Uppfyller vi de nationella målen?
Diabetes typ 2 på Edsbergs vårdcentral
Linda Bergstrand, ST-läkare, Edsbergs vårdcentral
Vårprogrammet 2016
Klinisk handledare: Erik Sellin, spec. i allmänmedicin, Edsbergs vårdcentral.
Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, med dr, spec. i allmänmedicin, CeFam.
1
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes typ 2 är en allvarlig kronisk sjukdom och kännetecknas av
förhöjda blodglukosnivåer. God blodglukoskontroll minskar risken för framtida
diabeteskomplikationer.
Syfte: Att undersöka hur stor andel av patienter med diabetes typ 2 på Edsbergs
vårdcentral som når målvärde för HbA1c (< 52 mmol/mol) enligt nationella riktlinjer.
Vidare även undersöka hur de patienter som inte når målvärde skiljer sig åt med
avseende på olika prognostiskt ogynnsamma faktorer.
Material och metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie.
Studiepopulationen består av 204 patienter i åldrarna 18 år eller äldre där diagnosen
diabetes typ 2 registrerats i läkarjournalen under perioden 150801-151231.
Uppgifterna har erhållits med hjälp av Medrave4. Studerade variabler är HbA1c,
individuellt målvärde för HbA1c, kön, BMI, ålder och diabetesduration.
Resultat: Andelen som uppnådde målvärde för HbA1c var 51%.
Individuellt anpassat HbA1c mål hade 2% av patienterna.
Ingen signifikant skillnad noterades med avseende på kön, BMI eller ålder mellan
gruppen som uppnådde målvärde och gruppen som inte uppnådde målvärde. Däremot
förelåg en signifikant skillnad med avseende på diabetesduration mellan dessa båda
grupper (p<0,001).
Slutsats: Studien har identifierat ett antal områden där vårdcentralen kan göra
förbättringar för att uppnå ett bra omhändertagande av diabetespatienter. Till exempel
bör vi arbeta för fler patienter ska uppnå målvärde för HbA1c samt att betydligt fler
patienter ska erhålla individuellt anpassat HbA1c mål.
MeSH-termer: typ 2-diabetes, hemoglobin A-glykolyserat, body mass index,
riskfaktorer, kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning……………………………………………………………………….2
Bakgrund……………………………………………………………………………...4
Syfte…………………………………………………………………………………..6
Frågeställningar…………………………………………………………………….…6
Material och metod…………………………………………………………………....7
Variabler……………………………………………………………………………....8
Statistik…………………………………………………………………......................9
Etiska överväganden………………………………………………………………....10
Resultat……………………………………………………………………………....11
Diskussion………………………………………………………………………..….14
Slutsats…………………………………………………………………….………....15
Referenser……………………………………………………………….…………...16
Bilagor…………………………………………………………………….…….…...18
3
Bakgrund
Diabetes mellitus (Diabetes) är inte en utan flera sjukdomar som gemensamt
kännetecknas av en för hög sockerhalt i blodet (hyperglykemi) (1).
Det finns flera former av diabetes där diabetes typ 1 och diabetes typ 2 är de
vanligaste formerna (2).
De flesta patienterna med diabetes typ 2 omhändertas av primärvården (2).
I Sverige är prevalensen av diabetes mellan 4-5 % och av dessa utgörs 85-90 % av
diabetes typ 2. Män och kvinnor drabbas i samma omfattning av diabetes, men
männen insjuknar tidigare än kvinnorna (1). Det finns många personer med diabetes
som är odiagnostiserade (2).
Globalt sett beräknas att antalet patienter med diabetes är minst 170 miljoner och den
siffran kommer att dubbleras fram till år 2030. Den snabba ökningen i prevalensen är
i huvudsak orsakad av en ökning av diabetes typ 2 (3).
Insulinresistens i kombination med minskad betacellsfunktion förekommer ofta vid
diabetes typ 2. Insulinresistensen innebär att cellernas förmåga att reagera på insulin
är nedsatt. Kombinationen av hyperglykemi och förhöjda blodfetter misstänks orsaka
den progredierande förlusten av insulinsekretion (1).
Diabetes typ 2 är associerat med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar (4) och är
förenad med en upp till fördubblad mortalitetsrisk (5).
Om de små blodkärlen utsätts för hyperglykemi under en längre tid tar de skada.
Dessa förändringar kan leda till diabetesneuropati, -retinopati och -nefropati. De stora
blodkärlen drabbas av åderförkalkning i snabbare takt och ökar risken för hjärtkärlsjukdomar (2).
Studier har visat att god blodsockerkontroll vid diabetes typ 2 är viktigt för att
förhindra uppkomsten av komplikationer i de små kärlen (6). Även hjärtkärlsjukdomar förefaller kunna minskas i viss mån (7).
Även högt blodtryck, förhöjda blodfetter och rökning påverkar risken för hjärtkärlsjukdomar och risken ökar ytterligare i kombination med diabetes. Vidare är goda
levnadsvanor som till exempel fysisk aktivitet viktigt för att förebygga
diabeteskomplikationer (2).
4
Genom att angripa de riskfaktorer som har stor betydelse för uppkomsten av
komplikationer kan dessa fördröjas eller förhindras (8).
Därför har socialstyrelsen satt upp behandlingsmål för etablerade riskfaktorer. För
HbA1c föreslår man att målvärdet ska ligga under 52 mmol/mol. Behandlingsmålet
bör utformas individuellt efter den enskilde patientens situation (2).
HbA1c återspeglar glukoskontrollen de senaste 6-8 veckorna. En tillfällig ökning av
P-glukos ökar HbA1c nivån fortare än den tid det tar att återgå till normala nivåer av
HbA1c. Vid diabetes typ 2 korrelerar fasteplasmaglukos ofta relativt väl med HbA1c
nivån (1).
Över 80 procent av patienterna med diabetes typ 2 har övervikt eller fetma (1). Vid
debut av diabetes typ 2 är medelvärdet för body mass index (BMI) över 30 (2).
Det är viktigt att försöka påverka riskfaktorer som övervikt och fetma vid diabetes typ
2 (1). Viktminskning har effekt på högt blodglukos (2).
BMI används för att definiera fetma, övervikt, normalvikt och undervikt och beräknas
enligt formeln (vikt)/(längd x längd)
BMI klassificeras enligt nedan (9):
18,4 = undervikt
18,5 - 24,9 = normalvikt
25, 0 - 29,9 = övervikt
30, 0 = fetma.
Det är okänt hur stor andel av patienterna med diabetes typ 2 på Edsbergs vårdcentral
som når målvärde för HbA1c. Det är även okänt om de patienter som inte uppnår
målvärde för HbA1c skiljer sig från de som uppnår målvärde med avseende på kön,
BMI, ålder och diabetesduration. Vidare är det okänt hur många av patienterna som
har individuellt uppsatta HbA1c mål.
5
Syfte
Huvudsyftet med denna studie är att undersöka hur stor andel av patienter med
diabetes typ 2 på Edsbergs vårdcentral som når målvärde för HbA1c (< 52 mmol/mol)
enligt nationella riktlinjer? Vidare även undersöka hur de patienter som inte når
målvärde skiljer sig åt med avseende på olika prognostiskt ogynnsamma faktorer.
Frågeställningar
Avseende patienter med diagnosen diabetes typ 2 vid Edsbergs vårdcentral under
perioden 150801-151231:
1. Hur stor andel av dessa patienter når målvärde för HbA1c (< 52 mmol/mol)
enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer?
2. Hur stor andel av dessa patienter har ett dokumenterat individuellt anpassat
HbA1c mål?
3. De patienter som inte uppfyller målvärde för HbA1c, skiljer de sig från de
som uppnår målvärde med avseende på:
a) kön?
b) BMI?
c) ålder?
d) diabetesduration?
6
Material och metod
Studien genomfördes som en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Materialet
hämtades från Edsbergs vårdcentral med cirka 13500 patienter listade i mars 2016.
Edsberg tillhör Sollentuna kommun med cirka 70000 invånare. Studiepopulationen
bestod av patienter i åldrarna 18 år eller äldre där diagnosen diabetes typ 2 med ICDkod E11 registrerats i läkarjournalen under perioden 150801-151231. Patienter med
ofullständig data, spärrad journal, skyddad identitet, som har avlidit, flyttat eller
omlistat sig till annan vårdcentral under tidsperioden 150801-151231 exkluderades.
Datainformation insamlades med hjälp av rapportgeneratorn Medrave4 ur
datajournalsystemet TaceCare, vilket visas översiktligt i figur 1. Följande sökord
användes i Medrave4 för datainsamling: HbA1c, individuellt målvärde HbA1c, BMI,
längd, vikt, kön, ålder samt diabetesdebut. Från Medrave4 överfördes uppgifterna till
Excel för vidare bearbetning. Insamlad data registrerades i Excel enligt tabell1.
Patienterna avidentifierades genom att namn och personnummer ersattes med en kod.
Patienter listade pa Edsbergs
vardcentral som var 18 ar eller
aldre dar diagnosen diabetes
typ 2 registrerats i
lakarjournalen under
tidperioden 150801-151231.
n=278
72 patienter exkluderades pa
grund av ofullstandig data och
2 patienter pa grund av
skyddad identitet. n=74
Datainsamling: HbA1c,
Indivduellt malvarde HbA1c,
BMI, langd, vikt, kon, alder,
diabetesdebut
Totala studiepopulationen,
n=204.
Figur 1. Flödesschema för datainsamling.
7
Variabler
HbA1c
Senaste mätvärdet för HbA1c under tidsperioden som fanns registrerad i journalen.
Målvärde definierades som HbA1c <52 mmol/mol.
Indivudellt målvärde för HbA1c
Senaste individuella målvärdet för HbA1c under tidsperioden som registrerades som
enskilt sökord i dokumentationsmallen i TacCare.
Kön
Registrerades enligt Medrave4.
BMI
Det senaste värdet för BMI eller senaste införda vikt (i kg) och längd (i meter) som
fanns registrerat i journalen under tidsperioden definierades som BMI.
Ålder
Patientens ålder vid senaste läkarbesöket under tidsperioden definierades som ålder.
Diabetesduration
Antal år från diabetesdebut fram till senaste läkarbesöket. Kortaste durationen var
minst 1 år.
8
Tabell 1. Matris för dataregistrering.
Studieobjekt
Löpnummer kopplat till patient-id
HbA1c
Registrerade värde-intervalldata
Individuellt målvärde HbA1c
Ja = 1
Nej = 0
BMI
Registrerade värde-intervalldata
Kön
Kvinna = 1
Man = 0
Ålder
Registrerade värde-intervalldata
Diabetesduration
Registrerade värde-intervalldata
Statistik
Programmen Excel och STATA 13.1 användes för statiska beräkningar.
Hba1c, BMI, ålder och diabetesduration är intervall/kvot data och redovisades i form
av medelvärden, standardavvikelser (SD) och konfidensintervall. För att påvisa
eventuella statistiska skillnader mellan kontinuerliga variabler (BMI, ålder och
diabetesduration) användes Mann-Whitney U test då dessa data ej var
normalfördelade. För att påvisa eventuella statistiska skillnader mellan kön användes
Chi-2 test, då kön är en variabel på nominal nivå. Skillnaden betraktades som
signifikant om p < 0,05.
9
Etiska överväganden
Risk för integritetsintrång fanns för både studiedeltagare och kollegor på
vårdcentralen. Detta med anledning av att studieledaren inte alltid var behandlande
läkare. Ingen fysisk risk fanns för studiedeltagarna.
Verksamhetschefen godkände projektarbetet och gav sitt tillstånd att studieledaren
fick extrahera data från Medrave4. Medarbetare på vårdcentralen informerades
angående studien på arbetsplatsmöte i mars 2016. Information till patienterna om att
det pågick kvalitetsarbete anslogs i väntrummet på vårdcentralen, se Bilaga 1.
Alla studiedeltagare fick ett kodnummer skiljt från personnummer för att garantera
anonymitet. Materialet och kodnyckeln förvarades inlåst på vårdcentralen under tiden
studien pågick. Kodnyckeln hanterades endast av studieledaren och förstördes efter att
projektet avslutades. Inga enskilda studiedeltagare kunde identifieras vid
presentationen då analys av materialet var på gruppnivå.
Riskerna med studien bedömdes kunna uppvägas av att omhändertagandet av
patienterna med diabetes typ 2 på Edsbergs vårdcentral förhoppningsvis kan
förbättras med hjälp av studieresultaten.
10
Resultat
Under tidsperioden identifierades 278 patienter med diagnosen diabetes typ 2.
Enligt exklusionskritererna exkluderades 72 patienter på grund av ofullständig data,
samt 2 patienter på grund av spärrad journal. Sammanfattningsvis studerades totalt
204 personer. Av dessa var 91 (45%) kvinnor och 113 (55%) män.
Av dessa 204 patienter uppnådde 105 (51%) patienter målvärde för HbA1c.
Individuellt anpassat HbA1c mål hade 4 (2%) av patienterna.
Ingen signifikant skillnad noterades med avseende på kön (p=0,373), BMI (p=0,181),
eller ålder (p=0,675) mellan gruppen som uppnådde målvärde och gruppen som inte
uppnådde målvärde. Däremot noterades det en signifikant skillnad med avseende på
diabetesduration mellan gruppen som uppnådde målvärde och gruppen som inte
uppnådde målvärde (p<0,001). Data redovisas i tabell 2.
Tabell 2. Kön, BMI, ålder och diabetesduration i gruppen som uppnådde målvärde
och gruppen som inte uppnådde målvärde.
Kvinnor/Män(%)
BMI (kg/m2)
Medelvärde (SD)
95 % konfidentintervall
Min-Max
Ålder (år)
Medelvärde (SD)
95 % konfidentintervall
Min-Max
Diabetesduration (år)
Medelvärde (SD)
95 % konfidentintervall
Min-Max
HbA1c<52
mmol/mol
41/59
HbA1c52
mmo/mol
48/52
p-värde
27,5 (4,2)
26,7-28,4
20,1-38,2
28,4 (5,4)
27,0-30,0
17,9-48,6
0,181
70,2 (10,5)
70,0-75,0
44-92
69,2 (11,9)
67,0-73,0
35-93
0,675
8,7 (6,8)
5,0-8,0
1-36
12,3 (7,7)
9,0-12,0
1-36
<0,001
0,373
11
Diskussion
Sammanfattningsvis visade denna studie att 51 % av patienterna med diabetes typ 2
på Edsbergs vårdcentral under tidsperioden uppnådde målvärde för HbA1c. Enligt
statistik från NDR 2015 ligger primärvården i Sverige på motsvarande siffra (10).
En förklaring till att fler inte uppnår HbA1c målet under 52 mmol/mol kan vara att
man från primärvårdens sida lägger mest resurser på patienter med ett HbA1c över 70
mmol/mol.
Endast 2 % av patienterna på Edsbergs vårdcentral hade individuellt anpassat HbA1c
mål. Detta kan troligtvis förklaras av att flertalet läkare på vårdcentralen journalför
sina bedömningar och åtgärder som fritext i journalen och inte använder själva
sökordet individuellt HbA1c mål. Vidare har detta sökord endast funnits sedan våren
2015 i diabetesmallen som används vid dokumentation i TakeCare. Flera
läkarkollegor har framfört att det kan vara svårt att sätta ett exakt mål och därför
resonerar man kring målet i fritexten istället.
Medelvärdet för BMI hos patienterna på Edsbergs vårdcentral i gruppen som
uppnådde målvärde var 28,0 och medelvärde för BMI hos patienterna som inte
uppnådde målvärde var 29,5. Således hade de flesta patienter i studien en övervikt
men inte fetma enligt klassificering av BMI.
Enligt socialstyrelsens rekommendation bör patienter med BMI över 40 och diabetes
typ 2 erbjudas fetmakirurgi. Detta på grund av den ökade risken för hjärt-kärl
sjukdomar hos kraftigt överviktiga patienter med diabetes typ 2 (2).
Fetmaparadoxen kallas det fenomen som setts i flera studier, att övervikt och fetma
skulle kunna skydda personer från förtidig död vid vissa sjukdomstillstånd. I en studie
som publicerades 2014 i New England Journal of Medicine ingick över 10 000
personer och syftet med studien var att ta reda på om överviktiga och feta personer
med diabetes typ 2 levde längre än normalviktiga. Studien gav inget stöd för så kallad
fetmaparadox vid diabetes typ 2. Att bibehålla en hälsosam vikt är därför en hörnsten
i behandlingen vid diabetes typ 2 (12).
12
I en studie från 2003 påvisades att intensifierad behandling vid diabetes typ 2 minskar
risken för hjärt-kärl händelser framgent. Dock kunde man inte påvisa någon
signifikant skillnad vad gäller BMI före och efter behandling (8). Vilket belyser det
komplicerade i att behandla obesitas.
Enligt NDRs årsrapport 2015 så hade cirka 49 % av kvinnorna och 57 % av männen
med diabetes typ 2 i Sverige ett BMI över 30. (10).
Medelåldern för patienterna i gruppen som uppfyllde målvärde för HbA1c var 70 år
och för gruppen som inte uppfyllde målvärde var 69 år. I en studie som publicerades
2014 studerade man olika faktorer hos patienter med riskfyllt HbA1c. Man såg då att
patienter med riskfyllt HbA1c ofta hade lägre ålder och tidig diabetesdebut (11).
Studien påvisade att längre diabetesduration var associerat med ett högre HbA1c
värde. Vid diabetes typ 2 tenderar de metabola störningarna att progrediera med ökad
diabetesduration (1). Den genomsnittliga diabetesdurationen för diabetes typ 2 i
Sverige 9,8 år (2).
Styrkor och svagheter
En av styrkorna med studien är att 204 patienter kunde inkluderas. Studien omfattar
en vanlig patientgrupp och det finns bra möjligheter att jämföra resultat med
primärvården i landet.
Svaghet är att många patienter fick exkluderas då det fattades fullständig data. Detta
troligtvis då flertal läkare använt diagnosen diabetes typ 2 även om patienten primärt
sökt för en annan orsak och bara värden som registrerats under inklusionstiden
beaktades.
Slutsats
Studien har identifierat ett antal områden där vårdcentralen kan göra förbättringar för
att uppnå ett bra omhändertagande av diabetespatienter. Till exempel bör vi arbeta för
fler patienter ska uppnå målvärde för HbA1c samt att betydligt fler patienter ska
erhålla individuellt anpassat HbA1c mål.
13
Referenser
1. Fritz CB Tomas. Diabetes mellitus | Läkemedelsboken [Internet].
[cited 2016 Apr 5]. Available from:
http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/endokrinologi/diabetes_mellit
us.html#68691
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård. Falun: Edita
Bobergs; 2015.
3. Kearny PM, Blackwell L, Collins R. et. al. Cholesterol Treatment
Trialists´(CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering
therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of
statins: a meta-analysis. The Lancet. 2008 Jan 18;371(9607):117–25.
4. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H-H. et.al. Effect of a
Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J
Med. 2008 Feb 7;358(6):580–91.
5. Läkemelsverket. Att_forebygga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med _lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf
[Internet]. [cited 2016 Apr 10]. Available from:
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_forebygga_aterosklerotis
k_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf
6. Ryden M. Tuff glukossänkning nödvändig vid nydebuterad diabetes.
Läkartidningen. [Internet]. [cited 2016 Apr 10]. Available from:
http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/15359/LKT1045s2
810_2814.pdf
7. Stettler C, Allemann S, Jüni P. et. al. Glycemic control and
macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Metaanalysis of randomized trials. Am Heart J. 2006 Jul;152(1):27–38.
8. Gæde P, Vedel P, Larsen N. et. al. Multifactorial Intervention and
Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J
Med. 2003 Jan 30;348(5):383–93.
9. Zethelius SM Arvo Hänni, Björn. Övervikt och fetma |
Läkemedelsboken [Internet]. [cited 2016 Apr 24]. Available from:
http://www.lakemedelsboken.se/kapitel/nutrition/overvikt_och_fetma.
html#facts_1_header
14
10. Nationella Diabetesregistret Årsrapport 2015 Internet Cited 2016
Aug 10. Available from: https://www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport NDR
2015.
11. Crowley M, Holleman R, Klamerus M. et al. Factors associated with
persistent poorly-controlled diabetes mellitus (PPDM): clues to
improving management in patients with resistant poor control.
Chronic Illn. 2014 Dec; 10(4): 291-302
12. Deirdre K. Tobias, An Pan, Chandra. L Jackson. et. al. Body-Mass
Index and Mortality among Adults with Incident Type 2 Diabetes.
N Engl J Med. 2014 Jan 16;370(3):233-44.
15
Bilagor
Bilaga 1
I väntrummet kommer informationsblad med följande text att finnas:
”På Edsbergs vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för
att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen
att kontakta verksamhetschefen”.
16
