FACIT Tentamen Medicinsk diagnostik DSM2.2 2015

Skrivningskod:
FACIT
Tentamen
Medicinsk diagnostik
DSM2.2
2015-12-14
09:00-13:00
Delmoment
Klinisk konsultation och undersökning (KKU)
Klinisk kemi (KK)
Klinisk fysiologi (KF)
Klinisk mikrobiologi (KM)
Klinisk radiologi (DR)
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin (KIT)
Poäng
45
25
25
21
15
5
SUMMA
Godkänd
136
91
OBS! I de fall där det frågas efter fler svarsalternativ rättas endast de första angivna svaren
(dvs om det frågas efter fyra svarsalternativ rättas endast de fyra första angivna)
LYCKA TILL!
Resttentamen 2016-01-08 kl 09:00-13:00, lokal Aulan, Södersjukhuset
Föranmälan senast 2015-12-25 till Anette Boban, [email protected]
Skrivningskod:
FRÅGA 1
Magnus som är 77 och ensamboende har rökt större delen av sitt liv, men lyckades sluta
efter att han fått diagnosen KOL för ett par år sedan. På medicinakuten där du
tjänstgör som läkare inkommer Magnus med ambulans pga. kraftig andnöd. Det
framkommer att Magnus blivit tilltagande andningspåverkad sedan 1-2 dagar tillbaka.
Han har tagit sina KOL-mediciner enligt ordination, men trots det blivit sämre i
andningen.
Status vid inkomst:
AT: Vaken men tämligen tagen. Tydlig vilodyspné. AF 32. Sat 82% med luft. Perifert
varm men cyanotisk över fingernaglarna. Inga tecken på central cyanos. Temp 38,2
grader.
Blodtryck: 165/80
Hjärta: Regelbunden rytm, ca 90 slag/min, inga bi- eller blåsljud.
1:1 Innan du ska lyssna på Magnus lungor funderar du först på olika diagnoser som Magnus
kan ha drabbats av. Du funderar förstås på om Magnus kan ha drabbats av en KOL
exacerbation. Vilket typiskt auskultationsfynd borde du i så fall hitta? (KKU 1p)
Ronki (rätt ges även för nedsatta andningsljud)
1:2 Du kan dock så här tidigt inte utesluta att Magnus har drabbats av en pneumoni eftersom
han har feber. Vilket är det vanligaste auskultationsfyndet du kan hitta hos en person som har
pneumoni? (KKU 1p)
Rassel
Vilken bilddiagnostisk metod väljer du i första hand för att besvara frågeställningarna?
1:3 Pneumoni? (KR 1p)
Konventionell röntgen (Hjärt-lungröntgen)
1:4 Hjärtsvikt (KR 1p)
Konventionell röntgen (Hjärt-lungröntgen)
1:5 Malignitet (KR 1p)
Datortomografi thorax
1:6 Vilka två metoder används vanligen kliniskt vid diagnostik av lungemboli? Nämn
kortfattat för- och nackdelar av betydelse för val av undersökningsmetod (KR 1p för
angivande av metoderna + 2 p för resonerande/jämförande resonemang av metoderna)
Datortomografi med iv kontrast. Fördelar: snabbt, tillgängligt dygnet runt,
differentialdiagnoser täcks in. Nackdelar: Användning av iv kontrast begränsar
undersökning av pat med nedsatt njurfunktion och kontrastöverkänslighet. Hög stråldos
framförallt till bröstvävnad hos unga kvinnor
Ventilations-/Perfusionsscint. Fördelar: Inget jodkontrastmedel. Lägre stråldos än DT till
bröstvävnad. Nackdelar: Ger svårtolkad bild vi samtidig hjärt-lungsjukdom. Man får ej
differentialdiagnoser. Undersökning ”kontorstid”. MR godkänns och ger poäng, med
kännedom om att det är under utveckling.
Skrivningskod:
1:7 Du bedömer att Magnus har en bakteriell pneumoni. Vilket agens är den vanligaste
orsaken till bakteriell pneumoni? (KM 1p)
S. pneumoniae
1:8 Vilka tre provmaterial bör tas och vilka analyser begär du på remissen till ditt
mikrobiologiska laboratorium? (KM 3p, varje prov och analys ger 0,5 p)
1
2
3
Provmaterial
Sputum/Nasopharynxsekret
Blod x 2 (1p om man skriver
”x 2”
Urin
Analys
Odling
Odling
Snabbtest för pneumokocker
eller Ag-test
1:9 Ett annat sätt att undersöka lungor är genom perkussion. Ge 2 exempel på tillstånd (utöver
pneumoni) där perkussionstonen är dämpad och 2 exempel på tillstånd där perkussionstonen
är ökad (KKU 2p)
Dämpad = Tumör, pleuravätska. Ökad = Pneumothorax, emfysem.
1:10 Vilken term används när perkussionstonen är stegrad? (KKU 1p)
Hypersonor perkussionston
1:11 När du penetrerar anamnesen ytterligare framkommer att Magnus även haft ont i bröstet.
Du börjar fundera på diagnosen lungemboli. Hur kan du komplettera status med tanke på
denna diagnos? (KKU 1p)
DVT-tecken i benen? (Undersöka vaderna)
1:12 Du kommer även fram till att du inte kan utesluta hjärtinfarkt med hjärtsvikt med tanke
på att Magnus har bröstsmärta och andnöd. Hur kompletterar du status (förutom
lungauskultation) för att hitta eventuella tecken på hjärtsvikt? (KKU 1p)
Benödem/halsvenstas
När Magnus kommer till akuten är det januari, och högsäsong för en viral
infektionssjukdom som kan stämma med hans symtom.
1:13 Vilket viralt agens misstänker du i första hand? (KM 1p)
Influensa
1:14 Vilket provtagningsmaterial skickar du till labbet? (KM 1p)
NPH-aspirat (eller NPH-pinne)
1:15 Vilken laboratoriemetod är lämplig för att diagnosticera denna? (KM 1p)
PCR (eller detektion av nukleinsyra)
Skrivningskod:
Du hittar en dynamisk spirometri som Magnus gjort på vårdcentralen
Fet kurva = innan inhalation av betastimulerare
Tunn kurva = efter inhalation av betastimulerare (Ventolin®)
1:16 Stämmer kurvorna med diagnosen KOL? Använd FEV1, FVC och FEV % för att
förklara ditt svar (KF 2p).
JA: Kurvformen är obstruktiv med sänkt FEV% och FEV1. FEV% och FEV1 är fortfarande
sänkt efter att Magnus fått betastimulerare (1p för före respektive efter ventolin)
1:17 Du söker vidare och hittar ytterligare en del av undersökning med rubriken
Statiskspirometri. Där finns bland annat måtten totallungkapacitet (TLC) och residualvolym
(RV), förväntar du dig någon förändring av dessa mått i Magnus fall? (KF 2p)
JA: TLC ökad (även oförändrad kan vara rätt), RV ökad (1 p för rätt avseende TLC
respektive RV)
Skrivningskod:
1:18 Med tanke på att du haft tankar kring lungemboli och hjärtsvikt beställer du en
Ekokardiografisk undersökning att utföras från avdelningen. För att briljera anger du i
remissen specifikt 2 frågeställningar vardera för lungemboli och hjärtsvikt (KF 2p).
Lungemboli: Högerkammarfunktion/Högerkammar belastning/ Tyck i lilla kretsloppet/PAtryck
Hjärtsvikt: Systolisk vänsterkammarfunktion/ diastolisk
vänsterkammarfunktion/Klaffunktion/Högerkammarfunktion
(Två rätt alternativ för varje diagnos krävs för full poäng)
1:19 Om Magnus har både KOL och pneumoni försämras ventilationen ytterligare och kan
leda till respiratorisk acidos, ofullständigt kompenserad. Ange med pil (upp eller ned) i de
olika rutorna för detta tillstånd (KK 2p).
Typisk blodgas
Respiratorisk acidos,
Ofullständigt kompenserad
pH
↓
pCO2 BE
↑
↑
pO2
↓
HCO3
↑
I detta fall ville du utreda hjärtinfarkt med hjärtsvikt. Om du hos en patient vill utreda
om eventuell hjärtsvikt föreligger kan du beställa en kliniskt kemisk analys.
1:20 Namnge analysen (KK 1p)
NT-pro BNP
1:21 Vilken är den huvudsakliga styrkan med denna analys i den kliniska situationen? (KK
1p)
Resultat inom referensintervallet utesluter hjärtsvikt som orsak till besvären. Analysens
styrka är att kunna utesluta sjukdom=högt negativt prediktivt värde.
FRÅGA 2
Ingvar som är 81 år har rökt sedan tonåren. Nu inkommer han till akutmottagningen
med ambulans pga. kraftiga centrala bröstsmärtor med viss utstrålning mot ryggen.
Smärtan började ganska plötsligt för 2 timmar sedan och har varit ihållande sedan dess.
Status vid inkomst:
AT: Vaken men tydligt smärtpåverkad, håller sig för bröstet. Kallsvettig. Temp 36,9.
AF 24.
BT:102/58 i höger arm.
Hjärta: Regelbunden rytm, 104 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Lätt-måttliga rassel basalt bilateralt.
Buk: Mjuk, sammanfallen och oöm.
Du misstänker förstås att Ingvar kan ha en pågående hjärtinfarkt med
cirkulationspåverkan.
2:1 Beskriv hur du utan något hjälpmedel (endast med dina händer) kan göra en bedömning
av Ingvars perifera cirkulation (KKU 3p)
Känna om Ingvar är varm eller kall perifert (händer och fötter).
Känna på perifera pulsar (radialis,femoralis/(poplitea)/d.pedis/t.posterior).
Kontrollera kapillär återfyllnad i fingrar och tår
Skrivningskod:
2:2 Vilken diagnos tyder lungauskultationsfyndet i Ingvars status på? (KKU 1p)
Hjärtsvikt
2:3 Vilka andra allvarliga tillstånd med plötsligt insättande bröstsmärta har du som
differentialdiagnos (förutom hjärtinfarkt)? Nämn 2 (KKU 2p)
Lungemboli och aortadissektion.
2:4 Du får ett EKG i handen som redan har tagits att tolka akut, bilaga EKG 1 (KF 2p)
Sinusrytm 95 slag/min. Inga patologisk Q-vågor. ST-höjningar inferiort med reciproka STsänkningar V2-V5 samt aVL och I, bild som vid akut inferior ST-höjningsinfarkt(För full
poäng bör akut inferior infarkt ingå i svaret)
2:5 När Ingvar börjar närma sig slutet på vårdtiden bestämmer du dig för att beställa ett
arbetsprov, nämn två saker du kan få svar på? (KF 2p)
Ischemi/ Arbetsförmåga/ Arytmier/ Puls och blodtycks reaktion (1p/rätt svar)
2:6 Eftersom du misstänker att Ingvar har en pågående hjärtinfarkt beställer du en kliniskt
kemisk analys i diagnostiskt syfte. Vilken enskild kliniskt kemiska analys är ditt
förstahandsval och vilket diagnostiskt tidsfönster har denna analys? (KK 2p)
TnT/TnI om högkänslig 3-72h annars 8-72h men 3h – 2 veckor kan godkännas.
2:7 Ibland blir det aktuellt med datortomografi för att utreda oklara bröstsmärtor. Vilken sorts
kontrastmedel används vid DT-undersökningar? (KR 1p)
Jodkontrastmedel
2:8 Vilket organ riskerar att skadas av kontrastmedlet? (KR 1p)
Njurarna
2:9 Vilka uppgifter behöver du få med på remissen till röntgen inför DT-undersökning med
kontrast? (KR 2p)
Aktuellt s-kreatinin, längd och vikt för beräkning av GFR - Patientens njurfunktion ska
bedömas inför kontrastmedelsundersökning –risk för kontrastmedelsinducerad njurskada. (2
p).
Det finns ytterligare tänkbara svarsom inte är fel:
Tidigare överkänslighetsreaktioner mot jodkontrast (1p)
Diabetes och metformin – koppling till nedsatt njurfunktion och risken för laktacidos (1 p)
Skrivningskod:
FRÅGA 3
Gunilla 72 söker dig på vårdcentralen pga. feberkänsla och obehag i buken sedan några
dagar. Hon berättar också att hon har känt sig väldigt trött den senaste tiden.
Status:
AT: Något blek och matt i vila. Lite småsvettig. Ingen dyspné. Temp 38,2.
Lungor: Normala andningsljud bilateralt.
Buk: Sammanfallen, mjuk och lätt diffust ömmande.
Hud: Inga sår eller rodnader.
Eftersom Gunilla har feber misstänker du att hon har en infektion.
3:1 Du misstänker att en urinvägsinfektion kanske orsakar hennes besvär.
Vilka ytterligare symtom frågar du efter för att få stöd för denna misstanke? (KKU 1p)
Miktionsbesvär, täta trängningar
3:2 Vilken annan infektion överväger du som differentialdiagnos och vilka symtom frågar du
efter (KKU 2p)
Gastroenterit. Diarré.
3:3 Vilka två bakterier är primärpatogener vid urinvägsinfektion? (KM 2p)
E.coli (1p) S. saprofyticus (1p)
3:4 Vad heter snabbtestet som du kan göra på vårdcentralen för att styrka din misstanke om
UVI? Vad är det fördelen och nackdelen med snabbtestet? (KM 2p)
Nitrit test (1p, Hög specificitet och låg sensitivitet (1p)
Gunilla 72 år är väldigt trött men ser även blek ut. Du beställer analyspaketet
blodstatus som visar
B-LPK 8,2x109/L
B-EPK 3,3x1012/L
B-Hb 107 g/L
E-EVF 0,32
Erc(B)-MCV 75 fL
Erc(B)-MCH 26 pg
(refv. 3,5-8,8x109/L)
(refv. 3,9-5,2x1012/L)
(refv. 117-153 g/L)
(refv. 0,35-0,46)
(refv. 82-98 fL)
(refv. 27-33pg)
3:5 Hur benämns denna anemi enligt erytrocytindex (erytrocytkonstanterna)? (KK 1p)
Mikrocytär, hypokrom anemi
3:6 Med vilket tillstånd kan denna typ av anemi vara förenlig? (KK 1p)
Järnbristanemi (indexen kan också stämma med talassemi men då har man högre EPK så
ingen poäng för talassemi)
Skrivningskod:
3:7 Hur vill du vidare utreda denna anemi? Nämn 4 blodanalyser som är relevanta för
diagnostik av den föreslagna anemin (KK 1p).
P-Järn, P-Transferrin, P-Ferritin, P- Järnmättnad, sTfR
3:8 Om patienten förutom obehag i buken även hade nämnt mörk avföring vilken ytterligare
enkel kliniskt kemisk analys hade du beställt för att få ett möjligt svar på anemiorsak? (KK
1p)
F-Hb men även F-Kalprotektin kan godkännas
3:9 Som del i preoperativ screening tas på avdelningen ett EKG som du får tolka själv, bilaga
EKG 2 (KF 2p)
Sinusrytm 70/min. Vänstersidigt skänkelblock
(Endast Vänsterskänkelblock 1p)
3:10 Efter att sett EKG´t bestämmer du dig för att komplettera utredningen för att se om
Gunilla har ischemisk hjärtsjukdom. Du konsulterar din överläkare som tycket att arbetsprov
har för låg sensitivitet, vilken undersökning beställer du då (KF 1p)?
Myokardscintigrafi eller Stresseko (även CT perfusion/MR perfusion eller PET kan ge poäng)
Du berättar för Gunilla hur hennes infektion behandlas och Gunilla känner sig nöjd
med besöket hos dig. Innan Gunilla går från läkarbesöket vill hon dock också passa på
att fråga dig om en knöl hon har känt i sin vänstra armhåla. Du kan då palpera en ca 3
cm hård knöl i vänster armhåla. Knölen ger känslan av att sitta fast mot underliggande
vävnad. Du förstår att du måste känna igenom Gunillas samtliga ytliga
lymfkörtelstationer.
3:11 Vilka andra lymfkörtelstationer känner du igenom? (KKU 1p)
Huvud/hals och ljumskar.
Du känner inga andra lymfkörtelförstoringar.
3:12 Vad misstänker du i första hand att knölen i vänster armhåla är för något? (KKU 1p)
Metastas (tumör kan också ge rätt)
3:13 Vilken statusundersökning som du själv kan utföra är nu rimligt att göra, med tanke på
fyndet i vänster armhåla? (KKU 1p)
Bröstundersökning
3:14 Vilken bilddiagnostisk metod använder du i första hand för att undersöka Ronnys lever
och gallvägar, och i samma seans tappa ascites? (KR 1p)
Ultraljud (1 p)
Skrivningskod:
3:15 Nämn en patientberoende faktor som spelar roll för metodens bildkvalitet (KR 1p)
Patientens kroppskonstitution/BMI, medverkan till undersökning med
andning/kroppsposition, skymmande gas i magtarmkanalen. Skulle svaret vara DT på den
första frågan är BMI fortfarande relevant.
3:16 Gunillas trötthet kan delvis förklaras av hennes låga Hb. Du beslutar att ge henne blod.
Redogör kortfattat för ABO-systemets antigen och antikroppar och transfusionsreglerna inom
ABO-systemet (KIT 3p)
Antigen=blodgrupp: A, B, AB och O. Man har antikroppar mot det antigen man själv saknar:
O har anti-A och anti-B, A har anti-B, B har anti-A och AB saknar antikroppar.
Transfusionsreglerna: O kan ges till alla, A till A och AB, B till B och AB och AB kan ta emot
från alla men O kan endast ta emot från O. Man tar hänsyn till vilka antikroppar patienten
har i plasma.
FRÅGA 4
Du har som läkarstudent nyligen börjat din kliniska placering på ett akutsjukhus. På
din första praktikdag får din handledare ett internmedicinskt akutlarm. Du följer
givetvis med din handledare för att ta emot patienten på akutrummet. Kort efter er
ankomst kommer även ambulansen med patienten och lämnar följande rapport om
patienten:
”Det här Albin som är 37 år. Han har sedan tonåren haft typ 1 diabetes och har
insulinbehandling. När vi hämtar Albin är han rätt så slö och orkar inte prata så
mycket. Vi har dock förstått av Albin att han under de senaste dagarna försämrats
successivt i sitt allmäntillstånd. Han kan inte redogöra exakt för vad som har hänt, han
har bara känt sig dålig. I ambulansen har Albin ett B-Glukos på 32,5 mmol/l”.
Sjuksköterskorna på akutrummet har redan börjat ta parametrar på Albin som ligger
på britsen med halvöppna och insjunkna ögon.
Temp 38,8. Andningsfrekvens 24. Saturation 98% utan syrgas. Blodtryck 80/45. Puls
119 slag/min.
4:1 Vilken akut komplikation till diabetes tror du att Albin har drabbats av? (KKU 1p)
Ketoacidos
Eftersom Albin är så trött och tagen förstår ni att ni inte kan få ytterligare information
från honom om vad som har hänt. Din handledare börjar undersöka Albin och känner
på Albins nacke om den är stel.
4:2 Vilken diagnos tänker din handledare i första hand på när han undersöker om Albin har
nackstelhet? (KKU 1p)
Meningit
Om Albin vore ordentligt dehydrerad så skulle du behöva tänka på att några kliniskt
kemiska analysresultat kunde vara ökade till följd av dehydreringen oavsett hans
sjukdomstillstånd.
4:3 Nämn 2 analysresultat från rutinkemiska analyser och hur de kan vara förändrade? (KK
1p)
Ökad P-Albumin, P-Kreatinin, P-Osmolalitet, P-Na, P-Glukos
Skrivningskod:
4:4 Vilka två provmaterial är viktigast för att påvisa en bakteriell genes till hans infektion?
(KM 1p)
Cerebrospinal vätska (0,5p), Blod x 2 (1p om man svarar ”x 2” annars 0,5p)
4:5 Vilka analyser görs på dessa prover vid det mikrobiologiska laboratoriet? (KM 3 p)
Cerebrospinal vätska: PCR (1 p) och odling (1 p)
Blod: Odling (1 p)
4:6 Om Albin har en infektion, vilka två bakterier är viktigast som etiologisk orsak? (KM 1p)
N. meningitidis (Meningokock) (0,5p), S. pneumoniae (Pneumokock) (0,5p)
Din handledare ber dig om hjälp och undrar om du kan undersöka Albins ben för att se
om han har tecken till någon infektion i benen
4:7 Vilka förändringar i huden kan man finna vid en infektion? Nämn minst 3 kännetecken.
(KKU 1p)
Rodnad, svullnad, ömhet, värmeökning, sår med sekret.
4:8 Din handledare ber dig också känna på alla pulsar i de nedre extremiteterna. Vilka artärer
kan du känna i de nedre extremiteterna och på vilka lokalisationer kan du känna dessa? (KKU
2p)
Femoralis-ljumske, poplitea-knäveck, t.posterior-dorsalt om mediala malleolen, d.pedis-över
fotryggen,
4:9 Din handledare säger att Albin är uttorkad och behöver dropp. Förutom att Albins
blodtryck är lågt och pulsen är hög, på vilket sätt kan din handledare undersöka om är
dehydrerad? Nämn 2 fynd. (KKU 1p)
Torr slemhinna i munnen, nedsatt hud elasticitet, insjunka ögon, slöhet/konfusion.
Efter att Albin i snabb takt fått i sig dropp börjar han kvickna till allt mer.
4:10 Efter att palperat alla pulsar i nedre extremiteterna tar du fram penn dopplern och mäter
blodtycket i armarna och benen och antecknar dessa i ett protokoll (bilaga Arm- Ankelindex)
Vad är arm/ankelindex i höger respektive vänster ben? (KF 2p)
Höger: 1,1
Vänster: 1,0
4:11 Du vet att diabetiker ibland kan ha falskt höga ankeltryck, vilken undersökning kan man
då mäta det perifera tycket med? (KF 1p)
Tåtryck
4:12 Vid sänka perifera tryck och symtom från benen kan det vara indicerat att gå vidare med
en noninvasiv undersökning för att hitta ev. artärförändringars lokalisation, vad beställer du i
första hand? (KF 1p)
Duplex
Skrivningskod:
FRÅGA 5
Carina som är 28 år söker dig på vårdcentralen då hon senaste tiden besvärats av
tilltagande trötthet och hjärtklappning. Hon har inga kända sjukdomar och varit
väsentligen frisk tidigare i livet. En undersköterska har tagit lite vitalparametrar på
Carina strax innan du träffar henne. Temp 37,2. BT 135/95. Puls 94 slag/min. Hjärta
och lungor auskulteras normala. Du känner en diffust, lätt förstorad thyreoidea.
5:1 Carina vet att hennes moster haft problem med sköldkörteln, hon tror att mostern hade
giftstruma (Thyreotoxikos). Hon minns att mostern hade avvikande ögon. Vad heter det
avvikande ögonstatus som patienter med Graves sjukdom kan ha? (KKU 1p)
Exoftalmus
5:2 Beskriv kort detta avvikande ögonstatus? (KKU 1p)
Exoftalmus (Utstickande ögon)
5: 3 Nämn 2 anamnestiska symptom (utöver trötthet och hjärtklappning) som en patient med
thyreotoxikos kan ha (KKU 1p)
Viktnedgång, värmevallningar, svettningar, lös avföring, oro
5:4 Nämn 4 kliniskt kemiska analyser som du beställer vid misstanke om tyreotoxikos? (KK
1p)
TSH, fritt T4, FT3,TRAK
5:5 Förväntat utfall om det skulle vara Graves tyreotoxikos? (KK 1p)
 TSH
T4
T3
TRAK
5:6 Carina vill passa på att fråga dig eftersom hon är björkpollenallergisk varför hon får klåda
i munnen och läppsvullnad vid intag av vissa frukter och grönsaker. Vad beror detta på och ge
exempel på ett sådant födoämne. (KIT 2p)
Korsreaktivitet (dvs IgE antikroppar kan vara riktade mot korsreagerande allergener, dvs
allergener med liknande struktur och funktion). Äpplen, hasselnötter, morötter, potatis,
plommon, körsbär är exempel på sådana födoämnen (räcker att man svarar korsreaktivitet
och kan ge att exempel, 1 p vardera)
Skrivningskod:
FRÅGA 6
Ronny som är 46 år inkommer med ambulans till akutmottagningen där du jobbar som
nylegitimerad läkare. Ronny uppger att han för några år sedan blev opererad i buken
efter en trafikolycka, för övrigt känner han inte till att han har några sjukdomar.
Ronnys vän som har fått följa med i ambulansen berättar att Ronny under dagen börjat
få kraftiga kräkningar. På sistone har Ronny varit väldigt trött och magen har blivit
successivt stor under de senaste veckorna. De har trasiga och smutsiga kläder och har
med sig några slitna papperskassar. De berättar att de är hemlösa.
I status noterar du följande:
AT: Vaken men trött. Blekgul i hyn. I armvecken noteras märken efter nålstick.
Blodtryck: 110/70,
Hjärta: Regelbunden rytm, 108slag/min, inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Normala andningsljud, eventuellt något nedsatta andningsljud basalt bilateralt.
Buk: Stor och uppdriven. Oöm vid palpation.
Ögon: Gulfärgade sclerae.
6:1 Du har således noterat att Ronny har en gulaktig missfärgning av hud och sclerae.
Vad kallas detta fynd? (KKU 1p)
Ikterus
6:2 Du misstänker att Ronny har en allvarlig leversjukdom med ascites. Utifrån anamnes och
status, nämn de två mest sannolika orsakerna till att Ronny i så fall har fått denna
leversjukdom (KKU 2p)
Alkohol eller hepatit B/C
6:3 Eftersom Ronny har en blodsmitta vill du utesluta att han även har hepatit B och HIV.
Svaret från viruslab visar HIVAg/Ak pos, HBsAg neg, antiHBs neg, antiHBc neg. Hur tolkar
du svaret? (KM 1p)
HIV infektion
6:4 Ronny har positiv anti-HCV i serologi. Vilket prov behöver du komplettera med för att få
veta om hans hepatit C är aktiv eller utläkt? (KM 1p)
HCV RNA PCR
6:5 Ronny är ikterisk och du misstänker att han har en allvarlig leversjukdom. Vilken enskild
analyt borde finnas i ökad halt i blodet vid denna typ av ikterus? (KK 1p)
P-Bilirubin (konjugerat), även gallsyror kan godkännas
6:6 Nämn en enkel kliniskt kemisk analys som du beställer som leverfunktionsprov (KK 1p)
P-PK(INR), P-Albumin
Skrivningskod:
6:7 Ange en enskild analyt som är den mest specifika leverskademarkören (KK 1p).
P-ALAT
6:8 Om du i den slitna papperskassen skulle upptäcka tomma ölburkar vill du för säkerhets
skull även ta reda på en eventuell överkonsumtion av alkohol.
Nämn en enkel kliniskt kemisk analys du beställer för att ta reda på högt alkoholintag över tid
(KK 1p)
CDT alt. PEth, eventuellt urin-ETG
6:9 Du beställer blodstatus och noterar lågt antal trombocyter (B-TPK). Nämn två möjliga
orsaker till nedsatt trombocytantal hos Ronny (KK 2p).
Toxisk påverkan av nedbrytningsprodukter från alkohol (acetaldehyd) på benmärgen, nedsatt
syntes i benmärg, ökad destruktion i mjälten (portastas till följd av cirrhos)
6:10 Ronny verkar ha uppdriven buk p.g.a. att trycket i portacirkulationen är ökad. Nämn
ytterligare ett fynd i bukstatus som tyder på ökat tryck i portacirkulationen. (KKU 1p)
Ökad venteckning/caput medusae.
6:11 Ronnys vän undrar om Ronny har fått magsjuka eftersom han kräks. Nämn minst två
frågor man bör man ställa en patient med kräkningar för att utröna om det kan bero på en
infektion i mag-tarmkanalen? (KKU 2p)
Feber, diarré, kostanamnes, utlandsresa, epidemiologi?
6:12 Plötsligt börjar Ronny åter kräkas häftigt och du ser att det är blodtillblandat.
Vilken komplikation till leversjukdom misstänker du har orsakat de blodiga kräkningarna?
(KKU 1p)
Varicer/varixblödning
FRÅGA 7
Du jobbar som medicinjour på ett länssjukhus när du tar emot ditt första akutlarm. Det
är Maj-Britt som är 78 år som plötsligt för 2 timmar sedan blivit svag på höger sida. I
neurologstatus konstaterar du att Maj-Britt har svårt att lyfta på höger arm och ben.
Du misstänker att Maj-Britt har drabbats av akut stroke.
7:1 Vad kallas Maj-Britts tillstånd där man inte kan röra på ena kroppshalvan? (KKU 1p)
Hemipares
När du inspekterar Maj-Britts ansikte ser du en viss asymetri. Du ser att Maj-Britt även
har facialispares. Denna kan dock delas in i perifer facialispares och central
facialispares.
Skrivningskod:
7:2 Hur kan du se skillnad på perifer facialispares och central facialispares och vad finns det
för anatomisk förklaring till denna skillnad? (KKU 2p)
Perifer pares - hela ansiktshalvan är paretisk.
Central pares - endast nedre delen av ansiktshalvan är paretisk.
Övre ansiktshalvan innerveras av båda hjärnhemisfärerna (dubbel innervering).
7:3 Maj-Britts stroke kan ha orsakats av embolier. Vilka två områden i status auskulterar du
för att få indikationer till embolikälla? Vad lyssnar du efter i respektive område? (KKU 2p)
Hjärta – oregelbunden rytm?
Vä carotis – blåsljud?
7:4 Som del i en embolikälla utredningen tas ett EKG på avdelning var god tolka, bilaga
EKG 3 (KF 2p)
Förmaksflimmer kammarfrekvens ca 65. Normala QRS-komplex och ST-T sträckor
(Endast Förmaksflimmer utan korrekt bedömning av QRS och ST-T ger 1 p)
7:5 Dessutom beställer du ultraljuds undersökningar av två olika regioner, vilka
undersökningar och vilket fynd skulle kunna utgör embolikälla vid respektive undersökning?
(KF 4p)
Carotisdupex – Stenos ,dissektion, vänster carotis (2p)
Ekokardiografi - Tromb i vänster kammare (eller förmak), ASD/PFO, Turmör eller vegetation
i vänstersidiga hjärtrum, (Aorta- eller mitralisstenos kan också vara rätt) (2p)
1p för rätt undersökning, 1p för en av de uppräknade embolikällorna för respektive
undersökning. För carotis måste vänster sida anges för full poäng
Ett akut strokeinsjuknande brukar utredas med högsta prioritet på sjukhusets
röntgenavdelning, för att snabbt komma till rätt behandling. Du beställer en DT hjärna
och tar patienten till röntgen.
7:6 Vilka är dina huvudfrågeställningar? (KR 1p)
Blödning? Infarkt?
7:7 Maj-Britt insjuknade för två timmar sedan. Spelar undersökningstidpunkten i
sjukdomsförloppet någon roll för vad du ser på DT? (KR 1p)
Man kan se blödning tidigt medans en infarkt successivt blir hypoattenuerande och syns först
efter några timmar/dygn
7:8 Varför är det viktigt att patienten först undersöks utan iv kontrast? (KR 1p)
Risken att iv kontrast maskerar blödning då båda är hyperattenuerande
7:9 Om patienten skulle komma att behandlas med Warfarin (Waran) vilken klinisk kemisk
analys beställer du som kontroll för behandlingen? (KK 1p)
P-PK (INR)
Skrivningskod:
7:10 Vilka koagulationsfaktorer mäter detta test om provet är analyserat på kliniskt kemisk
laboratorium? (KK 1p)
Faktorerna II, VII och X
FRÅGA 8
Ulf är 63 år, arbetar som universitetslektor och är väsentligen frisk sedan tidigare.
Senaste månaderna har han känt sig väldigt trött, men skyllt detta på den långa mörka
vintern. För två veckor sedan sökte Ulf sin vårdcentral pga. akut smärta i ländryggen.
Han fick då ordination om vila och Alvedon/Ipren vid behov.
Ulf söker nu akuten där du jobbar då han inte alls mår bra, han känner sig helt slut i
kroppen. Smärtan i ländryggen har försämrats och han har nu även ont till höger i
thorax. Det känns som om att han har svullnat upp. Han har dessutom knappt varit på
toaletten och kissat senaste dagarna. Hustrun som följder med tillägger att Ulf under
gårdagen blödde kraftigt från näsan, helt utan förvarning. Ulf har aldrig tidigare blött
från näsan. Ulf är annars en pigg man, säger hon.
Status
AT: Blek och väldigt trött, på gränsen till somnolent. GCS 14. Ter sig generellt svullen i
ansiktet, mest tydligt kring ögonen. Generella ödem i nedre extremiteterna. Temp 37,4.
Ingen nackstelhet. Saturation 96% med luft. AF 18.
Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Normal perkussionston.
Hjärta: Regelbunden rytm, 89 slag/min. Inga bi- eller blåsljud.
Blodtryck: 174/109
Hud: Stort antal, spridda, punktformiga, blå-röda utslag över nedre extremiteterna och
bålen.
Lgll: Palperas utan anmärkning runt hals/huvud, axiller och ljumskar.
Lokalstatus: Kraftig palpationsömhet över högersidigt revben th4-5. Även palpömhet
över kota L2.
Lab: Kapillärt Hb visar 86g/L. Kapillär B-glukos 5,1 mmol/l.
Sammantaget misstänker du i nuläget att Ulf har drabbats av den maligna sjukdomen
multipelt myelom.
8:1 Du har i Ulfs status noterat nytillkomna utslag över benen och bålen. Hur tror du i första
hand att dessa har uppkommit? (KKU 1p)
Genom subkutana blödningar
8:2 Vad kallas dessa utslag med en medicinsk fackterm? (KKU 1p)
Petechier
8:3 I anamnesen har Ulf berättat om minskade urinmängder. Vad tror du att detta beror på?
(KKU 1p)
(akut) njursvikt
Skrivningskod:
8:4 Du har ännu inte undersökt buken. Med tanke på att Ulf knappt har kissat de senaste
dagarna, vilket organ i bukstatus tycker du är särskilt viktigt att palpera? Motivera kort varför.
(KKU 2p)
Urinblåsan-utspänd? (rätt kan också ges för prostatapalpation-förstoring?)
8:5 Du misstänker att Ulf har drabbats av multipelt myelom. Nämn en kliniskt kemisk analys
(i plasma) som är obligat för utredning av myelom och förklara vad man brukar finna vid
denna diagnos. (KK 1p)
P-Proteinfraktioner,- fynd: M-komponent av typ IgG eller IgA (IgM= Waldenströms
makroglobulinemi) alternativt svar: fynd:monoklonalt immunglobulin
8:6 För vidare utredning vid misstanke myelom beställer du även en urinanalys. Vilken
frågeställning anger du? Förklara eventuellt fynd (KK 1p).
M- komponent i urin = förekomst av monoklonala fria lätta kedjor i urin
8:7 Du ser i vårdcentralens journalanteckningar att Ulf nyligen har haft en ”sänka” B-ercsänkningsreaktion på 92 mm (refv. <20 mm). Hur tolkar du analysresultatet i Ulfs fall? (KK
1p)
Om Ulf har ett Hb som är 86g/L som ovan har hans anemi en viss betydelse i en hög sänka,
dessutom fibrinogenökning och framför allt immunglobulinhalten i blodet, (IG ökning måste
vara med)
8:8 Du vill även i Ulfs fall utreda tubulusfunktion med en enkel kliniskt kemisk analys.
Vilken analys är ditt förstahandsval? (KK 1p)
U-Protein HC/Krea (alfa-1 mikroglobulin) U-Protein HC räcker som svar
8:9 Eftersom Ulf ska få diverse kardiotoxiska cytostatika tas ett EKG som screening, bilaga
EKG 4. Skriv din tolkning (KF 2p).
Sinusrytm 60/min. Normala QRS-komplex, Normala ST-sträckor och T-vågor. Normalt EKG
(För full poäng ska ovanstående ingå. Mindre uppfunnen avvikelse som ändå gör att EKG
sammantaget blir Normalt ger 1p)
Efter 10 månader träffar du Ulf på akuten igen. Den här gången har han besvärats av
trötthet och huvudvärk den senaste månaden. Ulf berättar att han bor i skärgården hela
sommaren och älskar att jobba i trädgården. Han blir alltid biten av en massa fästingar.
Du misstänker nu neuroborrelios.
8:10 Vilket/vilka prov tar du? (KM 2 p)
Likvor (1p) Blod (1p)
8:11 Vilken metod använder laboratoriet för att verifiera dina kliniska misstankar? (KM 1p)
Serologi