Rapport nr 20, januari 2013 VARFÖR UPPKOMMER BRISTER I LÄKEMEDELSHANTERINGEN? EN KUNSKAPSÖVERSIKT OM FAKTORER SOM NEGATIVT KAN PÅVERKA SJUKSKÖTERSKANS IORDNINGSSTÄLLANDE OCH ADMINISTRERING AV LÄKEMEDEL ADINA NOGHI EWA IDVALL 0 Varför uppkommer brister i läkemedelshantering? En kunskapsöversikt om faktorer som negativ kan påverka sjuksköterskans iordningsställande och administrering av läkemedel. Adina Noghi Adina , N, Varför uppkommer brister i läkemedelshantering? En kunskapsöversikt om faktorer som negativ kan påverka sjuksköterskans iordningsställande och administrering av läkemedel. Forskningstrainee projektarbete. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Vårdvetenskap, 2013. Bakgrund: Vårdskador är ett återkommande problem inom hälso-och sjukvården. En hög andel av dessa skador orsakas av felaktig läkemedelsbehandling. Läkemedelshanteringen ingår i sjuksköterskans uppgifter. Detta innebär att om ett fel uppstår är sjuksköterskans uppgift ett upptäcka felet innan det administreras till patienten. För att stärka patientsäkerheten är viktigt att öka riskmedvetenhet hos all sjukvårdspersonal. Syftet är att beskriva vilka faktorer som kan leda till bristande hantering av iordningsställande och administrering av läkemedel inom den slutna sjukhusvården. Metoden är en kunskapsöversikt som grundar sig på Goodmans sju steg. Resultatet bygger på sju både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Faktorerna som negativt kan påverka sjuksköterskans läkemedelshantering kategoriseras i fem grupper: avbrott/störning; stress/övertid; erfarenhet/utbildning; otydlig läkemedelsordination och läkemedelsförpackningar. I resultatet påvisades att bristande läkemedelshantering kan uppkomma som följd av en enskild faktor eller flera. De flesta av dessa faktorer kan påverkas genom att öka kunskapen om risker och konsekvenser hos all sjukvårdspersonal. Nyckelord: bristande läkemedelshantering, sjuksköterska. 1 Why arise a medication error? A literature review about the factors that can lead to poor management of preparation and administration of drugs in inpatient care. Adina Noghi Adina , N, Why arise a medication error? A literature review about the factors that can lead to poor management of preparation and administration of drugs in inpatient care. Research trainee project work. Malmö University: Health and Society, Department of Care Science, 2013. Background: Preventable adverse events are a recurring problem in health care. A high proportion of these injuries are caused by improper medication. Medical management is part of the nurse's work and this means that if an error occurs in this process then it is the nurse's task to discover this, before the drug is administered to the patient. To enhance patient safety it is important to increase risk awareness among all healthcare professionals about factors that directly or indirectly affect the nurse's work. The aim is to describe the factors that can lead to poor management of preparation and administration of drugs in inpatient hospital care. The method is a literature review based on Goodman’s seven steps. The result is based on seven qualitative and quantitative articles. The factors that adversely affect nurses' medical management are categorized into five groups: interruption / disruption, stress / overtime; experience / training; unclear drug prescription and pharmaceutical packaging. The most recurring factor that is found in almost all articles is interruption / disruption. The results demonstrate that the lack of medication may occur as a result of a single factor or more. Most of these factors can be influenced by increasing awareness of the risks and consequences of all healthcare professionals. To support each other in stressful and changing situations can increase the safety of medicinal management and of the patient. Keywords: medication errors, nurse 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND Skånes universitetssjukhus övergripande riktlinjer för läkemedelshantering Ordination Iordningsställande Administrering Avvikelserapportering och Lex Maria Arbetsmiljö 4 4 5 5 5 5 6 SYFTE 6 METOD 6 RESULTAT 9 9 11 11 12 12 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion 12 12 13 16 REFERENSLITTERATUR 17 BILAGEFÖRTECKNING 19 Avbrott/Störning Stress/Övertid Erfarenhet/Utbildning Otydlig läkemedelsordination Läkemedels förpackning 3 INLEDNING Jag arbetar som sjuksköterska på Kirurgiska kliniken, Skånes universitets sjukhus ( SUS), som sjuksköterska. Under våren 2012 ingick jag i ett forskningstraineeprojekt mellan Malmö högskola, Fakulteten för Hälsa och samhälle, och SUS med syftet att öka intresse för evidensbaserad omvårdnadsforskning. Detta innebär att under en 6 månaders period har jag jobbat 20 % av min arbetstid med forskning. Kirurgisk avdelning 9 B är en akut avdelning med 22 patienter inneliggande. Vi är för närvarande 21 sjuksköterskor med varierande arbetserfarenhet. Arbetsmiljön upplevs ofta av personalen som stressig och ansträngande. Dessa faktorer kan leda till allvarliga konsekvenser som till exempel bristande läkemedelshantering som drabbar patientsäkerheten. I samråd med avdelningsföreståndaren på kirurgen 9 B har jag valt att fördjupa mig och undersöka vilka faktorer som är presenterade i litteraturen som riskfulla för läkemedelshantering och patientsäkerheten. År 2012, mellan januari och maj månad, rapporterades 18 avvikelser på klinikens 3 avdelningar, som handlar om fel i läkemedelshantering och som kan drabba patientsäkerheten. Avsikten med detta projekt är att kunna tillämpa resultatet i vår verksamhet och försöka minimera dessa faktorer och öka patientsäkerheten. BAKGRUND För ungefär hundrafemtio år sedan skrev Florence Nightingale ” Det främsta kravet på ett sjukhus är att det inte skall åstadkomma de sjuka någon skada”. Detta är en grundprincip som används för all vårdverksamhet. Trots detta drabbas, enligt Socialstyrelsen, cirka 100 000 patienter av vårdskador varje år i Sverige. Drygt en fjärdedel av de vårdskador som identifierades i Socialstyrelsens vårdskadestudie 2007 hade orsakats av felaktig läkemedelsbehandling, till exempel olämpliga val av läkemedel, otillräcklig behandling, överdosering eller förväxling (Vårdskador inom somatisk slutenvård, 2007). Läkemedelshanteringen regleras av Läkemedelsverket och Socialstyrelsens författningar och allmänna råd. Läkemedelshantering är en vanlig men svår och allvarlig arbetsuppgift genom hälso- och sjukvård. För att inga misstag ska ske krävs kunnig personal och säkra rutiner. Felaktigheter i läkemedelshantering kan leda till allvarliga konsekvenser (Isaksson, 1994). Läkemedelshantering omfattar enligt lagen: ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel (SOSFS 2000:1). SUS sjukhusövergripande riktlinjer för läkemedelshantering Enligt en rapport om läkemedelshantering som är övergripande för SUS ska alla verksamheter i hälso- och sjukvården som hanterar läkemedel följa vissa bestämmelser (2011). Vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och försäkra sig om att det finns dokumenterade rutiner för läkemedelshantering i en lokal instruktion. Denna bestämmelse styrs av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:1). De lokala rutinerna ska följa sjukhusriktlinjerna som utarbetas av läkemedelsenheten. Dessa rutiner ska följas upp av verksamhetschefen som ska säkerställa att rutinerna tillgodoser kvaliteten och säkerheten i vården.( SOSFS 2000:1). Målet för all läkemedelshantering är att den ska göra nytta och inte skada patienten. För att målet ska uppnås är rätt utförande av iordningsställande och administrering av läkemedel nödvändig. För att dessa punkter ska utföras rätt krävs en noggrann ordination (Rapport om läkemedelshantering 2011). 4 Ordinationen är en viktig del i läkemedelshanteringen. Sjuksköterskan använder ordinationen som underlag vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen. Därför är det nödvändigt att ordinationen är skriftlig, tydlia och fullständig så att det inte uppstår tolkningssvårigheter när enskilda doser ska ges till patienten (Rapport om läkemedelshantering 2011). Läkemedels ordinationer ska innehålla: läkemedelsnamn, form, styrka, dosering administreringsätt och tidpunkterna för administrering. Den som har ordinerat läkemedel ska med sin signatur bekräfta varje ordination eller ändring av tidigare införd ordination. En läkare får ge en muntlig läkemedelsordination om patienten behöver omedelbar behandling men ordinationen ska dokumenteras och signeras i patientens ordinationshandling (SOSFS 2000:1). Sjuksköterskan ansvarar för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade läkemedel och överlämnande eller administrering till patienten (Rapport om läkemedelshantering 2011). Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, ska denna kunna hantera läkemedel på ett adekvat sätt med tillämpning av kunskaper inom farmakologi. Ansvaret omfattar att känna till indikationen till behandling och förståelse för verkningsmekanismen av läkemedlet (2005). Iordningställande av ett läkemedel är nästa del i läkemedelshanteringen. Denna ska vara en obruten kedja. Det vill säga att personen som iordningsställer läkemedel har själv ansvaret för administrering till patienten. Om behovet för delegering av administrering uppkommer får detta ske enligt den lokala instruktionen för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Med iordningställande av läkemedel menas: • Uppdelning till en enskild patient av tabletter, kapslar samt uppmätning av flyttande läkemedel och injektionsvätska. • Upplösning av torrsubstans • Tillsatts av infusionskoncentrat till infusionsvätska • Flödesinställning och övriga förberedelse för att tillföra läkemedel i form av medicinsk gas till en patient (SOSFS 2000:1). För att läkemedelshanteringen ska vara säker är personen som iordningställer läkemedlet ansvarig till att markera förpackningen eller behållaren med patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och dos (SOSFS 2000:1). Detta kallas av Cohen (2003) de ”5 rätten”: rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt och rätt tid. Administrering av läkemedel ska göras av den person som iordningsställer den. Den personen är skyldig att göra en identitets kontroll. Patienten ska uppge sitt namn och personnummer eller om inte detta är möjligt ska kontroll av identitetsband göras (SOSFS 2000:1). Varje enskilt läkemedel signeras av sjuksköterskan i läkemedelsordinationen. Signeringen ska ske i nära anslutning till överlämnade av dos (Rapport om läkemedelshantering 2011). Ansvaret för rekvisition och förvaring framgår av avdelningens lokala instruktion. Avvikelserapportering och Lex Maria. Enligt Bergqvist M (2010) är bristande läkemedels hantering ofta en komplex interaktion av flera faktorer såsom mänskliga beteende, tekniska aspekter, socio-kulturella faktorer, organisatoriska och handlings svagheter. Ett levande bevis till detta påstående är lagen Lex Maria och dess uppkomst. Lagen uppkom januari 1937, efter en följd av händelser på Maria sjukhuset i Stockholm då fyra patienter dog. I augusti månad 1936 har dessa patienter sökt till sjukhuset i behov av olika ingrepp som behövde lokalanestesi. Detta utfördes med en procentig etokainlösning. Alla patienter återkom med samma symtom kräkningar och svullnad där lösningen injicerades. Alla patienter omkom i kvicksilver förgiftning. Det framkom efteråt att 5 flaskan med etokainlösning innehöll kvicksilveroxycynaid. Hur uppkom denna händelse: på Maria sjukhuset förvarades både giftiga och icke giftiga preparat i samma läkemedels skåp men på olika hyllor. Flera personer var inblandade: en sjuksköterskestudent som fick i uppgift att blanda desinfektionsmedel och lägga denna på hyllan, en sjuksköterska som tog flaskan och skulle fylla på men inte läste etiketten, apoteks personalen som hade glömt markera flaskorna, studentens handledare som inte verifierar vad studenten gjorde och klinikens chef som inte följde föreskrifterna om läkemedels förvaring. All hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera händelse som medför skada eller risk för skada eller sjukdom. Vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelserapportering. Varje avvikelse ska kunna analyseras och följas upp i en händelseanalys. Resultatet ska återföras till avdelningen och till berörda parter. Vårdgivaren har skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada. Negativa händelser rapporteras till chefläkaren som gör bedömningen om händelsen faller inom ramen för Lex Maria ( SOSFS 2005:28). Arbetsmiljö Som anställd inom hälso- och sjukvården kan man vara utsatt för olika arbetsrelaterade besvär som i sin tur kan leda vidare till brister i hantering av arbetsuppgifter. Mycket kan bli fel i läkemedelshantering, särskilt i stressade situationer då sjuksköterskans uppmärksamhet krävs samtidigt av patienter, anhöriga och kollegor. Att sjuksköterskan ska ha utrymme för att ostört iordningställa mediciner är en chefsuppgift. Arbetsmiljölagen innehåller regler och skyldigheter för arbetsgivaren om att förebygga ohälsa och olycksfall i arbete (Arbetsmiljöverket). Läkemedelshanteringskedjan innehåller olika delar. Bristerna kan uppkomma från att ett läkemedel tillverkas till administrering oavsett läkemedlets beredningsform. Ur patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att hitta orsakerna till att sjuksköterska kan göra fel i iordningsställande och administrering av läkemedel. Detta för att vidare försöka minimera eller avlägsna dessa faktorer och öka patientsäkerheten. SYFTE Att beskriva vilka faktorer som kan leda till bristande hantering av iordningsställande och administrering av läkemedel inom den slutna sjukhusvården. METOD Denna rapport är en litteraturstudie och data insamlingen och analysen utgår utifrån Goodmans rapport (SBU, 1993), som systematisk redogör för tillvägagångsätt för att finna och granska vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet. Arbetsmetodens sju steg har använts systematiskt under arbetets gång. Detta enligt följande: 1. Precisera problemet för utvärdering 2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökning 4. Genomförande av litteratursökningen 5. Tolka bevisen från de olika studierna 6. Sammanställa bevisen 6 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Precisera problemet för utvärdering Läkemedelshantering är ett stort ansvarsområde i sjuksköterskans arbetsbeskrivning. Läkemedelshantering ska ske enligt föreskrifter, riktlinjer och lagar. Trots detta förekommer fel i hanteringen vilket leder till minskad patientsäkerhet. Då syftet med denna studie var att undersöka vilka orsakerna är som leder till brister i sjuksköterskans iordningsställande och administrering av läkemedel söktes svar i studier med både kvantitativ och kvalitativ analys av data. Tabell 1. Frågeställningen har strukturerats enlig Flemmings struktur (Willman et al, 2006) Undersökningsgrupp Situation Resultat Sjuksköterskor i slutenvård Iordningsställande och administrering av läkemedel. Fakturer som negativ påverkar situationen. Inklusions och exklusionskriterier Följande inklusionskrieterier ställdes • abstrakt tillgänglig • inte äldre än 5 år • Skrivna på engelska eller svenska Formulera en plan för litteratursökning Data till litteratursökningen inhämtades ifrån vetenskapliga artiklar som söktes på Malmö högskolans databaser, Pubmed och Cinahl Library. Som sökord användes både MESH termer och fritext. Fritexten var från början på svenska men översattes till engelska med hjälp av Karolinska Institutens hemsida. MESH termerna skaffades med hjälp av Pubmeds databas. Övrig litteratur inhämtades ifrån Malmö högskolans bibliotek. Genomförande av litteratursökningen Litteratur sökningen har ägt rum från april månad 2012 till juli månad 2012 i databaserna PubMed och Cinahl. Tabell 2. Sökning I Cinahl, sökningen utförd den 19-07- 2012 Sökord Träffar Lästa abstract Lästa artiklar Medication er202 rors* Medication er173 rors* and nurs Medication er130 16 10 rors* and nurse and causes * MESH term 7 Använda 2 Tabell 3. Sökning i Pubmed, sökningen utförd den 3-07-2012 Sökord Medication errors* Medication errors* and nurses Causality to medical errors causality to medical errors and nurse nursing workload nursing workload and medical errors medical errors in hospitals and nurse patient safety nursing and medical errors * MESH term Träffar 11198 Lästa abstract Lästa artiklar Använda 60 8 3 2 964 24 1 138 13 5 3 2 56 1 4 1 37 6 Tolka bevisen i de identifierade studierna Artiklarna lästes och granskades av författaren med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll hämtat från Willman och Stolz (2011). Detta protokoll presenteras som bilaga 1 och 2. Artiklarnas bevisvärde fastställdes enligt SBU:s kriterier som återfinns i tabell 4. Tabell 4. SBU:s kriterier för bevisvärde. Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studie väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska område, matchande grupper eller liknande. För övriga område: uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. Låg bevisvärde Skall ej ligga för grund för slutsatser. T.ex. studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga område: Uppfyller dålig på förhand uppställda kriterier. 8 Sammanställa bevisen När artiklarna granskades tilldelades ett bevisvärde. Granskningen ledde till att författaren utformade egna matriser som innehåller författarens namn, artikels titel, kort presentation av syfte, metod och resultat. Dessa matriser användes för att underlätta läsarens förståelse för resultat. När matriserna färdigställts underlättades arbetet för författaren att hitta de gemensamma nämnarna och framställa kategorierna som används i resultatet. Matriserna presenteras som artikelöversikt i bilaga 3. RESULTAT Cohen (2003) nämnde i sin studie att bristande läkemedels hantering uppkommer när sjuksköterskorna slarvar med uppföljningen av de ”five rights”, det vill säga rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt, rätt tid. I detta kapitel redovisas vilka faktorer som kan leda till bristande hantering av iordningsställande och administrering av läkemedel inom slutenvård. Dessa faktorer är resultatet av de 7 analyserade artiklar och presenteras under följande kategorier: avbrott/störning, stress/övertid, erfarenhet/utbildning, otydlig läkemedelsordination, läkemedelsförpackning. Avbrott/störning I fem av sju granskade artiklar som presenteras i detta arbete visades i deras resultat att avbrott eller störning i sjuksköterskans arbete kan leda till felhantering av läkemedel (Hall och Fergurson 2010, Pertrova m.fl. 2010, Popescu m.fl 2011, Kreckler S m.fl 2008, Fry M m.fl. 2007). I Petrova (2010) framkom att ett avbrott i förberedning eller administrering av läkemedel kan leda till att man använder fel dos av läkemedel eller missar och verifierar patientens identitet. Dessa är faktorer som direkt leder till felhantering av läkemedel och kan orsaka patientskada. Denna studie hade som deltagare 38 sjuksköterskor som jobbade på 8 olika avdelningar på centrala sjukhuset i Malta. Studien använde ett frågeformulär där frågorna var Likert-typ och två stycken öppna. Det var 11 % av deltagarna som svarade att felet att inte verifiera patients identitet är den mest inträffade anledning till att bristerna uppkommer. Enligt Popescu och Curreys (2011) studie framkom att en del av störningar är möjliga att ignorera men det är sjuksköterskans beslut att göra detta, försena delaktigheten eller bli delaktig meddesamma. Denna studie har 11 sjuksköterskor som deltagare med olika erfarenhet. Använd metod är observation och semistruktuerade intervjuer (2011). I en observations studie som Kreckler och Catchpole (2008) gjorde bekräftades de tidigare föreställningarna att sjuksköterskorna blir ofta avbrutna under läkemedelsutdelningar. Denna studie är gjord i England på en kirurgisk avdelning där man gjorde en strukturerad observation av 38 tillfälle för läkemedelsförberedning och utdelning. Sextiotre procent av alla observerade läkemedelsutdelningstillfällen skedde med avbrott och 50 %, av de innehåll 2 eller flera avbrott per tillfälle. Oftast var det läkarna som ville diskutera patienter eller utföra behandlingar. Lika ofta var det sjuksköterskorna själva som avbröt läkemedelsutdelningen eftersom de skulle utföra nödvändigt omvårdnadsarbete eller leta efter utrusning/läkemedel (2008). 9 Ett enda läkemedelsrum med smalt utrymme på en stor avdelning framkommer i Popescu och Currey (2011) som en riskfaktor för hantering av läkemedel. Detta eftersom rummet ses som en gemensam träffpunkt och tillåter konversationer mellan sjuksköterskor under tiden läkemedel förbereds för administrering. Det dåliga utrymmet i läkemedelsrummet gör att kollegorna störs/avbryts omedvetet. Störningar och avbrott i sjuksköterskans arbete har olika grunder som analyserades av Hall och Ferguson (2010). Deras studie gjordes på 36 medicinska och kirurgiska avdelningar ifrån 9 olika sjukhus i Kanada. Använd metod var observation av 360 sjuksköterskor och 113 intervjuer. Det framkom två kategorier av avbrott: distrahering och intrång. Totalt observerades 13 025 avbrott. Av dessa kom 26.2 % från andra sjukvårdspersonal kategorier än sjuksköterskor, 22.3 % från andra sjuksköterskor, 22 % var sjävavbrott, 17 % störningar från arbetsmiljön, 7.9 % från patienter och 4.6% från anhöriga. En signifikant skillnad mellan kirurgiska och medicinska avdelningar registrerades. På medicinska avdelningar var avbrotten ifrån andra sjukvårdspersonal kategorier än sjuksköterskor högre än på kirurgiska avdelningar och tvärtom för självavbrott. Vissa av dessa observerade avbrotts kategorier förtydligas vidare i intervjuer. Det framkom i fokusgruppen att sjuksköterskorna tappade koncentrationen oftare på grund av oljudet på arbetsplatsen än ett direkt avbrott: ”It can be at the nursing station and you are trying to complete something or discuss something with a family member and you can´t really hear what the person´s saying because another person may be loud behind you and it`s distracting, or even in a room, you´re trying to have a conversation and do education and then beside you patients and visitors are talking and especially if they´re hard of hearing you´ve got people yelling and it´s hard to focus.” ( Hall och Ferguson 2010, sid 1044). Andra kategorin var intrång och det förklaras genom oväntade störningar som exempelvis: läkare som kommer och avbryter sjuksköterskans aktivitet för att kunna få den informationen de behöver om patienten eller omvårdnadsåtgärder: ” You´are going to the phone many times a shift. Patients have to go to test and many have oxygen and the nursing assistans cannot use oxygen, so they page nurse to leave the room to help have the patient moved, disconnected, reconnected, you have to go and attend to it” (Hall och Ferguson 2010, sid 1044). I intervjuer framkommer en kategori till av avbrott, avvikande situationer. Detta exemplifieras genom situationerna när man behöver en blodtrycksmanschett och detta inte finns lätt tillgänglig på rummet eller en läkemedelsordination som inte är tydlig. Dessa situationer kräver tid ifrån sjuksköterskan och avbryter processen i läkemedelshanteringen. Studien påvisar att stor del av dessa avbrott, 90 %, leder till negativa konsekvenser (2010). Fry and Dacey (2007) styrker tidigare framkomna resultat att avbrott i sjuksköterskans arbete är en stor faktor som leder till felhantering av läkemedel. Nittiofyra procent av deltagarna i studien var av samma åsikt att avbrott påverkar koncentrationen negativt. Detta är en studie som har använt sig av frågeformulär som forskningsmetod eftersom författarna ville försäkra anonymiteten och stimulera deltagarna till en mer öppen diskussion om deras inblandning i 10 avvikande läkemedelshantering. Författarna använde sig av både öppna och slutna frågor. Dessa var uppdelade i 6 kategorier. Svars frekvensen var 58 % (n=244). Stress/Övertid Wilkins och Shields (2008) visar ett samband mellan hög arbetsbelastning, stress, övertid och felhantering av läkemedel. Deras studie gjordes i Kanada med 18 676 deltagare. Strukturerade intervjuer via telefon användes som metod. Majoriteten av deltagarna i studien upplevde sig överbelastade och 70 % svarade att det är ofta för mycket arbete för en person och 62 % svarade att det är för mycket att göra för att allt ska göras rätt. Stressen kan leda till utbrändhet vilket är en riskfaktor för läkemedelshantering. På en arbetsplats med hög arbetsbelastning är arbetskollegornas support avgörande om arbetsplatsen utgör en riskfaktor för läkemedelshanteringen eller inte. Samma studie kom fram till att långa arbetspass, upp till 12 timmar, och övertidsarbete, mer än 40 timmars/vecka, utgör också en stor riskfaktor för läkemedelshantering (Wilkins och Shields, 2008). Petrovas studie förstärker tidigare presenterat resultat för stress som orsak till bristande läkemedelshantering. Trettiosju procent av deltagarna anser att den mest inträffade orsak uppkommer då sjuksköterskorna ”är trötta efter att ha jobbat långa pass under kontinuerlig stress”(2010). Erfarenhet/ Utbildning Att arbetslivserfarenheten skulle kunna vara en riskfaktor i läkemedelshanteringen har analyserats i somliga av artiklarna. Inga utmärkande resultat för att erfarenheten skulle kunna påverka läkemedelshanteringen påvisades i Wilkins och Shields (2008). Betydelsefulla resultat för de första sex åren i arbetslivet har Westbrook o Rob (2011) uppvisat i deras studie. Denna studie var en prospektiv studie som hade 107 sjuksköterskor som deltog, med olika arbetslivserfarenhet. Studien gjordes i Australien och sjuksköterskorna observerades under tiden de förberedde och administrerade intravenösa läkemedel. Syftet var att observera vilka brister som uppkomer, hur ofta och analysera om arbetslivserfarenhet var en viktig faktor. Observationen gjordes på 586 tillfälle. Sjuttiotre procent av dessa tillfällen utfördes med minst ett fel. I mindre än 50% av alla tillfälle verifierades patientidentiteten. Dessa är relaterade till bristande arbetsrutiner då man inte följer sjukhusets riktlinjer. Deras resultat visar att under de första sex åren i arbetslivet minskar risken för felhantering av läkemedel med 10.9% för varje år. Efter sex år registreras ingen skillnad (2011). I Fry and Dacey (2007) har alla deltagare svarat att den matematiska beräkningen är en väldigt viktig del i sjuksköterskans roll. Nittioen procent av dem var eniga i att regelbundna uppdateringar av läkemedelsberäkning skulle vara till fördel för personalen. En annan faktor som registrerades avgörande i läkemedelshantering var utbildningen. Femtiosju procent av sjuksköterskorna som deltog (n=137) var utbildade i UK och 86 % av dem upplevde sig vara tillräckligt förberedda i farmakologiska kunskaper gentemot 98 % av sjuksköterskorna som var utbildade någon annanstans (n=58). En annan faktor som kan påverka läkemedelshanteringen negativt kan vara enligt Petrovas studie en blandning mellan okunskap och mänskligt fel. Detta uppkommer då apoteks personal levererar läkemedel till avdelningen. Det kan vara att apoteket ändrar ett läkemedel eller 11 levererar det i en annan styrka än det man är van vid och sjuksköterskorna har inkompletta kunskaper om medicinen. ( Petrova, 2010). Otydlig läkemedelsordination Läkemedelsordinationen är en viktig del i läkemedelshanteringen. För att sjuksköterskan ska kunna utföra vissa av sina arbetsuppgifter behövs en rätt läkemedelsordination. Fel i läkemedelshanteringen kan påbörjas redan från ordinationen. Detta påstående förstärks av Petrovas (2010) studie som påvisar att en anledning till fel i läkemedelshantering är handskrivna läkemedelsordinationer som är svåra eller nästan omöjliga och läsa. Då uppkommer risken att sjuksköterskorna tolkar ordinationen. (Pertova E, 2010). Fry and Dacey (2007) visar att inkompletta läkemedelsordinationer fördröjer läkemedelsutdelningen. Att patienten ska få sin medicin vid rätt tid punkt är beslutat av lagstiftningen. Att få sin medicin försenad medför en bristande läkemedelshantering. Nittiosex procent av deltagarna i denna studie identifierade inkompletta läkemedelsordinationer som ett negativ faktor i läkemedels administration. En annan faktor som försenar läkemedelsutdelningen är ordinationer på de läkemedel som inte finns tillgängliga på avdelningen och vilka tar tid att beställa från apoteket. Denna situation att inte ha det ordinerade läkemedelet disponibel då man gör läkemedels utdelning kan leda till att sjuksköterskan förbiser detta tillfälle och missar läkemedels utdelning (Fry and Dacey 2007). Läkemedelsförpackning Läkemedelsförpackningen kan påverka läkemedelshanteringen. Femtiosju procent av deltagarna i Fry och Daceys studie upplyste att liknande namn och läkemedelsförpackningar på olika läkemedel är att betrakta som stor riskfaktor (Fry and Dacey, 2007). I Petrovas studie var liknande läkemedelsförpackningar en orsak till brister i läkemedelshanteringen. Andelen deltagare som ansåg att liknande läkemedelsförpackningar kan vara en risk för hanteringen var inte så hög, 3 % (2010). DISKUSSION Denna litteraturstudie har syftat till att hitta faktorerna som leder till bristande läkemedelshantering inom slutenvård. Efter granskning av sju vetenskapliga artiklar har författaren kommit fram till att bristande hantering av läkemedel uppkommer som följd av olika riskfaktorer. Nedan kommer metod och resultat att diskuteras. Metoddiskussion Studiens syfte valdes utifrån upplevda observationer av brister i läkemedelshanteringen. Ämnet är stort och författaren valde att begränsa sig till sjuksköterskans uppgifter att iordningsställa och administrera läkemedel. Denna studie hade kunnat göras som en klinisk studie med observation och intervjuer men på grund av tidsbrist valde författaren att sammanställa en kunskapsöversikt. I studiens användes 7 artiklar. Sökningen gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl, med hjälp av både fritext och MESH termer. Antalet träffade artiklar var stor och 12 det gjordes därför en begränsning till de senaste fem åren. En annan begränsning var att artiklarna ska vara relaterade till slutenvård då studiens resultat ska kunna tillämpas till författarens tillhörande klinik. Syftet formulerades med hjälp av Flemmings modell som rekommenderades av Willman (2006). Denna modell underlättade syftets utformning och begränsning då läkemedelshanteringen är ett brett ämne och bristerna kan strecka sig från att läkemedlen skapas till biverkningar. För att kunna ge arbetet en struktur användes författaren av Goodmans sju steg (SBU , 1993). De sju valda artiklar som används i studien är granskade efter en mall som utvecklades speciell för denna studie av författaren med stöd från SBU`s kriterier för bevisvärde och Willman och Stolz (2011) granskningsprotokoll. Detta kan ha påverkat bedömningen och vilka som vidare inkluderades i studien. Fem artiklar är kvantitativa och två är observationsstudier kombinerade med strukturerade intervjuer. Denna fördelning ökar arbetes trovärdighet då artiklarnas resultat kompletterar och styrker varandra. Trots detta finns svagheter i artiklarnas utförande och presentation vilket gjorde att författaren har bedömt artiklarna med låg och medelbra bevisvärde vilket kan påverka resultatet som redovisas. Brister i studien kan ses eftersom de vetenskapliga artiklarna som ingår är endast av utländskt ursprung (Canada, Malta, Australien och Englad). Författarens mål var att hitta artiklar ifrån Sverige och jämföra men målet uppnåddes inte eftersom inga svenska artiklar hittades. Resultat diskussion I denna studie tas artiklar upp som observerar och registrerar faktorerna som leder till bristande hantering såsom: att inte verifiera läkemedels namn och styrka innan administrering; inte identifiera patienten innan läkemedeladministration; inte respektera ordinerad tid; att inte respektera ordinerad hastighet av ordinerad intravenöst läkemedel. Alla dessa brister är ett avvikande handlingssätt ifrån legaliserade dokument som styr vårt arbetssätt som sjuksköterskor. Dessa faktorer presenteras i resultat under 5 kategorier. En stor del av studiens resultat består av faktorn avbrott/störning eftersom de flesta analyserade artiklar nämner detta som en faktor som negativt påverkar läkemedelshanteringen. Det kan vara olika anledningar till avbrott såsom till Kreckler och Catchpole (2008) tar upp att det vanligaste är läkarna som avbryter för att diskutera patientens tillstånd och behandling men lika vanlig kan vara sjuksköterskorna som avbryter för att utföra omvårdnadsarbete. Dessa avbrott är vanlig förekommande då patienternas tillstånd kan ändras eller något nytt uppträder i behandlingen och sjuksköterskan ska informeras. Andra kategorin inträffar också regelbundet då sjusköterska avbryter sig själv för att utföra omvårdnasarbete eller för att leta efter nödvändigt material för att utföra arbetet. Det finns olika metoder som används inom slutenvård för att motverka dessa faktorer. Hall och Ferguson (2010) förstärker tidigare nämnt resultat och kompletterar med störningar relaterade till oljud på arbetsplatsen och påvisar att 90 % av avbrott leder till negativa konsekvenser. Dessa störningar kan uppkomma ifrån andra patienter eller anhöriga som kan vara högljudda eller att telefonen ringer regelbundet. Kollegorna kan också vara högljudda i form att de diskuterar något högt under tiden sjuksköterskan försöker dokumentera eller informera en patient eller anhörig (2010). 13 Fry and Dacey (2007) förstärker detta resultat eftersom 94 % av deltagarna i deras studie har svarat att avbrott påverkar negativt sjuksköterskans koncentration. Popescu och Curreys (2011) har kommit fram till att en del störningar kan vara möjliga att ignorera eller att försena delaktigheten. I en studie som gjordes av Theresa M.Pape, 2003, i Texas, provades olika procedurer fram under tiden sjuksköterskan delar ut eller administrerar läkemedel för att minimera avbrott och öka patient säkerheten med signifikant resultat. Det har provats två metoder, den ena var att sjuksköterska som hanterade läkemedel använde en väst under tiden som klargjorde för sina kollegor att hon handhar läkemedel och ska inte avbrytas och den andra metoden var att sjuksköterskan använde ett protokoll för utdelning/administrering av läkemedel som bibehåll fokuseringen på läkemedelshantering. Dessa metoder applicerades och resultatet jämfördes med en kontrollgrupps resultat. Kontrollgruppen hade upplevt 484 avbrott jämförd med gruppen som använde protokollet och upplevde 180 avbrott och gruppen då sjuksköterskan använde västen och sjönk till 64 avbrott. Denna studie bevisar att man kan minska avbrott och störning på arbetsplatsens på olika sätt. Man kan informera kollegorna om risker med avbrott i läkemedelshantering och föreslå olika arbetsmetoder. I det protokollet som användes i studien skulle sjuksköterskan börja med att verifiera läkemedlen med ordinationen, inte engagera sig i någon konversation, inte tillåta avbrott, verifiera patientens identitet, läkemedelsdos, tid, anledning till att läkemedlet ges och dokumentation. Att inte verifiera patientens identitet är också en faktor som ofta uppkommer i läkemedelshanteringen och kan leda till allvarliga konsekvenser. Anledningen att man inte gör detta är enligt Petrova (2010) avbrott. Om man påbörjar läkemedelsutdelning och blir avbruten av olika anledningar kan det uppkomma att patientidentifikationen missas. I Westbrook (2011) observerades vilka fel som uppkom under läkemedelshanteringen och hur ofta de förekommer. Här observerades att i mindre än 50 % av alla administrerade läkemedel verifierades patientidentiteten. Enligt Popescu och Curreys (2011) är anledningen dåliga arbetsrutiner. Sjuksköterskans arbetssätt styrs av lagar och riktlinjer och ett viktigt och styrande dokument är Patientsäkerhetlagen. Som legitimerad yrkesutövare i vården har sjuksköterskan ett personligt yrkesansvar. En viktig del av yrkesansvaret är att bidra till hög patientsäkerhet. För att minimera bristerna i läkemedelshanteringen påbörjar sjuksköterskorna i Malta deras läkemedelsuppdelning med att bli ”familjära” med patienterna genom informell kommunikation för att vidare verifiera de 5 R (Petrova 2010). Stressen och övertiden kan leda till felhantering av läkemedel. Detta resultat har Wilkins (2008) och Petrova (2010) kommit fram till i sin studie. I Wilkins(2008) studie som gjordes i Canada var heltidsschema på 40 timmar/vecka vilket är jämförbart med Sveriges arbetstid. Sjuksköterskorna som jobbade övertid hade en signifikant större risk för felhantering av läkemedel jämfört med de som inte jobbade övertid. I Sverige finns olika arbetstidsmodeller inom sjukvården men det finns situationer då arbetstagaren godkänner att man jobbar övertid med eventuellt ökad risk för patientsäkerheten. Stressen är också en faktor som bidrar till felhantering av läkemedel. Sjuksköterskorna som inte upplevde stöd från sina kollegor hade en högre risk för felhantering (Wilkins, 2008). Vi sjuksköterskor jobbar i ett team med samma mål, ska stödja och hjälpa patienten till tillfrisknande. Vi behöver stödja varandra och uppleva att vi alltid kan vända oss till en kollega för en rådfråga. Stressen och känslan av att tiden inte 14 räcker till kan leda till att många av oss hoppar över raster eller måltidsuppehåll. Vi bör reflektera över vad vi gör och varför vi gör det. Vi kan tänka igenom en förbättring för vår arbetsmiljö och patientsäkerheten. Erfarenhet och utbildning är faktorer som kan bidra till bristande läkemedelshantering. Två artiklar utvärderade om låg arbetserfarenheten kan vara en riskfaktor. I Wiklins (2008) påvisades inte något samband men Westbrook (2011) uppvisade att de första 6 åren i sjuksköterskans arbetsliv är mer riskfyllda för felhantering av läkemedel men risken minskar för varje år och efter 6 år finns ingen skillnad. Bergqvist (2010) diskuterar erfarenheten som en möjlig faktor då oerfarna sjuksköterskor är påverkade i sitt arbete av andra faktorer jämfört med erfarna kollegor. Med tiden vinner nyutbildade sjuksköterskor mer erfarenhet och kan tolka en situation och identifiera felhanteringar innan patienten tar skada (2010). Sjuksköterskans utbildingen kan också vara avgörande på hur förberedd och säker man känner sig i arbetet. I Fry och Dacey (2007) studie förekom att sjuksköterskorna som utbildades i England upplevde sig mindre förberedda i farmakologiska kunskaper jämförd med de som var utbildade någon annanstans. Författaren är medveten om att det kan finnas skillnader i utbildningen mellan olika länder men har inte fördjupat sig eftersom alla använda artiklar kommer från olika delar av världen. I Fry och Dacey (2007) studie upplevde deltagarna att regelbundna uppdateringar i läkemedelsberäkning skulle minska riskerna för felhanteringar av läkemedel. En annan faktor som presenteras av Pertova (2010) som leder till felhanteringar är en blandning av okunskap och mänskligt fel. Deltagarna i denna studie berättade att ibland levererar apotek personalen fel styrka på ett visst läkemedel och personalen som av okunskap eller vårdlöshet använder detta. Bergqvist (2010) forskade om vilka individuella faktorer bidrar till helhantering av läkemedel blad oerfarna sjuksköterskor. Resultat visade på vårdlöshet och okunskap. En annan faktor som kan uppkomma är då apoteket bestämmer sig för att använda ett synonym preparat för ett läkemedel och doktorerna fortsätter att ordinera det ordinarie läkemedlet. Sjuksköterskorna har inte befogenheten att ändra läkemedelsordination även om apoteket har ändrat läkemedlet. Möjligheten som finns är att kontakta läkaren för att ändra ordinationen eller att använda det nya läkemedlet om preparatutbytet är godkänt av respektive klinik utan läkarordination. Otydliga läkemedelsordinationer uppkommer i resultatet som en enskild faktor som ökar risken för felhantering. För att sjuksköterskan ska kunna utföra en säker läkemedelshantering behövs en tydlig och komplett ordination. Petrova (2010) finner i studien att otydliga ordinationer är en anledning till felhantering av läkemedel. Detta eftersom handskrivna ordinationer kan vara svåra att läsa och då kan sjuksköterskan tolka ordinationen. Sättet att ordinera läkemedel skiljer sig mellan olika kliniker och bland olika länder. I Sverige används ett datoriserat ordinationssystem. Läkemedelsordinationen är mer tydlig och komplett jämfört med de skriftliga. Detta system kan medföra andra faktorer som negativt påverkar läkemedelsadministration. Fry och Dacey (2007) resonerar också kring läkemedelsordination som en negativ faktor. Här uppkommer situationen då det ordinerars ett läkemedel som inte är tillgänglig och tar tid att få det levererat. Om ordinationen är stående och medicinen inte är tillgänglig vid utdelningstiden finns en risk att sjuksköterskan förbiser detta tillfälle och missar utdelningen. 15 Läkemedelsförpackningen kan vara en riskfaktor för felhantering av läkemedel om olika läkemedel med liknande namn står bredvid varandra i läkemedelsrummet. Både Fry and Dacey (2007) och Petrova (2010) har kommit fram till detta resultat i sina studier. Om sjuksköterskan påträffat en sådan riskfylld situation ska en avvikelse skrivas och diskuteras på klinik nivå. Denna kan vidare rapporteras till Läkemedelsverket. Åter till Bergqvist M (2010) som kom fram till att bristande läkemedels hantering ofta är en komplex interaktion av flera faktorer såsom mänskligt beteende, tekniska aspekter, sociokulturella faktorer, organisatoriska och handlings svagheter. Författaren har kommit fram till att ett sätt att minska felhanteringar av läkemedel är att informera och påminna våra kollegor om vilka faktorer som kan bidra till felhanteringar och ge förslag till förbättringar. Det kan göras små förändringar i vårt beteende om vi är mer medvetna om hur vårt beteende kan påverka andras handling. Avvikelserapportering är också ett sätt att lära oss av våra egna fel. Man ska analysera orsaken till att felet uppkom och försöka förbättra situationen för att undvika upprepning. Det är veteskaplig visat att alla avvikelse inte rapporteras av olika anledningar. Dessa orsaker analyseras av Petrova m fl (2010) och resultatet styrks av tidigare studier såsom Cohen (2003). I båda studier skäms sjuksköterskorna och är rädda för att rapportera felhanteringar. De skäms för att patienten och närstående ska förlora förtroendet för personalen. Rädsla uppkommer då man tror att om något kommer att hända med patienten framöver som kommer att kopplas till felhantering av läkemedel. De är både rädda och skäms över att kollegorna ska tro att de är inkompetenta. Berqkvist (2010) tar upp i sin avhandling att huvudorsaken till att rapportera avvikelser är att identifiera orsaken, lära oss från dem och försöka förebygga dem. KONKLUSION Syftet med denna studie var att kartlägga vilka faktorer som negativt kan påverka sjuksköterskans iordningsställande och administrering av läkemedel. Dagens jakt efter ekonomiska besparingar ger en effekt på arbetsplatsen där risken för felhantering av läkemedel ökar markant. Organisationen bör se över så att personalen har goda arbetsförhållanden och är delaktig och kan påverka planeringen av arbetsplatsen. Detta kan ge en besparing på längre sikt. Vissa faktorer som kom fram i denna studie som negativ bidrar till sjuksköterskans arbetssätt kan påverkas och minimeras av personalen med lätta åtgärder. Exempel på sådana åtgärder är: information till alla kollegor hur viktig det är att undvika att avbryta under tiden sjuksköterskan hanterar läkemedel; undvika småprat i läkemedelsrummet; öka noggrannheten i läkemedelsordinationer; gå igenom de 5R innan administration; samarbeta och stödja varandra i arbetet; diskutera anonym avvikelse rapporterna. Det skulle behövas mer forskning inom detta område och önskevärt hade varit en studie med observation och intervjuer. 16 REFERENSSER Arbetsmiljöverket: http://www.av.se/lagochratt/aml/ Bergqvist, M. Drug-related problems: nurse role and responsibility. Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet, Stockolm 2010 Cohen, H. Getting to the root of medication errors: survey results. Nursing, 2003, 33 (9), 3646 Dokument nr: PS/K2.116, Läkemedelshantering Instruktioner, 2011, SUS Läkemedelsenheten:http://www.skane.se/Upload/Webbplatser%20Internt/SUS%20intern/Vård/Dokument/Läkemedel/7 51_Lakemedelshantering_Instruktioner2011_SUS.pdf Fry, M. Margareth, Dacey C. Factors contributing to incidens in medicine administration. Part 2. British Journal of Noursing, 2007, 16(21), 676-681 Isaksson L. (1994) Läkemedel och läkemedelshantering. Liber Utbildning AB. Stockholm Kreckler, S. Catchpole, K. Interruptions during drug rounds: an observational study. British Journal of Nursing, 2008, 17(21), 326-331 Läkemedelslagen (1992:895) Mcgillis Hall, L. Ferguson-Paré, M. Going blank: factors contributing to interruptions to nurses´work and related outcomes. Journal of Nursing Management, 2010, 18, 1040-1047 Pape, M. Theresa. Applying Airline Safety Practice to Medication Administration.Medsurg Nursing, 2003, 12 (2). Patientsäkerhet: tema vårdskador : www.socialstyrelsen.se/Lists/.../8780/2008-12636_200812637.pdf Petrova, E. Nurses´Perceptions of medication errors in Malta. Nursing Standard, 2010, 24(339) Popescu, A. Currey, J. Multifactorial Influences on and Deviations from Medication Administration Safety and Quality in the Acute Medical/ Surgical Context. World on EvidenceBased Nursing, 2011, First Quarter, 16-24 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. 17 Socialstyrelse/Publikationer 2005/ Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-1051_20051052.pdf Socialstyrelse/ Publikationer2008/Vårdskador inom somatisk slutenvård Wennergren G. Fyra dödande injektioner ledde fram till Lex Maria. Läkartidningen 102,2005, 242-243 : http://ltarkiv.lakartidningen.se/2005/temp/pda29711.pdf Westbrook, J. Rob, M. Errors in the administration of intravenous medications in hospitals and the role of correct procedures and nurse experience. BMJ Qual Saf, 2011, 20, 1027-1034 Wilkins, K. Shields, K. Correlates of medication error in hospitals, Health Reports, 2008, 19(2). Willman, A, Stoltz, P, P & Bahtsevani, C (2011) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan Forskning & klinisk verksamhet. 3:1 upplagan. Studentlitteratur. Lund 18 BILAGEFÖRTECKNING Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 3: Artikelöversikt 19 Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (modifierad av författaren ur Willman och Stolz (2011) Evidensbaserad omvårdnad, En bro mellan forskning & klinisk verksamhet) Beskrivning av studien -Finns det ett tydligt syfte? -Deltagarnas karakteristika -Är kontexten presenterad -Etisk resonemang □ Ja □ Nej □ Vet inte □Antal….□Man/kvinna…□Erfarenhet... □ Ja □ Nej □ Vet inte □ Ja □ Nej □ Vet inte Urval -Relevant? -Strategisk? Metod för -urvalsförfarande tydlig beskrivet? -datainsamling tydlig beskriven? -analys tydlig beskriven? Giltighet -Är resultatet logiskt, begripligt? -Råder datamättnad? -Råder analysmättnad? □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Vet inte □ Vet inte □ Ja □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Nej □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Ja □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Nej □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte Kommunicerbarhet -Redovisas resultatet klar och tydlig? -Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? -Genereras teori? □ Ja □ Nej □ Vet inte □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Vet inte □ Vet inte Är resultatet generaliserbart? □ Ja □ Nej □ Vet inte Huvudfynd Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Sammanfattande bedömning av kvalitet □Hög □Medel □Låg Granskare……. 20 Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (modifierad av författaren ur Willman och Stolz (2011) Evidensbaserad omvårdnad, En bro mellan forskning & klinisk verksamhet) Beskrivning av studien -forskningsmetod angiven -kriterier för inkludering/exkludering angivna -intervention beskriven -finns det ett tydligt syfte? □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte -urvalsförfarandet beskrivet? -relevant? -randomiseringsförfarande beskrivet -likvärdiga grupper vid start? -bortfallsanalysen beskriven? -bortfallsstorleken beskriven? -adekvat statistisk metod? -etiskt resonemang? □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej □ Nej □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Vet inte □ Ja □ Nej □ Vet inte □ Ja □ Nej □ Vet inte □ Ja □ Nej □ Vet inte Resultat: -redovisas resultatet på ett adekvat sätt? -mättes observatörs överensstämmelse alternativ protokoll följsamhet på ett acceptabel sätt? -har beräkningar på effekt utförts på tillförlitligt sätt? (NNT, konfidensintervall, statistisk sign., Power beräkning) Sammanfattande bedömning av kvalitet □Hög □Medel □Låg Granskare……. 21 Bilaga 3: Artikelöversikt Författare, Titel, År, Tidskrift, Land Syfte Typ av studie Population Resultat Bevisvärde Mc Gillis Hall L, Ferguson-Paré M. Going blank: factors contribuing to interruption to nurses´work and related outcomes. 2010, Journal of Nursing Management, Canada Att undersöka vad som orsakar avbrott i sjuksköterskan arbete och vilka konsekvenser det leder till. Blandat metod prospektiv observation studie och intervjuer. 360 sjuksköterskor observerades. Alla dessa var bjudna att delta i focus gruppen. 113 styck var intresserade och deltog i fokus gruppen. Källor till avbrott: andra sjukvårdskategorier (26.2 %), andra sjuksköterskor (22.3 %), omvårdnad (17.0%), patienter (7.9%) och anhöriga (4.6%). Typ av avbrott: minskad uppmärksamhet (ex oljud), intrång (telefon samtal), situationer som avviker från planering (saker som inte finns på sin plats) och raster. 90% av alla avbrott leder till negativa konsekvenser. Medelhög bevisvärde Petrova E, Baldacchina D. Nurses´perceptions of medication errors in Malta. 2009, Nursing Standard no 33, Malta Att identifiera sjuksköterskornas uppfattning av vilka faktorer som leder till felhantering av läkemedel, anledningar till icke rapportering och vilka förebyggande åtgärder som kan tas. Frågeformulär. 38 sjuksköterskor ifrån 8 olika avdelningar med minimum 1 års erfarenhet. Faktorer som leder till fel i läkemedelshante- Medelhög ring: Trötthet och utmattning; otydliga medi- bevisvärde. cin ordinationer; dålig kommunikation/avbrott mellan teammedlemmar; apotekaren levererar inkorrekta doser och sjuksköterskorna har inte tillräckligt kunskap om respektive läkemedel; felräknat dos; sjuksköterskorna tar fel läkemedel. Anledningen att dess fel inte rapporteras vidare är ssk rädsla för att betraktas som inkompetent och brist på feed-back. Olika förebyggande åtgärder föreslås i artikeln. 22 Wilkins K, Shields M. Correlates of medication in hospitals. 2008, Health Reports, Canada. Att analysera sambandet mellan vissa faktorer på arbetsplatsen och felhantering av läkemedel. Tvärsnittsstudie med telefon intervju. 24.443 sjuksköterskor valda från NSWHN (National Survey of the Work and Health of Nurses) register. Efter bortfall var 18 676 sjuksköterskor med i studien. Faktorer som påverkar läkemedelshanteringen: långa arbetspass, överbelastande arbete, låg support ifrån arbetskamraterna. Kunskap, år av erfarenhet och generell hälsa har inte gett signifikans. Lågt bevisvärde Popescu A, Currey J. Multifactorial Influences on and Deviationsfrom Medication Admnistration Safety and Quality in the Akute Medical/ Surgical Context.2011, Worldviews on Evidence- Based Nursing, Australian. Att undersöka faktorer som påverkar läkemedelshanteringens kvalitet och säkerhet. Klinisk studie med strukturerad observation och semistrukturerad intervju. 11 sjuksköterskor. 2 styck var män och 9 kvinnor med olika erfarenheter med median 3 år. 4 av de jobbade inom medicinen och 7 inom kirurgi. 3 grupper identifierades • Terapeutiskt förhållande mellan sjuksköterska och patient förbättrade kvaliteten och ökade säkerheten • Arbetsplatsen, exempelvis avbrott i förberedande eller administrering av läkemedel kan leda till fel hantering. • Brist i patientidentifikation leder till minskat patientsäkerhet. Lågt bevisvärde 23 Westbrook J, Rob M. Errors in the administration of intravenous medication in hospital and the role of correct procedures and nurse experience. 2011, BMJ Qual Saf, Sydney, Australia. Kreckler S, Catchpole K. Interruptions during drug runds: an observational study.2008, British Journal of Nursing Vol 17, England. Att mätta förekomsten, typen och allvaret i fel hanteringen av intravenösa läkemedel. Att undersöka sambandet mellan fel hantering av läkemedel, felaktiga rutiner och sjuksköterskornas erfarenhet. Att identifiera frekvensen, typen och längden av avbrott under tiden sjuksköterskan delar mediciner. Prospektiv ob107 sjuksköterskor som servationsstudie. förberedde och administrerade 568 intravenösa mediciner på 6 avdelningar / 2 sjukhus. Minst ett fel i läkemedelshanteringen registrerades för 73.9%. Patient identifikation verifierades i mindre av 50 % i samband med administrerade läkemedel. De första 6 åren i arbetslivet som sjuksköterska minskar risken för fel hantering av läkemedel med 10.9% för varje år. Efter 6 år registrerades ingen skillnad. Medelhögt bevisvärde Prospektiv observationstudie. 38 medicin runder observerades. 99 avbrott registrerades. 37 % av medicinrunderna blev icke avbrutna men 50% av dessa hade 2 eller fler avbrott. Mer än hälften av avbrotten varade längre än 30 sekunder. De flesta avbrott orsakades av doktorer (som ville diskutera patienter eller utföra undersökningar) eller var själv inducerade (dvs att sjuksköterskan avbröt medicin utdelningen för att utföra omvårdnadsarbete eller leta efter utrusning). Andra orsaker var: arbetskollegor, patienterna själva, telefonsamtal, anhöriga. Den längsta avbrott var själv inducerat och dröjde 106 sekunder. Lågt bevisvärde 5 veckors observation på en akut kirurgisk avdelning. Observationen skedde kl 08, 12 och 18 då ”medicin rundan” skedde. 38 medicin runder observerades. 24 Fry M, Dacey C. Factors contribuing to incidens in medicine administration. 2007, British Journal of Nursing, England. Att fastställa sjuksköterskornas åsikter för vilka potentiella faktorer som kan leda till fel hantering av läkemedel och betydelsen av att rapportera sådana situationer. Cross-sectional studie. Frågeformulär användes. 244 sjuksköterskor från 7 olika avdelningar ifrån ett universitet sjukhus i London. 60% svarade. 25 Möjliga faktorer: -94%: avbrott -100% träning och utbildning -77% läkemedels förpackningar - 96% inkompletta läkemedelsordination Rapportering av upptäckta fel i läkemedelshantering: -42 av 45 sjuksköterskor som var inblandade i en incident rapporterade detta -15 av dessa 45 sjuksköterskor upplevde sig inkompetenta vid incidenten. 11 stycken upplevde rädsla för konsekvenser, oro och var ledsna över detta. Medelhögt bevisvärde.