Anders Printz projektchef NU

1
Anders Printz projektchef NU!-projektet, Socialstyrelsen
NU!-projektet står för Nationellt Utvecklingsstöd till verksamheter för människor med
psykiska sjukdomar och funktionshinder. Tanken var att ha ett namn som ingen blir
förgrymmad över, då fungerar inte ordet psykiatri. Om det kallats något liknande
Psykiatriprojektet hade många kunnat bli purkna, inte minst i denna salong. ”Vad har det med
oss att göra? Vi håller inte på med psykiatri!”. Därför försöker vi heta något som man kan
känna igen sig i om man arbetar i specialiserad psykiatri, om man möter människor med
psykisk ohälsa i primärvården eller jobbar i socialtjänstens verksamheter för personer med
psykisk funktionsnedsättning.
Fram till för tio år sedan var jag skötare i slutenvården, framförallt på Beckomberga och BUP
i Stockholm. Därefter utbildade jag mig till jurist och jobbade tre år på RSMH som
förbundsjurist. Sedan 2001 har jag arbetat på Socialstyrelsen med handikappolitiska- och
socialpolitiska frågor. Under ett år var jag även sekreterare i den nationella
psykiatrisamordningen hos Anders Milton.
Min rubrik lyder; Vad vill Socialstyrelsen? Den tyske filosofen Hegel menade att staten hade
ett eget liv som inte gick att ändra. Staten är en egen mekanism som tänker och känner av sig
självt. Jag brukar ibland skriva ”Socialstyrelsen anser….”. Kan det vara så att Socialstyrelsen
till och med har känslor? ”Socialstyrelsen blir besviken om kommunerna inte har ett bra och
samordnat stöd till personer med psykiskt funktionshinder”.
Här är några ord vi utgår ifrån i vårt arbete. Ni har hört dem till förut, ändå kan man fundera
över vad de står för
1 Ett behovsorienterat arbetssätt.
2 Helhetsperspektiv.
3 Kunskapsbaserat utbud i boende och boendestödsverksamhet
4 Brukarperspektiv
5 Uppföljning
Det är typiska saker som Socialstyrelsen vill eller anser i olika skrifter. Varför brys sig staten
om det när ni möter era brukare? Eller när man är brukare och får insatser? Eller när man är
förtroendevald och fattar beslut i nämnden?
Huvuduppdraget för Socialstyrelsen och staten är att skapa likvärdighet över landet, att
garantera en viss nivå och kvalitet, att individerna får det stöd och de insatser som
lagstiftningen har gett kommuner och landsting skyldighet att tillhandahålla. Vi vet att där
uppstår krockar. Det uppstår en spänning mellan vad man ska bestämma ute i kommunerna utifrån de lokala förutsättningarna - och vad man bestämmer i Riksdagshuset eller på
Rålambsvägen i Stockholm.
Det är oerhört viktigt att det bestäms saker på dessa områden ute i kommunerna. Ibland
saknar jag politisk ledning och styrning som handlar om att på tydligt sätt ”efterlysa och tycka
att boendestödverksamheten för personer med omfattande psykiska funktionshinder ska ha
denna nivå”. Vi tycker att de som får insatserna ska ha inflytande. Vi tycker att man ska
uppnå kvalitet utifrån uppsatta mål. Vi kan inte säga exakt hur man ska göra. Det ska ni som
jobbar i verksamheten göra tillsammans med dem som tar emot tjänsterna. Behovet av tydliga
riktlinjer, mål och politiskt engagemang är mycket stort ute i kommuner och landsting.
2
Vi åker runt i länen och träffar politiker och förvaltningschefer i kommuner och landsting.
Det saknas inte engagemang och intresse. Men ibland, när vi besöker kommuner som saknar
politisk linje, känns det som att frågorna om personer med psykiska funktionshinder befinner
sig långt bort från beslutsfattandet. Då kan jag få höra ”Vi har en jättebra kille som är
psykiatrisamordnare i vår kommun. Han sköter det där!” Eller också ”Detta var
jätteintressant, men jag kan inget om dessa frågor”. Ibland undrar jag om man skulle säga
samma sak om äldreomsorgen. ”Det är jätteintressant med äldre, men jag kan ingenting om
sådana frågor”.
En första viktig fråga har stor fokus på staten, Anders Milton, socialministern och lyder
”Kommer det mer pengar?” En annan viktig fråga handlar om ansvaret för att
verksamheterna har tydliga mål, att man får resurser för att genomföra dem och att de används
effektivt. Där finns ansvaret hos landsting och kommuner. Sådant är viktigt att påminna sig,
där kan man göra skillnad. Inte minst gäller det för er som arbetar med frågorna och som har
medborgarnas förtroende att fatta beslut.
1.Behovsorienterat arbetssätt.
När vi sätter upp riktlinjer och policy för verksamheten måste vi veta hur behoven ser ut. Vi
måste förstå att kommunernas målgrupper i hög grad håller på att förändras, de ser inte längre
ut som vid psykiatrireformens genomförande för 15 år sedan. Människorna är numera
väsentligt yngre och målgruppen är mer blandad än tidigare. Det är inte lika ofta en person
som varit på institution under lång tid och som har behov av många saker i hemmet. Istället
kan det vara ungdomar vars främsta behov är att studera och få fungerande
rehabiliteringsinsatser. De befinner sig i en annan värld än generationerna dessförinnan, inte
minst med internet och de kontakter som ges där. De har även en bakgrund i att ha uppfostrats
med att anse sig ha rätt att ställa krav på olika saker. De kan gå in på nätet och ta fram
information. Man kan ställa krav ”Jag anser mig ha rätt till den och den insatsen”. Det ställer
nya behov på verksamheterna ute i kommunerna.
Vi måste ha den komplexa bilden med oss när politiker fattar beslut om hur verksamheterna
ska se ut. Man måste göra kontinuerliga behovsinventeringar och ha system för hur
kommuner och landsting samarbetar för att ta reda på hur det faktiskt ser ut hos våra
medborgare. Hur har de det i i Flen, Mölndal eller Skellefteå? Vilka är behoven när vi ska
peka ut riktningen för våra insatser, sätta tillräckligt med resurser och kräva att de används på
effektivt sätt?
Ett behovsorienterat arbetssätt lägger grunden för ert arbete. Socialtjänstlagen är uppbyggd så
att om man själv inte kan tillgodose sina behov, eller få dem tillgodosedda på annat sätt, ger
lagen rätt till insatser. Det innebär att behoven ser olika ut. Vi måste vara bra på att ha goda
utgångspunkter när vi undersöker hur behoven ser ut hos Yvonne, Bosse eller Lasse när de
ansöker om insatser. Det är något mycket mer än att legalt prova om den här personen har rätt
till en viss insats utifrån det existerande utbudet. I en viss kommun kan personen med
psykiskt funktionshinder få boendestöd, sysselsättning och andra saker. Kommunen har
hemsidor där det beskrivs.
Tanken är ju att man ska utgå från de individuella behoven som finns hos personerna. Då kan
man inte bara inventera behoven, man måste också –tror jag- använda sig av systematiska
bedömningsinstrument. Med det menas inte manualer där man läser av ”Hur mår du då på
3
kvällarna?”. Istället handlar det om att ställa frågor i en bra dialog och ha en struktur för hur
det går till.
Vi vet exempelvis att när man gjorde en tillsyn på kommunernas verksamheter 2002 – 2004
var det många biståndshandläggare som inte ens uppfattade sig ha uppdraget att göra
bedömningar på det viset - ur ett helhetsperspektiv. De kan mycket väl ha rätt, de kanske inte
har det uppdraget. Men lagstiftaren tänkt att det ska fungera på det viset. Det var även så att
vid frågor som rörde sysselsättning och rehabilitering frågades det efter dem i väsentligt lägre
grad jämfört med andra områden där andra människor ingick. Kanske är det så att det är här
som vi hittar en viktig orsak till att många människor med psykiskt funktionshinder inte har
ett sammanhang och något vettigt att göra. Det kanske beror på att man inte systematiskt
frågat om sådana behov och diskuterat dem. ”Hur skulle din vardag kunna få ett mer
meningsfullt innehåll?”. Jag tror att kommunernas bedömarfunktioner måste utvecklas i sådan
riktning.
Sedan tror jag att ett behovsorienterat arbetssätt till stor del handlar om vad man gör som
boendestödjare. Boendestödfunktionen tillhör kommunernas kärnverksamhet. I den
verksamhet ni arbetar lägger man även vardagsstödet och insatser som ska ge sammanhang
och förutsättningar för mig som brukare att få mer makt över mitt liv för att själv kunna fatta
fler egna beslut.
Tidigare har man ofta sagt att ”Vi ska inte göra det som landstingets psykiatri gör” Man
kanske har fokuserat mer på det än vad man själv ska göra. Det stadiet är till stora delar
passerat, nu talar vi om boendestödjarrollen som en professionell identitet med eget värde,
som inte behöver bygga på att vi säger ”Vi jobbar inte med behandling”. Ibland kan jag
fundera över det och tänka ”Varför gör ni inte det?” Boendestödets uppgift är att människor
ska kunna bo på ett vettigt sätt. Om vi med ”bo” menar en fungerande vardag och
sammanhang kan jag tänka att en hel del av rehabiliteringsinsatserna och insatser för att öka
funktion på olika sätt kanske inte är behandling. Men om vi är helt fokuserade på att vi inte
ska jobba med behandling tror jag att det finns risk för att en del av det viktiga arbetet inte
utförs därför att vi känner att det är behandling. Förhoppningsvis håller det tankesättet på att
försvinna.
När psykiatrireformen kom gjordes det i Västerbotten en intevjuundersökning. I den fanns en
intressant historia om ett lapptäcke. En tjej som bodde på ett boende och en som arbetade där
började sy på ett lapptäcke, det tar lång tid att få ett sådant färdigt. De påbörjade arbetet, efter
ett tag började de tala med varandra. Tjejen berättade saker som var tunga för henne, de
handlade om bakgrunden och synen på det egna livet. Mellan dem uppstod en relation. Det
skapade ångest hos boendestödjaren, för nu började det bli behandling. Var det terapi? Om jag
förstod rapporten rätt upphörde arbetet med lapptäcket, eftersom det blev för mycket
behandling.
Samtidigt inser jag att det finns en tendens att lägga hela ansvaret för målgruppen på
kommunerna. Det är oerhört viktigt att psykiatrin inte bara finns vid sidan om, utan faktiskt
finns med och bidrar med sin specialistkompetens i vardagen. Socialstyrelsen gillar inte ordet
”kommunpatient”, som innebär att en person som finns hos kommunen inte har rätt till
psykiatriska insatser. Sådant är jag inte ute efter. Men jag tror att ett behovsorienterat
arbetssätt inte befrämjas av att man hela tiden fokuserar på vad man inte ska göra.
4
Jag har även svårt för ”Vi jobbar med händerna på ryggen”. Varför ska man göra det? Om
man möter en brukare vars bostad är oanständigt skitig - där det känns svårt att se människan
leva - kan jag inte se att det är vettigt att ha kvar händerna på ryggen. Då är det väl vettigt att
tillsammans börja städa bostaden? För mig är det ett behovsorienterat arbetssätt.
”Hur vill du ha det?” I det ryms för mig ett återhämtningsperspektiv med tydliga mål. ”Vad
vill du uppnå i ditt liv? Hur vill du ha det?”. Man ska skriva ner sådana saker och ha planer.
Det ska finnas en tydlig riktning, som sedan kan följas upp med brukaren. ”Blev det som vi
önskade? Har du börjat på Komvux? Klarar du att åka buss, som vi tränat på?”
Jag tror även att det finns skäl att tala om att det inte alltid är muntert. Man ställs även inför
saker som är etiskt svåra. Människor med psykiskt funktionshinder har rätt att själva
bestämma över sina liv. Ingenting kan egentligen hindra det, annat än den psykiatriska
tvångsvårdslagstiftningen. Men de har även rätt till hälsa och ett liv med viss kvalitet. Vad
händer då när den jag arbetar med bestämmer saker i sitt liv som jag finner motverkande för
hälsa och livskvalitet? Jag tror att vanliga medborgare förväntar sig att man i
boendeverksamheten även arbetar med att ge den enskilde skydd, att man inte far alldeles för
illa. Samtidigt kan man inte bedriva tvång. Det är en mycket kvalificerad uppgift att dagligen
arbeta behovsorienterat. Även om man aldrig får tvinga någon, kan man inte gå in på
expeditionen och säga ”Det finns inget att göra” när Pelle går ut naken mitt i vintern. I det
behovsorienterade finns utrymme för att tala med Pelle, även att ta konflikter och strider.
Även det är ett uttryck för det behovsorienterade arbetssätt man ställs inför i vardagsarbetet.
2. Helhetsperspektiv
Kommun och landsting måste ha en gemensam syn på det uppdrag som respektive
verksamhet har. Miltonsatsningen sköt fram samverkansaspeketen ordentligt.
Helhetsperspektiv handlar även om att man ser den enskilde ur alla aspekter, även det som
inte är vårt specifika uppdrag. Somatisk hälsa ska naturligtvis primärvården sköta, men
samtidigt finns det bland brukarna personer som kan behöva mycket stöd och hjälp för att få
de kontakterna. När vi frågar kommunerna om helhetsperspektiv handlar svaren ofta om
strukturer. Då handlar det om att ni som arbetar i boendestödet inte ska lösa
samverkansproblemet när ni står utanför psykakuten och personalen där säger ”Denna person
är inte så sjuk att den behöver komma in här. Det är er uppgift att hantera”. Ni känner att det
inte kommer att fungera med att ta hem personen till den egna lägenheten. Personen det
handlar om står mitt emellan er när ni tjafsar. Detta är ett ansvar som måste tas av kommuner
och landsting på övergripande nivå. Det ska vara klart när man kommer till psykakuten.
Sedan vet jag att det även handlar om andra saker som att Berit, som jobbade just den kvällen
på akuten, är en trist människa som råkade ha en dålig dag. Även sådant kan man arbeta med
för att lösa.
3 Kunskapsbaserat utbud i boende och boendestödsverksamhet
Idag har vi allt bättre kunskaper om vad som kan öka funktionsförmågan, förbättra
livskvaliteten och minska återinläggningar på sjukhus. Vi vet att vissa arbetssätt är bättre än
andra. Vi kan lära oss att hantera vardagssituationer på olika sätt och träna på dem. Det finns
kognitiva förhållningssätt som visat sig ha bra effekt för att öka funktionsförmågan och ytterst
ge tillbaka makten över det egna livet. Att arbeta med bistånd, där man är ute på arbetsplatsen
och ger ett samordnat stöd, har bättre effekt än när man tränar allmänt i den ena lokalen efter
den andra. Samma metod kan överföras på boendeträning.
5
Insatser som ges där brukaren befinner sig och utifrån befintliga behov, har visat sig vara
effektiva. Nya metoder måste också överföras till den verklighet man själv befinner sig i. Det
kanske inte går att importera en amerikansk metod rakt av, däremot ska vi följa vad
vetenskapen säger om olika effekter och orientera vår verksamhet för att hitta sätt där vi
arbetar nära den nya kunskapen. Vi har en absolut skyldighet att pröva den och vilka effekter
den ger, då kan vi finna att vissa saker fungerar bättre än andra
Vi ska ha ett utbud som är orienterat med insatser som har effekt. Mot den bakgrunden ger vi
ut riktlinjer. 2009 kommer riktlinjer till landsting och kommuner om psykosociala insatser,
där ingår Supported Employment, Case Management, boendefrågor och annat. Där kommer
Socialstyrelsen att på än tydligare sätt beskriva vad som har och inte har kunskapsstöd. I
riktlinjer brukar även finnas en svart lista med vad man absolut inte ska göra.
4. Brukarperspektiv
I landstingets personaltidning i Stockholms län fanns en novell om en kvinna som varit på en
psykiatrisk vårdavdelning. Hon hade haft extravak – även på toaletten – förmodligen skadade
hon ofta sig själv. Det framgick inte av novellen, men det kan man tro. Hon beskrev hur
oerhört kränkt hon känt sig på psyket. I nästa nummer var det minst fem insändare som
skrivits av folk som arbetade inom psykiatrin. De var mycket kränkta och menade att kvinnan
som känt sig sårad inte förstått att extra vak och annat var nödvändiga saker som byggde på
riktiga beslut. Det tror även jag. Det jag slogs av var hur svårt det kan vara att se andras
perspektiv. Vi letar ofta efter rätt eller fel. Om vi ska kunna driva ett boendestöd som utgår
från brukarperspektivet måste vi fundera över hur vi upplevs i mötet.
För att göra det finns metoder. Inom psykiatrin i Stockholm har man provat Konsulter i
vården, metoden kan lätt översättas till boendestöd. Brukare som vårdats på en psykiatrisk
slutenvårdsavdelning träffar personalen fem gånger och ger feedback. Första gången är det
bara bra saker, man talar om vad det var som gjorde att personen kunde skrivas ut ”Den där
gången, när du gav mig det lilla extra, var mycket betydelsefull”. Vid följande träffar närmar
man sig de svåra frågorna. Vilka saker som gjorde att man förlängde tiden på avdelningen,
som gör att man fortfarande har svårt för att lita på andra, tro att man själv har ett värde och
liknande. Man ser att det som händer och sker har stor betydelse, därefter kan man börja
arbeta strukturerat med sådana perspektiv.
Jag tror också att man har stor nytta av att samarbeta med organisationer vars medlemmar kan
tala av egen erfarenhet eller är närstående.
5 Uppföljning
Vi gjorde en enkät som vände sig till kommunernas socialchefer. Den handlade om
prioriteringar, resurser och liknande. Om uppföljning fick de frågan om brukarna ingick i den.
Det visade sig att aktivitet som riktade sig till personer med psykiska funktionshinder i mindre
utsträckning ingick i sådan uppföljning än i andra verksamheter. Jag tror att det är alldeles
nödvändigt att brukarna ingår i uppföljningen när man ska möta den ganska tuffa press detta
område kommer att utsättas för. Psykisk ohälsa är på alla sätt en stor fråga. Självupplevd
psykisk ohälsa ökar bland yngre, särskilt bland yngre kvinnor. I en kvällstidning igår fanns en
insändare om att alla läkare som släpper ut galningar själva borde sitta inne, den slutade med
att alla borde sitta inne.
6
Den typen av värderingar måste man förhålla sig till För att kunna föra den diskussionen tror
jag att man måste redovisa vad man faktiskt gör och vilka resultaten blir. Nu går vi mot en tid
där kommuner och landsting får mindre pengar, samtidigt som vi blir allt fler äldre, då blir det
allt viktigare att redovisa resultat. Det kan bli en helt avgörande fråga. Frågan är även
moralisk. Om jag har behov av insatser i min vardag, där många människor finns hos mig
nästan varje dag, så måste man kunna redovisa resultat. Mår man finare?
Hur arbetar Socialstyrelsen med detta?
Vi ska på ett mer kraftfullt och tydligare sätt ge stöd till utveckling. NU!-projektet handlar till
stora delar om att peka ut vad som är uppdraget för landsting och kommuner. Vi ska även ge
ett praktiskt och operativt stöd, förhoppningsvis på ett bättre sätt än vad staten gjort tidigare.
David Brunt tar fram underlag för vad verksamheterna ska innehålla. Det är ett exempel på
stöd. hjälpen till personliga ombud är ett annat
Vi har sänt ut en mycket stor enkät till kommunerna för att följa deras verksamhet över tiden.
Vi vill kunna jämföra. Nästa enkät kommer 2009. Då kan vi se skillnader, utvecklas
verksamheterna? Sedan kan Mölndal jämföra sig med Partille och Skellefteå med Flen. Vi
tror att det är ett sätt för att driva verksamheten framåt.
Till slut är tillsynen, som länsstyrelser utövar, viktig. Även den har samma inriktning som jag
talat om här idag. På det viset ska vi driva utvecklingen framåt. Det går allt bättre, även om
det tagit lång tid. Idag är alla ute på banan. Denna konferens är ett exempel på det.
Avlyssnat och nedtecknat av Leif Stenberg