Sjukdomsmodifierande behandling vid multipel skleros

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 177
MAj – 2011
Text: Martin Gunnarsson, Neurokliniken USÖ
I N N E H Å L L
17-18
Sjukdomsmodifierande behand-
ling vid multipel skleros
18Förtydligande
19
Läkemedels påverkan på miljön
20-21 Antibiotika i Örebro län
- öppenvårdsförskrivningen bör
minska - på sjukhusen sker en felanvändning
22-23
Användning av DPP-4- häm-
mare i Örebro läns landsting
24Trevlig sommar & semester
Sjukdomsmodifierande behandling vid
multipel skleros
Möjligheterna att behandla både akuta och kroniska
neurologiska sjukdomstillstånd har under det senaste
decenniet ökat drastiskt. Multipel skleros (MS) är en
av de sjukdomsentiteter där skiftet från diagnostiskt
till terapeutiskt förhållningssätt är särskilt påtagligt.
De första sjukdomsmodifierande läkemedlen kom i
mitten av 90-talet och nu växer listan av farmakologiska
alternativ stadigt. I praktiken kan man börja tala om
en behandlingstrappa där algoritmerna inom en snar
framtid kommer att se allt mer komplexa ut. Avgörande
för att uppnå effekt är att behandling sätts in tidigt
i sjukdomsförloppet, när de irreversibla skadorna i
centrala nervsystemet fortfarande är begränsade. Med
hjälp av magnetkameraundersökningar kan diagnosen
idag ställas redan efter ett första skov med symtom. Nya
läkemedel är effektiva vid skovvis förlöpande MS men
förhoppningen är att sjukdomsförloppet blir gynnsamt
även på längre sikt vid tidig behandling. Dilemmat
är att sjukdomens svårighetsgrad varierar stort mellan
individer och prognosen i det enskilda fallet är mycket
svår att uttala sig om. Eftersom manifesta kliniska sym-
tom vanligtvis uppkommer senare i sjukdomsförloppet
föreligger också svårigheter att utvärdera behandlingseffekt. Utvecklingen inom neuroradiologin och studier av
biomarkörer för sjukdomsaktivitet inger förhoppningar
om bättre verktyg framöver. En omsorgsfull risk-nytta
värdering behöver fortlöpande beaktas eftersom effekt,
biverkningsmönster och riskprofil skiljer sig åt mellan de
olika behandlingsalternativen. Kostnaden för sjukdomsmodifierande behandling är hög (ca 100 000-200 000
kr/år), men läkemedel visar sig trots allt motsvara en
mindre del av samhällskostnaderna för MS.
Första linjens läkemedel
Behandling vid MS inleds oftast med något av alternativen ur denna grupp som innefattar interferon
beta-1a (Avonex, Rebif), interferon beta-1b (Betaferon,
Extavia) och glatirameracetat (Copaxone). Läkemedlen
administreras subkutant eller intramuskulärt i intervall från en gång dagligen upp till en gång per vecka.
Förstahandsvalet faller oftast på något av interferonerna,
fort sid 18
>>
Tabell: Sjukdomsmodifierande behandling vid multipel skleros
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Palmetun Ekbäck
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Interferon
beta-1a
Interferon
beta-1a
Interferon
beta-1b
Interferon
beta-1b
Överläkare
Mårten Prag
Glatirameracetat
Glatirameracetat
Metylprednisolon
Metylprednisolon
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Apotekare
Magnus Olsson
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Lernhage
e-post:
[email protected]
Adress:
Läkemedelskommittén
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
341 321
Trycksak
Layout
Tomas Müller
Tel. 0581-884 47
Tryck och distribution:
Strands Grafiska i Norden AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.strandsgrafiska.se
[email protected]
17
Solu-Medrol
Solu-Medrol
Natalizumab
Natalizumab
Fingolimod
Fingolimod
Tysabri
Tysabri
Mitoxantron
Mitoxantron
Novantrone
Novantrone
Rituximab
Rituximab
Autolog
stamcellstransplantation
Autolog
stamcellstransplantation
Mabthera
Mabthera
MabCampath
MabCampath
Enligt
protokoll
Enligt
protokoll
Intravenöst
immunoglobulin
Intravenöst
immunoglobulin
Upphandling,
diverse
tillverkare
Upphandling,
diverse
tillverkare
Alemtuzumab
Alemtuzumab
Rappo rt o m L äk eme de l
Avonex,
Rebif
Avonex,
Rebif
Betaferon,
Extavia
Betaferon,
Extavia
Copaxone
Copaxone
ma j
– 2011
Gilenya
Gilenya
>>
från sid 17
huvudsakligen på grund av mer omfattande dokumentation. Effektmässigt
är alternativen emellertid i paritet med varandra och samtliga uppvisar en
skovreduktion på omkring 30 %. Fördelen med preparaten är att de funnits tillgängliga länge och är välstuderade varpå säkerheten kan anses vara
mycket god. Till nackdelarna hör förutom den partiella effekten bekymmer med injektionsrelaterade biverkningar, i synnerhet influensaliknande
besvär hos interferonerna. I gruppen av välbeprövade läkemedel återfinns
också kortikosteroider trots att förekomsten av randomiserade studier varit
näst intill obefintlig. I praktiken används pulsbehandling med höga doser
metylprednisolon (Solu-Medrol) vid svårare skov och ibland under lite längre
sammanhållna perioder i mono- eller tilläggsterapi.
Andra linjens läkemedel
Den här gruppen av läkemedel används vid genombrott av sjukdomsaktivitet
under pågående behandling med första linjens läkemedel eller som förstahandsalternativ vid högaktiv MS.
Sedan 2006 finns möjlighet att behandla med den monoklonala antikroppen natalizumab (Tysabri) som förhindrar migration av lymfocyter över
blod-hjärn-barriären. Läkemedlet administreras som intravenösa infusioner
en gång per månad. Natalizumab har en skovreducerande effekt på närmare
70 % och effekten på sjukdomsbördan mätt med magnetkameraparametrar
är över 90 %. Nyligen har man också kunnat visa att preparatet påtagligt
minskar uppkomsten av axonala skador vid skovvisa former av MS. Behandling med natalizumab medför emellertid viss risk för den opportunistiska
infektionen progressiv multifokal leukoencephalopati. Infektionen orsakas
av JC-virus och kan vara förenad med allvarliga neurologiska sequele eller
död. Bärarskap av viruset går nu att verifiera med serologi vilket sannolikt får
konsekvenser för riskstratifieringen framöver.
MS har detta läkemedel sin plats i behandlingsarsenalen men användningen
har minskat på grund av kardiotoxicitet och risk för sekundärleukemier.
Tredje linjens läkemedel
Till den här gruppen räknas potenta registrerade läkemedel som vid MS
ännu inte prövats annat än i fas I-II. Huvudsakligen rör det sig om monoklonala antikroppar som används inom andra sfärer av autoimmunitet och
onkologi. Läkemedlen kan övervägas i utvalda fall där annan behandling
misslyckats eller av olika skäl inte kan komma ifråga. Två läkemedel som i
fas II-studier uppvisat lovande data är rituximab (Mabthera) och alemtuzumab (MabCampath).
Ett annat alternativ som kan prövas vid mycket högaktiv MS är autolog
stamcellstransplantation. Randomiserade studier saknas men erfarenheterna
har varit goda i de fall som proceduren genomförts innan allt för omfattande irreversibla skador i centrala nervsystemet uppkommit. Biverkningarna
under behandlingsperioden är emellertid påtagliga och effekterna på längre
sikt inte kända. Två autologa stamcellstransplantationer har utförts på MSindikation vid Universitetssjukhuset Örebro.
Graviditet och amning
Erfarenheterna av behandling med MS-läkemedel är begränsad. Risken för
skov är mindre under graviditet och behandling är sammantaget därför vanligtvis inte aktuell. Närmaste månaderna postpartum föreligger istället en
risk för ökad sjukdomsaktivitet varpå man i vissa fall kan överväga behandling med intravenöst immunoglobulin (IVIg) även om det vetenskapliga
stödet är vagt.
I mars 2011 fick ytterligare ett preparat europeiskt godkännande vid högaktiv MS. Det rör sig om en peroral beredning vid namn fingolimod (Gilenya).
Även detta läkemedel förhindrar lymfocyter att nå sitt målorgan, i det här
fallet genom att blockera cellernas utträde ur lymfknutan. Fingolimod är
liksom natalizumab mer effektivt än första linjens läkemedel vid skovvis förlöpande MS. Opportunistiska infektioner har än så länge inte visat sig utgöra
ett bekymmer men däremot finns ett spektrum av biverkningar involverande
flera organsystem, bl a hjärta, kärl, lungor, lever och ögon.
Sammanfattning
Det finns många behandlingsalternativ som inverkar på sjukdomsförloppet vid MS. Behandlingen har sin huvudsakliga effekt vid
skovvis förlöpande sjukdom och bör komma ifråga tidigt i förloppet. MS-utredning bör därför inte fördröjas vid klinisk misstanke
om sjukdomen. Utredning, uppföljning och behandling bör skötas
av neurolog. Fortlöpande utvärdering av risk vs nytta för de olika
alternativen och skräddarsydd behandling på individnivå blir sannolikt allt viktigare i framtiden.
Slutligen kan man i andra linjens läkemedel räkna in den cytotoxiska substansen mitoxantron (Novantrone). I utvalda fall av snabbt progredierande
Förtydligande
I vår artikel om bensår i föregående nummer av denna tidning behandlade vi synnerligen kortfattat området arteriella bensår. I texten beskrivs att ett ankel-brachialindex
(ABI) >1.4 är falskt förhöjt, ett fynd som vanligen ses hos diabetiker och njurinsufficienta patienter med stela kärl pga mediaskleros. För att få en adekvat bedömning av
cirkulationen är i sådana fall tåtrycksmätning den adekvata metoden. Detta framgår
tyvärr inte i sammanfattningen, där texten bör vara ”Vid diabetessår bör alltid en
objektiv bestämning av cirkulationen utföras, vanligen tåtrycksmätning”.
En objektiv mätning ska alltid göras vid diabetessår, då även ett till synes neuropatiskt sår ofta har ett ischemiskt inslag. Tåtrycksmätning bör väljas då även ett ABI
inom normalgränserna (>0,9, <1,4) mycket väl kan vara falskt förhöjt pga svårkomprimerade stela kärl. Vid kritisk ischemi med sår hos icke-diabetiker (eller njurinsufficiens) är ABI bestämning fullt adekvat.
Den intresserade kan läsa vidare om perifer artärsjukdom:
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FRG.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33; suppl 1
Lars Norgren
Rapport om L äk e m e de l
18
M Aj
– 2011
Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL
Läkemedels påverkan på miljön
Under det senaste decenniet har flera larmrapporter om läkemedels miljöpåverkan publicerats. Man har t ex konstaterat dödsfall hos gamar som utsatts
för NSAID i Pakistan, i Indien är vattendrag i anslutning till läkemedelsindustri svårt förorenade med antibiotika och andra läkemedel. Halter av könshormoner har varit tillräckliga för att fiskar i svenska sjöar ska bli tvåkönade.
På flera håll i landet har mätningar av halten läkemedelsrester i avloppsvatten
och utgående vatten från reningsverk gjorts. Stockholms läns landsting har
här varit föregångare. I Örebro län har mätningar gjorts 2005–2006 respektive 2008. Påvisade halter av läkemedelsrester i det vatten som släpps ut från
reningsverken är så låga (nanogram/liter) att inga akuttoxiska effekter kan
förväntas, däremot kan långsiktiga effekter inte uteslutas.
Sådär, då har farfar
rensat bland medicinerna.
Och vart ska det här då?
Provtagningarna visar också att reningsverken renar bort en del läkemedelssubstanser. De fettlösliga substanserna fastnar i slammet och de mer
lättnedbrytbara ämnena bryts ned. Svårnedbrytbara ämnen släpps i större
utsträckning ut i vattendrag. Läkemedelssubstansers miljöfarlighet ökar om
de är potentiellt bioackumulerbara, ej lättnedbrytbara samt akuttoxiska för
vattenlevande organismer.
En arbetsgrupp ”Miljö och läkemedel” inom Örebro läns landsting arbetar
fortlöpande med dessa frågor. Ett definierat miljöindex för läkemedel har
utarbetats. Detta tar hänsyn till vilka mängder läkemedel som släpps ut från
länets reningsverk liksom till miljöfarligheten enligt ovan.
Man har formulerat miljömål som ansluter till Läkemedelskommitténs medicinskt präglade mål:
l Förskrivningen av NSAID (antiinflammatoriska medel exkl glukosamin) till 75-åringar och äldre ska minska till 34 DDD/1000 invånare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %. NSAID står för en stor del av den miljöbelastning som läkemedel ger. Samtidigt får inte förskrivningen av coxiber öka till denna åldersgrupp.
l Förskrivningen av sömnmedel ska minska till 38 DDD/1000 invå-
nare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %. Detta är gynnsamt ur miljösynpunkt eftersom en del sömnmedel har negativa miljöegenskaper.
l
Högst 18 % av befolkningen i Örebro län ska under 2012 ha hämtat ut ett recept på antibiotika. Kinoloner är svårnedbrytbara i naturen, förskrivningen av dessa bör minska från 0,85 till 0,7 DDD/1000 invå-
nare och dag.
Kampanj
I syfte att öka medvetenheten om läkemedel och miljö kommer en kampanj
riktad mot allmänheten att genomföras under maj-juni.
En broschyr distribueras från apotek och vårdcentraler, en jingel är producerad för radio och artiklar om läkemedel och miljö kommer att publiceras för
allmänheten i T-bladet.
Budskapet är att icke utnyttjade läkemedel ska återlämnas till apotek. Man
bör även se till att läkemedelsrester från läkemedelsplåster, hormonringar och
liknande inte kommer ut i naturen.
Det finns även ur miljösynpunkt skäl att tänka sig för innan läkemedel
används.
Rapport om L äk e m e de l
19
M Aj
– 2011
Ap o te k
såk l a rt !
Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL
Antibiotika i Örebro län - öppenvårdsförskrivningen bör
minska - på sjukhusen sker en felanvändning
Vid fem tillfällen har i landet deskriptiva, nationella punktprevalensstudier över förbrukning och förskrivningsorsaker för antibiotika på svenska sjukhus genomförts (PPS 2003, 04, 06, 08, 10). Under en dag registreras all antibiotikaanvändning såväl profylax som behandling riktad mot bakterier och svamp på de deltagande sjukhusen. Antibiotikabehandlade patienters journaler
granskas avseende bland annat preparat, indikation, dosering och om relevant odling gjorts. Merparten av landets sjukhus har
vid varje tillfälle screenats och man kan räkna ut hur mycket antibiotika som används per patient, det vill säga antibiotikatrycket. Inom ÖLL fick 35,5 % av inneliggande patienter antibiotika, i landet var siffran 33,6 %. Undersökningarna har bland annat
resulterat i tre fokusområden:
l Peroperativ antibiotikaprofylax Engångsdos vid de flesta operationer - aldrig längre än ett dygn.
Undvik cefalosporiner och kinoloner.
l Samhällsförvärvad pneumoni Använd penicillin.
Undvik cefalosporiner.
l Okomplicerad cystit hos kvinnor Skärp diagnostiken.
Använd Furadantin eller Selexid i första hand.
Använd inte kinoloner.
60
60
Profylaxenen
dos
Profylax
dos
50
50
% ordinationer
% ordinationer
På grund av ESBL och annan resistens bör man om möjligt undvika
cefalosporiner och kinoloner. Det finns även av miljöskäl anledning att
minska kinolonanvändningen. Strama propagerar även för att odling
alltid ska utföras innan intravenös antibiotikaterapi, i vårt landsting
odlades 85 % av dessa patienter, i landet 78 %.
Peroperativ antibiotikaprofylax
Undersökningarna visar att längden för den peroperativa profylaxen
2010 ånyo ökat i vårt landsting. I landet gavs profylaxen i 33 % av fallen
längre tid än ett dygn 2010, ÖLL förefaller att vara i ett försämrat läge.
Strama i Örebro län genomför nu inom flera specialiteter en revidering
av riktlinjerna för peroperativ antibiotikaprofylax, i enlighet med SBU:s
rapport från augusti 2010.
Profylaxettett
dygn
Profylax
dygn
Profylax>1> dygn
ett dygn
Profylax
40
40
30
30
2020
1010
00
2003
2004
2006
2008
n=31 2010
2003n=44
n=44
2004 n=37
n=37
2006 n=30
n=30
2008 n=31
2010 n=39
n=39
Längd av peroperativ profylax, %, ÖLL. n = antalet terapier under resp år.
40
40
fort sid 21
35
35
30
30
25
25
PPS2003
2003
PPS
PPS
2004
PPS 2004
PPS
2006
PPS 2006
PPS
2008
PPS 2008
20
20
15
15
10
10
5
5
Fluorokinoloner
Linkosamider
Makrolider
Sulfonamider+
trimetoprim
Tienamyciner
(karbapenemer)
Cefalosporiner
Pc m betalaktamashämmare
pcV och pcG
Pc m utvidgat
spektrum
00
PPS
2010
PPS 2010
Tetracykliner
Man kan konstatera att en stor förändring skett med ökad användning
av penicillin V och bensylpenicillin samt minskning av cefalosporinerna. På sjukhusen i ÖLL har dock användningen av cefalosporiner
inte minskat i motsvarande grad. Vid samhällsförvärvad pneumoni var
endast tre av 36 ordinationer vid mätningen 2010 pcV eller pcG! En ökning av antalet inneliggande tuberkulospatienter kan delvis förklara det
dåliga resultatet, men här finns definitivt ett förbättringsutrymme. Inte
minst med tanke på att vi i länet på 90-talet använde smalspektrumpenicillin ca tre gånger så ofta som cefalosporiner vid samhällsförvärvad
pneumoni. I ett läge där man även vill täcka in urinvägspatogener
– använd i första hand pcV (eller pcG) plus en stötdos Garamycin!
% ordinationer
Samhällsförvärvad pneumoni
Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni, vuxna, riket. Andel terapier, de tio vanligaste
antibiotikagrupperna. Penicilliner med utvidgat spektrum utgörs huvudsakligen av amoxicillin.
>>
Rapport om L äk e m e de l
20
M Aj – 2 0 1 1
>>
från sid 20
Okomplicerad cystit hos kvinnor
50
50
% ordinationer
Trimetoprimanvändningen minskar p g a ökad
resistens, denna ligger dock under 20 % och
vi anser att medlet fortfarande har sin plats.
Liksom i landet i övrigt minskar kinolonanvändningen inom ÖLL.
60
60
% ordinationer
Användningen av kinoloner vid nedre UVI hos
kvinnor har successivt minskat. I de senaste
mätningarna ses även en ökning av Furadantinanvändningen, vilken bör öka ytterligare.
70
70
2003 n=151
2004 n=163
40
40
2006 n=216
2008 n=176
30
30
2010 n=183
20
20
10
10
00
Penicilliner
Penicilliner
medmed
utvidgat
utvidgat
spektrum
spektrum
Fluorokinoloner
Fluorokinoloner
Trimetoprim
Trimetoprim
Nitrofuranderivat
Nitrofuranderivat
De fyra vanligaste terapierna vid samhällsförvärvad nedre UVI hos vuxna kvinnor,
riket. n = antalet terapier under resp år. Pc med utvidgat spektrum är huvudsakligen
Selexid.
550
550
500
500
2009
2009
2010
2010
400
400
350
350
300
300
250
250
200
200
150
150
100
100
Antibiotikarecept (J01 exklusive metenamin) per 1000 invånare år 2007-2010.
Sammanfattning
l Antibiotikaanvändningen måste minska, särskilt kinolonförskrivningen.
l Framför allt på sjukhusen måste smalare antibiotika användas, det är ett konstfel att ge måttligt sjuka pneumonipatienter cefalosporiner.
l Den peroperativa profylaxen är för lång.
gaste
xi-
Rapport om L äk e m e de l
21
M Aj – 2 0 1 1
Jämtland
Västerbotten
Dalarna
Örebro
Gävleborg
Värmland
Norrbotten
Västernorrland
Jönköping
Södermanland
Östergötland
Kalmar
Gotland
Uppsala
Västmanland
Kronoberg
Riket
Halland
Västra Götaland
0
0
Blekinge
50
50
Skåne
Målnivån för 2011 (till 30 september) innebär
att antibiotikaförskrivningen för ÖLL:s del ska
minska till 324 recept/1000 invånare, det vill
säga med 2,4 %. Regeringen har kopplat ett stimulansbidrag till målet, 100 milj kr/år fördelas
till de landsting som uppnår detta.
2008
2008
450
450
Stockholm
Regeringens och SKL:s mål är att antibiotikaförskrivningen i landet skall vara under 250
recept per 1000 invånare 2014, en nivå som
exempelvis Holland ligger på.
2007
2007
Recept / 1000 innevånare
I vårt län finns inga övergripande undersökningar av antibiotikaförskrivning relaterad till
diagnos. Den totala antibiotikakonsumtionen
är dock relativt låg.
Recept/1000 innevånare
Hur ser då antibiotikaanvändningen ut i öppen vård?
Text: Bruno Ziegler, Medicinska kliniken USÖ, Stefan Jansson, Brickebackens vårdcentral
och Erik Schvarcz, Medicinska kliniken USÖ.
Användning av DPP-4-hämmare i
Örebro läns landsting
Bakgrund
Läkemedel som påverkar inkretinhormonsystemet i behandlingen av typ 2
diabetes mellitus (T2DM) har funnits tillgängliga för förskrivning sedan
2007. Inkretinhormoner – av vilka glukagonlik peptid 1 (GLP-1) är det fysiologiskt viktigaste – frisätts från tunntarmen i samband med matintag. Inkretinhormonerna ökar mättnadskänslan och hämmar magsäckstömningen.
Härutöver åstadkommer de en glukosberoende stimulering av insulinfrisättningen, där höga blodglukosnivåer ger en ökad stimulering. Låga blodglukosnivåer leder däremot inte till insulinfrisättning, och inkretinhormonerna
åstadkommer därmed inte i sig hypoglykemi. Hos patienter med T2DM är
frisättningen av GLP-1 nedreglerad, men den fysiologiska effekten intakt.
Farmakologisk effekt av GLP-1 kan åstadkommas enligt en av två principer.
Antingen tillförs en modifierad analog av hormonet, där den förändrade molekylära strukturen hämmar dess nedbrytning. Detta medför farmakologiska
GLP-1-nivåer, och en sänkning av både HbA1c och vikt. Två GLP-1-analoger – exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza) – finns idag tillgängliga för
förskrivning. Preparaten tillförs genom injektion.
Alternativt hämmas det enzym – dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4) – som
svarar för nedbrytningen av GLP-1. Detta ger en förlängd halveringstid av
kroppseget GLP-1, men koncentrationen kvarstår på fysiologiska nivåer. Den
metabola effekten, liksom biverkningarna blir då mindre uttalade än vid
GLP-1-analogbehandling. DPP-4-hämmare tillhandahålls i tablettform, och
för närvarande är tre preparat – sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus)
och saxagliptin (Onglyza) godkända för förskrivning. Härutöver marknadsförs sitagliptin och vildagliptin i fast beredning med metformin (Janumet
respektive Eucreas).
174 patienter identifierades, varav 76 (43,2 %) var kvinnor. I 165 fall hade
förskrivning skett via primärvården, i 7 fall via USÖ, i 3 fall via Karlskoga
lasarett och i ett fall via Lindesbergs lasarett.
Baslinjedata för patientpopulationen framgår av tabell 1, och de olika preparatens andel av förskrivningen i figur 1.
Tabell 1. Baslinjedata för patientpopulationen
Ålder, år
59,2
(25-89)
Diabetesduration, år
7,3
(0-35)
HbA1c, %
7,52
(5,1-14)
Vikt, kg
91,7
(47,0-137,2)
Hos 98,3 % lades DPP-4-behandlingen till annan pågående behandling.
Denna pågående behandling var till 64,2 % monoterapi och i övriga fall
flera preparat i kombination. I 94,9 % utgjordes den pågående behandlingen
av metformin, antingen ensamt eller i kombination med annat diabetesläkemedel, i 16,5 % sulfonureid, i 11,4 % glitazon, i 6,3 % annan peroral
antidiabetika och i 6,8 % insulin.
Figur 1. Preparatens andel av förskrivningen.
Sitagliptin
Vildagliptin
Sitagliptin/metformin
I kliniska studier med upp till tre års duration sänker behandling med
GLP-1-analoger HbA1c med cirka 1 % och ger en viktreduktion på cirka två
kg [1-2]. Illamående är en vanlig biverkan. DPP-4-hämmare sänker HbA1c
med cirka 0,7 %, är viktneutrala och ger upphov till biverkningar i nivå
med placebo [3]. Resultat från studier som utvärderar preparatens effekt på
diabeteskomplikationer väntas först om flera år.
6,3%
Användning av DPP-4-hämmare i
Örebro läns landsting
9,1%
2009 genomförde vi i samarbete med Läkemedelskommittén i ÖLL en
undersökning av användningen av all inkretinbaserad läkemedelsterapi i
landstinget [4]. Denna undersökning visade bland annat att förskrivningen
av DPP-4-hämmare var nära tio gånger så stor som förskrivningen av GLP1-analoger. Som uppföljning har vi nu genomfört en liknande undersökning,
men denna gång begränsat oss till preparatgruppen DPP-4-hämmare.
Undersökningen gjordes retrospektivt och baserades på journalgenomgång.
Patientpopulationen omfattade samtliga patienter som förskrivits DPP-4-­
baserad läkemedelsterapi inom landstingsanknuten primärvård i Örebro läns
landsting, vid Universitetssjukhuset i Örebro samt vid sjukhusen i Lindesberg och Karlskoga under perioden 1/7 2007 till 31/12 2009.
84,7%
fort sid 23
Rapport om L äk e m e de l
22
M Aj – 2 0 1 1
>>
>>
från sid 22
Behandling initierades i 86,9 % av fallen på grund av bristande metabol
kontroll under tidigare behandling, i 4,5 % på grund av att annan behandling
ansetts kontraindicerad eller olämplig, i ett fall i samband med diabetesdebut,
i ett fall var indikationen oklar och i 7,4 % var indikationen en kombination
av flera orsaker.
HbA1c var vid behandlingsstart som nämnts ovan 7,52 %. Beräknat på samtliga uppmätta HbA1c-värden under pågående behandling sjönk HbA1c med
0,57 (-3,8-4,0) procentenheter till i medeltal 6,94 (4,9-12,0) %. Förbättrade
HbA1c-värden såg hos 70,3 % av patienterna under uppföljningstiden. Målvärdet HbA1c <6 % uppnåddes av 6,1 % av patienterna innan, och 22,4 %
efter att behandlingen påbörjats.
Maximal behandlingseffekt inträdde inom tre månader och tenderade sedan
att avta under uppföljningstiden. Utifrån de enstaka HbA1c-registreringar
som gjorts efter mer än 721 dagar föreföll den HbA1c-sänkande effekten helt
ha utraderats. Effekten på HbA1c var större ju högre utgångsvärde patienten
hade, men i övrigt kunde inte någon tydlig koppling mellan grad av HbA1csänkning och diabetesduration, kön eller utgångsvikt identifieras.
Vikten minskade i medeltal 0,5 (-13,0-7,0) kg.
Journalförda biverkningar identifierades i 8,5 % av fallen, varav illamående
(3,4 %), yrsel (1,7 %), obstipation (1,1 %) och buksmärtor (1,1 %) var de
vanligaste.
DPP-4-hämmarbehandlingen utsattes hos 25,6 % av patienterna, och hos
17,0 % angavs orsaken till utsättningen vara otillräcklig behandlingseffekt.
Hos 4,0 % av patienterna avbröts behandlingen på grund av biverkningar. I
två fall utsattes DPP-4-behandlingen i samband med hjärtinfarkt. Av de 45
patienter som fick behandlingen utsatt fick 29 patienter ett annat preparat
insatt som ersättning och i 25 av dessa fall var ersättningspreparatet insulin.
Sammanfattning
l Förskrivning av DPP-4-hämmare skedde huvudsakligen
inom primärvården.
l Sitagliptin dominerade förskrivningen.
l DPP-4-hämmarbehandling användes i mycket hög utsträckning som tillägg till annan antidiabetisk terapi, och denna terapi utgjordes i nästan 95 % av fallen av metformin i mono eller kombinationsterapi.
l Behandling med DPP-4-hämmare gav en måttlig effekt på HbA1c och en tendens till viktnedgång.
l Behandlingseffekten inträdde inom tre månader efter
behandlingsstart.
l Behandlingen avbröts i drygt en fjärdedel av fallen, i första hand på grund av otillräcklig behandlingseffekt.
Referenser
>>
1. Nauck M Incretin-based therapies for type 2 diabetes mellitus: properties, functions and clinical implications. American Journal of Medicine
2011;124:3-18.
2. Klonoff DC. et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years. Curr Med Res Opin 2008;24(1):275-86.
3. Richter B. et al. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006739.
4. Ziegler B et al. Praxisstudie av inkretinbaserad läkemedelsterapi i Örebro läns landsting, Poster Medicinska riksstämman 2009.
Rapport om L äk e m e de l
23
M Aj – 2 0 1 1
Trevlig
sommar &
semester
önskar
Läkemedelskommittén
e
Agnetas laxmouss
5-6 dl kokt lax
rnering
2-3 hg räkor till ga
2-3 dl vispgrädde
2 dl majonnäs
dskrydda
1 tsk italiensk salla
2 msk senap
s
1/2-3/4 dl chiliså
lök
rjo
en bit pu
rikligt med dill
7-8 gelatinblad
r
salt och svar tpeppa
xen i
llt vatten. Skär la
Lägg gelatinet i ka
n med
eller flisa sönder de
mycket små bitar
gaffel.
ajonnäs,
blanda den med m
Vispa grädden och
kryddor. Tillsät t fin
senap, chilisås och
.
rje
va
av
dl
1
rjo, minst
hackad dill och pu
ag
sv
på
t
de
t
äl
och sm
Krama ur gelatinet
oussex och gelatinet i m
la
r
ne
da
värme. Blan
av den.
smeten och smaka
rymnsköljd form, som
tte
va
ll
Häll den i ka
den i
Täck över och ställ
mer 1 1/2 – 2 liter.
en kan
på 4- 5 timmar, m
kylen. Den stelnar
gärna stå längre.
ner
nt kanten och sänk
Lossa försiktigt ru
. Stjälp
tten någon minut
formen i varmt va
h cirnera med räkor oc
upp moussen och ga
llad.
färsk potatis och sa
tron. Servera med
Rapport om L äk e m e de l
24
M Aj
– 2011