Lämnas ifylld till skolsköterskan på din skola

Elevens namn
Personnummer
Adress, postnummer, postort
Telefon bostad
Elevens födelseland (om annat än Sverige)
Språk i hemmet (om annat än svenska)
Vårdnadshavare 1
Telefon dagtid
Mobiltelefon
Vårdnadshavare 2
Telefon dagtid
Mobiltelefon
Adress till vårdnadshavare om annan än elevens
Telefon bostad
Vårdnad
[ ] Gemensam vårdnad [ ] Ensam vårdnad, Vårdnadshavare 1
Elevens boende
[ ] Båda vårdnadshavare, samma adress [ ] Växelvis boende
[ ] Annan Vem:…………………………………………..
[ ] Umgänge med Vårdnadshavare 2
[ ] Vårdnadshavare 1
Har eleven någon av nedanstående?
Ring in svar
Täta infektioner
Nej Ja
Diabetes
Nej Ja
Allergi
Nej Ja
Om ja, vad:__________________________
Astma
Nej Ja
Epilepsi/krampsjukdom
Nej Ja
Annan kronisk sjukdom
Nej Ja
Om ja, vilken:_________________________
Hörselnedsättning
Nej Ja
Synnedsättning
Nej Ja
Talsvårighet
Nej Ja
Har eleven någon av nedanstående?
Återkommande huvudvärk
Går eleven på kontroller/får behandling inom
sjukvården?
Om ja, var?__________________________
Nej
Tar eleven medicin regelbundet?
Om ja, vilken?________________________
Nej
Ja
Finns det ärftlighet för scolios i familjen?
Nej
Ja
Finns det ärftlighet för läs- och
skrivsvårigheter i familjen?
Nej
Ja
Ja
Ring in svar
Nej Ja
Återkommande magont
Nej
Ja
Återkommande sömnsvårigheter
Nej
Ja
Återkommande yrsel
Nej
Ja
Återkommande värk rygg/nacke/axlar
Nej
Ja
Svårigheter att hålla urinen nattetid
Nej
Ja
Svårigheter att hålla avföring
Nej
Ja
Besvär med hård/lös mage
Nej
Ja
Dålig matlust
Nej
Ja
Övervikt
Nej
Ja
Övrigt kring elevens hälsa_______________
Vårdnadshavares rökvanor och tobaksbruk
Vårdnadshavare 1
[ ] Röker inte/Använder inte tobak
Vårdnadshavare 2
[ ] Röker inte/Använder inte tobak
[ ] Röker/Använder tobak
[ ] Röker/Använder tobak
Lämnas ifylld till skolsköterskan på din skola
Elevens namn:………………………………………………………. Personnummer:…………………………………..
Koncentration
[ ] Inga svårigheter
Att sitta stilla
[ ] Inga svårigheter
Samspel med vuxna och andra elever
[ ] Inga svårigheter
Inlärningsförmåga
[ ] Inga svårigheter
Finmotorik (rita, klippa, skriva, äta)
[ ] Inga svårigheter
Grovmotorik (springa, klättra, fånga/kasta boll)
[ ] Inga svårigheter
Oro, ängslan, blyghet
[ ] Inga svårigheter
[ ] Svårigheter finns inom området
[ ] Svårigheter finns inom området
[ ] Svårigheter finns inom området
[ ] Svårigheter finns inom området
[ ] Svårigheter finns inom området
[ ] Svårigheter finns inom området
[ ] Svårigheter finns inom området
_______________________________________________________________________________________
Datum, ort
Vårdnadshavare 1
Vårdnadshavare 2
Lämnas ifylld till skolsköterskan på din skola