepatiter finns det vaccin idag? (1p) KM
Svar: Hep A och hep B (0.5 poäng per rätt svar, totalt 1p) 9.10 På grund av misstanke om blödande ulcus planerar man att transfundera patienten med 2
enheter erytrocytkoncentrat.
Vilka förberedelser ska göras inför transfusionen, och varför? (2p) KIT
Svar: Blodgruppering och BAS-test.
BAS-testen innebär blodgruppskontroll; ABO-gruppen ska överensstämma med tidigare
gruppering. Undersökning angående förekomst av irreguljära erytrocytantikroppar. Om
dessa saknas gäller BAS-test och erytrocyter kan lämnas ut. Om patienten har irreguljära
erytrocytantikroppar ska de tilltänkta erytrocyterna MG-testas (Mottagar/Givartest, dvs
patientens plasma testas med IAT mot givarerytrocyterna). (1p förberedelser 1p
motivering).
9.11 För att få en uppfattning om patienten har vätska i bukhålan, skriver du remiss för en
bildgivande undersökning. Vilken typ av undersökning är lämplig för att kvantifiera mängden
vätska? (1p) DR
Svar: Ultraljud av buken. (DT även korrekt) (1 p)
