Infektioner / IVA

SVK-kursen
Akuta infektioner i akutrummet
och på IVA
SöS 2014 05 23
Per Hedman
Intensivvård kom på 1950-talet med
polioepidemierna
& ”Järnlungan” / Engströms respirator
2014 05 23 :
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
2014 05 23 :
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
På Akutrummet :
Några akuta infektioner där diagnos alltid bör ”hållas i bakhuvudet”
och där rätt behandling måste insättas inom timme/ timmar !
Fall 1
26-årig man. Elitidrottare i orientering. Förut frisk.
30/7 07:00 Akut påkommen yrsel, värk i kroppen frossa
och feber. Via VC.
09:00 på SöSAkuten. Medtagen. Vaken. 40,4 .
Rodnat svalg. Övrigt status u.a.
Blodlab och LP u.a. 11:00 till vårdavdelning som OBS
18:00 Svåra buksmärtor till vänster. (Kirurg “friar”)
18:30 Cyanotisk.Perifert kall. Ej mätbart BT.
Insättes på PcG 3g.
19:45 till MIVA. Andnöd. Tappar i medvetande.
Fulminant lungödem vid intubering. Svårsugen.
20:00 Hjärtstopp. Diuretika. Inotropi. HLR 40 min.
Avlider.
Fall 1
26-årig man. Elitidrottare i orientering. Förut frisk.
31/7
Dagen efter :
Svar positiv blododling – växt av meningokocker
Obduktion visar blodstockning i inre organ. Lungödem.
Blödningar i binjurar (Waterhouse-Friedricksen).
Hela sjukdomsförloppet endast 13 timmar.
Tolkades som tonsillit (!) – förhållandevis gott AT initialt.
Avsaknad av petechier, nackstyvhet och lp u.a. (!!!)
Det ständiga hotet !
Sepsis (grek. sepo) = ”jag ruttnar”
Incidens sepsis : 2/1000 personer, år - med en dödlighet 15% - 50%
Jmf incidens :
Hjärtinfarkt : 5/ 1000 personer, år
Svår trauma : 0,1/ 1000 personer, år
SIRS / SEPSIS ? = tecken på kraftig allmän inflammation
Minst 2 av:
- tackykardi (HF>90)
- tackypne (AF >20)
- onormalt antal vita blodkroppar (LPK >12 el. <4)
- onormal temperatur (temp >38° el. <36°)
SVÅR SEPSIS = SEPSIS med:
- hypotension (SBT<90)
och/eller
- hypoperfusion (laktat > 4 mmol/l)
och/eller
- sviktande organfunktioner
Kliniska diagnoser Concensus Conference
1992:
SEPTISK CHOCK=
fortsatt hypotension
(SBT<90)
trots vätskebolus
Kliniska fallgropar vid sepsis :
- Andningsfrekvensen kontrolleras ofta inte om
saturationen är normal - skall alltid kollas regelbundet !
- Feber förekommer inte alltid.
Örontermometrar är opålitliga !
-Diarré och kräkningar är vanliga symptom vid sepsis.
Misstolkas lätt som gastroenterit.
- Diffusa (”influensa”) eller lokala smärtillstånd t.ex.
buksmärtor är vanliga symptom som patienten söker för.
-Fallskador eller ”funnen på golvet” är många gånger
sekundärt till sepsis – speciellt hos äldre.
- Nytillkommen konfusion / mental påverkan misstolkas ofta som stroke.
Septisk chock :
Omedelbart och rätt insatt antibiotika
är mest avgörande för god prognos !
SEPTISK CHOCK –
Dödlighet ökar 8 % per timme utan antibiotika !
Tiden till insättande av antibiotika är avgörande !
( Kumar et.al. Crit Care Med 2006;34 (6):1589-96)
2 731 patienter med septisk chock i Kanada
Vid hotande septisk chock :
Tidigt insättande av
(empiriskt valt) antibiotika är avgörande !
- Blododla !
+ urinodling, luftvägsodling, kateter- sårodla…..
- Ge gentamicin engångsinfusion 4 – 7 mg/ kg !
+ antibiotikaval efter misstänkt fokus
Neutropen = tillägg karbapenem (t.ex. Tienam® 1g x 4)
Känd ESBL bärare = Meronem®
Antibiotikadoser vid sepsis :
Vid sepsis:
-Extracellulära vätskerummet ökar x 3
-Sämre vävnadsgenomblödning 10 %
-Initialt - första dygnet – ges t.ex.
Bensyl Pc 3g x 4
Tienam 1g x 4
Garamycin 4 -7 mg/kg
Vancomycin 30 mg/kg x 2-3
Empirisk antibiotika insättande :
CVK
???
Luftvägar
Buk
Urinvägar
Hud &
mjukdelar
Empirisk antibiotika insättande :
CVK
Staf.aureus.
Luftvägar
Pneumokocker m.fl.
Kloxacillin +
gentamicin
BensylPc+levofloxacin
Buk
Gramnegativer& anaerober
Piperacillin/tazobactam
+ gentamicin
Hud & mjukdelar
Grupp A streptokocker.
Staf.aureus.
Kloxacillin + gentamicin
Urinvägar
E.coli m.fl.
Ciprofloxacin
+ gentamicin
Utmaningen – att välja rätt empirisk antibiotika :
Fel empirisk
antibiotika
20-30%
Rätt empirisk
antibiotika
70-80%
Harbarth, Am J Med, 2003
Valt ”rätt” empirisk antibiotika:
-Infektionsspecialist 78%
-Annan ordinatör 58%
Byl B et.al, 1999
Infektionskonsult
Empirisk sepsis behandling –
alltid en dos aminoglykosid :
• Garamycin, Gensumycin /jmf Claforan, Fortum..:
• Mest effektiva, snabbast bakteriedödande antibiotika
• Motverkar septisk patofysiologi genom att motverka frisättande
av endotoxin (och binder endotoxin ?)
• Gynnsamt “bredspektrum” : Gramnegativa aeroba bakterier,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
• Kombineras med penicillinpreparat i synergi
• Påverkar ej anaeroba tarmfloran / liten risk för Clostridium
difficile diarré
• Med enkel engångsdosering går det att undvika njurskada
• Billigt
Nackdelar med cefalosporiner :
-(jämfört med alternativ) sämre antimikrobiell effekt
-(liksom andra cefalosporiner) provocerar
Clostridium difficile infektioner
- kan driva på ESBL bildande resistens
-Fördel : god säkerhet (med anpassade doser) vid njursvikt
- god penetration över blod-hjärn barriären
vid bakteriell meningit behandling
Finns kompletterande ”patofysiologisk”
behandling ?
Sepsis – patofysiologi :
Patofysiologisk behandling vid sepsis : ?
Sedan 1990 : > 75 studier (Inklusive aktiverat protein C/ Xigris®)
– 6 ”någon effekt”, 60 ingen effekt och 9 skadlig effekt !
”The graveyard of pharmaceutical dicovery”
- Vid relativ binjurebarkssvikt/ vasopressorbehov :
Hydrokortison 50 mg x 4 i.v. Trappas ner inom 7 dygn.
- Plasmaferes? Saknas evidens.
(”Kan övervägas vid enstaka fulminanta fall (t.ex. meningokock
septisk chock”)
- Antitrombin, koagulationshämmare har ej visat ha effekt
Fall 2
43-årig kvinna. Kontorsarbete. Särbo. Förut frisk
19/1
Trött med temp 38,10
20/1
39,30 Benägen att svimma vid uppegående. Känner sig ”egendomlig”.
21/1
Inkommer med ambulans till Akuten. 39,80 Fullt medvetande.
”fluktuerande expressiv-impressiv afasi” , accentuerade extremitetsreflexer
Ej nackstyv.
CT skalle med och utan kontrast u.a.
CRP <10 LPK 15 LP: poly 20/ mono 8 laktat 2,4
Insättes på cefotaxim+ampicillin+aciklovir i.v.
23/1
Funnen sittande naken i stol, lätt somnolent, förvirrad, ”jag orkar inte tänka”
illamående och kräks.
Fall 2
43-årig kvinna. Kontorsarbete. Särbo. Förut frisk
19/1
Trött med temp 38,10.
20/1
39,30 Benägen att svimma vid uppegående . Känner sig ”egendomlig”.
21/1
Inkommer med ambulans till Akuten 39,80 Fullt medvetande
”fluktuerande expressiv-impressiv afasi” , accentuerade extremitetsreflexer
Ej nackstyv.
CT skalle med och utan kontrast u.a.
CRP <10 LPK 15 LP: poly 20/ mono 8 laktat 2,4
Insättes på cefotaxim+ampicillin+aciklovir i.v.
23/1
Funnen sittande naken i stol, lätt somnolent, förvirrad, ”jag orkar inte tänka”
illamående och kräks.
PCR likvor POSITIV för Herpes simplex typ I
(Framkommer senare att hon haft munsår 10 dagar före sjukdomsdebuten)
Hur misstänks – Hur diagnostiseras
herpes typ I encephalit?
Allt är osäkert vad gäller herpes (HSV-1) encephalit :
-ej specifik klinisk presentation:
-2-3 dagar ”prodrom”med tilltagande feber (90%),
huvudvärk (81%), sjukdomskänsla och illamående (75%)
- tilltagande beteendeförändringar (71%)
- fokal epilepsi , lukt- medvetande förändring (67%)
- fokal neurologi som svaghet i lem (33%)
- kognitiva besvär (24%)
-Lp, CT skalle och MR kan vara ”negativa” upp mot 10% !
-Lp vanligen 10-500 x 10E6/L (medel 100 x 10E6/L)
-PCRherpes virus/likv kan vara negativt första dygnen !
Det är annars grunden för diagnos
-MR CNS visar förändringar fronto-temporalt i c:a 90%
Σ Var generös med ex juvantebus aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v. i 2-3 veckor !
(mortalitet minskat från 70% till 19%)
Lumbalpunktion –
finns kontraindikation?
Misstänkt meningit =Lumbal punktion
• (Gör ej CT skalle som rutin)
• Likvorundersökning avgör diagnostiken :
Kontraindikation - ENDAST ! :
1. Blödningsrisk (Waranbeh, INR>1,6 eller TPK<30, petechier)
2. Misstänkt CNS abscess = anamnes >3 dagar
med tydlig fokalneurologi = CT skalle
Lugn förberedelse - markera kotutskott L2 och L3
Använd nål 0,7 mm
Patienten ligger och kröker rygg på sidan.
Gå med nålen mitt i spatiet – sikta mot hjärtat !
Om likvortrycket > 30 cm H2O - kontakta neurokirurg !
30 January 2013
-Akut bakteriell meningit bör ha ”door to antibiotic” högst 4 timmar
-Dödlighet ökar 10% för varje väntad timme
-CT undersökning fördröjer/ ökar dödlighet
-Möjlig potentiell intracerebral massa / inklämningsrisk är klinisk bedömning –
-fokal neurologi?
-Inklämning i samband med utförd LP mest rapporterat på barn
-Endast 7 fall (!) på vuxna finns i litteraturen – varav 6 fall hade
hernieringstecken före LP
Fall 3
35-årig man. Kontorsarbete. Gift. 3 barn. Förut frisk.
4/3
Insjuknar med halsont.
5/3
Tilltagande värk i buken. Illamående och kräkning. 39 grader.
6/3
På Akuten. (”Atletisk”) Smärtpåverkad i vila. 37,7 i temp.
Buk mjuk. Ömmar kraftigt vid nedre höger bröstkorg.
CRP 57 LPK 17,6
Inlägges OBS ”Stafylokockinfektion i huden” –
- Inf. Klindamycin 600 mg x 3.
7/3
På morgonen 39 grader, allmänpåverkad/ mentalt förvirrad,
BT 80/60. Nu rodnad ut över höger rygg.
Myoglobin 3127 krea 141 PK 1,5 Bil 82 Procalcit 34
Fall 3
35-årig man. Kontorsarbete. Gift. 3 barn. Förut frisk.
4/3
Insjuknar med halsont.
5/3
Tilltagande värk i buken. Illamående och kräkning. 39 grader.
6/3
På Akuten. (”Atletisk”) Smärtpåverkad i vila. 37,7 i temp.
Buk mjuk. Ömmar kraftigt vid nedre höger bröstkorg.
CRP 57 LPK 17,6
Inlägges OBS ”Stafylokockinfektion i huden” –
- Inf. Klindamycin 600 mg x 3.
7/3
På morgonen 39 grader, allmänpåverkad/ mentalt förvirrad,
BT 80/60. Nu rodnad ut över höger rygg.
Myoglobin 3127 krea 141 PK 1,5 Bil 82 Procalcit 34
29/4
Op kl: 11 20 40 cm snitt : ”mörjig gulaktig massa”
Strept A test positivt i sår
Revision Inf. Tienam 1g x 4 + klindamycin + 1g immunglobulin i.v.
3 dygn med daglig hyperbar syrgas behandling.
5 dygn i respirator. Utskriven 28/3.
Återställd i arbete.
Nekrotiserande fasciit - ” för lite tid…för lite kirurgi ” !
- underliggande sjukdom, efter trauma, kirurgi..
- 63 fall (KS): β-hemolyserande Streptokocker Gr A (20%),
Cl.perfringens (16%), Bacteroides (12%)….
- ofta blandinfektion
- snabbt förlopp : timmar…!
Nekrotiserande fasciit:
-”glansig yta” på rodnad, ”trähård” underliggande hud, smärta,
- bullös hud
- sepsisbild
- CRP- CK- , myoglobin -
- explorativ kirurgi = den enda
säkra diagnosen
- radikal kirurgisk revision !
- imipenem (Tienam®) +
klindamycin (Dalacin®) +
gentamicin (Gensumycin®)
- hyperbar tryckkammare ?
- i.v. gammaglobulin /
om Streptokocker
Efter kirurgi :
Hyperbar syrgasbehandling / nekrotiserande fasciit:
”9 jämförande studier (ej randomiserade) 1985 – 2005
totalt 330 patienter :
-187 med HBO - 17,6 % dödlighet
-143 kontroll - 34,3 % dödlighet
NNT = 6”
Cochrane / Bennet et al 2009
Infektionsavdelning 66
2012 9 fall med nekrotiserande fasciit :
- 5 fall Streptokocker, Pneumokock, 3 oklar mikrobiologi
- 2 fall med debut > 2 dygn efter begynnande hudinfektion
- medelvårdtid 7 veckor
- 5 med återkommande revisioner
- 2 fall med hyperbar syrgasbehandling
- alla överlevde
Eurosurveillance 4 April 2013
Ny virulent stam av Grupp A Streptokock -” emm1/T1” :
2012 : 584 fall med 46 dödsfall (8%)
2013 : Jan 96 fall Feb 84 fall
- de flesta drabbade > 80 år
- bland kvinnor i ålder 20 – 39 år hade 60% gynekologisk infektion
2014 05 23:
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
Speciellt vad gäller infektioner på IVA:
- den vanligaste dödande komplikationen på IVA
- 51 % prevalens – varav 1/3 är vårdorsakade infektioner
- 70 % av antibiotika är empiriskt insatt varav 70% får mikrobiell
genes säkrad
- infektioner på IVA är ofta ursprung till antimikrobiell resistens
H Hanberger Nov 6, 2008
IVA-STRAMA/CareICU
CareICU: http://www4.smittskyddsinstitutet.se/careicu/index.jsp
Claforan®
Intensivvårds antibiotika :
Zinacef®
Ekvacillin®
Tavanic®
(Tazocin®)
2014 05 23 :
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
Fall 4
59-årig läkarsekreterare. Överviktig. Förut frisk.
10/4: Akut kräkningar och diarré.
14/4: Funnen medvetslös i hemmet. Till SöSAkuten.
Ketoacidos BE – 25. Glu/b 27. U ketoner +
Till MIVA: insulin, bikarbonat, vätska, KAD, PVK
Chock: BT 90/50 hypoterm inotropi
16/4: 38,5 CRP 254 fortsatt medvetslös. Respirator.
Infektion? Tienam (E.coli i urin ej i blod)
22/4: Återfår medvetande. Ur respirator.
Fortsatt feber 38 - 40 . CRP 170.
Fortsatta diarrér. Inga tarmpatogener påvisade.
(Dock växt i faeces av annan mikrob)
27/4: Blododling från 25/4 POSITIV………..
20/5: Utskriven från SöS återställd efter behandlingar.
Fall 4
59-årig läkarsekreterare. Överviktig. Förut frisk.
10/4: Akut kräkningar och diarré.
14/4: Funnen medvetslös i hemmet. Till SöSAkuten.
Ketoacidos BE – 25. Glu/b 27. U ketoner +
Till MIVA: insulin, bikarbonat, vätska, KAD, PVK
Chock: BT 90/50 hypoterm inotropi
16/4: 38,5 CRP 254 fortsatt medvetslös. Respirator.
Infektion? Tienam (E.coli i urin ej i blod)
22/4: Återfår medvetande. Ur respirator.
Fortsatt feber 38 - 40 . CRP 170.
Fortsatta diarrér. Inga tarmpatogener påvisade.
(Dock växt i faeces av annan mikrob)
27/4: Blododling från 25/4 POSITIV…Candida albicans……..
20/5: Utskriven från SöS återställd efter behandlingar.
Blododlingar
MIVA/ IVA SöS
2006 - maj 2012
Totalt 713 positiva blododlingar :
-Koagulasnegativa stafylokocker (KNS)
-Staphylococcus aureus
-E.coli
-Pneumokocker
-Candida
-80% C.albicans,
24 %
12 %
13 %
6%
15 %
+ C.glabrata, C.parapsilosis, C.krusei….
När kan man misstänka en
komplicerande svampinfektion
och
Hur ställer du diagnosen ?
Klinisk diagnos / systeminfektion med svamp
Att observera efter en veckas intensivvård :
•
•
•
•
•
Allmänt svårt sjuk intensivvårdspatient stigande feber, CRP…
Neutropen, diabetes, bukopererad,….
Katetrar
Bredspektrum antibiotika (tex Tienam®) utan effekt
Klinisk svamphärd :
• (“Miljöodla” - Odla i blod, svalg, urin, faeces, hud, sputum…..)
• Odla i Mycosis Bactec® blododlingsflaska
• PCR candida?
Systemisk svampinfektion
Behandla ! :
- Positiv blododling
- Svampodlingsfynd i > 2 lokaler
- Positiv kateterodling
- Kliniska indicier / Preemptiv / högrisk behandling !?
Kontakta infektionskonsulten
Aktuella svampbehandlingar :
Svampart Fluconazol Cancidas® Vfend®
C.albicans
S
S
S
Amfotericin
S
C.glabrata
I/R
S
I/R
S
C.krusei
R
S
I/R
S
C.parapsilosis
Aspergillus
S
I/R
S
S
R
S
S
S
Behandling vid ”oklar misstänkt” svampinfektion :
Caspofungin (Cancidas®) i.v. 70 mg x 1 x I
Sedan 50 mg x1 tills vidare beroende på kliniken och ev. odlingsfynd
Candida albicans :
Fluconazole 800 mg i.v. x 1 x I
Sedan Fluconazole 400 mg i.v. x 1
Behandlingen ges till feberfrihet (blododling negativ) + 2 veckor
Candida krusei, C. glabrata :
Caspofungin (Cancidas®)
C.parapsilosis :
Fluconazole 800 i.v. mg x 1
Sedan Fluconazol 400 mg x 1 i 2 veckor
Några nya antimykotika –
“god som guld” :
- Vfend® (vorikonazol) mot systeminfektion med svamp,
speciellt aspergillus (5 600 SEK/dygn).
Både per oralt och parenteralt.
- Cancidas® (caspofungin) mot systeminfektion med svamp
(5 915 SEK/dygn). Endast parenteral behandling/ en-dos.
(Mycamine® (mycafungin) är “billigare”)
(amfotericin B / Fungizone) kostar 126 SEK/dygn)
Fall 5
39-årig, sekreterare på Börsen, med 2 barn 3 och 4 år. Aldrig rökt.
Förut frisk. 4-åringen haft pneumoni veckan innan.
22/10 : Feber > 39 , frossa, tilltagande rethosta.
26/10 : SöS Akuten via CityAkuten med dubbelsidiga lunginfiltrat.
Mentalt klar. Medtagen.Läppcyanos. Sat 92%. AF 24. PO2 6,8.
laktat 1,1. CRP 241. LPK 5,0. TPK 111
Blod-,NPh-,urin odlas; Uag/ Pnk o Legionella; PCR Mykopl.
26/10 –
27/10 MIVA PcG och Tavanic 10 L syrgas, Combivent
27/10 –
31/10 förbättras på vårdavdelning.
Behöver extra syrgas t.o.m 30/10.
1/11: Mikrobiologisk genes klarlagd.
Fall 5
39-årig, sekreterare på Börsen, med 2 barn 3 och 4 år. Aldrig rökt.
Förut frisk. 4-åringen haft pneumoni veckan innan.
22/10 : Feber > 39 , frossa, tilltagande rethosta.
26/10 : SöS Akuten via CityAkuten med dubbelsidiga lunginfiltrat.
Mentalt klar. Medtagen.Läppcyanos. Sat 92%. AF 24. PO2 6,8.
laktat 1,1. CRP 241. LPK 5,0. TPK 111
Blod-,NPh-,urin odlas; Uag/ Pnk o Legionella; PCR Mykopl.
26/10 –
27/10 MIVA PcG och Tavanic 10 L syrgas, Combivent
27/10 –
31/10 förbättras på vårdavdelning.
Behöver extra syrgas t.o.m 30/10.
1/11: Mikrobiologisk genes klarlagd. Mycoplasma pneumoniae
Infektionsavdelning 66
2011- 2012 : 48 fall mykoplasmapneumoni
- Medelålder 38 år
- Ingen med speciell underliggande sjukdom
- Ofta obstruktiva
- 6 fall passerat MIVA
- Kraftig inflammation - CRP > 200 LPK > 10
Infektioner på IVA:
Pneumonier på IVA:
-Pneumokocker (59% SöS)
-Gramnegativa bakterier
-“Atypiska” bakterier t.ex Mycoplasma
- Legionella pneumophila
- Pneumocystis (“AIDS från gatan”, blodmalignitet..)
Empirisk antibiotika (före odlingsresultat) : BensylPc +
+ “Rescue preparat” / levofloxacin (Tavanic®) 500 mg i.v. eller p.o.
Behandla en vecka
Pneumonidiagnostik på IVA:
- Sputumprover !
- tracheal sug,
- inducerat sputum
- bronchoskopi med BAL,
skyddad borste
• CT thorax
• Ny mikrobiologisk diagnostik :
- PCR svalgvägg Mycoplasma
och Chlamydia pneumoniae
- PCR sputum Legionella, TBC…
- Urinantigen för Pneumokocker och Legionella
Iatrogen pneumoni
/Ventilator-associerad pneumoni (VAP):
- Den vanligaste IVA orsakade infektionen !
- Intubering ökar pneumonirisk 6 – 20 ggr
- Hos 10% - 27% av respiratorpatienter
- Stigande feber och CRP , nya lunginfiltrat …
Iatrogen pneumoni
/Ventilator-associerad pneumoni (VAP):
“Early onset” inom 4 dygn :
vanligast = oftast Pneumokocker, Haemophilus,...
Ge PcG + levofloxacin
“Late onset” = Pseudomonas (24%) ; Staf.aureus 20%); Acinetobacter (8%).....
Ge piperacillin/ tazobactam 4gx3
VAP minskat på 5 år från 39% till 1% på SöS IVA :
- Höjd huvudända 45º
- Sjukgymnastik …..
- (Cave protonpumpshämmare….)
2014 05 23 :
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
Trender – Infektioner / IVA :
Modern sjukvård med nya utmaningar
/ ”infektionskänsliga” patienter :
• ortopedi, onkologi, neonatalvård, reumatologi, transplantationer..
”utan peroperativ antibiotikaprofylax får 30% av höftopererade
patienter infektion med 30% mortalitet”
• immunosuppressiv behandling med opportunistiska infektioner
• ”nya bakterier”
• ökad användning av antibiotika / bredspektrumantibiotika
• accelererande mikrobiell resistens
”Nya” svårbehandlade bakterieinfektioner
- ofta nosokomiala inom intensivvården :
- Acinetobacter baumanii nosokomial, karbapenemRES (?!)
- Stenotrophomonas maltophilia respiratorbakterie
trim-sulfa !
- Serratia marcescens nosokomial kateterbakterie
- Aeromonas hydrophila
- ….
Kontakta infektionskonsulten !
= Gramnegativa stavar multiresistenta
Introduktion av nya grupper av antibiotika
Trimetoprim
Streptograminer
Kinoloner
Glycopeptider
Oxazolidinoner
1970………….!
Linkosamider
Kloramfenikol
Tetracykliner
Makrolider
Aminoglykosider
Penicilliner
Sulfa
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Saknas nya antibiotika mot Gram negativa
bakterieinfektioner - ESBL…!!! :
Endast 15 nya möjliga antibiotika i “pipeline”.
Av dessa endast 2 mot Gramnegativa bakterier.
”Rescue preparat” för
svår Gramnegativ infektion :
Kolistin
(1959) / Tadim® reg. Oktober 2013 :
-t.ex. multiresistent Pseudomonas, Acinetobacter…
ESBL karba
Kontakta infektionskonsulten !
- (njur- och nervtoxiskt)
- normaldos : ”3 miljoner IE x 3”
”Rescue preparat” för Grampositiva bakterieinfektioner
Vid t.ex. svårbehandlad MRSA , KNS och VRE
Linezolid (Zyvoxid®)
- Både per oralt och parenteralt
- Risk med pancytopeni – max behandling 28 dagar !
(1105 SEK / dygn)
Teikoplanin (Targocid®) - Parenteralt en dos per dygn (764 SEK / dygn)
- Mest använt vid ortopediska infektioner
Tigecyclin (Tygacil®) - parenteralt tvådos ( 900 SEK/dygn)
Kontakta infektionskonsulten !
2014 05 23 :
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
Andel patienter med VRI, SÖS
Andel patienter med VRI SÖS
12%
10,6%
9,4%
10%
7,7%
7,9%
8%
7,8%
7,4%
8,3%
6%
6,5%
6,3%
5,9%
4%
(VT 2013 : VRI KS Solna =12%)
2%
0%
HT 2008 VT 2009 HT 2009 VT 2010 HT 2010 VT 2011 HT 2011 VT 2012 HT 2012 VT 2013
Nosokomial kateterinfektion är näst vanligaste IVA infektionen :
“Katetrar är livsfarliga ! “Ökad dödlighet 2,6% - 8,2 % (St.aureus)
- Sepsisrisk !
“Urinvägs KAD bör
bytas vart 5:e dygn
Kärlkateter vart 3:e dygn”
Kateterrelaterade infektioner :
Grundprincip : ta bort katetern
Odla från instickställe, 2 blododlingar (en ur katetern) och kateterspets
Vid växt > 1000 cfu/ mL = klinisk signifikans
Ge vancomycin initialt : 15-20 mg/ kg x 2-3 (!) – byt snarast
För att ”rädda” Port-á-Cath : antibiotikalås
dagligen i 14 dagar t.ex. vancomycin 5 mg/ml i
2500 IE / mL heparin
Enkel Barriärvård minskar sjukhussmitta med 40 % !
•
Ann Intern Med 2004;141:1-8 D.Pittet et.al.
• Hand Hygiene among Phycisians: Performance,
Beliefs and Perception
• Följsamhet var 57 %
• Den förbättrades om :
–
–
–
–
Läkaren var iakttagen
Såg sig som ett föredömme
Hade närhet till handspritflaskor
Kirurger, anestesiologer, intensivvårdsläkare hade sämst följsamhet !
2014 05 23 :
- Infektioner som är ”intensivkandidater”
på Akuten
-Data antibiotika/ infektioner på IVA
-Några speciella IVA infektioner
-Trender - infektioner på IVA
-Att förebygga nosokomiala infektioner
-Antibiotikaresistens uppdaterat
”BOKSTAVSBAKTERIER”
MRSA i Sverige:
• Strategi mot MRSA:
• Identifiera bärare med extensiv odling på riskpatienter = sår,
katetrar och utlandsvård
• Isolera och behandla kända fall (I UK: mupirocin/ Bactroban)
• Skärp upp Barriärvården
• MRSA kampanjer har påtagligt förbättrat vår
sjukhushygien !
Fall med särskilt resistenta, så kallade ESBLCARBA
–bildande bakterier, i Sverige sedan 2007.
48 fall (2012-08-24)
•19 fall i Stockholm
•8 fall i Malmö
•4 fall i Göteborg
•3 fall i Lund
•2 fall i Halmstad
•3 fall i Karlstad
•1 fall i Umeå
•1 fall i Örebro
•2 fall i Växjö
•1 fall i Kalmar
•1 fall i Jönköping
•1 fall i Eskilstuna
•1 fall i Karlskrona
•1 fall i Skövde
•1 fall i Linköping
Spridning av de här bakterierna måste undvikas!!!
”Rescuepreparat” är kolistin / Tadim®
- MRSA bärs i sår, på hud och på katetrar - Går att kontrollera !
- ESBL och VRE bärs i tarmen – Tveksamt om det går att kontrollera :
- I t.ex. Turkiet bär c:a 70% av alla ESBL i tarmen !
20 – 30 % av hemvändande resenärer
bär på ESBL !?
-7/8 på Indienresa !
-2/16 i sydeuropa
Det är farligt att resa och att äta
kött….
88% ESBL
29% ESBL
87% ESBL
Bärarskap av resistens i tarmen
kan vara långvarigt
Pat Clin isol 1m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
3m
6m
ns
ns
ns
12m
Factor
Blood stream infection
Carbapenem treatment
Phylogroup B2
ST131
Carriers (%)
23
19
52
39
Non-carriers (%)
3
3
21
17
p
0.04
0.07
0.04
0.13
43% bär på ESBL efter ett år
Ibland flyttar ESBL-generna
över till en ny stam i tarmfloran
ns
ns
Titelman et al. ECCMID 2012. P1662
Att råda person som bär på Bokstavsbakterie :
Viktiga råd:
Är du frisk –
lev normalt men tänk
extra på personlig handhygien
OM du läggs in på sjukhem,
eller sjukhus bör du ha eget rum
och egen toalett
Undvik onödig neurotisering:
Saklig information
Antibiotikainsättande :
På Akutrummet :
• Vid misstänkt akut livshotande infektion som sepsis och
bakteriell meningit är det avgörande för prognosen med
omedelbart (empiriskt) insatt antibiotika
På IVA avdelningen :
• Vid icke akuta infektioner som t.ex. stigande feber och
stigande CRP :
avvakta antibiotika
för klinisk bedömning
och adekvata odlingar
” Ta hem budskap ” :
Hög beredskap för att upptäcka sepsis tidigt - AF…laktat
Säkra odlingar före antibiotikainsättande
Speciellt blododling och (vid pneumoni) sputumodling
När antibiotika behöver sättas in - ge initialt ”högre” doser
Undvik cefalosporiner
Efter en vecka på IVA med fortsatt feber - överväg svampinfektion
(eller ventilator associerad pneumoni (VAP) eller
kateterinfektion)
Respektera hygienrekommendationer