Före
Efter
1
Projektet säkrare läkemedelshantering
Stina Fransson Sellgren, huvudprojektledare (2007-2012)
Rose-Marie Hallin, projektledare slutenvårdsdos (2007-2012)
Eva-Lena Söderström, projektledare (2007-2008)
Birgitta Bjurman , projektledare läkemedelsautomater (2009-2012)
Joakim Falk, projektassistent läkemedelsautomater (2011-2012)
Annemarie Kennestad, projektledare färdigberedda antibiotika (2008 – juni 2009)
smärre projektledarresurser fördelat på olika personer under 2008 - 2010
Samtliga personer ovan har också haft andra uppgifter inom ramen för sina tjänster.
Jonas Röman, förvaltare (tidigare projektledare från Apoteket AB 2007-2008)
Åsa Fritz, förvaltare
2
Introduktion
Läkemedelsbehandling är tillsammans med kirurgi och strålbehandling den främsta möjlighet
som idag står till buds för att bota sjukdom och lindra symtom. Trots att sjukdomspanoramat
ändrats, vårdtiderna kortats och många fler potenta läkemedel används så har
läkemedelshanteringen på sjukhus skett på samma sätt de senaste 35 åren.
Läkemedelsbehandling är förenat med stora risker för både patienter och personal. Ungefär
350 patienter avlider (enligt registret för läkemedelsbiverkningar) i Sverige varje år av
läkemedelsrelaterade skador. I USA har Institute for Health Care Improvement (IHI)
identifierat Adverse drug events som ett av de viktigaste fokuserade områdena inom
patientsäkerhet. Där beräknas 0,2 % av alla patienter avlida på grund av
läkemedelsbiverkningar eller andra läkemedelsrelaterade orsaker. Av de lex Maria
anmälningar som Karolinska Universitetssjukhuset lämnat till Socialstyrelsen har ca 40% (dvs
20-40 per år) varit relaterade till läkemedelshantering.
Den indirekta patienttid (i beredningsrum och så vidare) som i slutenvården läggs ned på
läkemedelshantering varierar beroende på specialitet. Enligt tidsstudier som gjordes av tio
slutenvårdsavdelningar 2004 på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna var denna tid i
medeltal 38 timmar per avdelning och vecka.
Hanteringen sker ofta under stress och en studie på sju avdelningar under två valfria veckor
under 2006-2007 visade att sjuksköterskan ofta blir avbruten i sitt arbete med läkemedel av
telefonsamtal, kollegor med mera. Detta ökar risken för att fel ska uppkomma. Samtidigt
upplever många sjuksköterskor att det finns för lite tid för patientnära omvårdnadsarbete.
Läkemedelshantering skulle kunna förenklas och bli säkrare, både för personal och för
patienter, om de metoder som står till buds utnyttjas och samtidigt skulle tid kunna frigöras
till patientnära arbete.
Läkemedelshantering är också förenat med arbetsmiljörisker och Arbetsmiljöverket kräver att
riskbedömningar sker av de läkemedel som hanteras inom varje enskild vårdenhet (AFS
2005:5).
De läkemedel som klassas som toxiska skall hanteras på ett för personalen säkert sätt. För vårt
sjukhus handlar detta om ett par hundra olika preparat, till exempel all antibiotika för
intravenöst bruk. Antibiotika bereds i stort sett över hela Karolinska Universitetssjukhuset i
lokaler som i de flesta fall inte är utrustade på ett sådant sätt, att iordningställandet kan ske på
ett för personalen säkert sätt. Så kallade slutna system kan användas för beredning men de är
dyra och svåra att hantera. Detta ökar riskerna för allergiska reaktioner hos personalen jämfört
med om beredningen sker i en mer kontrollerad miljö på en central enhet, som kan bereda
antibiotika under mer kontrollerade former som exempelvis vid en säkerhetsbänk.
Läkemedelskostnaden på sjukhuset är hög och inget tyder på att den kommer att minska, utan
allt tyder på att den kommer att fortsätta öka. Det introduceras fler nya och högspecialiserade
terapier avsedda för specialistsjukvården, till exempel inom onkologi och reumatologi. På
Karolinska Universitetssjukhuset beräknades värdet av kasserade läkemedel år 2006 vara
cirka 6 miljoner kronor. Det är önskvärt att minska mängden kasserade läkemedel både för att
spara pengar och för att förbättra miljön. En mer rationell hantering skulle också medföra
minskade lagerkostnader och en minskad belastning på miljön.
3
I många länder i Europa har läkemedelshantering på sjukhus automatiserats, så även i USA.
I Norge har flera nybyggda sjukhus installerat automatiserade system för detta.
Mål
För att möta framtidens behov av en säkrare och mer kostnadseffektiv läkemedelshantering,
behöver det ske en grundlig förändring av densamma. Med detta som bakgrund startades
projekt Säkrare läkemedelshantering. Från början var det ett samarbetsprojekt mellan
Karolinska Universitetssjukhuset och Apoteket AB. I och med avregleringen av
apoteksmarknaden har projektet sedan 2009 helt och hållet drivits av Karolinska
Universitetssjukhuset.
Projekt Säkrare läkemedelshantering skulle bidra till att skapa en läkemedelshantering för
framtiden som är:
- säker för patienten
- säker och effektiv för personalen
- skonsam för miljön
- kostnadseffektiv
Att skapa en säker läkemedelshantering är av största vikt för att Karolinska
Universitetssjukhuset skall uppnå sin vision Patienten alltid först.
Effektmått
Färre läkemedelsrelaterade avvikelser
Mer tid för patienten
Användarvänlighet
Mindre kassation
Lägre lagerkostnader
Projektområden
En förstudie genomfördes under 2006. I denna förstudie deltog sju intresserade
chefsjuksköterskor, en apotekare och som sammankallande biträdande omvårdnadschefen.
Gruppen studerade omvärlden, läste relevanta artiklar och funderade utifrån den kliniska
verksamhet som bedrivs på Karolinska Universitetssjukhuset. Arbetet resulterade i att tre
områden identifierades som prioriterade att ingå i projektet Säkrare läkemedelshantering;
Färdigberedda standarddoser av antibiotika
Slutenvårdsdos
Läkemedelsautomater
Projektet etablerades i januari 2007 med biträdande omvårdnadschef som huvudprojektledare.
För Karolinskas räkning har delprojektledare funnits för införande av de tre ingående
områdena. Den personella resursen har varierat mellan totalt 50% i början av projektet till
200% under det sista året. En styrgrupp etablerades och i denna har ingått personer med
beslutsmandat från Kvalitet och patientsäkerhet, förvaltningsorganisationen för
journalsystemet, Medicinsk teknik, ekonomiavdelningen och huvudprojektledaren. De första
åren hade även Apoteket AB representanter i styrgruppen.
4
Färdigberedda standarddoser av antibiotika
Antibiotikasprutor bereds vanligtvis direkt på sjukhusens avdelningar eftersom preparaten har
kort hållbarhet och därför inte går att beställa färdiga att använda från läkemedelsindustrin.
Proceduren där den kemiska substansen blandas med vätska är både tidskrävande och
riskfylld. Arbetsmiljöverket ställer höga krav på arbetsmiljön vid antibiotikaberedning,
eftersom de kemiska substanserna kan framkalla allergier och överkänslighetsreaktioner hos
både personal och patienter.
De förfyllda sprutorna tillverkades under hela projekttiden av en så kallad sprutrobot i
Apoteket Farmacis egen miljöcertifierade produktionsanläggning vid Huddinge sjukhus, i den
aseptiska tillverkningsmiljö som Arbetsmiljöverket kräver. Beroende på vilken substans de
förfyllda sprutorna innehåller har de en hållbarhet på upp till åtta dygn. Sjuksköterskorna gör
sina beställningar via det webbaserade system där sjukhuset beställer övriga läkemedel.
Vid behov kan leveranserna komma redan samma dag. Under en övergångsperiod, på ett par
månader, registrerar avdelningen både hur mycket antibiotika avdelningen själv
iordningställer och om några av apotekets färdigberedda sprutor måste kasseras på grund av
att hållbarheten gått ut. Detta för att komma fram till rätt nivå på beställningarna.
Färdigberedda antibiotikasprutor började levereras hösten 2007 och de testades före
breddinförandet under ett halvår på en avdelning i Huddinge. Första året levererades ca
25 000 sprutor. De senaste åren har sjukhuset köpt ca 65 000 sprutor för 65 kr/spruta.
Sprutorna har sedan två år kompletterats med en halvfärdig beredning i infusionsform (VialMate®). Detta innebär att sjuksköterskan med ett enkelt handgrepp bryter en försegling och
preparaten blandas utan att någon substans kommer ut i den omgivande luften. Vial-Mate har
en hållbarhet på 28 dygn och kostar ca 50 kronor. Främst hållbarheten gör att det ibland är
mer ändamålsenligt än de färdigberedda sprutorna. Sjukhuset köper ca 25 000 Vial-Mate
doser per år.
Dessa delar av projektet fördes över till förvaltning 2011.
5
Slutenvårdsdos
Slutenvårdsdos är läkemedel förpackade för varje patient och doseringstillfälle i
multidospåsar, där varje påse kan innehålla upp till 10 tabletter/kapslar. Ett dosapotek
ansvarar för tillverkning av påsarna och att innehållet stämmer överens med given
ordination/beställning.
Slutenvårdsdos pilottestade med start i januari 2008 på en lungmedicinsk avdelning. I april
2009 gick sjuksköterskorna över från att göra beställningar av dospreparat via faxmeddelande
till dosapoteket till att göra det direkt från läkemedelsjournalen (TakeCare). Efter detta
startades införande på fler avdelningar.
Genomförande
Tillvägagångssättet vid införandet var att projektledaren efter inbjudan från intresserad klinik,
presenterade konceptet på klinikledningsmöte. Efter att frågan behandlats i samverkansgrupp
på kliniken informerades läkar- och sjuksköterskegruppen. Därefter vidtog förberedelser för
genomförande i samarbete med ansvarig läkare och sjuksköterska på respektive avdelning.
I juni 2012, när projektet avslutades, användes slutenvårdsdos på 8 avdelningar inom fyra
kliniker: lungmedicin, njurmedicin, neurokirurgi samt reumatologi. Samtliga avdelningar som
har slutenvårdsdos har också läkemedelsautomat.
Utveckling av tjänsten
Delprojektet slutenvårdsdos har genomförts i nära samarbete med Apoteket Farmaci
(Apoteket AB). En viktig utvecklingsdel har varit och är fortfarande inom själva
läkemedelsjournalen i TakeCare. TakeCare har bytt ägare under projekttiden och
förvaltningen har varit organiserad på olika sätt, vilket gjort kommunikationen mer
komplicerad.
Förslag till förbättringar
Utvecklingsönskemål från verksamheten har samlats i en utvecklingslogg som kommunicerats
till projektets styrgrupp, med systemägare TakeCare samt med ansvariga förvaltare.
De förslag till förbättringar som genomförts är:
- utökat sortiment
6
-
förbättrad sökfunktion för dospreparat i läkemedelsjournal
förenklad utsättning av läkemedel
utökat antal dostillfällen
De förslag som ännu inte genomförts är
- vid ordination enkelt kunna byta preparat till ett som kan dosdispenseras
- dosdispenserbara läkemedel synliga för alla TakeCare användare på sjukhuset
- återkalla beställning innan stopptid
- möjlighet att beställa till patient med reservnummer
- tydligt meddelande med namn på preparat om det inte levereras från dosapotek
- sortimentsuppdatering med automatiskt genomslag i läkemedelsjournal,
- möjlighet att ta emot elektroniska meddelanden från dosapoteket
Införandet av slutenvårdsdos har inte skett i den takt vi först planerade. Det fanns ett
inriktningsbeslut från sjukhusledningen men det visade sig inte vara tillräckligt. När
införandet hösten 2010 skulle fortsätta på en klinik som startat med en avdelning under våren
protesterade läkarna . Läkarnas protester handlade om problem att utföra dosändringar i
TakeCare och ledde till att Läkarföreningen tog frågan i sjukhusets samverkansgrupp,
SJUSAM, där frågan behandlades i flera omgångar. I juni 2012 togs beslut i sjukhusledningen
att slutenvårdsdos ska införas på de avdelningar på Karolinska som har en medelvårdtid på 3
dygn eller mer och en förbrukning av läkemedel ur dossortimentet på mer än 50 000
tabletter/kapslar per år.
Sjukhusledningen har, inför beslutet om införande i juni, beaktat läkarnas tveksamhet till
slutenvårdsdos men bedömt fördelarna för patient och övriga medarbetare och ser samtidigt
en möjlighet i framtida utveckling av TakeCare
Användbarhetsutvärdering
För att få ett underlag för förbättringsförslag gällande ordinationsfunktionen av
slutenvårdsdos i läkemedelsjournalen (TakeCare) avseende slutenvårdsdos har
användbarhetsutvärdering genomförts med läkare i månadsskiftet augusti/september 2012,
dvs efter projektets avslutande. Resultatet från denna utvärdering utgör grund för det fortsatta
förbättringsarbetet.
Framgångsfaktorer vid införande av slutenvårdsdos på sjukhus.
1. Journalsystem som gör det lätt att ordinera läkemedel och byta till läkemedel som kan
packas i dospåse
2. Sjukhusledningsbeslut
3. Samverkan i sjukhusets samverkansgrupp
4. Bra samarbete med läkarföreningen
5. Bra samarbete med leverantör av slutenvårdsdos för fortsatt utveckling, vardagsarbete
och oväntade händelser
6. Bra samarbete med leverantör av journalsystem för fortsatt utveckling, vardagsarbete
och oväntade händelser
7
Läkemedelsautomat
En läkemedelsautomat kan beskrivas som en elektroniskt styrd lagerplats för läkemedel. En
dator håller reda på var respektive läkemedel lagras och aktuellt lagersaldo. Sjuksköterskan
loggar in i läkemedelsautomaten genom att registrera sin användaridentitet i kombination med
avläsning med hjälp av biometrisk läsare (fingeravtrycksläsare). Därefter väljer
sjuksköterskan i varuregistret vilket läkemedel som ska plockas ut och i vilken kvantitet.
Automaten designas utifrån vilket sortiment som ska ingå och läkemedelslagrets storlek.
Exempel på funktioner som används på Karolinska:
Automatisk beställning. Om lagersaldot understiger en för respektive vara
förutbestämd nivå, genereras en automatisk beställning via mail till en förutbestämd
adress vid en förutbestämd tidpunkt.
Olika säkerhetsnivåer:
1. Efter registrering av uttag får man tillgång till flera läkemedel i obegränsad mängd.
2. Efter registrering av uttag får man bara tillgång till ett visst läkemedel men i
obegränsad mängd.
3. Efter registrering av uttag får man bara tillgång till ett visst läkemedel och bara i
den registrerade mängden.
Uttagsjournal som ersätter manuell journalföring av narkotika och liknande läkemedel.
För dessa läkemedel krävs en högre säkerhetsnivå än för övriga och innefattar bl a
kontrollräkning i samband med uttag. En förutsättning är också att patientens namn
och personnummer registreras
Möjlighet att spåra uttag t ex vid misstanke om läkemedelsstöld.
Läkemedelsautomat används på Karolinska Universitetssjukhuset främst som
avdelningsbundet förråd men läkemedelsautomater förekommer också som gemensamma
sällanförråd. Dessa nyttjas av flera avdelningar och fördelar med detta är minskat sortiment
lokalt på avdelning vilket medför en minskad lagerkostnad och minskad kassation.
8
Genomförande
De första tre läkemedelsautomaterna installerades som pilottest i september 2009 på en
lungmedicinsk avdelning, en avdelning för hjärtintensivvård och en automat för gemensamma
sällanläkemedel i thoraxhuset. Automaternas placering valdes för att ge ett så brett
kunskapsunderlag som möjligt. Efter genomförd pilottest togs hösten 2009 ett
investeringsbeslut om inköp av ytterligare 20-25 automater. Sjukhusets kliniker fick lämna
intresseanmälan och det kom in fler anmälningar än vad det fanns budget till. Projektets
styrgrupp beslutade att fördela automaterna så att det blev lika många i Huddinge som i Solna.
Därefter har investering i fler automater beviljats årligen och i juni 2012, när projektet
avslutades, fanns 51 automater i drift och 4 väntade på installation och ytterligare 10 var
beställda.
Sortimentsanalys och design inför automat
Projektledare informerade chefsjuksköterska och läkemedelsansvarig sjuksköterska som i sin
tur informerade verksamhetschef som skriftligen gav tillstånd till införande av
läkemedelsautomat vid berörd avdelning. En sortimentsanalys beställdes från Apoteket AB
som analyserade inköpsstatistik från de senaste 12 månaderna. Därefter presenterades ett
förslag till lagerhållet sortiment. Förslaget till sortiment godkändes därefter av
läkemedelsansvariga på avdelningen. Utifrån det fastställda sortimentet designade
leverantören av läkemedelsautomater (Mediq) ett förslag till automat. Före beställning
godkändes designen både av avdelningen och huvudprojektledare.
Förbesiktning I god tid före installation skedde en förbesiktning av lokalerna där automaten
ska placeras. Denna förbesiktning genomfördes av projektgruppen tillsammans med
Medicinsk Teknik och gällde automatens placering och vad som krävdes av förberedelser från
avdelningens sida,t ex plocka ner hyllor, beställa el- och datauttag och beställa passande
kylskåp om det inte redan fanns. Då informerades också om utbildningsupplägget samt
logistik kring driftstartsdagen.
Utbildning
2-3 månader före driftstart fick ”superanvändare” på varje avdelning, 3-6 st, en
tvåtimmarsutbildning i automatens funktioner inklusive kontrollräkning,
narkotikaavvikelsehantering och nyregistrering av användare. Enligt avtal sköts denna
utbildning av extern instruktör från automatleverantör (Mediq). Utbildning av övriga
användare har organiserats och genomförts av projektet i form av ett entimmespass med upp
till fem deltagare. I utbildningen ingår grundläggande funktioner som uttag och returnering av
läkemedel, kassationsregistrering av narkotika och sökning av läkemedel som finns i annan
automat (via Omniexplorer). Utbildningen har genomförts vid en träningsautomat placerad på
Kliniskt Träningscentrum (KTC). Användarnas fingeravtryck registrerades också vid dessa
tillfällen. Efter driftstart följdes utbildningen upp med besök på avdelningen.
Installationsdagen
Leverantören (Mediq) har ansvar för driftstart av läkemedelsautomat i samarbete med
Medicinsk Teknik vid sjukhuset. Första påfyllning av läkemedel genomförs av påfyllaren
tillsammans med Läkemedelsautomatsförvaltningen och läkemedelsansvarig sjuksköterska på
avdelningen.
Slutbesiktning
2-3 månader efter driftstart genomfördes en slutbesiktning, då projektet tillsammans med
representanter från läkemedelsautomatförvaltning, Medicinsk Teknik och Apoteket AB
9
(påfyllartjänsten) träffade läkemedelsansvariga och chef på avdelningen för att säkerställa att
införandet gått som planerat. Kvarvarande frågor kring sortimentet behandlades och det
fördes dialog kring användarvänlighet och handhavande. Efter denna slutbesiktning övergick
automaten i förvaltning. Allt löpande sköts därefter av avdelningen i samråd med
läkemedelsautomatförvaltningen och påfyllaren
Påfyllning, hållbarhetsbevakning och sortimentsändringar samt rapporter
Påfyllning av läkemedelsautomat kan utföras av avdelningens egen personal eller av annan
utsedd påfyllare (intern eller extern). Majoriteten av Karolinskas läkemedelsautomater fylls på
av personal från Apoteket AB. Hållbarhetsbevakning av läkemedelsautomat utförs av
påfyllaren. Sortimentsändringar anmäls till Läkemedelsautomatsförvaltningen och utförs av
påfyllaren. Systemet kan generera en mängd rapporter så att berörd person kan följa
exempelvis narkotikaförbrukning, narkotikaavvikelser, kylskåpstemperatur och läkemedel
som inte tagits ut ur automaten under en viss tidsperiod. Rapporterna skapas på automatnivå
eller sjukhusnivå.
Förvaltning
Under projekttiden har en förvaltningsorganisation, bestående av två farmacevter, etablerats.
En beredskapslinje för läkemedelsautomater har införts. I bemanningen ingår personal från
Medicinsk Teknik och från Läkemedelsautomatförvaltningen.
Återkommande nätverksträffar är ett viktigt forum för dialog och informationsutbyte mellan
projektgruppen/läkemedelsautomatförvaltningen och företrädare för läkemedelsautomatanvändarna.
Genomförda förbättringar
Koppling har upprättats till patientlistan i TakeCare på respektive avdelnings
inneliggande patienter, vilket gör att sjuksköterskan slipper mata in personnummer
manuellt i samband med narkotikauttag. Rekommendationen är att alltid ta ut alla
läkemedel till namngiven patient från den listan.
Genom en funktion i systemet ”Omniexplorer” går det att från samliga automater se i
vilken annan automat på sjukhuset som ett läkemedel finns.
Utveckling och förslag till förbättringar
Koppling till en extern databas, exempelvis SIL, för att hämta kvalitetssäkrade data
angående varunummer, läkemedelsnamn med mera är en säkerhetshöjande och
arbetsbesparande åtgärd. Karolinska håller på att införa en sådan koppling.
Koppling till journalsystemet, som medför att patientens ordinationer förs över till
automaten, är ett starkt önskemål från vården.
10
Utvärdering
Utvärderingar har genomförts genom statistiska beräkningar, aktivitetsstudier, enkäter,
konsekvensbedömningar och följsamhetskontroller.
Säkerhet för patienten
Resultaten från patienterna vad det gäller slutenvårdsdos visar att de känner sig trygga med att
få läkemedel i dospåse, att det var lätt att läsa texten på påsen men att påsen kunde vara lättare
att öppna.
Antalet lex Maria anmälningar som är läkemedelsrelaterade har minskat och första halvåret
2012 var ingen anmälan läkemedelsrelaterad. Inga förväxlingar av läkemedel har skett på de
avdelningar som infört de nya systemen. Andelen läkemedelsrelaterade avvikelser i
sjukhusets rapporteringssystem har minskat marginellt från ca 17% 2010 och 2011 till 16%
första halvåret 2012. På de avdelningar som infört de nya automatiserade systemen syns dock
en större förändring. Nedan visas två exempel.
Reumatologen som har både slutenvårdsdos och läkemedelsautomat
2011
2012
Osignerad ordinationshandling
0
1
Som rör administrering av läkemedel
8
6
Som rör förskrivning av läkemedel
0
1
Som rör förvaring av läkemedel
3
6
Som rör iordningställande av läkemedel
4
3
Som rör ordination av läkemedel
21
11
Som rör rekvisition av läkemedel
6
6
Övriga brister inom läkemedelshantering
3
1
Antal reg
45
35
Summa
45
35
Urologen som har läkemedelsautomat
2011
2012
Osignerad ordinationshandling
0
0
Som rör administrering av läkemedel
5
6
Som rör förskrivning av läkemedel
2
0
Som rör förvaring av läkemedel
0
1
Som rör iordningställande av läkemedel
2
0
Som rör ordination av läkemedel
22
11
Som rör rekvisition av läkemedel
1
0
Övriga brister inom läkemedelshantering
2
1
Antal reg
34
19
Summa
34
19
Som framgår av tabellerna ovan har andelen ordinationsfel kraftigt minskat vilket kan bero på
att sortimentet styrts in på färre preparat. Antalet förvaringsfel har ökat vilket kan bero på
inkörningsproblem med de nya systemen. Avvikelser från automaten när det gäller antalet
läkemedel som finns kvar i automaten rapporteras automatiskt – något som överhuvudtaget
inte skedde vid i tidigare systemet där man inte hade en aning om lagersaldon i förhållande till
uttag.
11
Säkerhet för personalen
Färdigberedda standardoser av antibiotika
De färdigberedda antibiotikadoserna gör hanteringen mycket säkrare för personalen genom att
antibiotika inte längre sprids i luften vid beredning. Som en sjuksköterska uttrycket det – ”det
luktar inte längre kattkiss i hela läkemedelsrummet”.
Slutenvårdsdos
Enkätundersökningar med sjuksköterskor har genomförts vid två tillfällen dels 2010 dels 2012
med totalt 73 svar. Sjuksköterskorna fick med en 10 gradig VAS skatta hur det var att beställa
och administrera i systemet. Att beställa graderades 7,8-8,4 och att administrera 8,4-8,6.
Slutenvårdsdos bedömdes som tidsbesparande, säkert, hygieniskt samt gav patienterna bättre
kontroll.
Konsekvensbedömningar har genomförts i samband med behandling i sjukhusets
samverkansgrupp, SJUSAM, 2011. Resultatet från dessa visade att de flesta läkare inte
upplevde att deras arbete hade ändrats nämnvärt. Uppskattningen var att det tog allt ifrån 1-3
min till 5-10 minuter längre tid att skriva in en patient. Läkarna betonade att det är viktigt med
introduktion för alla läkare. Att läkemedelslista med D-markerade läkemedel behöver göras
synliga på hela kliniken (nu rutin vid införande) samt att lägga in D-markerade läkemedel i
favoritlistor underlättar arbetet. Läkarna påpekade att det var en risk att ordinera halva
tabletter. Slutligen önskade man sig ett förbättrat söksystem (åtgärdat – maj 2011) samt
möjlighet till generiskt byte i läkemedelsjournal eller på apotek.
Nya läkarenkäter genomfördes på reumatologiska kliniken mars 2012 efter införande i
november 2011, enkäten besvarade av 11 läkare. Läkarna fick med 10 gradig VAS skala
skatta hur det fungerade för dem att ordinera slutenvårdsdos. Resultat var i snitt 4,0 med en
variation på 0,2- 8,6. Positivt är att morgonens patientgenomgångar kan starta tidigare och att
det sparar tid för sjuksköterskorna. Negativa konsekvenser var att det tar tid/extraarbete och
att vissa dospreparat endast levereras i för stora förpackningar vilket medför att läkaren måste
byta läkemedel vid receptförskrivning.
Läkemedelsautomat
Under september-oktober 2012 genomfördes en enkätundersökning om användarvänlighet
och nöjdhet bland sjuksköterskor som använde automat. Enkäten gick ut till samtliga
avdelningar som startat med läkemedelsautomat fram till juni 2012. Enkäten besvarades av
476 sjuksköterskor. En klar majoritet upplevde att de olika momenten inloggning,
kontrollräkning av narkotika och utplock ur automaten gick snabbt. Dock fanns stora
skillnader på upplevelsen av inloggningssnabbhet beroende på om avdelningen hade den
nyare varianten av automat (G4 98%) eller den gamla (G3 52%).
79% uppgav att de i regel gjorde sitt uttag från automat i samband med administrering till
patient. En oro som fanns på de flesta avdelningar innan installation av automat var att det
ofta skulle bildas köer, enkäten visar dock att endast 28% besvärades av kö vid automat.
32-39% upplevde att läkemedel ofta tar slut eller inte finns i automatens sortiment och därför
ofta behövde beställas eller lånas vid sidan av. 83% av sjuksköterskorna upplevde konceptet
med läkemedelsautomat som bra eller mycket bra.
12
Säkerhet för miljön
Den minskade kassationen som beskrivs i nedanstående avsnitt påverkar också miljön
positivt. Likaså gör den mer reglerade användningen av antibiotika. Det blir inte samma spill
som när en halv ampull användes och resten kasserades. Nu kan önskad mängd beställas
färdigberedd från apoteket.
Ekonomi
De avdelningar som infört nya system har sänkt sina kostnader för läkemedel och frigjort tid
för sjuksköterskorna att använda till mer patientnära arbete.
De avdelningar som infört slutenvårdsdos och/eller läkemedelsautomat har minskat
sortimentet med 30 – 40%. I regel fanns det före införandet närmare 600 olika läkemedel i
lager och i automaterna lagras nu mellan 250 – 400 artiklar.
Kassationen har också minskat. 2006 genomfördes en kassationsstudie där bland andra
plastikkirurgen E13 deltog. En uppföljning av kassationen vid E13 2011 visade att
kassationen minskade från omkring 98 000 SEK/år (SMIL-studien 2006) till omkring 5 000
SEK/år 2011 (beräkning via automaten).
Aktivitetsstudier genomfördes 2004-2005 vid ett antal avdelningar på Karolinska i Solna.
Dessa låg bland annat till grund för beräkningen av tidsåtgång för ej patientnära
läkemedelshantering. Det gick då åt ca 38/timmar per vecka för icke patientnära
läkemedelshantering per avdelning vilket motsvarar nästan en hel sjukskötersketjänst.
En uppföljande aktivitetsstudie genomfördes under våren 2012 på de avdelningar som har
identiskt uppdrag jämfört med den tidigare studien. Som jämförelse deltog ett par avdelningar
i Huddinge, både med och utan de nya systemen.
Jämförelse av antalet timmar för läkemedelshantering 2004/2005-2012
- Mätt under 12 dagar från måndag vecka 1 – fredag v 2 (LMA=läkemedelsautomat, SLD =
slutenvårdsdos)
Avdelning
LMA och ev SLD
2004-2005
2012
Reduktion
R13 (neurokirurgi)
R15 (neurologi)
E13 (plastik kirurgi)
A25a (ortopedi)
B15 (hematologi)
LMA+SLD
LMA
LMA
Inget
Inget
226
84
104
88,6
108
87,7
50
55,7
77,7
118,3
61%
40%
47%
12%
+ 9%
I ren sjukskötersketid har tiden för läkemedelshantering på automatavdelningarna minskat
med 40-50%. På avdelningen som har både slutenvårdsdos och läkemedelsautomat har
motsvarande tid minskat med 61%.
13
Läkemedelshanterings plats på tio i topplista av aktiviteter 1 = flest timmar antal – 10 minst antal timmar
- Mätt under 12 dagar från måndag vecka 1 – fredag v 2
Avdelning
R13 (neurokirurgi)
LMA och ev SLD
LMA-SLD
Plats på tio i topplista
9
R15 (neurolog1)
LMA
utanför 10 i topp
R74 (reumatologi)
LMA+SLD
7
E13 (plastik kirurgi)
LMA
6
A25a (ortopedi)
inget
3
B15 (hematologi)
inget
3
K74 (gastroenterologi)
inget
1
K72(gastroenterologi)
inget
1
Ovanstående tabell visar att på de avdelningar som infört de nya systemen så ligger
läkemedelshantering längre ner på tio i topplistan än för de avdelningar som inte infört
systemen. Där ligger läkemedelshantering på första eller tredje plats.
De aktiviteter som nu ligger högst på avdelningarna ovan som infört de nya systemen
Avdelning
R13 (neurokirurgi)
LMA och ev SLD
LMA-SLD
Plats ett på tio i topplista
Övervakning/extravak
R15 (neurolog1)
R74 (reumatologi)
LMA
LMA+SLD
Övervakning/extravak
Omvårdnadsdokumentation
E13 (plastik kirurgi)
LMA
Beredskap
Specifika vinster för de olika områdena
Sprutor
De färdigberedda sprutorna sparar mycket tid. När sjuksköterskorna blandade
antibiotikadoserna själva tog det runt 15 minuter per patient nu tar det endast tre minuter per
patient. De särskilda aggregat som måste användas kostar ca 110 kronor per styck och
sprutornas pris är 65 kronor vilket innebär att vinster för varje spruta är ca 45 kronor.
Slutenvårdsdos
N22 utökade antalet vårdagar med 13% (456 vårddagar/halvår) med samma bemanning efter
att de haft slutenvårdsdos ett år.
Vårddagar under andra halvåret 2007 jämfört med 2008
Måttenhet
Summa av 2007-H2 Summa av 2008-H2
Summa av Diff
Andel
456
13%
Antal vårddagar
3409
3865
Ekonomisk utvärdering genomfördes under två månader på reumatologen D26 under januari –
februari 2012. Dostjänsten kostar avdelningen ca 8 200 SEK per månad dvs16 400 kronor för
dessa två månader.
De läkemedel som ingår i dostjänsten har ett väsentligt billigare pris än om de skulle
rekvireras genom Apoteket Farmaci. Förklaringen är stora förpackningar och bra
upphandling.
Ju bättre följsamhet till dos desto lägre kostnad alltså för dessa läkemedel.
Kostnadsökningen jämfört med tidigare system kan alltså aldrig bli mer för D26 än vad
tjänsten kostar. För D 26 har dostjänsten inneburit en kostnadsminskning för de ingående
läkemedlen.
14
Exempel på reduktion av kostnader för 15 vanliga läkemedel som ingår i dostjänsten
Läkemedel
Kostnad 2011
Kostnad 2012
Skillnad
Dolcontin
453
125
Folacin
144
35
Furix
365
76
Levaxin
165
16
Behepan
169
13
Simvastatin
135
20
Propavan
124
11
Omeprazol
438
262
Oxycontin
2 917
193
Prednisolon
5 344
2 490
Trombyl
164
38
Amlodipin
312
17
Creon
530
84
Kaleorid
217
47
Keppra
443
145
Summa
11 920
3 572
- 8 348
Ovanstående visar att bara dessa femton läkemedel ger en besparing i nivå med en månads
avgift för tjänsten.
Läkemedelsautomater
Hittills har läkemedelsautomaterna finansierats genom sjukhusgemensamma medel.
När de ägs centralt kan de flyttas när avdelningar läggs ner eller får förändrat innehåll vilket
redan skett för fyra automater. Det går också att flytta delar av en automat som inte längre
behövs till annan avdelning som behöver utöka – detta har också skett vid ett flertal tillfällen.
När de ägs centralt så finns det också större möjligheter att styra sortimentet i dem så att
innehållet är mer kostnadseffektivt. De första 22 automaterna har utvärderats ekonomiskt och
rena läkemedelkostnader minskades första året med 400 000 SEK i snitt per automat. Från
detta ska dras eventuella kostnader för påfyllning som maximalt kan uppgå till 110 000
kronor per år vid påfyllning tre gånger per vecka. Detta innebär att kostnaden för automaten
som är mellan 300 000 – 400 000 SEK har tjänats in på mellan 12-18 månader.
Övriga erfarenheter
Färdigberedda standarddoser av antibiotika
Den korta hållbarhetstiden gjorde till en början att det kasserades en del sprutor. Erfarenheten
har gjort att nya avdelningar som går över till systemet bör börja med att beställa i underkant
för att sedan eventuellt trappa upp. Under 2012 har tester påbörjats med att ansluta sprutorna
till automatens beställningssystem för att på så sätt få ett mer kontrollerad flöde. Hittills har
testerna utfallit positivt.
Slutenvårdsdos
Rondarbetet kan starta 15-30-40 minuter tidigare vilket innebär att patienter kan skrivas hem
tidigare på dagen.
En chefsjuksköterska uttalade efter sommaren 2011 med brist på sjuksköterskor och hög
beläggning: ”Vi hade inte klarat sommaren utan slutenvårdsdos”
Avvikelser
Ytterst få avvikelser har rapporterats. Under 2010 hade vi ett antal avvikelser med fel som
gällde patienter som ordinerats halva tabletter. När ordinationen innehåller en ordination med
15
halv tablett leder det till manuell hantering på dosapoteket och risken för fel ökar. Vi avråder
därför läkarna att ordinera halv tablett.
Under 2012 hade vi en avvikelse där patient ordinerats halv tablett av Keppra 500 mg (gul
tablett) Dosapoteket delar 1 tablett 250 mg, som innehåller blått färgämne. Patienten tog
tabletten och fick en allergisk rektion. Patienten var sedan tidigare allergisk mot blått
färgämne och det fanns en notering om det i läkemedelsjournalen.
Stopp/driftstörningar
2011 var ett år med många driftstörningar, totalt 18-19 dagar där allt ifrån enstaka patienter
till 6 avdelningar blev drabbade. Anledningarna till driftstoppet varierade; versionsbyte av
journalsystem, överföring av sortimentsfil från apotek till journalsystem, seghet i apotekets
inkorg, kommunikationsfel i apoteksservrar samt bristande kommunikation/avsteg från rutin
vid transport.
Det mest omfattande stoppet, 7 dagar och 540 patientdagar på Karolinska, berodde på ett fel
på journalsidan med ett biljettservercertfikat som inte uppdaterats i tid. Stoppet medförde
betydande konsekvenser, vissa patienter fick inte läkemedel i rätt tid, några med ovanliga
läkemedel fick dem inte alls. För sjuksköterskorna blev det mycket merarbete med att dela
läkemedel manuellt och att söka läkemedel som inte fanns i avdelningens lager.
Första halvåret 2012 har det endast varit driftstörning 2 dagar med enstaka patienter drabbade
samt försenad transport en helgdag på grund av kommunikationsmiss mellan ordinarie och
helgpersonal hos transportleverantör.
Läkemedelsautomater
Mellanlagerhållning, som kan utgöra en risk om den används okontrollerat, har minskat
betydligt då rekommendationen vid införandet varit att sjuksköterskor inte ska plocka ut
läkemedel för mer än det egna arbetspasset per patient för förvaring i läkemedelsvagn eller i
vissa verksamheter på patientsal (IVA, förlossning).
Avvikelser
Korrigeringar av sortiment och påfyllningsnivåer har i flera fall fått göras i nära anslutning till
installation då läkemedel tagit slut eller saknats.
Avvikelser som rör själva automaten är få och rör framförallt:
Fingeravtrycksläsaren på de första automaterna (G3 före nov 2011) fungerar sämre än
på de nya och det tar längre tid att logga in. Ungefär 20% av användarna har istället
kodinlogg mot i stort sett inga alls med den nyare modellen G4.
Datordelen har i några fall hängt sig i samband med planerade strömavbrott.
Lådor och fack som överfyllts och därmed inte går att öppna.
Avvikelser har också förekommit när det gäller påfyllningstjänsten. Ett antal förväxlingar har
skett bland annat en anhopning i början av 2012. Dessa har händelseanalyserats och åtgärdats
av leverantören av tjänsten och resulterade i personalbyte. Därefter har det fungerat bra.
Stopp/driftstörningar
Det har inte förekommit några egentliga driftsstörningar relaterade till Omnicellsystemet.
16
Diskussion
Beslutet att testa ovanstående system togs 2006 och projektet har därmed pågått under 6 år.
Att genomföra en stor förändring är svårt och kräver engagemang, uthållighet och hög
delaktighet för de medarbetare som berörs. Att först genomföra pilottester har varit mycket
värdefullt för att få kunskap och erfarenhet om processer, teknik och vilken utbildning som
användarna behöver. Kort sagt, hur systemet fungerar i praktiken och vilka behov användarna
har för att allt ska fungera optimalt. Utan resultatet från dessa pilottester hade det varit svårt
att genomföra projektet i den takt som nu gjorts. När det gäller läkemedelsautomaterna så har
det varit lättare att införa och intresseanmälningarna har varit fler än projektet mäktat med.
Också de färdigberedda antibiotikadoserna har varit enkelt att motivera till. Däremot har det
varit svårare att motivera många läkare att ordinera slutenvårdsdos relaterat till att journalsystemet inte underlättar ordinationsbyten. Patienterna är mycket nöjda med slutenvårdsdos,
sjuksköterskorna upplever systemet som säkert och att det underlättar deras arbete betydligt.
Eftersom systemet har så stora fördelar så måste förändringar göras som gör det lättare för
läkarna att ordinera slutenvårdsdos. Detta arbete har nu påbörjats.
De mål som sattes före projektets start har samtliga infriats och en del mer än vad projektet
vågat hoppas på.
Slutsats
Det återstår en del utvecklings- och förbättringsarbete och det behövs fortsatt avsatta resurser
innan systemen fungerar optimalt och är helt införda på lämpliga enheter på sjukhuset
(ytterligare ca 20 läkemedelsautomater, 20 vårdavdelningar för slutenvårdsdos och ca 20 000
doser färdigberedda antibiotikadoser).
Införandet av nya automatiserade system för läkemedelshantering på Karolinska
universitetssjukhuset har infriat uppställda mål och medfört ökad säkerhet för patienten, ökad
säkerhet för personalen, minskad negativ påverkan på miljön och gett en ökad kostnadseffektivitet.
17
