Från föreläsningar till seminarier:
Utvärdering av en förändring av kursen i Öron-,
Näs-, Hals-sjukdomar, Läkarprogrammet,
Göteborgs Universitet.
Måns Eeg-Olofsson
Pedagogiskt projektarbete för docentur vid Sahlgrenska Akademin
Institutionen för Kliniska Vetenskaper
ÖNH-kliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Handledare: Mats Wahlqvist
1
Innehållsförteckning
Introduktion .................................................................................................... 3
Konstruktivistisk lärandeteori ............................................................................................. 3
Konstruktiv länkning ........................................................................................................... 3
Läkarutbildningen i Sverige ................................................................................................. 4
Professionell utveckling på läkarutbildningen vid Göteborgs Universitet ......................... 5
Kursen i Öron-, Näs-, och Halssjukdomar vid Göteborgs Universitet ................................. 5
Syfte .................................................................................................................................... 7
Metod ............................................................................................................. 8
Analys av data: .................................................................................................................... 9
Validering ................................................................................................................................... 9
CEQ-resultat ............................................................................................................................... 9
Resultat .......................................................................................................... 11
Diskusson ....................................................................................................... 14
Kommentarer till metoden ............................................................................................... 14
CEQ som instrument att värdera utbildningskvaliteten på ÖNH-kursen ......................... 14
Kommentarer till resultatet .............................................................................................. 16
Aspekter på utbildning i seminarieform istället för katedral undervisning ..................... 19
Professionell utveckling (PU) ............................................................................................ 19
Konklusion ..................................................................................................... 21
Implikationer för framtiden............................................................................ 21
Referenser ..................................................................................................... 22
Bilagor ............................................................................................................ 23
Bilaga 1: Kursplan för ÖNH-kursen, Göteborgs Universitet.............................................. 23
Bilaga 2: Core curriculum, ÖNH-kursen, Göteborgs Universitet ...................................... 23
Bilaga 3: Senaste skriftliga examinationen på ÖNH-kursen, Göteborgs Universitet ........ 23
Bilaga 4: CEQ – Course Experience Questionnaire ........................................................... 23
2
Introduktion
Läkarutbildningen har globalt genomgått stora förändringar under de senaste 50 åren,
liksom det omgivande samhället. Hälso-, och sjukvården har ett förändrat fokus, från
episodisk vård av enskilda individer på sjukhus till att främja hälsan av befolkningen i
samhället, från paternalism gentemot våra patienter till kommunikation mellan vårdgivare
och patient baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet (1, 2). Läkaren respekterar idag
patienternas självbestämmande och skapar tillsammans med patienten en god
samarbetsallians. Sådana förändringar av attityden gentemot patient och samhälle får
oundvikligen stor betydelse för hur vi utbildar blivande läkare. En parallell utveckling skedde
inom högskolan. Den högskolepedagogiska forskningen under 70-talet markerade ett viktigt
skifte, ”from teaching to learning”, från lärarens undervisning till att fokusera på
studenternas aktiviteter och vad som stödjer studentens lärande.
Konstruktivistisk lärandeteori
Den konstruktivistiska lärandeteorin bygger på att den som lär något aktivt bygger upp sin
egen kunskap om omvärlden. Lärandet är en aktiv process inne i studenten och den nya
kunskapen leder till att studentens tidigare kunskaper konstrueras om (3). I katedrala
föreläsningar på universitetet finns det en stor risk att studenterna som lyssnar blir passiva
och inte får möjlighet att bearbeta det nya innehåll de skall lära sig. Den konstruktivistiska
lärandeteorin framhåller att tillämpningen av det man lärt sig är mest effektiv om den sker i
samma miljö där kunskapen inhämtades, samt att den sker tillsammans med andra som
genomgått samma utbildningsmoment.
Konstruktiv länkning
Konstruktiv länkning (”constructive alignment”) är ett vedertaget högskolepedagogiskt
begrepp som myntats av pedagogen Biggs. Det innebär en sammanlänkning mellan
lärandemål, undervisningsaktiviteter, examination. (3, 4)(se Figur 1a). För att studenten skall
nå lärandemålen skall undervisningsaktiviteterna och examinationen utgå från
lärandemålen. Med begreppet ”Curriculum” menar vi i allmänhet kursplaner och
målbeskrivningar. Konstruktiv länkning tar dessutom upp utbildningsaktiviteter - den
pedagogiska metoden - som skall stödja studenternas lärande samt det lärandeklimat som
lärarna skapar. Enligt Biggs koncept påverkas lärandekulturen i utbildningen även av
3
organisatoriska faktorer. I en ideal konstruktiv länkning skall ”Tänkt Curriculum”, ”Undervisat
Curriculum” och ”Lärt Curriculum” fungera som en enhet. Med ”Dolt Curriculum” menar
man t.ex. externa faktorer som undervisningsklimat och lärarnas beteende (se Figur 1b).
a)
b)
Figur 1: Fritt efter Aspegren (2012) (3)
a) Illustration av Konstruktiv länkning. b) Den stora vita ringen illustrerar Dolt Curriculum. Vid en ideal
konstruktiv länkning bör de olika delmängderna och den stora vita cirkeln vara endast 1 cirkel.
Konstruktiv länkning bygger på den konstruktivistiska lärandeteorin samt teorin om yt-, och
djupinlärning. Vid djupinlärning erhåller studenten en djupare förståelse av det som lärs ut
istället för att memorera fakta som ersätter förståelsen. Det innebär en bättre helhetssyn på
det som lärts samt att studenten även minns det lärda längre en tid.
Läkarutbildningen i Sverige
Läkarprogrammet vid Sveriges högskolor styrs av Högskolelagen Svensk Författningssamling
(SFS) 1992: 1434 och SFS 1993: 100 bilaga 2. Dessa har reviderats vid ett flertal tillfällen.
Högskolereformen 2007 genomfördes i samband med införandet av en utbildnings-, och
examensstruktur enligt Bolognaprocessen (5). Över 40 länder är anslutna i detta europeiska
samarbete. De huvudsakliga målen med Bolognaprocessen är att:
1. främja rörlighet
2. främja anställningsbarhet
3. främja Europas konkurrens- och attraktionskraft som utbildningskontinent.
Utbildningen delas in i tre nivåer; grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå. För att kunna
nå en högre nivå måste man ha fått godkänd examen på en lägre nivå. Vidare är
examensstrukturen lika i alla deltagande länder. Lärandemålen beskriver studentens
4
förväntade studieresultat (learning outcomes) som är indelade i ”Kunskap/Förståelse”,
”Färdigheter och förmåga” samt ”Värderingsförmåga och förhållningssätt” (6).
Bolognaprocessen innebär således att man som student kan studera i vilket land som helst
av de som ingår i samarbetet och kunna tillgodoräkna sig godkända examina, flytta med sig
erhållna poäng och söka anställning på samma villkor gällande studiemeriter.
Bolognaprocessen framhåller också andra perspektiv såsom länkar mellan högre
utbildningar, forskning och innovation, livslångt lärande och studentcentrerat lärande (4).
Professionell utveckling på läkarutbildningen vid Göteborgs Universitet
Läkarprogrammet i Göteborg har, utöver de nationella målen och en anpassning enligt
Bolognamodellen, målsättningen att läkarstudenterna skall erhålla en bred läkarkunskap i
”Professionell utveckling” (PU) (7, 8). PU innehåller 5 kärnområden:
1. Kommunikation och självreflektion.
2. Etiskt förhållningssätt.
3. Mänskliga rättigheter och genus.
4. Ledarskap och samarbete.
5. Kritiskt vetenskapligt förhållningssätt.
Det finns definierade mål och en tydlig progression för examination i PU. Vidare skall goda
förutsättningar finnas för internationellt utbyte samt en stark forskningsanknytning.
Kursen i Öron-, Näs-, och Halssjukdomar vid Göteborgs Universitet
Sedan lång tid tillbaka har kursen i Öron-, Näs-, Halssjukdomar (ÖNH) varit en av de första
kurserna där man som läkarstudent verkligen fått prova på att ta hand om, och ha ett visst
ansvar för, egna patienter. Det har skett genom den s.k. kandidatmottagningen. Studenterna
har där under handledning fått undersöka, bedöma samt planera behandling och uppföljning
av patienter som kommit på sedvanlig remiss till ÖNH-kliniken. Denna del av ÖNHutbildningen har alltid fått, och får fortfarande, goda betyg av studenterna. Andra inslag har
varit auskultation på mottagningen och operationsavdelningen samt katedrala föreläsningar
och enstaka seminarier. Kritik har framkommit att föreläsningarna har varit för detaljerade
och även varierat väsentligt i kvalitet (9). Med ledning av rön från modern
högskolepedagogisk forskning har Göteborgs Universitet har antagit en allmän hållning att
5
katedrala föreläsningar tillhör en föråldrad pedagogik som bör ersättas av seminarier och en
mer problemorienterad undervisning (3, 10).
Studentantalet för läkarprogrammet i Göteborg har ökat de senaste åren, vilket är en följd
av ett regeringsbeslut. Från 2017 kommer det att rymmas 140 läkarstudenter per termin
istället för som tidigare ca 100. För att möta det större antalet läkarstudenter har många av
kurserna på läkarprogrammet utlokaliserat vissa delar av utbildningen till andra orter i
regionen då man bedömt att det inte funnits ett tillräckligt stort utbud av praktikplatser.
Några kurser har valt att ha kvar läkarstudenterna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU).
Kursledningen på ÖNH-kliniken SU valde att ha kvar hela verksamheten på SU då det fanns
klinisk, vetenskaplig och pedagogisk kompetens, och lång undervisningserfarenhet bland
klinikens lärare. Man såg att en expansion av utbildningen var möjlig och att med en sådan
expansion både kunna behålla och utveckla lärarkompetensen. Det avgörande skälet var
dock en strävan att modernisera undervisningen och samtidigt öka kapaciteten för
studenternas kliniska träning. Detta var möjligt genom att kraftigt reducera tiden för
katedrala föreläsningar. Det uppstår också vid katedrala föreläsningar ett problem att få
plats i befintliga föreläsningssalar när det är så många läkarstudenter på varje kurs. Ett stort
arbete är nedlagt av klinikens lektor och lärare för att få till stånd en ny pedagogisk metod
som baseras på seminarier istället för katedrala föreläsningar. Sammanfattningsvis är
hörnstenarna för den nuvarande ÖNH-kursen med den nya pedagogiken som följer:
•
Kursens alla delar utgår från målbeskrivningen i Kursplanen, samt målbeskrivningen
som kallas Core curriculum vilken är framtagen av landets lärarkollegium.
Målbeskrivningen i kursplanen är indelad efter Bolognamodellen
”Kunskap/Förståelse”, ”Färdigheter och förmåga” samt ”Värderingsförmåga och
förhållningssätt”. Core curriculum är en mer detaljerad beskrivning av
kunskapsmålen uppdelat i ämnesområden för ÖNH. Kursen omfattar introduktion,
seminarier, kandidatmottagningar, auskultationer, examinationer och övriga
aktiviteter. Målbeskrivningen är konstruerad så att den anger den kompetens
läkarstudenten skall ha efter avslutad kurs, eller ”outcome based learning” (3, 4).
•
Dag 1 genomförs en s.k. ”crush induction” där stort fokus läggs på att vara mycket
tydlig med att undervisningen utgår från målen, samt att även vara tydlig med
kursens upplägg, struktur och examination. ÖNH-området är indelat i fyra olika delar
6
vilka är samma som klinikens team - Tumör, Öron, Näsa-Bihålor, Skopi. För vart och
ett av områdena hålls den första dagen på kursen en sammanfattande föreläsning.
Syftet är att lyfta fram det som kliniken upplever som mest väsentligt för studenterna
att lära sig inom varje område, samt att klargöra hur seminarierna är uppbyggda. Det
är viktigt att vid varje föreläsning poängtera att studenterna måste vara aktiva både
före, och under seminarierna.
•
Den fortsatta kursen är indelad i seminarier, kandidatmottagning, auskultation på
mottagning/jourmottagning, en halvdag med ett tema lite utanför målbeskrivningen,
samt en halvdag med tema vårdcentral.
•
Examinationen utgår även den från målbeskrivningen.
Under de två inledande kurserna med den nya pedagogiken framkom efter kommunikation
med studentrepresentanter från båda kurserna att seminarierna utfördes på olika sätt
beroende på vem som höll i undervisningen. Studenterna efterfrågade också en större
tydlighet vad gällde mål, och upplägg av kursen. Lektorn initierade då undervisning av, och
diskussion med samtliga berörda lärare. Syftet var att genomföra seminarierna mer enhetligt
samt att lägga större tyngdpunkt på kursens första dag, ”crush induction”, och att vara tydlig
med mål, upplägg och kursens examination .
Syfte
Syftet med detta pedagogiska arbete är att utvärdera en förändring av ÖNH-kursens
pedagogiska metodik genom att systematiskt analysera studenternas erfarenheter före,
under och efter förändringen.
7
Metod
CEQ (Course Experience Questionnaire) (11) är ett frågeformulär som syftar till att samla
information om studenternas intryck av hur de upplevt en utbildning (Bilaga 4).
Högskolepedagogisk forskning har visat att vissa karakteristika hos en kurs stödjer ett
lärande till djupare förståelse (11, 12). Dessa karaktäristika har i CEQ kondenserats till olika
kluster av frågor/påståenden och redovisas som ”skalor” i CEQ resultatet. De olika skalorna
är:
•
Tydliga mål.
•
God undervisning (entusiasm, att ge studenterna feedback på deras prestationer, att
ha förståelse för studenternas situation och att ge tydliga förklaringar).
•
Ge studenten möjlighet till allmänna färdigheter (problemlösning, kommunikation,
analytiska färdigheter, att arbeta i team) som kan användas i ett vidare sammanhang
än explicit till universitetsutbildningen.
•
Balanserad arbetsbelastning.
•
Fokus på studenternas oberoende.
•
Förståelseinriktad examination.
CEQ utvecklades för att tydliggöra skillnader mellan utbildningar, och även skillnader i
utbildningar över tid gällande de olika skalorna. Den ursprungliga versionen av CEQ hade 30
påståenden. Det finns en version med 38 påståenden och ytterligare en version med 26
påståenden (Bilaga 4) vilket inkluderar påstående 17 ”Kursen känns angelägen för min
utbildning” samt ett avslutande påstående 26 ”Överlag är jag nöjd med den här kursen”. Den
sistnämnda versionen med 26 påståenden har använts i detta pedagogiska arbete, och det
är samma version som användes av Bergquist 2013 (9). Inom varje skala finns 4-6 olika
påståenden som besvaras på en femgradig Likertskala med ”Instämmer helt med
påståendet” till ”Tar helt avstånd från påståendet”. Skalan ”Tydliga mål” representeras av
påstående 1, 6, 13 och 25; ”God undervisning” av påstående 3, 7, 15, 18, 19 och 21;
”Allmänna färdigheter” av påstående 2, 5, 9, 10, 11 och 23; ”Balanserad arbetsbelastning” av
påstående 4, 14, 22 och 24; ”Förståelseinriktad examination” av påstående 8, 12, 16 och 20.
Observera att skalan ”Studenternas oberoende” inte representeras i den aktuella versionen
samt att påstående 17 och 26 inte faller under någon skala. CEQ har genomgått en
8
valideringsprocess för svenska förhållanden, vilket ledde till ett förslag till förändringar av
frågeformuläret (13).
Analys av data:
CEQ har på ÖNH-kursen delats ut och besvarats av studenterna i samband med den skriftliga
examinationen. Data från CEQ till detta pedagogiska arbete har samlats in från sammanlagt
sex olika ÖNH-kurser; en kurs före den pedagogiska förändringen samt på fem kurser med
nuvarande pedagogik. CEQ utdelades till totalt 317 läkarstudenter från höstterminen kurs II
2013 och sedan till varje kurs till och med vårterminen kurs I 2015. 303 studenter svarade på
frågeformuläret (≈95 %) och av dessa fylldes endast halva frågeformuläret i av 16 studenter
och i övrigt förekom sporadiskt inte ifyllda svar från 25 studenter. Resultatredovisningen
baseras på ifyllda svar.
Validering
En övergripande analys inom varje skala görs så att de påståenden som utgör en skala
besvaras med rimlig spridning. Analysen är en del i ett valideringsförfarande av CEQ där
statistisk beräkning är utförd med Cronbach´s alfa samt ”Item convergent validity”. Dessa
metoder syftar till att statistiskt undersöka att svaren på de olika frågorna inom varje skala
korrelerar, d.v.s. att de har en gemensam riktning, samt att kunna identifiera om svaren från
något enskilt påstående inom skalan korrelerar sämre än de övriga.
CEQ-resultat
Den femgradiga Likertskalan omvandlas till siffror; -100 motsvarar ”Tar helt avstånd från
påståendet”, följt av -50, 0, +50, och slutligen +100 som motsvarar ” Instämmer helt med
påståendet”. Några av påståendena är negativt ställda, d.v.s. att +100 motsvarar det mest
negativa svaret (påstående 4, 8, 12, 13, 20, 22 och 24). Dessa frågor måste innan analys
reverseras.
Materialet redovisas uppdelat i grupper, ”före pedagogisk förändring” (FPed) och ”efter
pedagogisk förändring” där det senare i sin tur är uppdelat i de två första kurserna med den
nya pedagogiken (Ped1), samt de tre därpå följande kurserna med den nya pedagogiken
(Ped2). För parvis jämförelse av resultaten på de olika skalorna mellan olika grupper (FPed,
Ped1 och Ped2) användes Mann-Whitney U-test.
9
Inom varje skala presenteras sedan medelvärde, median, övre och nedre kvartilen (Q1 och
Q3) samt spridningsstaplar som motsvarar ±1,5 x (Q1-Q3), och utanför det spannet anges
värden som motsvarar ”outliers”. Hamnar spridningsvärdet inom ±1,5 x (Q1-Q3) anges
istället max-, och minimumvärdet.
Kursens angelägenhet på läkarutbildningen (påstående 17), och den allmänna nöjdheten
med kursen (påstående 26) redovisas som andel ”nöjda” eller ”missnöjda”, d.v.s. +50 och
+100 respektive -50 och -100. För att jämföra resultaten på påstående 17 och påstående 26
mellan de olika grupperna användes ”Sign-test”.
10
Resultat
Kritiken från studenterna efter de två inledande kurserna med den nya pedagogiken innebar
att undervisningen på de följande kurserna förändrades något. Inför dessa följande kurser
som tillhör ”Ped2” hade strukturen på seminarierna gjort mer enhetlig så att alla lärare
genomförde seminarierna på samma sätt. Ytterligare arbete hade också lagts ned på att vara
tydlig med kursens mål, upplägg och innehåll.
I Figur 2 är resultaten uppdelade i de olika grupperna. Inom skalorna A, B och C föreligger en
skillnad i hur studenterna upplever utbildningen. För gruppen ”FPed” motsvarar resultaten
en närmast neutral hållning, för ”Ped1” motsvarar resultaten en övervägande negativ
hållning, medan resultaten för ”Ped2” motsvarar en övervägande positiv hållning. Skillnaden
är tydligast mellan grupperna ”Ped1” och ”Ped2” vilket också styrks av en övertygande
statistiskt signifikant skillnad. Skillnaden mellan ”FPed” och ”Ped1” är statistiskt signifikant
och likaså föreligger det mellan ”FPed” och ”Ped2” en signifikant skillnad på skalorna A och
B, om än med något större p-värde. I skala D och E är resultaten mellan grupperna likartade
med en övervägande positiv hållning.
11
Figur 2: Studenters erfarenheter av en förändring av den pedagogiska metoden på ÖNH-kursen. Medelvärde
(svart punkt), median (vågrätt streck) och spann mellan övre och nedre kvartilen (Q1 och Q3) för de olika
skalorna (A-E) i CEQ. Spridningsstaplarna motsvarar max-, och minvärde eller ±1,5 x (Q1-Q3) om outliers finns
utanför detta spann. Outliers är kryss, +-tecken eller ringar beroende på grupptillhörighet FPed, Ped1 eller
Ped2, där FPed = före den pedagogiska förändringen, Ped1 = De två första kurserna efter den pedagogiska
förändringen, och Ped2 = De tre därpå följande kurserna med den nya pedagogiken. * = p<0,05, ** = p<0,01
och *** = p<0,001
Kursen i ÖNH-sjukdomar vid Göteborgs Universitet uppfattas av studenterna som en
angelägen kurs under läkarutbildningen (påstående 17). Påstående 26 ”Överlag är jag nöjd
med den här kursen” besvaras olika beroende på grupp (se Figur 3). Mest nöjda är
studenterna i gruppen ”Ped2” vilket stärks av en statistiskt signifikant skillnad jämfört med
de övriga grupperna. Minst nöjda är studenterna i gruppen ”Ped1”.
12
Figur 3: Procent positiva respektive negativa till påstående 17 (vänstra halvan) och påstående 26 (högra halvan)
beroende på grupptillhörighet (FPed, Ped1 eller Ped2). Om påståendet besvarats med +50 eller +100 betraktas
det som ”positiv” och om påståendet besvarats med -50 eller -100 betraktas det som ”negativ”. Om påståendet
besvarats med 0 betraktas det som neutralt. Neutrala svar är inte inkluderade i diagrammet.
13
Diskusson
CEQ resultaten från de sex kurserna i ÖNH visar att studenterna är generellt minst nöjda
med de två första kursomgångarna med den nya pedagogiska metoden och mest nöjda med
ÖNH-kursens tre senaste kursomgångar med den nya pedagogiska metoden. Tydligast är
detta för CEQ skalorna ”Tydliga mål” (A), ”God undervisning” (B) och ”Allmänna färdigheter”
(C). Studenterna erfar att ÖNH-kursen är en angelägen kurs i läkarutbildningen
Kommentarer till metoden
CEQ skall inte användas för att utvärdera en kurs som helhet utan är istället ett instrument
att värdera generella aspekter av hjälp till lärandet (12).
CEQ används på ett flertal lärosäten internationellt men även nationellt. På uppdrag av
Göteborgs Universitet genomförde Lander och Larson (1997) (13) en prövning av
formulärets funktion och validitet för svenska förhållanden. Man studerade resultaten på
CEQ samt en del kompletterande påståenden från cirka 1350 studenter från sammanlagt 14
institutioner och gjorde en validitets-, och reliabilitetsanalys på de inkomna svaren. Det var
framför allt skalan ”God undervisning” som visade sämre samstämmighet än de övriga
skalorna. Slutresultatet blev ett nytt frågeformulär som dock var grundat på den
ursprungliga CEQ. Någon information om det omarbetade frågeformuläret används har inte
påträffas i litteraturen. Rixon och Ramsden (1996) (12) hävdar att CEQ inte är lämpligt för
jämförelse mellan institutioner med olika intresseområden. Om så är fallet blir resultatet av
valideringen enligt Lander och Larson (1997) osäker då de inkluderade helt olika
ämnesområden från de 14 institutionerna. Borell (2008) (14) hävdar att CEQ inte är ett
konkluderande frågeformulär, utan snarare ett problematiserande frågeformulär. Man kan
hävda att en validering inte är nödvändig då CEQ inte är ett konkluderande formulär. Ett
validerat formulär ger däremot en vetenskaplig tyngd önskvärd om man skall publicera
resultat av CEQ.
CEQ som instrument att värdera utbildningskvaliteten på ÖNH-kursen
Analyserna på CEQ-resultaten i detta arbete är gjort mellan olika ÖNH-kurser på
läkarprogrammet, Göteborgs Universitet. Det är olika personer som svarat på påståendena i
14
formuläret och svaren kan därför variera. Utöver den förväntade variationen kan det även
föreligga oönskade förskjutningar i resultaten där tolkningen blir osäker. Dessa
förskjutningar är i så fall ett resultat av att formuläret inte har en tillräckligt hög reliabilitet,
d.v.s. upprepbarhet, och validitet. Om så är fallet är grundorsaken till detta att CEQ i svensk
version inte har genomgått ett valideringsförfarande. En översiktlig validering är gjord på
materialet i detta arbete, och det tyder på brister i formuläret för svenska förhållanden. Vid
den statistiska analysen av de olika skalorna och hur de olika påståendena inom varje skala
korrelerar, får skalan ”Förståelseinriktad examination” ett lågt Cronbach’s alfa resultat.
”Item convergent validity” visar att påstående 16 (”Examinationen på kursen krävde att man
verkligen förstod vad kursen gick ut på”) korrelerar sämst med de övriga påståendena inom
skalan. Således vore en ny validering av CEQ på svenska välkommen, i synnerhet om
formuläret får ökad spridning på våra lärosäten. Ett sådant arbete kräver mycket tid men
författaren till detta arbete anser att ett valideringsförfarande är avgörande för att få ett
instrument som är pålitligt, och där resultaten från frågeformuläret kan publiceras med hög
validitet och reliabilitet. Ett validerat formulär ger också möjlighet att jämföra utbildningar
på olika lärosäten vilket kan vara informativt och leda till förbättringsarbeten på olika
utbildningar. Viktigt är att formuläret kan tolkas utan för mycket administrativt arbete.
Möjligheterna att få fram data på ett lättbegripligt sätt är stora genom att använda något av
en mängd befintliga dataprogram.
Som tidigare nämnts skall CEQ inte användas för att utvärdera en kurs som helhet. CEQ kan
på ÖNH-kursen vid Göteborgs Universitet användas för att granska och följa upp
pedagogiska inslag där förbättringar kan göras, och där resurser bör sättas in då studenterna
upplever bristfällig pedagogik inom en eller flera skalor (12).
En viktig aspekt att komplettera till det befintliga formuläret är en möjlighet att titta på
genusperspektiv för att kunna analysera om det föreligger skillnader hur man värderar
utbildningen på ÖNH-kursen beroende på kön.
15
Kommentarer till resultatet
Figur 5: Den didaktiska triangeln.
Den didaktiska triangeln (3) beskriver förhållandet mellan student, lärare och ämne. Läraren
har till uppgift att göra lärandet lättare för studenten. Kunskap/Ämne är det som skall läras
och Studenten den som skall lära. Mellan huvudrubrikerna är Undervisa det sätt som läraren
använder för att undervisa, Lära är hur studenten lär sig ämnet. Mellan lärare och student är
angivet Forma/Bilda, vilket står för den påverkan läraren kan ha på studenten genom
relationen mellan lärare och student, samt genom lärandemiljön. I modern undervisning har
triangelns tyngdpunkt flyttats från läraren till studenten. Det centrala i dagens undervisning
är inte hur läraren gör, eller egentligen vad som undervisas. Tyngdpunkten ligger på
studenten och hur undervisningen skall ske för att underlätta lärandet för studenten, och att
målen uppnås. Diskussionen nedan, under aktuell rubrik, går att härleda till samtliga delar i
den didaktiska triangeln.
Resultaten på CEQ från de olika ÖNH-kurserna som ingår i detta arbete visar tydligt att en
enhetlig inriktning av de undervisande insatserna ger en högre grad av positiv upplevelse av
utbildningen hos studenterna. I Figur 3 illustreras detta tydligt då studenterna i gruppen
”Ped2” överlag var mer nöjda med kursen jämfört med studenterna i gruppen ”Ped1”. I Figur
2 illustreras detta genom förbättringen i CEQ resultat för skalorna ”Tydliga mål”, ”God
undervisning” och ”Allmänna färdigheter” vid jämförelse mellan ”Ped1” och ”Ped2”.
Undervisningen i gruppen ”FPed” var baserad på katedrala föreläsningar, och denna typ av
16
undervisning antas också innebära en hög grad av enhetlig inriktning. Resultatet på CEQ i
skalorna ”Tydliga mål” och ”God undervisning” utföll statistiskt signifikant bättre för ”Ped2”
jämfört med ”FPed”, men skillnaden är marginell (se Figur 2). Att undervisningen bedrivs och
utförs enhetligt skapar struktur vilket underlättar studentens lärande. Sådan struktur är ett
exempel på en yttre omständighet som är en viktig del av lärandet. Andra exempel på yttre
omständigheter kan vara vad som examineras, undervisningsklimat eller lärarnas beteende.
Om inte alla lärare undervisar utifrån samma lärandemål och med en enhetlig metod leder
det till en osäkerhet hos studenterna och för mycket fokus på annat än lärandet kan då bli
resultatet. Klarar inte alla lärare av att leva upp till att lärandemålen följs skapas ett så kallat
”dolt curriculum” (3) (se Figur 1b) och då kan kursledningen förlora kontrollen över vad som
sker i utbildningen. Den information ÖNH-kursens ansvariga lärare fick i samtal med
studenterna (kursnämnder) under de två inledande kurserna med den nya pedagogiken
(Ped1) ger anledning att anta att orsaken till det relativt sett sämre resultatet på CEQ var ett
dolt curriculum. Skalan ”Balanserad arbetsbelastning” utföll med liknande resultat
oberoende av vilken grupp som analyserades. Det föreligger dock en statistiskt signifikant
skillnad mellan grupperna ”FPed” och ”Ped1” vilket kan antas bero på missnöjet med de
inledande kurserna med den nya pedagogiken. För samma skala i gruppen ”Ped2” upplever
studenterna en något mer balanserad arbetsbelastning men fortfarande en högre
arbetsbelastning än i ”FPed”. Att studenterna i större utsträckning själva får ta reda på fakta,
och även begränsa det de skall lära sig utifrån målbeskrivningen, kräver sannolikt mer
arbete. Det ger dock mer djupinlärning vilket enligt litteraturen är fördelaktigt för att
studenten skall nå den kunskap och kompetens som enligt målbeskrivningen är avsedd efter
avslutad kurs, och som även varar mer långsiktigt (3, 11, 15).
Den skriftliga examinationen utgår från målbeskrivningen. Om det föreligger någon skillnad i
utformningen av den skriftliga examinationen mellan kurserna i detta arbete har inte
analyserats. Examinationsresultaten skiljde sig inte åt. Antalet underkända/totala antalet
studenter vid den skriftliga examinationen, HT 2013 kurs II till VT 2015 kurs I, var i
kronologisk följd: 0/42 st., 0/50 st., 1/53 st., 3/58 st., 2/51 st., 0/63 st. Det leder till frågan
om det spelar någon roll hur undervisningen bedrivs så länge studenterna klarar
examinationen? Litteraturen är enig om att djupinlärning som bygger på förståelse ger ett
mer effektivt och långsiktigt lärande än ytinlärning där kortsiktig memorering är det
17
viktigaste för att klara examen. Det förekommer självklart ytinlärning på ÖNH-kursen, t.ex.
anatomiska kunskaper, men dessa är genom hela kursen förankrade i kliniska moment. I CEQ
skalan ”Förståelseinriktad examination” är graden av djupinlärning central. Resultaten av
denna skala utföll oförändrad mellan de olika grupperna. Just skalan ”Förståelseinriktad
examination” utföll i valideringsanalysen med ett sämre resultat än övriga skalor vilket
innebär att resultatet skall betraktas som osäkert.
Seminarier ger större möjlighet för studenterna till djupinlärning. Tanken med seminarier
istället för föreläsningar är att studenterna tillsammans skall få möjlighet att diskutera,
berätta och reflektera över det de läst. Detta kallas för ”Elaborering” (3). Ett annat viktigt
begrepp är ”Explorering” (3) vilket innebär att undervisningen ger möjlighet till studenterna
att verka i sammanhang där kunskaperna kan tillämpas. På kandidatmottagningen stöter
studenterna på patienter med ett brett sjukdomspanorama med möjlighet att förankra
teoretiska kunskaper i den kliniska verkligheten, men som också inbjuder till vidare
elaborering. På läkarutbildningen måste studenterna inhämta teoretiska kunskaper och
sedan knyta an teorin till kliniken, s.k. ”transfer of knowledge” (3). Seminarier med
diskussion och reflektion, liksom kandidatmottagningen med vanliga remisspatienter är
exempel på detta.
Skillnaden i CEQ resultat mellan en enhetligt genomförd undervisningsform där
tyngdpunkten ligger på föreläsningar jämfört med om tyngdpunkten ligger på seminarier är
liten. I Figur 3 är dock nöjdheten överlag signifikant större för ”Ped2” jämfört med ”FPed”.
Genom att bedriva undervisningen med huvudsakligen föreläsningar stimulerades
ytinlärning medan undervisning med seminarier stimulerar djupinlärning. Frågan om vilken
undervisningsform som är mest lämplig/effektiv på lång sikt besvaras inte av CEQ. Även om
det inte skiljer något på examensresultatet mellan de olika pedagogiska
undervisningsstrategierna är djupinlärning på lång sikt mer effektivt för den blivande
läkaren. Genom att göra en ansträngning så att undervisningen bedrivs målstyrt och på i
princip samma sätt, anammas en ny pedagogik av studenterna. Detta trots att denna typ av
undervisning inte är dominerande på läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet.
18
Aspekter på utbildning i seminarieform istället för katedral undervisning
På ÖNH-kliniken vid SU är avsikten att alla specialister som arbetar på kliniken också skall
delta i undervisningen av läkarstudenter. Det ställer stora krav på en organiserad
undervisning av lärarna, att de skall vara insatta i kursmålen och sedan i sin tur undervisa
efter målbeskrivningen på ett enhetligt sätt samt att bidra till en stimulerande lärandemiljö.
Man kan anta att ju fler lärare som ingår i undervisningen, desto svårare är uppgiften.
Aspegren (2012) (3) beskriver viktiga punkter för ett effektivt lärande för läkarstudenter,
tillika hörnstenar i den konstruktivistiska lärandeteorin:
1. Aktiva studenter.
2. Lärande som bygger på tidigare erfarenheter, gärna i grupp och i samma miljö som
där förkunskaperna inhämtades.
3. Goda externa förutsättningar.
4. Mycket feedback.
Genom att införa undervisning baserad på seminarier istället för föreläsningar är
studenterna aktiva. På seminarierna sker undervisningen i grupp med möjlighet till feedback
och elaborering. Enhetligt genomförd undervisning med ett gott utbildningsklimat innebär
goda externa förutsättningar. ÖNH är dessutom en kurs med mycket ”hands on”, inte minst
på våra kandidatmottagningar, där tillfälle för ovan nämnda punkter är mycket tydlig. Inte
minst gäller det feedback.
Professionell utveckling (PU)
I inledningen beskrevs en strävan på läkarutbildningen i Göteborg att studenterna skall
tillägna goda kunskaper i PU. Det är upp till varje kurs på läkarprogrammet att bidra till
utbildning i PU. Kandidatmottagningarna på ÖNH-kursen har alltid inneburit direkt
patientkontakt med övning i kommunikation och möjlighet till omedelbar feedback på både
praktisk och medicinsk handläggning, men även självreflektion både enskilt och tillsammans
med gruppen. I och med införandet av seminarier istället för katedrala föreläsningar ges
ytterligare möjligheter till undervisning av PU. Seminarierna är uppbyggda på patientfall.
Varje team på kliniken har konstruerat 5-7 olika fall som spänner över målbeskrivningen för
teamets ämnesområde. Läkarstudenterna skall vara förberedda och pålästa inför seminariet.
19
För varje fall utses en diskussionsledare (en av studenterna) som styr diskussionen och har
till uppgift att fallet belyses och diskuteras brett. Seminarieledaren (kliniska läraren) har till
uppgift att begränsa diskussionen så att gruppen håller sig inom ramarna för målen. Således
läggs under seminariet ytterligare fokus på PU-delarna ”Kommunikation och självreflektion”,
men även ”Ledarskap och samarbete”.
20
Konklusion
CEQ är ett formulär som ger information om studenters upplevelser och erfarenheter av en
utbildning. Det svenska CEQ-formuläret bör genomgå ett valideringsförfarande för att
resultaten skall kunna tolkas med hög validitet och reliabilitet.
Kursen i ÖNH-sjukdomar vid Göteborgs Universitet har övergivit katedral undervisning och
valt en mer problemorienterad undervisning baserad på seminarier. Utvärderingsresultaten
på CEQ visar att denna förändring av den pedagogiska metoden, samt en samordning och
utbildning av lärare med en enhetligt genomförd undervisning leder till ett bättre
lärandeklimat och generellt mer nöjda studenter. Studenternas upplevelser och erfarenheter
av den nya pedagogiska metoden baserad på seminarier är mer positiva än den tidigare
pedagogiska metoden baserad på katedral undervisning. Tydligast är detta för förståelse av
kursmålen samt kvaliteten på undervisningen.
Implikationer för framtiden
CEQ skall valideras på svenska. Ett genusperspektiv bör vara av intresse och kan enkelt
genomföras genom att studenten får kryssa i om vederbörande är man eller kvinna. En
utveckling av CEQ kan vara att kombinera svaren med deskriptiva och kvalitativa enkla
metoder, t.ex. en öppen fråga som ett tillägg på CEQ för att bättre förstå studentens
lärandeprocess.
21
Referenser
1.
Jones R, Higgs R, de Angelis C, Prideaux D. Changing face of medical
curricula. Lancet. 2001;357(9257):699-703.
2.
Lindgren S. In: Utredningar SO, editor. 2013.
3.
Aspegren K, Danielsen N, Edgren G. Medicinsk pedagogik: en handbok för
lärare i läkarutbildningar. Lund: Studentlitteratur; 2012.
4.
Biggs JB, Tang CS-k, Society for Research into Higher E. Teaching for quality
learning at university: what the student does / [Elektronisk resurs]. Maidenhead: Open
University Press; 2011.
5.
Bolognaprocessen: Universitetskanslerämbetet (UKÄ). Available
from: http://www.uka.se/faktaomhogskolan/bolognaprocessen.4.782a298813a88dd0dad80001
3998.html.
6.
Nationell referensram för examina (NQF), (2010).
7.
Utbildningsplan för läkarprogrammet, 330 högskolepoäng.: Sahlgrenska
Akademin, Göteborgs Universitet. Available
from: http://sahlgrenska.gu.se/digitalAssets/1386/1386162_121017-revideradutbildningsplan.pdf.
8.
Hanse E, Wahlqvist M, Sturm A, Lindholm C, Haraldsson B, Andersson R, et
al. The medical education in Gothenburg is being reformed. Professional development,
research and internationalization. Läkartidningen. 2011;108(12):669.
9.
Bergquist H. Förändring och utvärdering av kursen i ÖNH-sjukdomar för
läkarstuderande – ett pedagogiskt problem. 2011.
10.
Newble D, Cannon R. A handbook for medical teachers: Elektronisk resurs.
Boston; Dordrecht: Kluwer Academic; 2001.
11.
Ramsden P, Ebooks C. Learning to teach in higher education: Elektronisk
resurs. London: RoutledgeFalmer; 2003.
12.
Rixon K. The course experience questionnaire : a guide to use, structure, and
interpretation. Ramsden P, editor. Nathan Qld: Griffith Institute for Higher Education Griffith
University; 1996. 1 v (various pagings) p.
13.
Lander R, Larsson M. Hur var kursen?: utprövning av ett instrument för att mäta
kursupplevelseer vid Göteborgs universitet vt 1997. Göteborg: Univ; 1997.
14.
Borell J, Lunds tekniska högskola LTH, Ergonomi och a, Institutionen för d,
Ergonomics, Aerosol T, et al. Course Experience Questionnaire och högskolepedagogik 2008.
15.
Biggs JB, Tang CS-k, Society for Research into Higher Education. Teaching for
quality learning at university : what the student does. 4., [rev.] ed. Maidenhead: Open
University Press; 2011. xxii, 389 s. p.
22
Bilagor
Bilaga 1: Kursplan för ÖNH-kursen, Göteborgs Universitet
Bilaga 2: Core curriculum, ÖNH-kursen, Göteborgs Universitet
Bilaga 3: Senaste skriftliga examinationen på ÖNH-kursen, Göteborgs Universitet
Bilaga 4: CEQ – Course Experience Questionnaire
23
SAHLGRENSKA AKADEMIN
LÄ091Ö, Öron-, näs- och halssjukdomar, 6,0 högskolepoäng
Ear, Nose and Throat Diseases, 6.0 higher education credits
Avancerad nivå/Second Cycle
1. Fastställande
Kursplanen är fastställd av Programkommittén för medicin 2007-07-01 och senast reviderad 2013-07-02 av
Institutionen för kliniska vetenskaper. Den reviderade kursplanen gäller från och med 2013-08-01.
Utbildningsområde: Medicinskt 100 %
Ansvarig institution: Inst för de kliniska vetenskaperna
2. Inplacering
Kursen ingår i läkarprogrammet 330 hp, termin 9.
Huvudområde
Medicin
Fördjupning
A1F, Avancerad nivå, har kurs/er på avancerad nivå
som förkunskapskrav
3. Förkunskapskrav
För tillträde till kursen krävs godkänt betyg i kurserna Invärtesmedicin I (27 hp), Invärtesmedicin II (10,5 hp)
och Neurologi (10,5 hp) samt genomgångna kurser på termin 1 t.o.m. 8.
4. Innehåll
Kursen har ett integrerat innehåll som omfattar de vanligaste sjukdomarna inom öron-, näsa och hals, olika
diagnostiska metoder, kirurgiska och medicinska behandlingsmetoder samt etik och professionell utveckling.
Praktisk lärarledd patientnära undervisning är den dominerande pedagogiken. Härvid ingår handledd
utbildning främst på egen kandidatmottagning samt verksamhetsförlagd utbildning på mottagningar och
auskultation vid operation.
Den patientnära utbildningen innefattar konsultation (patientsamtal och undersökning inkluderande topisk
och etiologisk diagnostik), journal- och remisskrivning, klinikens olika funktioner, arbetssätt samt samverkan
mellan olika personalkategorier.
Följande delmoment ingår i kursen:
2/ 3
1. Praktisk undersökningsteknik och diagnostik inom Öron-, Näs- och Halssjukdomar inkluderande topisk
och etiologisk diagnostik
2. Verksamhetsförlagd utbildning i öppen- och sluten vård.
5. Mål
Efter avslutad kurs förväntas studenten kunna:
Kunskap och förståelse
• Redogöra för grundläggande medicinska samband mellan symptom och patofysiologiska mekanismer vid
öron-, näs- och halssjukdomar
• Beskriva principer för diagnostiska metoder vid öron-, näs- och halssjukdomar
• Redogöra för medicinska och kirurgiska behandlingsprinciper vid de vanligaste öron-, näs- och
halssjukdomarna
• Sammanfatta handläggningsprinciper vid de vanligaste öron-, näs- och halssjukdomarna
Färdighet och förmåga
• Ta upp anamnes, genomföra adekvat undersökning av öron, näsa och hals, sammanfatta och dokumentera
detta
• På ett enkelt och tydligt sätt kommunicera med patienter och förklara deras sjukdomstillstånd samt visa
respekt och förmåga till empati
• Självständigt kunna utreda och behandla de vanligaste sjukdomarna inom öron, näsa och hals på
primärvårdsnivå
• Samverka med olika yrkesgrupper inom öron-, näs- och halssjukvården
Värderingsförmåga och förhållningssätt
• Identifiera och diskutera etiska frågeställningar relaterade till öron-, näs- och halssjukdomar
• Diskutera innebörden av ett professionellt förhållningssätt i läkarens yrkesroll
• Identifiera och diskutera situationer där genus och åldersrelaterade samt etniska aspekter kan spela roll för
bemötande, diagnostik och behandling
• Identifiera och konkretisera eget behov av ytterligare kunskap samt ta ansvar för egen kunskapsutveckling
i ett livslångt lärande
6. Litteratur
Se bilaga.
7. Former för bedömning
Examinationen består av praktiskt prov i undersökningsteknik av öron, näsa och hals, undersökning och
handläggning av patient samt två skriftliga tentamina med korta svarsfrågor och bildbedömning.
För betyget godkänt krävs godkänd verksamhetsförlagd utbildning samt aktiv närvaro vid undervisning
baserad på patientfall, gruppundervisning, seminarier liksom moment rörande professionell utveckling, etik
och förhållningssätt 3 poäng samt godkänd tentamensdel motsvarande 3 poäng.
Student har rätt till byte av examinator, om det är praktiskt möjligt, efter att ha underkänts två gånger på
samma examination. En sådan begäran ställs till institutionen och skall vara skriftlig.
3/ 3
8. Betyg
Betygsskalan omfattar betygsgraderna Underkänd (U), Godkänd (G).
Akademistyrelsen har den 2 november 2006 beslutat att tvågradig betygsskala får tillämpas för kurser vid
Sahlgrenska akademin.
9. Kursvärdering
Kursvärdering sker under pågående kurs i form av en kursnämnd där kursens förtroendevalda diskuterar med
kursledningens representant/er. Protokollet publiceras på GUL (Göteborgs Universitets Lärplattform).
Skriftlig kursvärdering sker efter kursens slut med hjälp av Sahlgrenska Akademins gemensamma
kursvärderingsenkät. Kursledningen analyserar och sammanställer kursvärderingen samt ger återkoppling till
kursdeltagarna. Sammanställning och analys publiceras på GUL och ligger till grund för utveckling av
kursen. Efter kursens slut sker även en utvärdering av kursen som helhet och dess olika delmoment med en
särskild enkät.
10. Övrigt
Undervisningsspråk: svenska.
En engelskspråkig variant av kursen kan ges. All undervisning i helklass såsom föreläsningar ges på engelska
medan undervisning i mindre grupper, inklusive verksamhetsförlagd undervisning, ges på engelska i de fall
icke-svensktalande student ingår i gruppen. Allt undervisningsmaterial som distribueras under kursen samt
material på GUL är på engelska.
Slutexamination i form av skriftlig tentamen sker både på svenska och i förekommande fall med hjälp av en
version som är översatt till engelska. Det praktiska provet sker på engelska i de fall icke-svenskspråkig
student ingår i examinationsgruppen.
I kursen kan ingå praktik vid sjukhus utanför Göteborg. Detta kan innebära kostnader för studenten.
Litteraturlista LÄ091Ö, Öron- näs och halssjukdomar 6 hp, fastställd 130626
List of literature LÄ091Ö, Ear, Nose and Throat Diseases, established 130626
Alt I
Janne Friis-Liby & Anita Groth
ÖNH- Handboken
Förlag: Studentlitteratur
Alt II
Matti Anniko
ÖNH
Liber, Stockholm, 2006
Alt III
Jepsen, O & Thomsen, K A
Øre-, Næse., Mund- og Halssygdomme
Munksgaard 1992.
Alt IV
Bull P.D
Lecture Notes on Diseases of the Ear, Nose and Throat,8th
ed
Blackwell Sciences 1996.
Alt V
Arnold W, Ganzer U.
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, 2:eauflage
Georg Thieme Verlag, 1994.
Alt VI
Langiue-Eklöf, A. Hedberg, E. Åhnblad, P
Vård vid Öron-, Näs- och halssjukdomar 2001
Alt VII
& S.Lurato
M. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen. V.Bonkowsky, P.Bradley
Otorhinolaryngology,Head & Neck Surgery
Bredvidläsningslitteratur och ytterligare alternativ
Bull, T R, " A Colour Atlas of ENT Diagnosis " 1995
Gelfand SA " Essentials of Audiology " Thieme, 2001
Lidén, G " Lärobok i Audiologi" AWE/ Geber, 1985
Lindblad, P "Rösten " Studentlitteratur, 1992
Lucente, F " Essential of Otolaryngology" Williams & Wilkins, 1999
Stafford ND " ENT, Colour guide" Churchill Livingstone, 1999
Core Curriculum, 2014-08-20
Core Curriculum, ÖNH‐sjukdomar
Detta core curriculum är framarbetat av landets lärarkollegium inom öron‐, näs‐ och
halssjukdomar år 2008. Den utgör basen för vad som bör inhämtas under läkarutbildningen för
att uppnå den kunskap och förmåga inom ämnet som kan krävas för att utöva läkaryrket och
vidare för att kunna fullgöra allmäntjänstgöringen (AT).
Syfte med utbildningen
Symptom från öron‐, näs‐ och hals området är synnerligen vanliga inom både primärvård och
inom en rad olika medicinska specialiteter. Förutom sinnesorganen för hörsel, balans, lukt och
smak ryms inom specialiteten sjukdomstillstånd som engagerar hela den övre luftvägen samt
den övre delen av matsmältningskanalen.
Målsättningen med öron‐, näs‐ och halsutbildningen är att lära läkarstuderande bedöma
funktion och eventuell dysfunktion med hjälp av anamnes och
undersökningsteknik. För att uppnå kunskapsmålen innehåller utbildningen ett stort antal
praktiska moment såsom undersökningsteknik av munhålan, svalg, larynx, öron, näsa och hals,
bedömning av akuta sjukdomstillstånd, inhämtande av kunskap om praktiska åtgärder och vissa
vanliga samt direkt akut livräddande kirurgiska ingrepp inom området.
Utbildningen syftar också till att ge läkarstuderande nödvändig insikt om hur huvudet och
halsens olika organsystem inom öron‐, näs‐ och halsregionen interagerar och kan påverka
varandra vid olika sjukdomstillstånd.
Kunskapsmål
1. Örats sjukdomar
Skall kunna:
•
Örats kliniska anatomi och fysiologi
•
Undersöka örat och bedöma trumhinnestatus
•
Använda otomikroskop/otoskop
•
Differentialdiagnostik vid otalgi
•
Handlägga patient med akut mediaotit
•
Handlägga patient med sekretorisk mediaotit
•
Handlägga patient med rinnande öra
•
Handlägga patient med vaxpropp
•
Handlägga patient med externotit/perichondrit
Ska känna till:
•
Indikationer för paracentes, plaströr, sanerande och rekonstruktiva mellanöreingrepp
•
Handläggning av patient med främmande kropp i hörselgång
•
Komplikationer och varningstecken vid otit
•
Handläggning av patient med traumatisk trumhinneperforation
•
Handläggning av patient med zoster oticus
Skall ha förståelse för:
•
Funktionshinder vid olika öronsjukdomar
1
Core Curriculum, 2014-08-20
2. Audiologi och otoneurologi
Skall kunna:
•
Utföra kranialnervsstatus, stämgaffelprov, Dix‐Hallpikes manöver och impulstest
•
Tolka tonaudiogram samt tympanometri
•
Definition av ledningshinder, sensorineural och retrocochleär hörselnedsättning
•
Handlägga patient med hörselnedsättning
•
Handlägga patient med tinnitus
•
Handlägga patient med yrsel eller balansstörning
•
Handlägga patient med facialispares
Ska känna till:
•
Bullerprofylax
•
Hörhjälpmedel och cochleärt implantat
•
Neonatal hörselscreening med otoakustiska emissioner (OAE)
•
Övrig personals kompetens inom hörselvården
Skall ha förståelse för:
•
Vad det innebär att vara döv/hörselskadad som barn och vuxen
•
Vad det innebär att ha yrsel/ostadighet
3. Näsans och bihålornas sjukdomar
Skall kunna:
•
Näsans och bihålornas kliniska anatomi och fysiologi
•
Undersöka och bedöma nässtatus
•
Diagnostik av patient med nästäppa, rinnande näsa, luktrubbningar
•
Handlägga patient med allergi och andra slemhinnesjukdomar inom övre luftvägarna
Ska känna till:
•
De vanligaste kirurgiska ingreppen i näsa och bihålor som spolning, sinoskopi,
septumplastik, endoskopisk sinuskirurgi för sinuit och polypos
•
Handläggning av patient med frontalsinuit, ethmoidit, persisterande rhino‐sinuiter och
dentala sinuiter
•
Komplikationer vid sinuit
•
Sambandet mellan tillstånd i övre och nedre luftvägarna
Skall ha förståelse för:
•
Vad det innebär att lida av nästäppa samt hypo/anosmi
4.Munhålans och svalgets sjukdomar
Skall kunna:
•
Munhålans och svalgets kliniska anatomi och fysiologi
•
Undersöka och bedöma mun och svalg inklusive epifarynx, samt palpation av hals och
munbotten
•
Handlägga patient med tonsillit och faryngit
•
Handlägga patient med adenoid och tonsillhyperplasi
•
Handlägga patient med snarkning och sömnapné
•
Handlägga patient med candidos, leukoplaki/erytroplaki, muntorrhet
•
Handlägga patient med främmande kropp
2
Core Curriculum, 2014-08-20
Ska känna till:
•
Omhändertagandet av patienter med peritonsillit och andra abscesser inom munhåla,
svalg och hals
•
Handläggning av patient med komplikation till tandsjukdom
•
Systemsjukdomars orala manifestationer
•
Implantat i munhålan
•
Skall ha förståelse för:
•
Käk‐ och bettproblematik
5. Spottkörtlarnas sjukdomar
Skall kunna:
•
Spottkörtlarnas kliniska anatomi och fysiologi
•
Undersöka spottkörtlar och dess utförsgångar
•
Handlägga patient med spottsten
•
Handlägga patient med sialoadenit och purulent parotit
•
Handlägga patient med resistens i spottkörtlar
Ska känna till:
•
Sjögrens syndrom
•
Dräglingsproblematik
6. Larynx och tracheas sjukdomar
Skall kunna:
•
Larynx och luftvägarnas kliniska anatomi och fysiologi
•
Undersöka hypofarynx och larynx med spegel och fiberskop
•
Primärt omhändertagande av patient med högt andningshinder och/eller främmande
kropp
•
Handlägga patient med pseudokrupp, laryngit och epiglottit
•
Handlägga patient med heshet
Ska känna till:
•
Handläggning av patient med stämbandspares
•
Tracheotomi, koniotomi, skötsel av patient med trachealkanyl
Skall ha förståelse för:
•
Värdera grad av andningshinder och behov av akuta åtgärder
7. Röst och talstörningar
Ska känna till:
Foniatriska undersökningsmetoder.
Diagnostik och behandling av röststörning
Vilka patienter som bör handläggas av logoped
Skall ha förståelse för:
•
Samspel mellan luftväg, sväljning, röst
•
Kommunikationsaspekter vid skador i röst och talorgan
•
Sväljnings‐ och aspirationsproblematik
•
Läpp‐, käk‐, gomspalt
•
•
•
3
Core Curriculum, 2014-08-20
Laryngectomerade patienter.
•
8. Esofagus sjukdomar
Skall kunna:
•
Esofagus kliniska anatomi och sväljningens fysiologi
•
Diagnostik och behandling av sväljningsstörning
•
Differentialdiagnostik vid dysfagi och aspiration
•
Handlägga patient med främmande kropp
Skall känna till:
•
Handlägga patient med refluxsjukdom och esofagit
•
Handläggning av patient med syra eller alkaliskador
•
Handläggning av patient med strikturer och divertiklar
•
Undersökningsteknik vid matstrupssjukdomar
•
Handläggning av patient med nutritionssvårigheter
Skall ha förståelse för:
•
Sekundära effekter av dysfagi
9. Ansiktstrauma
Skall kunna:
•
•
•
•
Ansiktets kliniska anatomi
Akut omhändertagande av patient med ansikts‐ och skallbasfrakturer
Handlägga patient med mjukdelsskador i ansikte, munhåla, svalg och hals
Handlägga patient med tandskada
Ska känna till:
•
Reposition av käkledsluxation
Skall ha förståelse för:
•
Multidisciplinärt samarbete vid ansiktstrauma
10. Tumörsjukdomar
Skall kunna:
•
Huvudets och halsens anatomi
•
Symtom och manifestationer av maligna/benigna tumörer inom munhåla, svalg, strupe,
näsa‐bihålor, spottkörtlar, skallbas och halsens mjukdelar
•
Handlägga patient med resistens på halsen
•
Handläggning av medial/lateral halscysta/fistel
Ska känna till
•
Sambandet mellan alkohol, tobak och HPV vid carcinogenes
•
Principer för utredning och behandling av patienter med maligna tumörer
•
Effekter av strålbehandling i munhålan och svalg
•
Risk för malnutrition
•
Diagnostik och behandling av thyreoideasjukdomar
4
Core Curriculum, 2014-08-20
Skall ha förståelse för:
•
•
•
Multidisciplinärt samarbete
Vård och rehabilitering av huvud‐ och halscancerpatienter
Palliativ behandling
5
1. Det är i mitten av februari och du sitter som AT-läkare på vårdcentralen i Strömstad när du
kl 13.30 får in två patienter med näsblödning. Maja, 63 år, behandlas för astma, hjärtsvikt
och diabetes typ 2 och har sedan oktober besvärats av återkommande näsblödningar främst
vänster sida. Denna gången startade blödningen kl 11 på förmiddagen och trots försök med
bomullstussar och tryck har hon inte lyckats stilla den. Hon är orolig och irriterad och det
droppar rött blod från hennes vänstra näsborre.
Egon, 77 år, har ett Waranbehandlat förmaksflimmer och behandlas även för glaukom och
benign prostataförstoring. Han har sedan åttatiden i morse blött näsblod från och till. Han
har av anhöriga fått en bomullstuss i näsan och just nu ser man inget blod som rinner. Han är
trött och har lagt sig att vila på vilobritsen.
a) Bedömer/behandlar du Maja eller Egon först? Varför? (2p)
b) När du tittar Maja i näsan ser du att det blöder från locus Kisselbachi. Du etsar denna
förtjänstfullt med silvernitrat och sätter en oljesudd. Maja undrar vad hon ska göra om
hon blöder igen. Vad ger du Maja för råd inför de närmsta dagarna och inför framtiden?
(2p)
c) När du undersöker Egon rinner det blod längs med hela näsgolvet och du konstaterar att
han har en bakre näsblödning. Som tur är vet du hur man stoppar en sådan. Beskriv hur
du lägger en bakre tamponad. (2p)
d) Vad bör du göra med Egon sen? (2p)
2. Här kommer bilder på fyra trumhinnor. Vilken är diagnosen för var och en? (4p)
a)
b)
c)
d)
3.
a) Namnge de anatomiska strukturerna/trumhinnans del vid pilarna. (1,5p)
b) I vilken del av trumhinnan får man aldrig paracentera? (1p)
4. Du har fått ett vikariat på en ÖNH-klinik och ikväll går du din första jour. Det känns nervöst
och du har två gånger gått och kontrollerat att du vet var svåraluftvägsvagnen är. När
telefonen ringer hoppar du högt men pustar ut när du hör att patienten på akuten är
Esmeralda 53 år, som söker pga yrsel. Besvären började i morse när hon reste sig ur sängen.
Hon beskriver att det var omöjligt att stå upp. Maken har skjutsat in henne till sjukhuset.
a) Vad mer vill du veta i anamnesen? (4p)
Esmeralda berättar att hon är frisk frånsett ett högt blodtryck och en allergi mot Kåvepenin.
Igår kväll mådde hon lite konstigt och gick därför och lade sig tidigare än vanligt. Hon har
sovit gott i natt, vaknade av väckarklockan och när hon satte sig upp i sängen kände hon sig
inte alls bra. Hon säger att det snurrade och att hon mådde illa, hon fick stödja sig mot
väggarna på väg till toaletten och hon har kräkts några gånger därefter. Nu mår hon
någorlunda bättre när hon ligger på britsen i undersökningsrummet. Hon har inte ont
någonstans och på din fråga svarar hon att hörseln är som den brukar. Hon vill dock inte titta
på dig när ni pratar och när du gör ett ÖNH-status får det göras på britsen. När du vrider
hennes huvud för att titta i höger öra kräks Esmeralda.
b) Du gör även ett neurologstatus och ett otoneurologstatus. Vilka undersökningar ingår i
ett otoneurologstatus? (2,5p)
c) Med de fynd du finner vid undersökningen ställer du diagnosen vestibularisneuronit. Hur
behandlar du Esmeralda? (1,5p)
d) Vill du göra någon ytterligare utredning/uppföljning? Om ja – vilken? (1p)
5. Nedan följer fyra patientfall. Para ihop fallen med rätt audiogram och uppge diagnos.
Fall 1: Man i 40-årsåldern som nu för andra gången haft episod med svår rotatorisk yrsel,
illamående, lockkänsla för ena örat samt brus i örat. Beskriver att besvären satt i under någon
timmes tid. Tycker att locket för örat kvarstår men känner sig inte yr längre. (2p)
Audiogram:
Diagnos:
Fall 2: Stressad läkarsekreterare som söker efter att hon petat sig med tops i örat. Telefonen
ringde och hon lämnade topsen i örat, utan att tänka sig för satte hon luren direkt till örat…..
Hon kände direkt skarp smärta från örat och det rann ut lite blod. Upplever nu nedsatt hörsel
på ena örat. (2p)
Audiogram:
Diagnos:
Fall 3: 53-årig bruksarbetare som varit dålig på att använda hörselskydd. (2p)
Audiogram:
Diagnos:
Fall 4: 75-årig man som tycker att det är svårt att höra vad ffa barnbarnen säger. Upplever
också att han får allt svårare att hänga med i samtalen på t.ex kalas eller middagar. Har själv
inte märkt så mycket av att hörseln försämrats men får ofta kommentarer om att volymen på
radion och TV:n är så högt uppskruvad. (2p)
Audiogram:
Diagnos:
`
AUDIOGRAM A
AUDIOGRAM B
AUDIOGRAM C
AUDIOGRAM D
6. Klara är en frisk 4-åring som liksom de flesta förskolebarn har några rejäla förkylningar per år.
Hon söker dig på ÖNH-mottagningen i januari. Hon har haft många förkylningar under hösten
– som värst var det i september och förekolepersonalen har sedan dess klagat på att Klara är
högljudd. Pappa kommer nu på grund av detta – hemma har de märkt att hon höjer ljudet på
tv’n.
När du undersöker Klaras öron med mikroskop ser du detta:
Klara har även varit och gjort ett audiogram (se nästa sida).
a) Vilken diagnos ställer du med tanke på anamnes, status och audiogram? (1p)
b) Beskriv hur du förklarar audiogrammet för Klaras pappa. (2p)
c) Vad rekommenderar du för behandling för Klara? (1p)
7. Vilka är näsans fem viktiga funktioner? (2,5p)
8. Christoffer är 35 år och försökte igår kväll stoppa ett slagsmål på krogen. Istället fick han själv
några knytnävsslag i ansiktet och föll till golvet. Han söker på ÖNH-akuten morgonen efter då
han svullnat upp kring höger öga och kind samt över näsroten. Kring ögat ser man ett
hematom.
a) Hur undersöker och utreder du Christoffer? (2,5p)
Du kan vid din undersökning konstatera en näsfraktur och ett septumhematom.
b)
Vilken annan skada misstänker du? (1p)
c) Om man inte åtgärdar den skada du misstänker i fråga c – vilka problem kan Christoffer
då få? (Nämn två) (1p)
Eftersom du har öronkursen i färskt minne vet du att du måste tömma
septumhematomet du hittat.
d) Vilken tråkig komplikation hade Christoffer kunnat få om du inte åtgärdat
septumhematomet? (1p)
9. Espen, 26 år, söker dig på vårdcentralen då han för ett par veckor sedan i samband med en
förkylning upptäckte en knöl till höger på halsen. I status palperar du en mjuk, helt oöm
resistens, ca 2,5 cm i diameter, framför m. sternocleidomastoideus främre kant och i höjd
med thyroidbrosket. Den har en viss rörlighet mot underlaget och är halvmjuk i konsistensen.
a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p)
b) Hur vill du utreda Espen vidare? (2p)
c) Om Espen istället varit 46 år, vilken diagnos måste du misstänka och utesluta då? (1p)
10. Det är juli och du sitter på jourmottagningen på ÖNH-kliniken i Trollhättan. Silje 47 år söker
dig pga halsbesvär. Hon och hennes man Gunnar har varit ute i Gullmarsfjorden och fiskat
torsk olovligt. Silje drog upp ett stort, fint exemplar som Gunnar sedan lagade till. När de åt
kände Silje hur det liksom stack till i halsen. Hon pekar ganska högt upp på halsen, i höjd med
sköldbrosket. Hon fortsatte äta men trots att det nu gått flera timmar sedan det hände är hon
inte av med besvären. Du väljer att göra ett ÖNH-status inkluderande fiberskopi men finner
bara normala fynd.
a) Vad misstänker du har hänt Silje? (1p)
b) Hur utreder/behandlar du henne och varför? (1,5p)
NU ÄR HÄLFTEN GJORT!
11. Hörselnedsättning
a) Man delar in hörselnedsättningar i två huvudgrupper. Vilka? (2p)
b) Ge två exempel på diagnoser ur vardera grupp? (2p)
12. Anatomi
a) Namnge strukturerna! (2,5p)
b) Ange anteriort och posteriort i bilden. (1p)
13. Adrian 3 år kommer från vårdcentralen med frågeställning tonsillektomi. Han har haft
upprepade förkylningar med halsont under senaste halvåret. Så fort han blir förkyld blir det
jobbigt att andas med näsan och nattetid snarkar han ”som en hel karl” säger mamma.
Snarkar gör han även mellan sjukdomsperioderna. Han har alltid varit en långsam ätare och
tycker mest om stuvade makaroner och potatismos.
a) Vad vill du mer veta i anamnesen? (2p)
Adrian har aldrig fått någon behandling för sina besvär. Vid undersökning ser du två bleka
tonsiller som ligger an mot uvula. När du hämtar barnfiberskopet sparkar Adrian och kastar
huvudet fram och tillbaka.
b) Vilken åtgärd skulle du rekommendera med tanke på det du fått veta och se i status?
Varför? (2p)
14. Glenn-Sune 38 år söker med en dryg veckas förkylningsbesvär och sedan två dagar tillkomst
av smärta i ansiktet. Det blir värre när han böjer sig fram. Han har provat smärtlindring med
paracetamol och diklofenak utan någon påtaglig effekt. I natt har han knappt kunnat sova pga
smärtan – idag gör det mest ont på vänster sida. Hans fru har nu tröttnat på hans gnällande
och skickat iväg honom till dig på ÖNH-mottagningen (jour).
a) Vad vill du undersöka hos Glenn-Sune? Hur? (1p)
b) Vad förväntar du dig att finna? (1p)
c) Ytterligare utredning/behandling? (2p)
15. Bertil 53 år, kommer till dig på vårdcentralen för att han tror att han har en tumör i näsan.
Han har haft besvär med nästäppa i flera år men besvären har ökat sista halvåret. I förrgår
kom det ut ngt vitt, köttigt ur näsan när han snöt sig och då blev han orolig.
Bertil är frisk men det förstås – han tar ju sina astmamediciner varje dag. Inga kända
allergier.
Som tur är finns det fiberskop på din vårdcentral så du vet att du kan få en bra bild vid
undersökning av Bertil. Vid främre rinoskopi ser allt normalt ut men när du tittar med
fiberskopet ser du:
Du känner dig säker på diagnosen.
a) Vad säger du till Bertil? Behöver han vara orolig? (1p)
b) Beksriv tre olika behandlingar man kan ge/göra för patienter med denna åkomma. (3p)
16. En 65-årig man inkommer med rotatorisk yrsel. Det debuterade när han spelade badminton.
Han mår illa men går bra att prata med. Både medicinjouren och neurologjouren har
undersökt honom och bedömer det hela som en perifer yrsel. Patienten har inga symtom
från öronen. Vad misstänker du på de olika alternativen a-e? Svara med perifer genes (P),
central genes (C) eller att informationen inte ger någon ledning till om det är central eller
perifer genes (0).
a) Impulstest normalt både åt höger och åt vänster. (1p)
b) Impulstest patologiskt åt höger. (1p).
c) Insjuknade mycket hastigt – som en blixt från klar himmel. (1p)
d) Yrseln debuterade i samband med att han smashade. Nu har han också ordentlig värk i
nacken. (1p)
e) CT hjärna ua. (1p)
17. Korta frågor
Här följer sex korta fall/frågor där max ett eller ett par ord utgör svaret. Du sitter som
vikarierande underläkare på ÖNH-mottagningen.
a) Stina 32 år, nyss hemkommen från en Thailandsresa, söker på grund av öronvärk. Det gör
jätteont! Du ser en svullen, rodnad hörselgång med en del detritus. Trumhinnan kan ej
visualiseras. Vad ger du för behandling idag? (1p)
b) Svante 46 år, nyss hemkommen från en Thailandsresa, söker på grund av öronvärk. Det
började för några dagar sedan. Du ser en svullen, rodnad hörselgång med en del detritus.
Trumhinnan är blek och normalställd. Av det du kan se ser mellanörat luftat ut. Vad ger
du för behandling idag? (1p)
c) Vilken diagnos får man inte missa hos en vuxen patient med ensidig sekretorisk
mediaotit? (1p)
d) Vilket virus är starkt förknippat med tonsill- och tungbascancer? (1p)
e) Uppge trolig diagnos hos 7-årig flicka som varit förkyld en vecka och nu kommer med
svullet vänsteröga och feber. (1p)
f)
Astor 24 år, läkarstuderande. Har bilateral nästäppa, klåda och sekretion från näsan.
Nyligen flyttat in hos flickvännen som har katt. Vilken diagnos misstänker du utifrån
anamnesen? (1p)
18. Facialispares
a) Hur skiljer man en perifer och en central facialispares åt? (1,5p)
b) Nämn fyra olika orsaker till perifer facialispares. (2p)
c) Vad är den vanligaste orsaken till perifer facialispares hos barn? (0,5p)
19. Amir är 26 år, ekonomistudent och har haft ont i halsen i fem dagar. Mest gör det ont på
vänster sida. Han känner sig varm men har inte tagit någon temp då han inte äger någon
febertermometer.
Idag har han bara fått i sig lite youghurt.
Du tittar honom i halsen och ser den här bilden:
a) Vilken diagnos är mest sannolik? (1p)
b) Hur ska du behandla Amir? (3p)
c) Behöver han något återbesök? (1p)
d) Vill du göra någon ytterligare utredning/åtgärd? Om ja – vilken? (1p)
20. Akut mediaotit (AOM) är en vanlig dianogs på vårdcentralen där du jobbar.
a) Vilken är de två vanligaste agens som orsakar AOM? (2p)
b) Ange (ja/nej) vilka av följande patienter som du skulle behandla med antibiotika. (4p)
Börta 55 år med högersidig AOM.
Mohammed 1,5 år med bilateral AOM.
Aisha 7 år med perforerad vänstersidig AOM
Otto 6 år med vänstersidig sensorineural hörselnedsättning och högersidig AOM.
c) Nämn tre komplikationer till akut mediaotit. (3p)
