förebyggande åtgärder för att minimera risken för

FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER
FÖR ATT MINIMERA RISKEN
FÖR AVBROTT VID
LÄKEMEDELSHANTERING
IDA EMILSSON
HELEN FJELLSTRÖM
Examensarbete i omvårdnad
61-90hp
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2017
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER
FÖR ATT MINIMERA RISKEN
FÖR AVBROTT VID
LÄKEMEDELSHANTERING
IDA EMILSSON
HELEN FJELLSTRÖM
Emilsson, I & Fjellström, H. Förebyggande åtgärder för att minimera risken för
avbrott vid läkemedelshantering. Examensarbete 15 högskolepoäng. Malmö
Högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap,
2017.
Bakgrund: Sjuksköterskor ska enligt svensk lag arbeta för att minimera risken för
vårdskada inom sjukvården. Ett riskmoment inom sjuksköterskans arbetsuppgifter
är läkemedelshantering. Enligt tidigare forskning är avbrott under
läkemedelshantering en vanlig anledning till felmedicinering.
Syfte: Studiens syfte är att beskriva vilka förebyggande åtgärder som kan användas
för att minimera risken för felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir
avbruten under läkemedelshantering.
Metod: En kvantitativ litteraturstudie som bygger på 10 vetenskapliga artiklar från
databaserna CINAHL och PubMed. De 10 artiklarna granskades med hjälp av en
modifierad version av ett granskningsprotokoll från Willman et al (2011) och
analyserades med hjälp av Fribergs tre stegsmodell.
Resultat: Åtgärder som hittats har delats in i tre teman: åtgärder för undvikbara
avbrott, åtgärder för oundvikbara avbrott och åtgärder för en ökad säkerhetskultur.
Konklusion: För att skapa en verksamhet där färre läkemedelsfel sker på grund av
att sjuksköterskan bli avbruten under läkemedelshantering föreslås att förebyggande
åtgärder implementeras på flera plan samtidigt.
Nyckelord: Avbrott, Distraktioner, Förebyggande åtgärder, Läkemedelsfel,
Sjuksköterska.
PREVENTIVE MEASURES TO
REDUCE THE RISK OF
INTERRUPTION DURING
MEDICATION
ADMINISTRATION
IDA EMILSSON
HELEN FJELLSTRÖM
Emilsson, I & Fjellström, H. Preventive measures to reduce the risk of interruption
during medication administration. Degree project in nursing 15 credit points.
Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science,
2017.
Background: Nurses should according to the Swedish law work to minimize the
risk of care damage in the healthcare system. One of the main risks in nurse’s duties
include medication administration. According to previous research interruptions
during medication administration is a main reason for medication errors.
Aim: The study aims to describe the preventive measures that can be used to
minimize the risk of medication errors related to the nurse getting interrupted
during medication administration.
Method: A quantitative literature review, which is based on 10 scientific articles
from the databases CINAHL and PubMed. The 10 articles were reviewed by a
modified version of the review protocol by Willman et al (2011) and analyzed by
Fribergs three steps.
Results: Preventive measures were divided into three themes: measures for
avoidable interruptions, measures for unavoidable interruptions and measures for
security culture.
Conclusion: To create a healthcare where fewer medication errors occur because of
interruptions during medication administration it is suggested that several
preventive measures are implemented on different levels simultaneously.
Key words: Distractions, Interruptions, Medication errors, Nurse, Preventions.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1 BAKGRUND LÄKEMEDELSHANTERING OCH SÄKER VÅRD PATIENTSÄKERHET AVBROTT VID LÄKEMEDELSHANTERING 1 1 3 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD URVALSKRITERIER DATAINSAMLINGEN KVALITETSGRANSKNING ANALYSMETOD 5 5 5 7 8 RESULTAT FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER FÖR UNDVIKBARA AVBROTT Klädselmarkörer Säkra områden Varningsskyltar Tala högt FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER FÖR OUNDVIKBARA AVBROTT Checklistor Fraser för att bemöta avbrott Datorprogram Tidräknare FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER FÖR ÖKAD SÄKERHETSKULTUR Utbildning av vårdpersonal Information till patienter Organisatoriska åtgärder 9 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION 16 16 17 KONKLUSION 20 FÖRSLAG FÖR KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 20 REFERENSER 21 BILAGOR BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3 BILAGA 4 BILAGA 5A BILAGA 5B BILAGA 5C BILAGA 5D BILAGA 5E BILAGA 5F BILAGA 5G BILAGA 5H BILAGA 5I BILAGA 5J 24 24 25 26 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 INTRODUKTION
Läkemedelshantering är ett av allmänsjuksköterskans ansvarsområden som innebär
risker vid varje aktuell situation. Varje verksamhet har sina rutiner för hur
läkemedelshanteringen ska gå till och för hur den ska bli patientsäker. Oavsett
tillvägagångssätt finns det inget som garanterar fullständig patientsäkerhet då den
mänskliga faktorn alltid är närvarande (Lindh & Sahlqvist, 2012). Under den
verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) på sjuksköterskeprogrammet reflekterade
författarna till detta examensarbete över hur rutinerna för läkemedelshanteringen
såg ut på respektive avdelning. Upplevelsen från VFU:n var att sjuksköterskorna
upprepade gånger blev avbrutna under läkemedelshanteringen och således förslog
en risk att felmedicinering skulle uppstå.
För att få ökad kunskap om tidigare forskning kring risker med avbrott under
läkemedelshantering samt om eller hur dessa risker kan minimeras, genomför
författarna en litteraturstudie. Genom att beskriva kunskapsområdet och redovisa
vetenskapliga metoder för olika tillvägagångssätt kan denna studie eventuellt bidra
till en mer patientsäker vård.
BAKGRUND
Följande stycken innehåller tidigare forskning och en introduktion till risker vid
läkemedelshantering.
Läkemedelshantering och säker vård
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att tillhandahålla säker vård (Furåker &
Nilsson, 2013). Detta innebär att aktivt arbeta för att minska de individ- och
systemfaktorer som utsätter patienten för risk att skadas inom hälso- och
sjukvården. Sjuksköterskan ansvarar för att i samförstånd med sina medarbetare
verka för att fel elimineras samt förutse och hantera eventuella risker som kan
uppstå i framtiden. Säker vård hänger även ihop med övriga kärnkompetenser som
samverkan i team, kvalitetsutveckling, patientcentrerad vård och evidensbaserad
vård. För att utföra säker vård krävs en kompetens kring teamarbete, en strävan
efter att utveckla vårdkvaliteten och att vården utgår från varje patients enskilda
behov samt att vården skall bygga på evidens (a a). Tillhandahållandet av säker
vård innebär att förhindra vårdskador genom aktivt riskförebyggande arbete (Lindh
& Sahlqvist, 2012). Vårdskada definieras enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659)
som:
“lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade
kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med
hälso- och sjukvården”
1
Risk för vårdskador finns inom flera områden i hälso- och sjukvården. Ett av dessa
är hanteringen av läkemedel (Socialstyrelsen, 2016). Läkemedelshantering tillhör
ett av sjuksköterskans ansvarsområden och är en vardagssyssla inom arbetet.
Vårdhandboken (2015) definierar läkemedelshantering som ordination,
iordningställande, administrering, beställning av läkemedel, kontroll av
narkotikaklassade läkemedel och förvaring av läkemedel.
Sjuksköterskan som iordningställer och administrerar läkemedel måste följa
direktiv för hur läkemedelshantering ska gå till (Vårdhandboken, 2015).
Iordningställande av läkemedel ska ske med en eller flera ordinationer som
underlag. Om sjuksköterskan är osäker på läkemedlets egenskaper ska hen vända
sig till hemsidan för läkemedelsinformation, FASS. Iordningställt läkemedel ska
märkas med patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och dos och det skall
även anges om det finns andra uppgifter om läkemedlet som är nödvändiga vid
administrering. Märkning som görs, ska sitta på behållare eller förpackning så att
den är synlig och läsbar. Även tidpunkten ska märkas ut på tillredda injektioner och
infusioner. Sjuksköterskan som iordningställer läkemedel har ansvar för att
administrera det till patienten. Iordningställande av läkemedel och administrering
ska helst ske i anslutning till varandra (a a).
Vid administrering ska sjuksköterskan kontrollera patientens identitet, läkemedlets
namn, styrka, läkemedelsform, dos och tidpunkt mot ordinationen (Vårdhandboken,
2015). För att underlätta vad som ska kontrolleras vid administrering kan
sjuksköterskan använda modellen “five rights” (Grissinger 2010). Denna modell
har tagits fram för att främja säker läkemedelshantering. Syftet är att sjuksköterskan
ska komma ihåg att dubbelkolla fem viktiga aspekter då läkemedlet iordningställs
och administreras. Modellen står för följande: Rätt patient, Rätt medicin, Rätt tid,
Rätt dos, Rätt administreringssätt (a a). Patienten bör även få information om hur
läkemedlet ska intas, vad det har för effekt och om det finns biverkningar
(Vårdhandboken, 2015). Allt läkemedel som överlämnas till patienten ska signeras
och dokumenteras av sjuksköterskan i den berörda patientens journal (a a). Även
andra modeller har upprättats för att göra läkemedelshanteringen mer säker. Ett
exempel på det är ”Sterile cockpit principen” (Pape, 2003). Sterile cockpit
principen är ett multi-interventions projekt som innehåller fyra interventioner för att
göra läkemedelshanteringen mer säker. Första interventionen är en checklista som
ska användas vid läkemedelshantering. Den andra är ett utbildningsprogram för
sjuksköterskor. Den tredje och fjärde är västar och skyltar som används av
sjuksköterskor vid läkemedelshantering med en text som uppmanar övriga till att
inte störa (a a).
2
I en studie från Australien där sjuksköterskor själva fått analysera
läkemedelshanteringen genom att svara på enkäter framgår att faktorn “att bli störd
under läkemedelshantering” som den vanligaste förekommande faktorn till
felmedicinering (Dean, 2005). Orsaken till att fel i läkemedelshanteringen
uppkommer kan vara brister i kommunikation, brister i läkemedels- och
vårdprocessen, vilket innefattar rutiner kring hur läkemedel hanteras samt
förpackningssätt och läkemedelsnamn som påminner om varandra. Även svag
säkerhetskultur i verksamheten kan vara en bakomliggande orsak till att fel i
läkemedelshantering uppstår (Lindh & Sahlqvist, 2012).
Begreppet säkerhetskultur innebär att sjuksköterskor och annan personal förhåller
sig till en kultur där säkerhet, evidens och professionalitet beaktas (Ukawa et al,
2014). Om säkerhetskulturen är hög på en arbetsplats innebär det att teamarbetet
fungerar och patientsäkerheten är förhöjd. Flera aspekter rörande säkerhetskultur
påverkar hur personal förhåller sig till den föreliggande risken för vårdskador.
Graden av fungerande samarbete, informationsutbyte, professionell utveckling samt
kvalitetsutveckling har ett direkt samband med kvaliteten på den vård som ges till
patienten. Moraliska perspektiv, liknande värderingar, tillfredsställdhet på
arbetsplatsen och möjligheten att utföra sina arbetsuppgifter utifrån ens
yrkeskompetens har också visat sig vara faktorer som spelar in (a a). Om många av
ovanstående faktorer brister kan detta vara en riskfaktor vid exempelvis
läkemedelshantering och därmed en risk för patientsäkerheten (Lindh & Sahlqvist,
2012).
Patientsäkerhet
Verksamheten i svensk sjukvård regleras bland annat av Patientsäkerhetslagen
(2010:659). Syftet med lagen är att främja hög säkerhet inom verksamheterna samt
att kvalitetssäkra den vård som ges (a a). Vårdpersonal är enligt lag skyldig att
anmäla om vårdskada har inträffat samt anmäla vårdspersonal som utgör eventuell
risk för patientsäkerheten. Dessa anmälningar benämns Lex Maria och lämnas till
Socialstyrelsen (Socialstyrelsens föreskrifter 2005:28). Avvikelserapporter skrivs
vid varje felhantering. Enligt forskning i England handlade en av tre
avvikelserapporter om läkemedel (Lindh & Sahlqvist, 2012).
Avbrott vid läkemedelshantering
En litteratursammanfattning av forskningsfältet har visat att sjuksköterskor avbryts
under sina arbetssysslor i genomsnitt 6,7 gånger per timme (Alain et al, 2009).
Studien grundar sig på 27 artiklar där 402,5 observerade timmar har utgjort en
grund för att undersöka frekvensen av avbrott i sjuksköterskans arbete. Studierna
har inte enbart berört tillfällen för läkemedelshantering utan har även inkluderat alla
delar av sjuksköterskans arbete. Dock framkom det att den största risken vid avbrott
var då sjuksköterskan hanterade läkemedel. Data från samma studie kunde redovisa
ett samband mellan avbrott och felmedicinering och att en genomsnittlig längd på
ett avbrott varade en minut och 22 sekunder (a a).
3
I en observationsstudie som gjordes på sju kirurgiska avdelningar i Italien
redogjordes för vad sjuksköterskor kunde bli störda av vid läkemedelshantering
(Palese, 2009). Sjuksköterskorna på avdelningarna använde läkemedelsvagn och
delade medicinen i korridoren utanför patientsalarna. I studien framkom att avbrott
kunde bero på att läkemedel saknades i vagnen, frågor från patienter, frågor från
kollegor, andra omvårdnadssysslor, larmsignaler, hjälp med förflyttningar,
telefonsamtal, akuta situationer och dokumentation. Avbrott under
läkemedelshanteringen visade sig skapa risker utifrån flera olika perspektiv,
exempelvis då sjuksköterskans koncentration avbröts vilket bidrog till att
medicinen som delats kunde vara felaktig. Ökad stress gjorde att proceduren blev
slarvigt utförd samt att bemötandet av patientens frågor fick en bristande kvalitet
vilket påverkade patientsäkerheten (a a).
PROBLEMFORMULERING
Enligt litteratur och tidigare forskning finns belägg för att läkemedelsfel innebär en
risk för vårdskada och för att avbrott under läkemedelshantering är en av de främsta
anledningarna till läkemedelsfel (Lindh & Sahlqvist, 2012; Dean, 2005). I svensk
sjukvård följs lagar och föreskrifter om hur läkemedelshantering ska gå till
(Socialstyrelsens föreskrifter 2000:1). Dock saknas det i Sverige riktlinjer och
åtgärder som kan användas för att minimera risken för avbrott under
läkemedelshantering. Av den orsaken kommer denna studie att beskriva åtgärder
som kan användas för att minimera felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan
blir avbruten.
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva vilka förebyggande åtgärder som kan användas
för att minimera risken för felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir
avbruten under läkemedelshantering.
4
METOD
För att besvara studiens syfte gjordes en litteraturstudie med hjälp av en ansats till
en systematisk databassökning. En litteraturstudie är en sammanställning av
publicerad vetenskaplig litteratur (Polit & Beck, 2014). Litteraturstudien innefattar
studier med kvantitativ ansats. Kvantitativa studier görs i syfte att skapa statistiska
och generaliserbara resultat och baseras på enkäter, observationer samt liknande
datainsamlingsmetoder (a a).
Urvalskriterier
Inklusionskriterierna för litteraturstudien var vetenskapliga studier som handlade
om förebyggande åtgärder för att minimera risken för avbrott vid
läkemedelshantering. Studierna skulle ha en kvantitativ ansats och beröra
allmänsjuksköterskans arbetsområde. Studierna som publicerades tidigare än år
2006 exkluderades. Likaså exkluderades studierna skrivna på annat språk än
engelska, då detta enligt Willman et al (2011) anses vara det officiella
vetenskapliga språket.
Datainsamlingen
Databassökning inleddes med en “quick and dirty” sökning den 6/11 2016.
Sökningen genomfördes för att se om det fanns tillräckligt med studier inom det
valda området (Polit & Beck, 2014), vilket det gjorde. Datainsamlingen utgick från
sökningar i två databaser: CINAHL och PubMed. CINAHL fokuserar främst på
omvårdnadsforskning medan PubMed framförallt är inriktad på medicin men även
på omvårdnad (Willman et al, 2011).
Datainsamlingen följde Polit och Becks (2014) niostegsmodell för systematisk
insamling av data vid litteraturstudier:
1. Formulera syfte och frågeställning.
2. Upprätta sökstrategi, identifiera key words, välja databaser och
urvalskriterier.
3. Söka artiklar i databaserna. Dokumentera i sökschema.
4. Läsa abstrakt för att undersöka om studierna svarar på föreliggande studies
syfte. Välja bort orelevanta studier. Utvalda studier hämtas eller beställs.
5. Granska studiernas referenser (utfördes inte).
6. Läsa igenom materialet.
7. Kritiskt granska studierna.
8. Analysera studiernas innehåll. Kategorisera informationen.
9. Göra en sammanställning av studiernas innehåll.
Samtliga nio steg förutom steg fem utfördes under datainsamlingen. Steg fem
uteslöts då referenserna inte bidrog till nya fynd och därmed inte var relevanta för
att hitta studier som kunde besvara föreliggande studies syfte. Alla studier som
5
använts i föreliggande studie har hittats genom litteratursökningar som
dokumenterats i bifogat sökschema (se bilaga 1 & 2).
Datainsamlingen inleddes den 15/11 2016 genom att utifrån syftet fastställa
följande sökord: interruptions, distractions, prevention, medication errors, medical
errors, nurses, nursing. Samma sökord användes på PubMed som på CINAHL. För
att strukturera upp sökningen upprättades sökblock med fritextord och ämnesord,
det vill säga: meshtermer (PubMed) och headings (CINAHL). Sökblocken
kombinerades med den booleska sökoperatorn “OR” för att ge sökningen en
bredare räckvidd samt garantera att fynden gjordes via minst ett sökord (Forsberg
& Wengström, 2014). Sammanlagt upprättades fyra sökblock i båda databaserna.
Sökorden distractions/distraction och interruptions/interruption representerade det
svenska ordet avbrott som återfinns i syftet och tillsammans skapade dessa ett
sökblock. Sökblocket innehöll endast fritextord i PubMed då meshtermer inte fanns
tillgängliga för interruptions/interruption eller distractions/distraction. I CINAHL
söktes interruptions/interruption och distractions i fritext men distraction i både
heading och fritext. Sökordet prevention utgjorde ytterligare ett sökblock. Ordet
prevention representerar ”förebyggande åtgärder” i syftet. I PubMed kombinerades
prevention som fritextord med “Prevention and control” som subheading. I
CINAHL, användes prevention enbart som fritextord då motsvarande inte fanns
som heading. Sökblocket innehöll därmed endast ett sökord. Medication errors gav
fler sökträffar i CINAHL medan medical errors resulterade i fler sökträffar i
PubMed varför dessa kombinerades till ytterligare ett sökblock och användes i båda
databaserna. Medication errors och medical errors söktes både i fritext och
meshterm/headings. För att specificera sökningen till att beröra studier som
handlade om sjuksköterskor gjordes ett sökblock med orden nurses och nursing
som söktes både i fritext och meshtermer/headings.
Efter att sökblock upprättats kombinerades dessa med den booleska sökoperatorn
“AND” för att sökträffarna skulle innehålla sökord från varje sökblock (Forsberg &
Wengström, 2014). Begränsningar gällande språk, publiceringsdatum och typ av
studier gjordes utifrån föreliggande studies inklusions- och exklusionskriterier. Då
sökblocken kombinerats och begränsningar applicerats i sökfunktionen resulterade
CINAHL-sökningen i 111 träffar och PubMed-sökningen i 98 träffar. Sökträffar i
förhållande till varje enskilt sökord, ämnesord och sökblock återfinns i sökschemat
(se bilaga 1 & 2).
6
Tabell 1: Urvalsprocessen
Databas SökBegränsning
Datum
block
CINAHL #16
15/11
2016
Antal
träffar/
antal
lästa
titlar
111
Antal
lästa
abstrakt
Antal
lästa
artiklar
i fulltext
Full text
69
8*
Published date:
060101161231
Language:
English
PubMed #19
Full text
98
51
8*
15/11
Published date:
2016
060101161115
Language:
English
Totalt
209
120
16*
* Antal studier inklusive två som hittats i både CINAHL och Pubmed
** Avser de 10 studier som använts då två var dubbletter.
Antal
använd
a
artikla
r
5*
7*
12**
Titlar och abstrakt lästes för att bedöma artiklarnas relevans i förhållande till
studiens syfte och urvalskriterier. Detta utfördes individuellt av författarna till
föreliggande studie. Sammanlagt lästes 111 titlar och 69 abstrakt vid sökningen på
CINAHL (se tabell 1). I PubMed lästes 98 titlar och 51 abstrakt (se tabell 1).
Sökningarna resulterade i 14 studier som enligt abstrakten svarade till föreliggande
studies syfte. Av de 14 studier som sökningen resulterade i fanns 10 stycken i
fulltext och fyra beställdes via Malmö Högskolas bibliotek. Studierna lästes igenom
och granskades med ett granskningsprotokoll som beskrivs mer ingående under
rubriken “Kvalitetsgranskning”.
Kvalitetsgranskning
Studierna som valdes utifrån databassökningen har genomgått en
relevansbedömning genom att abstrakt och titel har lästs (Polit & Beck, 2014). Det
var 14 studier som svarade till litteraturstudiens syfte. Dessa studier lästes sedan i
sin helhet. Studierna kontrollerades individuellt av författarna för att säkerställa att
de innehöll bakgrund, syfte, metod, resultat och diskussion. Efter det granskades
studierna utifrån ett granskningsprotokoll av Willman et al (2011) som författarna
modifierade (bilaga 3).
Granskningsprotokollet modifierades utifrån de frågor som var relevanta utifrån
denna studies syfte. Willman et al, 2011 rekommenderar att granskningsmallar
alltid bör modifieras för att passa till aktuell granskning. Frågan “Forskningsmetod”
besvarades med text efter modifieringen. Där fanns tidigare flera alternativ av
metoder att välja mellan. Detta ändrades då de studier som skulle granskas använde
7
sig av andra metoder än de som fanns i originalprotokollet. Inkludering och
exkludering delades upp i två separata frågor istället för att utgöra en och samma
fråga som det gör i originalprotokollet. Uppdelningen gjordes för att få mer klarhet
och struktur i protokollet. Frågan ”Är studiedeltagarna sjuksköterskor?”
inkluderades då det var viktigt att studierna hade sjuksköterskor som
studiedeltagare eftersom denna studies syfte berörde sjuksköterskor. Frågan
”Belyser syftet att utvärdera förebyggande åtgärder för att minska avbrott vid
läkemedelshantering?” inkluderades för att se om artiklarna som granskades hade
fokus på förebyggande åtgärder som användes för att minimera risken för avbrott.
Frågorna ”Randomiseringsförfarandet beskrivet?” och ”Analyserade i den grupp
som de randomiserades till?” exkluderades då de flesta av studierna var
interventionsstudier som inte är randomiserade. ”Blindning av patient”
exkluderades då studierna inte berörde patienter utan fokuserade på sjuksköterskor.
Även ”blindning av vårdare” och ”blindning av forskare” exkluderades då
åtgärderna som skulle testas kan bli svåra att införa på en avdelning om inte
information kring åtgärderna ges.
Granskningsprotokollet hade ingen egen kvalitetsgranskningsskala utan poängsattes
istället utifrån antal positiva svar som utgav kvaliteten på studien (Willman et al,
2011). Poängsystem kan enligt Willman et al (2011) användas för att peka på
kvalitetsbrister i studien. Poängintervallerna skapades utifrån antalet frågor. Varje
positivt svar i protokollet gav en poäng. Granskningsprotokollets frågor var
utformade så att varje ”Ja”-svar var positivt och genererar en poäng. ”Nej”-svar
genererade ingen poäng. I slutet av protokollet sammanställdes poängen och
kvaliteten beslutades av författarna. Studier med 11 till 15 poäng gav hög kvalitet.
Tre av studierna bedömdes ha hög kvalitet. Studierna med sex till 10 poäng gav
medel kvalitet. Sju studier bedömdes ha medel kvalitet. Studier med noll till fem
poäng gav låg kvalitet. Fyra studier bedömdes ha låg kvalitet och exkluderades
därför. Granskningsprotokollet innehöll även öppna frågor som besvarades under
granskningen och fungerade som ett stöd i kvalitetsgranskningen. Dessa genererade
dock inga poäng.
Det modifierade granskningsprotokollet testades innan det användes på artiklarna
som valts ut (Willman et al, 2011). Protokollet testades på en interventionsstudie
som hittats i databassökningen men som exkluderats då den inte handlade om
enbart sjuksköterskor. Inga ändringar i protokollet gjordes. Granskningarna av de
14 studierna utfördes individuellt av båda författarna. Poängen och kvaliteten
jämfördes efter genomförd granskning. Författarna var överens om kvaliteten på
studierna.
Analysmetod
Analysmetoden som använts utgår från Fribergs tre steg (Friberg, 2012). Metoden
användes för att teman systematiskt ska kunna utläsas utifrån kvantitativ data (a a).
Första steget i analysarbetet innebar att läsa igenom granskat material flera gånger
för att förstå helheten i innehållet. En kort sammanfattning gjordes för att
8
dokumentera de viktigaste delarna av materialet samt fungera som en validering
över vad som uppfattades av artiklarnas innehåll. Detta gjordes för att bearbeta
texterna och underlättade analysarbetet.
Andra steget i analysarbetet innebar att söka likheter respektive skillnader mellan
de olika studiernas innehåll som sedan sammanställdes i en översiktstabell.
Tabellen fungerade som ett arbetsverktyg i analysarbetet. Översiktstabellen
användes för att sammanställa likheter och skillnader i resultat, tillvägagångssätt
samt de förebyggande åtgärder som låg till grund för respektive studies
intervention.
Tredje steget i analysarbetet innebar att sortera materialet utifrån likheter och
skillnader i studiernas resultat samt sammanställa relevanta likheter under teman.
Analysen gjordes först individuellt och sedan tillsammans för att minska risken för
bias och personlig tolkning av studiernas innehåll. Efter analysen skapades tre
huvudteman där de prövade åtgärder grupperades. Dessa teman var; “Förebyggande
åtgärder för undvikbara avbrott”, “Förebyggande åtgärder för oundvikbara avbrott”
och “Förebyggande åtgärder för ökad säkerhetskultur”. Studiernas förebyggande
åtgärder sammanställdes mer översiktligt i en tabell och delades in under respektive
huvudtema (se tabell 2). Närmare presenteras dessa i Resultatet där varje
huvudtema innehåller flera olika förebyggande åtgärder som prövats. I bilaga fyra
presenteras vilka faktorer till avbrott som observerats i respektive studie. Utvalda
studier nämns flera gånger under de tre huvudteman som upprättats. Information
om antal deltagare och urval i respektive studie återfinns i artikelmatrisen för att
minska antalet upprepningar i resultattexten (se bilaga 5a-5j).
RESULTAT
Resultatet av denna litteraturstudie är baserat på 10 kvantitativa studier från: USA,
Irland, Kanada och Italien. Studiernas syfte var att pröva förebyggande åtgärder för
att minimera risker vid läkemedelshantering. Åtgärderna prövades på avdelningar
där sjuksköterskor hanterade läkemedel.
9
Tabell 2: Resultattabell
Författare
Förebyggande åtgärder
för undvikbara avbrott
Colligan L et
al, 2012
Flynn F et al,
2016
- Barriärvägg runt
läkemedelstationen
- Varningsskyltar
- Stör ej-zon
- Klädsel med Stör ej.
- Kommunikations log.
- Markera att
läkemedelshantering pågår
på
sjuksköterskeexpedition.
- Varningsskyltar
- Orangea västar med stör
ej-text.
Fore M. A et
al, 2013
Mccomas J et
al, 2014
Pape M P et
al, 2013
- Stör ej-zon
- Varningsskyltar
- Klädsel (band) med text
stör ej.
Prakash V et
al, 2014
- Verifikations monter.
- Inga avbrott- zon.
-Tala högt principen (vid
verifiering + inställning av
dropp)
- Röda förkläden
- Försäkra att
läkemedelsvagnen är full
vid påbörjan av
läkemedelshantering.
- Varningsskyltar
Relihan E et
al, 2010
Förebyggande Förebyggande åtgärder
åtgärder för
för säkerhetskultur
oundvikbara
avbrott
- Fraser för att
bemöta
patienter.
- eMAR
program.
(Dator
program)
- Checklista (7
rights)
- Utbildning
- Checklista
- Utbildning
- Informera kollegor vid
påbörjan av
läkemedelsrunda.
- Information till
Patient/anhöriga
- Stänga dörren under
läkemedelshantering.
- Utbildning
- Enskilt läkemedelsrum
med stängbar dörr.
-Utbildning
- Förkläde med stör ejtext.
Williams et
al, 2014
- Röd väst med stör ej- text - Fraser för att
-Stör ej- skyltar
bemöta avbrott
-Stör ej-zoner
- Tysta stör ej– zon
- Checklista
- Röd väst med stör ej-text.
10
- Information till annan
personal.
- Riktlinjer kring
telefonansvar vid
läkemedelshantering.
- Tidräknare
(vid infusion)
Tomietto M
et al, 2012
Yoder M et
al, 2015
- Utbildning till personal
- Riktlinjer kring
telefonansvar vid
läkemedelshantering.
- Information till
patienter/anhöriga.
- Skyddad tid för
läkemedelshantering
- Utbildning
- Information till
patienter/anhöriga.
- Utbildning och information.
Förebyggande åtgärder för undvikbara avbrott
Utifrån studierna framkom att det på olika sätt kunde signaleras att
läkemedelshantering pågick och inte borde avbrytas.
Klädselmarkörer
I flera interventionsstudier prövades olika former av klädeselmarkörer som
användes vid läkemedelshantering (Flynn et al 2016; Fore et al 2013; Pape 2013;
Relihan et al 2010; Tomietto et al 2012; Williams et al 2014; Yoder et al 2015). Det
handlade om exempelvis västar, band och förkläden. I majoriteten av
interventionerna hade klädselmarkören en stark färg, exempelvis röd, och en text
som uppmanade till att inte störa på grund av att läkemedelshantering pågick.
Gemensamt för samtliga interventioner var att klädselmarkören användes under
tillfällen för läkemedelshantering och därefter togs av (a a).
I Fore et al (2013) visade resultatet att medelvärdet av antalet avbrott minskade vid
användning av klädselmarkörerna. Resultatet visade 4.1 avbrott per
läkemedelstillfälle första veckan till 1.5 avbrott per läkemedelstillfälle i vecka 11
av interventionen. De faktorer till avbrott som statistiskt signifikant minskade mest
var avbrott initierade av personal (p=0.02) och patienter (p<0.01). I interventionen
användes orangea västar med “stör ej-text” i kombination med andra interventioner
enligt sterile cockpit principen. Studien (Fore et al, 2013) visar att västar
tillsammans med varningsskyltar var ett kostnadseffektivt och enkelt sätt att
implementera förebyggande åtgärder mot avbrott av läkemedelshantering.
I en studie där röda västar med “stör ej-text” implementerades resulterade
interventionen i att sjuksköterskorna inte använde västarna, då det innebar
ytterligare ett tidskrävande moment kopplat till läkemedelshanteringen (Williams et
al, 2014). I en annan studie där röda västar utan varningstext användes ledde
interventionen i kombination med andra interventioner (se tabell 2) till ett
signifikant ökat antal avbrott under läkemedelshanteringen. Anledningen till detta
bedömdes vara att frågor uppkom varför de röda västarna användes då ingen
varningstext fanns (Yoder et al, 2015).
Säkra områden
Säkra områden blev ett samlingsnamn för en förebyggande åtgärd. I tre studier
benämndes området som ”stör ej-zoner”(Flynn et al 2016; Pape 2013;Williams et al
2014). I en studie benämndes området som “Inga avbrott-zoner” (Prakash et al
2014) och i en annan som “Tyst stör ej-zoner” (Yoder et al, 2015). Zonerna innebar
ett avgränsat och markerat område där sjuksköterskan kunde iordningställa och
kontrollera läkemedlet utan att bli störd. Dessa områden såg olika ut beroende på
om läkemedel delades i läkemedelsrum eller vid läkemedelsvagn (Flynn et al 2016;
Pape 2013; Prakash et al 2014; Williams et al 2014; Yoder et al 2015). I en studie
av Williams et al (2014) visade resultatet att områdena också fungerade som en
påminnelse för sjuksköterskan, då hen gick in i området, att läkemedelshantering är
ett riskmoment som kräver full koncentration.
11
Ett av sätten att avgränsa ”stör ej-zoner” var genom att använda en röd eller gul tejp
på golvet som skapade ett område där ingen annan än läkemedelshanterande
sjuksköterskor fick gå in (Pape 2013; Williams et al 2014). Antalet avbrott i
Williams et al (2014) minskade signifikant efter införande av ”stör ej-zoner” i
kombination med interventionerna varningsskyltar, fraser för att bemöta patienter,
utbildning och röda västar med “stör-ej text”(p <0.001). Sjuksköterskorna som
ingick i studien föredrog ”stör ej-zonerna” framför de andra interventionerna som
nämnts ovan. Detta på grund av att de fick möjlighet att helt och hållet koncentrera
sig på en sak (a a).
I en studie av Colligan et al (2012) användes, istället för ”stör ej- zoner”, en
barriärvägg runt läkemedelsstationen. Studien genomfördes på en barnavdelning
som arbetade med en “öppet-landskaps-princip”. Denna princip innebär att
sjuksköterskorna hela tiden arbetade och fanns tillgängliga i korridoren. Dessa
barriärväggar sattes upp för att minska avbrotten under läkemedelshantering.
Forskarna observerade läkemedelshanterande sjuksköterskor både före och efter att
väggarna sattes upp. Det fanns en signifikant skillnad i antal avbrott per minut från
1.4 pre-interventionellt till 0,27 post-interventionellt (p=0.01)(a a).
Varningsskyltar
Ytterligare påminnelser till övrig personal, patienter och anhöriga användes i form
av skyltar. Skyltarna innehöll varningar om att läkemedelshantering pågick och att
avbrott borde undvikas (Flynn et al 2016; Fore et al 2013; Relihan et al 2010;
Williams et al 2014). Beroende på var läkemedelshanteringen pågick sattes
skyltarna på olika ställen exempelvis på patientens dörr, på dörren till
läkemedelsrummet eller på läkemedelsvagnen. I studien av Relihan et al (2010)
sattes exempelvis skyltar på dörren till båset där läkemedelshanteringen pågick. Det
fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan pre- och post- interventionen där ett
minskat antal avbrott observerades efteråt (p <0.0001). Antalet avbrott minskade då
interventioner kombinerades (se tabell 2). De faktorer till avbrott som minskade
efter interventionerna avsåg andra sjuksköterskor, konversationer, annan personal,
läkemedel som saknades och ljudnivån. Signifikant skillnad av avbrott från de olika
faktorerna innebar p<0,05. Dock framgick inte exakt p-värde relaterat till
respektive faktor i studien (a a).
Tala högt
I en studie av Prakash et al (2014) implementerades en åtgärd som innebar att tala
högt om vad som gjordes vid verifiering av patientens identitet samt vid inställning
av dropptakt. Anledningen till detta var delvis att sjuksköterskan genom att tala
högt demonstrerade att hen var upptagen och inte borde avbrytas. Samtidigt gavs
utrymme för andra att reagera om hen sade fel när exempelvis patientens identitet
verifierades. Metoden var en användbar åtgärd framför allt vid inställning av
dropptakt. Antalet avbrott minskade efter implementering av åtgärden från 39 % till
5 % (p=0.017). Åtgärden innebar inte någon kostnad. Dock var användningen av
den förhållandevis låg på grund av att sjuksköterskorna var tvungna att själva
12
komma ihåg att implementera åtgärden. Vid endast 53 % av de observerade
tillfällena användes åtgärden (Prakash et al, 2014).
Förebyggande åtgärder för oundvikbara avbrott
Parallellt med förebyggande åtgärder för att undvika avbrott i samband med
läkemedelshantering kunde sjuksköterskan använda sig av förebyggande åtgärder
för ej undvikbara avbrott, vid exempelvis akuta situationer. Genom att använda sig
av dessa förebyggande åtgärder kunde sjuksköterskan minimera risken för
feldosering/felmedicinering.
Checklistor
I flera studier framkom att checklistor fungerade som en åtgärd för att minimera
riskerna vid icke undvikbara avbrott i läkemedelshanteringen. De påminde
sjuksköterskan om var i processen hen befann sig och hur läkemedlet korrekt skulle
ges (Pape 2013; Relihan et al 2010; Yoder et al 2015).
Sjuksköterskor i Papes studie (2013) fann att checklistor var användbara som
åtgärder vid läkemedelshantering. Checklistorna var uppbyggda efter en
administreringsmodell som bygger på en utvecklad version av modellen ”five
rights”. Om sjuksköterskan blev avbruten under läkemedelshanteringen kunde hen
lättare återgå till arbetsuppgiften efter avbrottet. I studien av Yoder et al (2015)
framkom att checklistorna inte använts korrekt och därför sågs ingen skillnad i
antalet läkemedelsfel. Om sjuksköterskorna hade fått tid att lära sig checklistorna
före användning skulle läkemedelsfel kunnat undvikas (a a).
Fraser för att bemöta avbrott
Åtgärder ”Fraser för att bemöta avbrott” innebar att sjuksköterskorna fick små kort
med meningar som kunde användas för att bemöta personen som avbröt (Flynn et al
2016; Williams et al 2014).
I studien av Flynn et al (2016) var det inte sjuksköterskorna som hanterade
läkemedel som hade dessa kort utan annan vårdpersonal som befann sig i samma
rum. Fraserna på korten användes framförallt till patienter då sjuksköterskorna
använt sig av läkemedelsvagn på avdelningen. Vårdpersonalen svarade med hjälp
av kortet på patientens fråga genom att säga att sjuksköterskan var upptagen och
om det istället var något hen kunde hjälpa patienten med. Resultatet visade dock
ingen skillnad i om korten användes eller inte (a a). I studien av Williams et al
(2014) var det den läkemedelsansvariga sjuksköterska som hade korten. Om
sjuksköterskan blev störd frågade hen först om personen ville något akut men om
personen inte ville det fortsatte sjuksköterskan med meningen att hen var mitt i
läkemedelshantering och inte kunde hjälpa till. Korten användes till stor del inte av
sjuksköterskorna under interventionen och kunde därför inte räknas med i
resultatet. Sjuksköterskorna tyckte att de själva hade fraser i huvudet som de kunde
svara med istället för att ta fram korten. Att använda korten ansågs som ett större
avbrott än att bemöta patienten direkt (a a).
13
Datorprogram
Det var enbart en studie som testade ett datorprogram (eMAR). Detta innebar stöd
till att administrera läkemedel på ett säkrare sätt (Mccomas et al, 2014).
Programmet var konstruerat utifrån de ”five rights”. ”Five rights” kontrollerades
när läkemedlet iordningställdes och administrerades och därefter dokumenterades
tiden och datumet ”bedside” bredvid patienten. Då datorprogrammet användes
minskade felen vid avbrott i läkemedelshanteringen, dock inte statistiskt
signifikant, och inga värden presenterades i studien (a a).
Tidräknare
En ”Visual timer” eller tidräknare var en förebyggande åtgärd vid intravenös
injektion. Denna testades enbart i en av studierna, på en onkologiavdelning där en
stor mängd intravenösa injektioner administrerades (Prakash et al, 2014).
Tidräknare testades då sjuksköterskor ofta blev avbrutna under administrering av
intravenöst läkemedel. Detta kan medföra att läkemedel, med risk att läkemedlet
administrerades snabbare eller långsammare än vad som ordinerats, kunde ge
fysiologiska skador. Tidräknare sattes igång av sjuksköterskan och räknade ner
tiden genom att en visare gick över ett färgat område på urtavlan. Klockan skapade
inga egna ljud. Om sjuksköterskan blev avbruten eller distraherad av någonting
kunde hen snegla på urtavlan, som var placerad bredvid patienten, och se hur
mycket tid som var kvar. Som förebyggande åtgärd för oundvikbara avbrott var
följsamheten i användning 100 % under interventionens gång trots att detta innebar
ett extra moment för sjuksköterskan. Avbrotten minskade från 89 % till 32 % efter
införandet av åtgärden (p=0.001) (a a).
Förebyggande åtgärder för ökad säkerhetskultur
Temat inkluderar förebyggande åtgärder som berör frågor om säkerhetskultur bland
medarbetarna och teamarbete. I flertalet studier prövades åtgärder för att skapa
konsensus och ökad medvetenhet kring den säkerhetsrisk läkemedelshantering
innebär samt hur individer i verksamheten kan förhålla sig till det (Flynn et al,
2016; Fore et al, 2013; Mccomas et al, 2014; Pape et al, 2013; Parkash et al, 2014;
Relihan et al, 2010; Tomietto et al, 2012; Williams et al, 2014; Yoder et al, 2015).
Temat presenteras separat för att påvisa en inriktning av förebyggande åtgärder som
återfinns i de analyserade artiklarna.
Utbildning av vårdpersonal
Utbildning av vårdpersonal var en förebyggande åtgärd som återkom i flera
interventioner med varierad utformning (Flynn et al, 2016; Fore et al, 2013;
Relihan et al; 2010; Tomietto et al, 2012; Williams et al, 2014; Yoder et al; 2015).
I en studie berörde utbildningen bland annat riktlinjer kring telefonsamtal (Flynn et
al, 2016). Studien handlade om att ansvaret för telefonsamtalen under
läkemedelshantering skulle ges till någon annan i personalen än sjuksköterskan som
hanterade läkemedel. Resultatet av detta var att telefonsamtal som orsak till avbrott
minskade med 48 %. Undvikbara avbrott minskade med 53 % och 83 % i de två
14
interventionsgrupperna där utbildningen implementerades i kombination med andra
interventioner (se tabell 2). Samma studie visade även att läkemedelsfelen
minskade på båda enheterna i studien, dock var det endast en enhet som visade en
statistiskt signifikant skillnad (p=0.02) (Flynn et al, 2016).
I andra studier utbildades sjuksköterskor och annan vårdpersonal till ökad
medvetenhet om riskfaktorer i förhållande till läkemedelshantering samt aktuella
policies för att minska risken för avbrott (Fore et al; 2013; Pape et al, 2013; Relihan
et al 2010; Williams et al, 2014). Enligt samtliga artiklar minskade
avbrottsfrekvensen från flera faktorer efter att flera åtgärder prövades däribland
utbildning av vårdpersonal (a a). Enligt Williams et al (2014) sågs en signifikant
minskning (p<0.001) av avbrotten från läkare, läkarstudenter, läkarassistenter,
telefonsamtal, annan personal, konversationer som inte handlade om
läkemedelshantering och höga ljud i korridoren. Avbrott, gällande konversation,
störning av personal, störning av andra sjuksköterskor, avsaknad av läkemedel och
ljudnivå minskade statistiskt signifikant (p<0,05) konstaterades även av Relihan et
al (2010). Enligt Pape et al (2013) minskade avbrotten från läkare, läkarassistenter,
sjuksköterskor, annan personal, störningsmoment från telefonen, konversationer
och oljud med sammanlagt 84 %. Fore et al (2013) fann minskade avbrott från
annan personal än sjuksköterskor (p=0.02) och patienter (p<0.01). I två studier
visade resultatet även att sjuksköterskorna till viss del fått en ökad medvetenhet om
problemet (Tomietto et al, 2012; Yoder et al, 2015). Interventionerna förändrade
även sättet på vilket sjuksköterskorna hanterade avbrott vid läkemedelshantering (a
a).
Information till patienter
Information till patienter och anhöriga implementerades i flera av de analyserade
studierna (Flynn et al, 2016; Fore et al, 2013; Relihan et al, 2010). Detta var
framförallt ett sätt att informera om pågående interventioner och vad de betydde för
patienter och anhöriga. Informationen framfördes via broschyrer eller nyhetsblad
och distribuerades till patienter vid ankomst till vårdavdelningen (a a). I en studie
av Fore et al (2013) minskade avbrotten från patienter under läkemedelshantering
signifikant efter interventionen (p<0.01), detta i kombination med andra
interventioner (se tabell 2). I varken studien av Flynn et al (2016) eller studien av
Relihan et al (2010) kunde signifikanta skillnader efter implementering utläsas i
förhållande till patienter eller anhöriga som faktorer till avbrott under
läkemedelshantering. Övriga faktorer till avbrott i dessa två studier presenteras i
bilaga 4.
Organisatoriska åtgärder
Andra organisatoriska förändringar som implementerades för att främja
säkerhetskulturen var bland annat att stänga dörren om sig vid läkemedelshantering
(Relihan et al, 2010; Tomietto et al, 2012). Det skapade en lugnare atmosfär för den
som hanterade läkemedel samt minskade risken för extern stimuli exempelvis från
kollegor i korridoren (Tomietto et al, 2012). I Relihans et al studie (2010) användes
15
en skylt på dörren som ytterligare påminnelse om att läkemedelshantering pågick.
Ett förändrat beteendemönster observerades i relation till personal, anhöriga och
patienter efter interventionens implementering (Relihan et al, 2010).
DISKUSSION
Här diskuteras hur genomförandet av studien har gått till samt fynden från
resultatet.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva vilka förebyggande åtgärder som kan användas
för att minimera risken för felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir
avbruten under läkemedelshantering. Syftet modifierades flera gånger under
studiens gång för att inkludera begrepp som var förenliga med föreliggande studies
avgränsningar. Detta gjordes i enlighet med Willman et al (2011) som föreslår att
syftet ska innehålla alla de delar som ingår i problemställningen, exempelvis
undersökningsgrupp och interventioner. I detta fall handlade det om
allmänsjuksköterskans område och förebyggande åtgärder mot risker vid avbrott i
läkemedelshantering. Syftet var först att kartlägga förebyggande åtgärder men
modifierades sedan till att beskriva förebyggande åtgärder då detta ansågs mer
förenligt med studiens omfattning då en ansats till systematisk databassökning
genomfördes.
Författarna valde att göra en studie som bygger på kvantitativa studier för att få
statistiska och generaliserbara resultat. De studierna som valdes gällde
vetenskapligt utformade åtgärder som tidigare prövats inom sjukvården och
fungerat där. De studier som inkluderats var publicerade mellan år 2006-2016.
Denna avgränsning gjordes då författarna till föreliggande studie ville ha den
senaste forskningen på området. Ett av inklusionskriterierna var att studierna skulle
beröra allmänsjuksköterskans arbetsområde. I Colligan et al (2012) genomfördes
studien på en pediatrisk akutavdelning. I studien preciseras inte om
undersökningsgruppen var allmänsjuksköterskor eller sjuksköterskor med en
specialistutbildning inom pediatrik. Utifrån detta kan det ifrågasättas om studien
kunde inkluderas eller inte. Emellertid gällde studien läkemedelshantering som
ingår i allmänsjuksköterskans arbete och därför inkluderades studien (a a).
Studien genomfördes genom en ansats till systematisk databassökning då en
egentlig vetenskaplig systematisk databassökning ska ge en fullständig översikt av
kunskapsområdet (Willman et al, 2011). En ansats innebär i denna studie att
databassökningarna gjordes med hjälp av en vetenskaplig metod, i detta fall, Polit
och Becks (2014) nio stegs metod. På grund av tidsbrist och författarnas bristande
erfarenhet av vetenskaplig forskning har en fullständig systematisk litteraturstudie
inte genomförts.
16
Orden ”förebyggande åtgärder” var svårt att formulera ett sökord till.
Översättningen av ”förebyggande åtgärder” blev ”prevention” då det ansågs vara
förenligt med det svenska ordets betydelse. Inga synonymer till ”prevention”
hittades. Därför utgör det ett enskilt sökblock i CINAHL och i en kombination med
en subheding i PubMed. Detta kan ha påverkat mängden data på ett negativt sätt
som sökningarna resulterade i.
Under de sökningarna påträffades artiklarna av Tomietto et al (2012) och Relihan et
al (2016) i både CINAHL och PubMed och detta kan således tolkas som att bägge
ingår i sökschemana och att 12 artiklar använts i studien istället för endast 10. I
databassökningen hittades flera interventionsstudier som gällde förebyggande
åtgärder vid läkemedelshantering. En interventionsstudie avser att undersöka hur en
intervention fungerar i praktiken.
Artikelgranskningen utfördes med hjälp av en modifierad version som bygger på
Willmans et al (2011) granskningsprotokoll. Enligt Willman et al (2011) måste
granskningsprotokollet modifieras till varje unik studie. Flera frågor togs bort och
andra lades till. Detta kan ses som en styrka i föreliggande studie då granskningen
till större grad avser granska det som är relevant. I metodlitteraturen beskrivs
poängsättning vid granskning som ett lågkvalitativt sätt att bedöma studiernas
kvalitet. Anledningen till detta är att poängsättning utifrån granskningsprotokollets
frågor kan leda till övervärdering eller undervärdering av vissa faktorer (a a). Trots
det användes poängsättning för att utvärdera kvaliteten på artiklarna på grund av att
ingen skala hittades som kunde presentera kriterier för hög, medel eller låg kvalitet
vid interventionsstudier. Detta i kombination med författarnas brist på erfarenhet av
att genomföra artikelgranskningar eller modifiera granskningsprotokoll gjorde att
granskningen kan ha erhållit en låg trovärdighet. I artikelmatrisen presenteras
studiernas styrkor och svagheter. Grunden till detta baserades på
granskingsprotokollets frågor. Studierna berörde till olika grad de frågor som fanns
i protokollet, vilket presenterade varierande förekomst av styrkor och svagheter i
studierna. De viktigaste noterades i artikelmatrisen i relation till respektive studie
(se bilaga 5a-5j).
Då granskning genomfördes visade det sig att studierna erhöll låg generaliserbarhet.
En anledning till detta kan vara att studiedeltagarnas, det vill säga
sjuksköterskornas, personliga egenskaper påverkar vid prövandet av åtgärder
(Willman et al, 2011). Den låga generaliserbarheten kan ha påverkat denna
litteraturstudies resultat. Dock kan denna typ av studie vara svår att utföra så att det
går att generalisera. Sjuksköterskornas egna egenskaper, erfarenheter och miljö
spelar in i hur åtgärderna genomförs, vart det än genomförs.
Resultatdiskussion
Det tre huvudteman som framkom vid analysen valdes för att beskriva den
komplicerade arbetsuppgift som läkemedelshantering är. Det första och andra temat
skapades eftersom det finns olika typer av avbrott, sådana som bör undvikas och
sådana som inte bör undvikas.
17
Många av avbrotten som sker under läkemedelshantering går att undvika och är
därför onödiga. Frågor från omgivningen som inte rör läkemedelshanteringen, att
läkemedel inte finns tillgängliga eller telefonsamtal är exempel på dessa (Palese,
2009). I resultatet beskrivs barriärer och rutiner för att kunna signalera till
omgivningen att avbrott som inte är akuta bör undvikas (Flynn et al 2016; Fore et al
2013; Pape 2013; Relihan et al 2010; Tomietto et al 2012; Williams et al 2014;
Yoder et al 2015). Åtgärderna under detta huvudtema fanns där för att
sjuksköterskorna i möjligaste mån ska kunna koncentrera sig på
läkemedelshanteringen och undvika annat. Eftersom koppling mellan läkemedelsfel
och avbrott tidigare påvisats (Alain et al, 2009) bör de åtgärder som presenterats
leda till minskade avbrott och ökad patientsäkerhet.
Det finns dock avbrott som inte bör undvikas. Dessa avbrott kan exempelvis vara
att läkaren behöver ändra i patientens ordination eller att en patient behöver akut
hjälp (Flynn et al, 2016). I resultatet beskrivs åtgärderna för att minimera risken vid
dessa typer av avbrott under huvudtemat Förebyggande åtgärder för oundvikbara
avbrott. Dessa förebyggande åtgärder vidtages för att sjuksköterskan lättare ska
kunna återuppta arbetsuppgiften efter ett avbrott (Mccomas et al 2014; Pape 2013;
Prakash et al 2014). En av åtgärderna som beskrivs i resultatet är checklistor som är
baserade på direktiv om hur en korrekt läkemedelshantering bör ske (Pape 2013;
Relihan et al 2010; Yoder et al 2015). Direktiven i dessa checklistor liknar dem
som presenteras i bakgrunden kring hur iordningställande och administrering bör
utföras (Vårdhandboken, 2015). Då checklistor användes i studierna, framkom
olika resultat men den genomgripande slutsatsen blev att de hade kunnat minska
läkemedelsfelen om de använts korrekt.
En annan åtgärd under samma tema var ett datorprogram som underlättande
läkemedelshanteringen. Programmet använde sig av metoden ”five rights” för att
följa direktiven vid administrering av läkemedel (Mccomas et al, 2014). ”Five
rights” borde användas för att minimera läkemedelsfel (Grissinger, 2010) och
visade sig göra detta i studien av Mccomas et al (2014) dock inte statistiskt
signifikant. Trots detta finns anledning, då modellen visat sig användbar, att
fortsätta testa datorprogrammet på fler platser för att kunna utvärdera om det är en
bra åtgärd för att minska läkemedelsfel relaterade till att avbrott sker.
Graden av säkerhetskultur är en viktig faktor i arbetet för att skapa ett säkert
förhållningssätt vid läkemedelshantering (Lindh & Sahlqvist, 2012). Samarbete,
utbyte av information, professionell utveckling och kvalitetsutveckling har tidigare
visats vara grunden till att skapa en kultur där patientens säkerhet beaktas (Ukawa
et al, 2014). Resultatet visade att vikten av utbildning varit återkommande i flera
interventionsprogram (Flynn et al, 2016; Fore et al, 2013; Relihan et al; 2010;
Tomietto et al, 2012; Williams et al, 2014; Yoder et al; 2015). Utbildningen
handlade om att stärka gruppens medvetenhet inför riskmoment kopplat till
läkemedelshantering samt undervisade om det kollektiva ansvaret för att skapa en
utvecklad, evidensbaserad och säker vård (a a). Det räcker eventuellt inte med att
endast införa fysiska åtgärder som säkra områden eller röda västar. Åtgärder
18
behövde göras på mer än det fysiska planet, exempelvis genom att sträva efter en
lugn atmosfär runt riskfyllda moment och ha ett respektfullt förhållningssätt till
läkemedelshantering. I en miljö där en lugn atmosfär främjades och där utveckling
och säkerhet stog i fokus fanns minskat utrymme för onödiga avbrott i
risksituationer och därmed minskad risk för felmedicinering. För att implementera
förebyggande åtgärder på en säkerhetskulturell nivå krävs ett organisatoriskt
engagemang där personalen inspireras till att verka patientsäkert och
riskförebyggande (Ukawa et al, 2014).
Studierna definierar faktorer till avbrott från omgivningen på olika sätt (se bilaga
4). Det är en svaghet att studierna inte har preciserat vad som menas med vissa
faktorer. I exempelvis studien av Relihan et al (2010) är ”annan personal” och
”andra sjuksköterskor” två olika faktorer till avbrott som uppmärksammas.
Uppdelningen mellan de två kategorierna förklaras inte närmare i studien och
anledningen till uppdelningen är oklar vilket är en svaghet. Att faktorerna delats
upp i mindre kategorier som ovan istället för en samlingskategori till exempel
”personal” gör dock att resultatet kan redovisas mer specifikt. Om forskarna
förtydligar och förklarar hur de valt de faktorer de belyser kan det istället bli en
styrka för studien.
Av de studierna som inkluderades var sju skrivna i USA, en i Italien, en i Irland och
en i Kanada. Samtliga länder är västerländska vilket tyder på att forskning inom
området främst skett i den västerländska delen av världen. Dock hittades inga
studier från Sverige. I USA började kvalitetssystem tidigt utvecklas för att minska
vårdskador inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2009). Hälso- och
sjukvårdssystemet finansieras i USA av privata försäkringsbolag vilket medförde
att vårdskador och låg patientsäkerhet primärt blev ett finansiellt problem. De
drabbade fick ersättning för vårdskadan och försäkringbolagen hade därmed en
anledning att avsluta finansieringen av den specifika verksamheten (a a). Eventuellt
kan detta ha bidragit till att forskning på områden som handlar om att minska
vårdskador kommer från USA. I Sverige finns inte samma ekonomiska incitament
för liknande forskning då hälso- och sjukvården främst finansieras genom skatter
(SKL, 2015).
Utifrån det studier som har lästs har analysen visat att flera åtgärder bör kombineras
för att minimera avbrott och även läkemedelsfel till följd av avbrott i hanteringen
av läkemedelsfel.
19
KONKLUSION
En verksamhet som strävar efter att förebygga risken för felmedicinering kopplat
till att sjuksköterskan blir avbruten under läkemedelshantering bör implementera
kombinerade åtgärder. Vissa avbrott är onödiga medan andra är viktiga för att
främja patientsäkerheten. Åtgärderna bör därför inriktas på olika delar av
proceduren. En inriktning kan vara att minska antalet avbrott och en annan kan vara
att underlätta för sjuksköterskan att återkomma till arbetsuppgiften efter att ha blivit
avbruten. Strävan efter en hög säkerhetskultur genomsyrar hela området, där
riskmoment som läkemedelshantering bör respekteras av sjukhuspersonal och
verksamheten.
FÖRSLAG FÖR KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Ingen av de studier som hittades till denna litteraturstudie var utförda i Sverige.
Därför vore det intressant och se hur en liknande interventionsstudie hade sett ut i
Sverige. Ett ytterligare förslag för utveckling inom området är att genomföra en
mer omfattande litteraturstudie som kan visa fler förebyggande åtgärder än vad som
framkommit i föreliggande studie. Författarna inskaffade sig under studiens gång
en ökad kunskap kring vetenskapligt prövade åtgärder för att minska risken för
felmedicinering relaterat till att bli avbruten under läkemedelshanteringen. Då inga
av berörda åtgärder hade använts under författarnas VFU perioder innebar samtliga
ny kunskap.
Flera åtgärder som visats i resultatet är enkla att själv som sjuksköterska använda
sig av i yrket anser författarna. Författarna till denna studie kommer att ta med sig
en del av åtgärderna till framtida arbetsplatser. Ytterligare kunskaper inom området
bör studeras för att få en bild av hur området utvecklas och författarna kommer
följa upp eventuellt implementerande åtgärder på framtida arbetsplatser för
utvärdera funktionen av dessa i respektive kontext. De anser även att dessa åtgärder
skulle kunna ges som förslag till enhetschefer ute i verksamheten. Varje
verksamhet kan på ett systematiskt sätt prova ut vilka åtgärder som de passar bäst
och som därmed bör implementeras. Riktlinjer för detta bör upprättas.
20
REFERENSER
Alain, D. Biron, Carmen G. Loiselle, M’elanie Lavoie-Tremblay (2009) Work
Interruptions their Contribution to Medication Administration errors: an evidence
Review. Worldviews on evidence-based nursing, 6, 70-86
Colligan L, Guerlain S, Steck SE, Hoke TR (2012) Designing for distractions: a
human factors approach to decreasing interruptions at a centralised medication
station. BMJ Qual Saf 2012 (21), 939-947
Dean C. (2005) Medication errors and professional practice of registered nurses.
Collegian 12, 29-33
Flynn F, Evanish, JQ, Fernald JM, Hutchinson DE, Lefaiver C (2016) Progressive
Care Nurses Improving Patient Safety by Limiting Interruptions During Medication
Administration. Critical Care Nurse 36 (4), 19-35
Fore AM, Sculli GL, Albee D, Neily J (2013) Improving patient safety using the
sterile cockpit principle during medication administration: a collaborative, unitbased project. Journal of Nursing Management 2013 (21), 106-111
Forsberg C & Wengström Y (2015) Att göra systematiska litteraturstudier (4:de
upplagan) Författaren och Natur & Kultur Stockholm
Friberg F, (2012) Att göra en litteraturöversikt. I: Friberg F, (Red.), Dags för
uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Upplaga 2:1. Lund:
Studentlitteratur, s 133-143)
Furåker C. & Nilsson A. (2013) Kompetens, Kunskap och Lärande. I: Leksell J. &
Lepp M. (Red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser (1:a upplagan). Stockholm:
Liber, s 15-36.
Grissinger, M (2010) The five rights. Pharmacy and Therapeutics 35(10): 542
Lindh, M & Sahlqvist, L (2012) Säker vård. Stockholm: Natur och kultur
Mccomas J, Riingen M, Kim SC (2014) Impact of an Electronic Medication
Administration Record on Medication Administration Efficiency and Errors. CIN:
Computors, Informatics, Nursing 32 (12) 589-595
Palese A, Sartor A, Costaperaria G. & Bresadola V. (2009) Interruption during
nurses’ drug rounds in surgical wards: observational study. Journal of Nursing
Management 17, 185–192
21
Pape, T. M. (2003) Applying airline safety practices to medi- cation administration.
MEDSURG Nursing: Journal of Adult Health, 12(2), 77–94.
Pape, T. M. (2013) The Effect of a Five-Part Intervention to Decrease Omitted
Medications. Nurisng Forum 2013 (3), 211-222
Patientsäkerhetslagen 2010:659
Polit D & Beck C, (2014) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal and
utilization. Philadelphia, Lippincott
Prakash V, Koczmara C, Savage P, Trip K, Stewart J, McCurdie T, Cafazzo JA,
Trbovich P (2014) Mitigating errors caused by interruptions during medication
verification and administration: interventions in a simulated ambulatory
chemotherapy setting. BMJ Qual Saf 2014 (23), 884-892
Relihan E, O’Brien V, O’Hara Sharon, Silke B (2010) The impact of a set of
interventions to reduce interruptions and distractions to nurses during medication
administration. Qual Saf Health Care. 2010 (10), 1-6
Socialstyrelsen, 2016, Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet
Socialstyrelsen, 2009, God vård, Hälso- och sjukvårdsrapport 2009, 73-218
Socialstyrelsens föreskrifter 2005:28
Socialstyrelsens föreskrifter 2000:1
Sveriges kommuner och landsting (SKL), 2015, Svensk sjukvård i internationell
jämförelse. Stockholm 2015.
Tomietto M, Sartor A, Mazzocoli E, Palese A (2012) Paradoxcial effects of a
hospital-based, multi-intervention programme aimed at reducing medication round
interruptions. Journal of Nursing Managment. 2012 (20), 335-343
Ukawa N, Tanaka M, Morishima T. & Imanaka Y. (2014) Organizational culture
affecting quality of care: guideline adherence in perioperative antibiotic use.
International Journal for Quality in Health Care 2015 (1), 37-45
Vårdhandboken (2015) Läkemedelshantering.
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Lakemedelshantering/Oversikt/< (2016-0929)
22
Williams T, King MW, Thompson JA, Champagne MT (2014) Implementing
Evidence-Based Medication Safety Interventions on a Progressive Care Unit.
American Journal of Nursing 2014 (11), 53-61
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R & Sandström B (2011) Evidensbaserad
Omvårdnad, En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (3:e upplagan)
Studentlitteratur AB Lund
Yoder M, Schadewald D, Dietrich K (2015) The Effect of a Safe Zone on Nurse
Interruptions, Distractions, and Medication Administration Errors. Journal of
Infusion Nursing 2015 (2) 140-151
23
BILAGOR
Bilaga 1
Sökschema CINAHL
CINAHL Nurses
Lästa titlar Lästa
abstract
344 949 0
0
Lästa
artiklar
0
Använda
artiklar
0
CINAHL ”Nurses” (MH)
44 541
0
0
0
0
CINAHL Nursing
501 886 0
0
0
0
CINAHL #1 OR #2 OR
#3
630 311 0
0
#5
CINAHL ”Medication
15/11-16
errors” (MH)
8 938
0
0
0
0
#6
CINAHL Medication
15/11-16
errors
9 520
0
0
0
0
#7
CINAHL Medical errors
15/11-16
1 953
0
0
0
0
#8
CINAHL #5 OR #6 OR
15/11-16
#7
#9
CINAHL Prevention
15/11-16
#10
CINAHL Interruptions
15/11-16
11 059
0
0
354 976 0
0
2 196
0
0
0
0
#11
CINAHL Interruption
15/11-16
2 196
0
0
0
0
#12
CINAHL "Distraction"
15/11-16
(MH)
915
0
0
0
0
#13
CINAHL Distraction
15/11-16
3 206
0
0
0
0
#14
CINAHL Distractions
15/11-16
3 206
0
0
0
0
#15
CINAHL #10 OR #11 OR
15/11-16
#12 OR #13 OR
#14
5 314
0
0
#16
CINAHL #4 AND #8
15/11-16
AND #9 AND
#15
#17
CINAHL #16
15/11-16
Limiters;
Full text
Published date
2006010120161231
Language;
English
128
0
0
111
111
69
Nr +
datum
#1
15/11-16
#2
15/11-16
#3
15/11-16
#4
15/11-16
Databas
Sökord
Träffar
8*
* Antal studier inklusive två som hittats på både CINAHL och PubMed
24
5*
Bilaga 2
Sökschema PubMed
222972
Lästa
titlar
0
Lästa
abstract
0
Lästa
artiklar
0
Använda
artiklar
0
Nursing
659086
0
0
0
0
Pubmed
"Nurses"[Mesh]
77365
0
0
0
0
Pubmed
”Nursing”[Mesh]
233965
0
0
0
0
PubMed
#1 OR #2 OR #3
OR #4
728924
0
0
#6
Pubmed
15/11-16
Medication errors
16188
0
0
0
0
#7
Pubmed
15/11-16
Medical errors
117027
0
0
0
0
#8
Pubmed
15/11-16
"Medical
Errors"[Mesh]
95881
0
0
0
0
#9
Pubmed
15/11-16
"Medication
Errors"[Mesh]
13211
0
0
0
0
#10
PubMed
15/11-16
#11
Pubmed
15/11-16
#12
Pubmed
15/11-16
#6 OR #7 OR #8
OR #9
Prevention
118335
0
0
1444990
0
0
0
0
”Prevention and
control”
[Subheading]
#11 OR #12
1118467
0
0
0
0
1444850
0
0
Interruptions
4737
0
0
0
0
Interruption
22308
0
0
0
0
#16
Pubmed
15/11-16
#17
Pubmed
15/11-16
#18
PubMed
15/11-16
Distractions
960
0
0
0
0
Distraction
13704
0
0
0
0
#14 OR #15 OR
#16 OR #17
40325
0
0
#19
PubMed
15/11-16
#5 AND #10
AND #13 AND
#18
#19
Limiters:
Fulltext
Published dates:
2006010120161115
English
111
111
0
98
98
51
Nr +
datum
#1
15/11-16
#2
15/11-16
#3
15/11-16
#4
15/11-16
#5
15/11-16
Databas
Sökord
Träffar
Pubmed
Nurses
Pubmed
#13
PubMed
15/11-16
#14
Pubmed
15/11-16
#15
Pubmed
15/11-16
#20
PubMed
15/11-16
8*
* Antal studier inklusive två som hittats på både CINAHL och PubMed
25
7*
Bilaga 3
Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod
modifierad av Ida Emilsson & Helen Fjellström (2016) efter Willman et al (2011).
Modifierat gransknings protokoll för kvantitativa artiklar
från Willman. A at al (2011)
Artikel namn:
Forskningsmetod: ______________________________
Adekvat inkludering:
Ja
Nej
Adekvat exkludering:
Ja
Nej
Är studiedeltagarna sjuksköterskor?
Ja
Nej
Intervention: ____________________________________________
_______________________________________________________
Vad ansåg studien att studera?
Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått: ____________
_______________________________________________________
Belyser syftet att utvärdera förebyggande åtgärder för att minska
avbrott vid läkemedelshantering?
Urvalsförfarandet beskrivet?
Representativt urval?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Typ av urval? ___________________________________________
Finns kontrollgrupp?
Ja
Nej
Likvärdiga grupper vid starten?
Bortfallsanalys beskriven?
Ja
Ja
Bortfallets storlek beskrivet?
Adekvat statistisk metod?
Nej
Ja
Ja
26
Nej
Nej
Nej
Etiskt resonemang?
Ja
Nej
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida?
Ja
Nej
Är instrumenten reliabla?
Ja
Nej
Är resultatet generaliserbart?
Ja
Nej
Huvudfynd? (Hur stor var effekten? Hur beräknas effekten? NNT,
konfidensintervall, statistisk signifikant, klinisk signifikant,
powerberäkning):______________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Sammanfattande bedömning av kvalitén
Hög (15-11 Ja)
Medel (10-6 Ja)
Låg (5-0 Ja)
Kommentarer; _______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Granskare signatur:_______
27
Bilaga 4
Faktortabell
Artikel
Colligan et al (2012)
Faktorer till avbrott som observerats:
Avbruten av sig själv – omvårdnad, Avbruten av sig själv – indirekt
omvårdnad, Avbruten av annan – omvårdnad, Avbruten av annan –
indirekt omvårdnad
Flynn et al (2016)
Patientrelaterade avbrott, Telefonsamtal, Konversationer (face to face
interaction), Utrustning saknas
Fore et al (2012)
Vårdpersonal, Sjuksköterskor, Patienter, Anhöriga, Andra
Mccomas et al (2014)
Patienter, Telefonsamtal, Utrustning saknas, Dataproblem,
Konversationer (med läkare, anhöriga, annan personal)
Pape (2013)
Läkare, Läkarstudenter, Sjuksköterskor, Annan personal,
Telefonsamtal, Konversationer, Oljud, Frågor om medicin,
Utrustning saknas, Akuta situationer, Annat
Prakesh et al (2013)
Faktorer till avbrott specificerades inte.
Relihan et al (2010)
Sjuksköterskor, Konversationer, Annan personal, Andra patienter,
Andra, Läkemedel saknas, Oljud, Anhöriga, Läkare, Telefonsamtal,
Akuta situationer
Tomietto et al (2012)
Annan personal, Vårdgivare, Läkemedel och utrustning saknas, Söka
efter läkemedelsinformation, Patienter, Svara på larm, Dokumentera,
Andra uppgifter utförs, Informera patienter om medicin,
Telefonsamtal, Annat
Williams et al (2014)
Omvårdnad – egna patienter, Omvårdnad – andras patienter,
Telefonsamtal, Assisterande kollegor, Anhöriga, Läkemedel saknas,
Läkare, Egenvård, Studenter
Yoder et al (2015)
Läkare, Läkarassistenter, Personal, Sjuksköterskor,
Sjuksköterskestudenter, Konversationer, Lärare till sjuksköterskor,
Andras konversationer, Felmedicinering, Oljud, Akuta situationer,
Telefonsamtal, Anhöriga, Patientlarm.
28