LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 177 MAj – 2011 Text: Martin Gunnarsson, Neurokliniken USÖ I N N E H Å L L 17-18 Sjukdomsmodifierande behand- ling vid multipel skleros 18Förtydligande 19 Läkemedels påverkan på miljön 20-21 Antibiotika i Örebro län - öppenvårdsförskrivningen bör minska - på sjukhusen sker en felanvändning 22-23 Användning av DPP-4- häm- mare i Örebro läns landsting 24Trevlig sommar & semester Sjukdomsmodifierande behandling vid multipel skleros Möjligheterna att behandla både akuta och kroniska neurologiska sjukdomstillstånd har under det senaste decenniet ökat drastiskt. Multipel skleros (MS) är en av de sjukdomsentiteter där skiftet från diagnostiskt till terapeutiskt förhållningssätt är särskilt påtagligt. De första sjukdomsmodifierande läkemedlen kom i mitten av 90-talet och nu växer listan av farmakologiska alternativ stadigt. I praktiken kan man börja tala om en behandlingstrappa där algoritmerna inom en snar framtid kommer att se allt mer komplexa ut. Avgörande för att uppnå effekt är att behandling sätts in tidigt i sjukdomsförloppet, när de irreversibla skadorna i centrala nervsystemet fortfarande är begränsade. Med hjälp av magnetkameraundersökningar kan diagnosen idag ställas redan efter ett första skov med symtom. Nya läkemedel är effektiva vid skovvis förlöpande MS men förhoppningen är att sjukdomsförloppet blir gynnsamt även på längre sikt vid tidig behandling. Dilemmat är att sjukdomens svårighetsgrad varierar stort mellan individer och prognosen i det enskilda fallet är mycket svår att uttala sig om. Eftersom manifesta kliniska sym- tom vanligtvis uppkommer senare i sjukdomsförloppet föreligger också svårigheter att utvärdera behandlingseffekt. Utvecklingen inom neuroradiologin och studier av biomarkörer för sjukdomsaktivitet inger förhoppningar om bättre verktyg framöver. En omsorgsfull risk-nytta värdering behöver fortlöpande beaktas eftersom effekt, biverkningsmönster och riskprofil skiljer sig åt mellan de olika behandlingsalternativen. Kostnaden för sjukdomsmodifierande behandling är hög (ca 100 000-200 000 kr/år), men läkemedel visar sig trots allt motsvara en mindre del av samhällskostnaderna för MS. Första linjens läkemedel Behandling vid MS inleds oftast med något av alternativen ur denna grupp som innefattar interferon beta-1a (Avonex, Rebif), interferon beta-1b (Betaferon, Extavia) och glatirameracetat (Copaxone). Läkemedlen administreras subkutant eller intramuskulärt i intervall från en gång dagligen upp till en gång per vecka. Förstahandsvalet faller oftast på något av interferonerna, fort sid 18 >> Tabell: Sjukdomsmodifierande behandling vid multipel skleros Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel Interferon beta-1a Interferon beta-1a Interferon beta-1b Interferon beta-1b Överläkare Mårten Prag Glatirameracetat Glatirameracetat Metylprednisolon Metylprednisolon Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Apotekare Magnus Olsson Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage e-post: [email protected] Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 341 321 Trycksak Layout Tomas Müller Tel. 0581-884 47 Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.strandsgrafiska.se [email protected] 17 Solu-Medrol Solu-Medrol Natalizumab Natalizumab Fingolimod Fingolimod Tysabri Tysabri Mitoxantron Mitoxantron Novantrone Novantrone Rituximab Rituximab Autolog stamcellstransplantation Autolog stamcellstransplantation Mabthera Mabthera MabCampath MabCampath Enligt protokoll Enligt protokoll Intravenöst immunoglobulin Intravenöst immunoglobulin Upphandling, diverse tillverkare Upphandling, diverse tillverkare Alemtuzumab Alemtuzumab Rappo rt o m L äk eme de l Avonex, Rebif Avonex, Rebif Betaferon, Extavia Betaferon, Extavia Copaxone Copaxone ma j – 2011 Gilenya Gilenya >> från sid 17 huvudsakligen på grund av mer omfattande dokumentation. Effektmässigt är alternativen emellertid i paritet med varandra och samtliga uppvisar en skovreduktion på omkring 30 %. Fördelen med preparaten är att de funnits tillgängliga länge och är välstuderade varpå säkerheten kan anses vara mycket god. Till nackdelarna hör förutom den partiella effekten bekymmer med injektionsrelaterade biverkningar, i synnerhet influensaliknande besvär hos interferonerna. I gruppen av välbeprövade läkemedel återfinns också kortikosteroider trots att förekomsten av randomiserade studier varit näst intill obefintlig. I praktiken används pulsbehandling med höga doser metylprednisolon (Solu-Medrol) vid svårare skov och ibland under lite längre sammanhållna perioder i mono- eller tilläggsterapi. Andra linjens läkemedel Den här gruppen av läkemedel används vid genombrott av sjukdomsaktivitet under pågående behandling med första linjens läkemedel eller som förstahandsalternativ vid högaktiv MS. Sedan 2006 finns möjlighet att behandla med den monoklonala antikroppen natalizumab (Tysabri) som förhindrar migration av lymfocyter över blod-hjärn-barriären. Läkemedlet administreras som intravenösa infusioner en gång per månad. Natalizumab har en skovreducerande effekt på närmare 70 % och effekten på sjukdomsbördan mätt med magnetkameraparametrar är över 90 %. Nyligen har man också kunnat visa att preparatet påtagligt minskar uppkomsten av axonala skador vid skovvisa former av MS. Behandling med natalizumab medför emellertid viss risk för den opportunistiska infektionen progressiv multifokal leukoencephalopati. Infektionen orsakas av JC-virus och kan vara förenad med allvarliga neurologiska sequele eller död. Bärarskap av viruset går nu att verifiera med serologi vilket sannolikt får konsekvenser för riskstratifieringen framöver. MS har detta läkemedel sin plats i behandlingsarsenalen men användningen har minskat på grund av kardiotoxicitet och risk för sekundärleukemier. Tredje linjens läkemedel Till den här gruppen räknas potenta registrerade läkemedel som vid MS ännu inte prövats annat än i fas I-II. Huvudsakligen rör det sig om monoklonala antikroppar som används inom andra sfärer av autoimmunitet och onkologi. Läkemedlen kan övervägas i utvalda fall där annan behandling misslyckats eller av olika skäl inte kan komma ifråga. Två läkemedel som i fas II-studier uppvisat lovande data är rituximab (Mabthera) och alemtuzumab (MabCampath). Ett annat alternativ som kan prövas vid mycket högaktiv MS är autolog stamcellstransplantation. Randomiserade studier saknas men erfarenheterna har varit goda i de fall som proceduren genomförts innan allt för omfattande irreversibla skador i centrala nervsystemet uppkommit. Biverkningarna under behandlingsperioden är emellertid påtagliga och effekterna på längre sikt inte kända. Två autologa stamcellstransplantationer har utförts på MSindikation vid Universitetssjukhuset Örebro. Graviditet och amning Erfarenheterna av behandling med MS-läkemedel är begränsad. Risken för skov är mindre under graviditet och behandling är sammantaget därför vanligtvis inte aktuell. Närmaste månaderna postpartum föreligger istället en risk för ökad sjukdomsaktivitet varpå man i vissa fall kan överväga behandling med intravenöst immunoglobulin (IVIg) även om det vetenskapliga stödet är vagt. I mars 2011 fick ytterligare ett preparat europeiskt godkännande vid högaktiv MS. Det rör sig om en peroral beredning vid namn fingolimod (Gilenya). Även detta läkemedel förhindrar lymfocyter att nå sitt målorgan, i det här fallet genom att blockera cellernas utträde ur lymfknutan. Fingolimod är liksom natalizumab mer effektivt än första linjens läkemedel vid skovvis förlöpande MS. Opportunistiska infektioner har än så länge inte visat sig utgöra ett bekymmer men däremot finns ett spektrum av biverkningar involverande flera organsystem, bl a hjärta, kärl, lungor, lever och ögon. Sammanfattning Det finns många behandlingsalternativ som inverkar på sjukdomsförloppet vid MS. Behandlingen har sin huvudsakliga effekt vid skovvis förlöpande sjukdom och bör komma ifråga tidigt i förloppet. MS-utredning bör därför inte fördröjas vid klinisk misstanke om sjukdomen. Utredning, uppföljning och behandling bör skötas av neurolog. Fortlöpande utvärdering av risk vs nytta för de olika alternativen och skräddarsydd behandling på individnivå blir sannolikt allt viktigare i framtiden. Slutligen kan man i andra linjens läkemedel räkna in den cytotoxiska substansen mitoxantron (Novantrone). I utvalda fall av snabbt progredierande Förtydligande I vår artikel om bensår i föregående nummer av denna tidning behandlade vi synnerligen kortfattat området arteriella bensår. I texten beskrivs att ett ankel-brachialindex (ABI) >1.4 är falskt förhöjt, ett fynd som vanligen ses hos diabetiker och njurinsufficienta patienter med stela kärl pga mediaskleros. För att få en adekvat bedömning av cirkulationen är i sådana fall tåtrycksmätning den adekvata metoden. Detta framgår tyvärr inte i sammanfattningen, där texten bör vara ”Vid diabetessår bör alltid en objektiv bestämning av cirkulationen utföras, vanligen tåtrycksmätning”. En objektiv mätning ska alltid göras vid diabetessår, då även ett till synes neuropatiskt sår ofta har ett ischemiskt inslag. Tåtrycksmätning bör väljas då även ett ABI inom normalgränserna (>0,9, <1,4) mycket väl kan vara falskt förhöjt pga svårkomprimerade stela kärl. Vid kritisk ischemi med sår hos icke-diabetiker (eller njurinsufficiens) är ABI bestämning fullt adekvat. Den intresserade kan läsa vidare om perifer artärsjukdom: Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FRG. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33; suppl 1 Lars Norgren Rapport om L äk e m e de l 18 M Aj – 2011 Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL Läkemedels påverkan på miljön Under det senaste decenniet har flera larmrapporter om läkemedels miljöpåverkan publicerats. Man har t ex konstaterat dödsfall hos gamar som utsatts för NSAID i Pakistan, i Indien är vattendrag i anslutning till läkemedelsindustri svårt förorenade med antibiotika och andra läkemedel. Halter av könshormoner har varit tillräckliga för att fiskar i svenska sjöar ska bli tvåkönade. På flera håll i landet har mätningar av halten läkemedelsrester i avloppsvatten och utgående vatten från reningsverk gjorts. Stockholms läns landsting har här varit föregångare. I Örebro län har mätningar gjorts 2005–2006 respektive 2008. Påvisade halter av läkemedelsrester i det vatten som släpps ut från reningsverken är så låga (nanogram/liter) att inga akuttoxiska effekter kan förväntas, däremot kan långsiktiga effekter inte uteslutas. Sådär, då har farfar rensat bland medicinerna. Och vart ska det här då? Provtagningarna visar också att reningsverken renar bort en del läkemedelssubstanser. De fettlösliga substanserna fastnar i slammet och de mer lättnedbrytbara ämnena bryts ned. Svårnedbrytbara ämnen släpps i större utsträckning ut i vattendrag. Läkemedelssubstansers miljöfarlighet ökar om de är potentiellt bioackumulerbara, ej lättnedbrytbara samt akuttoxiska för vattenlevande organismer. En arbetsgrupp ”Miljö och läkemedel” inom Örebro läns landsting arbetar fortlöpande med dessa frågor. Ett definierat miljöindex för läkemedel har utarbetats. Detta tar hänsyn till vilka mängder läkemedel som släpps ut från länets reningsverk liksom till miljöfarligheten enligt ovan. Man har formulerat miljömål som ansluter till Läkemedelskommitténs medicinskt präglade mål: l Förskrivningen av NSAID (antiinflammatoriska medel exkl glukosamin) till 75-åringar och äldre ska minska till 34 DDD/1000 invånare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %. NSAID står för en stor del av den miljöbelastning som läkemedel ger. Samtidigt får inte förskrivningen av coxiber öka till denna åldersgrupp. l Förskrivningen av sömnmedel ska minska till 38 DDD/1000 invå- nare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %. Detta är gynnsamt ur miljösynpunkt eftersom en del sömnmedel har negativa miljöegenskaper. l Högst 18 % av befolkningen i Örebro län ska under 2012 ha hämtat ut ett recept på antibiotika. Kinoloner är svårnedbrytbara i naturen, förskrivningen av dessa bör minska från 0,85 till 0,7 DDD/1000 invå- nare och dag. Kampanj I syfte att öka medvetenheten om läkemedel och miljö kommer en kampanj riktad mot allmänheten att genomföras under maj-juni. En broschyr distribueras från apotek och vårdcentraler, en jingel är producerad för radio och artiklar om läkemedel och miljö kommer att publiceras för allmänheten i T-bladet. Budskapet är att icke utnyttjade läkemedel ska återlämnas till apotek. Man bör även se till att läkemedelsrester från läkemedelsplåster, hormonringar och liknande inte kommer ut i naturen. Det finns även ur miljösynpunkt skäl att tänka sig för innan läkemedel används. Rapport om L äk e m e de l 19 M Aj – 2011 Ap o te k såk l a rt ! Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL Antibiotika i Örebro län - öppenvårdsförskrivningen bör minska - på sjukhusen sker en felanvändning Vid fem tillfällen har i landet deskriptiva, nationella punktprevalensstudier över förbrukning och förskrivningsorsaker för antibiotika på svenska sjukhus genomförts (PPS 2003, 04, 06, 08, 10). Under en dag registreras all antibiotikaanvändning såväl profylax som behandling riktad mot bakterier och svamp på de deltagande sjukhusen. Antibiotikabehandlade patienters journaler granskas avseende bland annat preparat, indikation, dosering och om relevant odling gjorts. Merparten av landets sjukhus har vid varje tillfälle screenats och man kan räkna ut hur mycket antibiotika som används per patient, det vill säga antibiotikatrycket. Inom ÖLL fick 35,5 % av inneliggande patienter antibiotika, i landet var siffran 33,6 %. Undersökningarna har bland annat resulterat i tre fokusområden: l Peroperativ antibiotikaprofylax Engångsdos vid de flesta operationer - aldrig längre än ett dygn. Undvik cefalosporiner och kinoloner. l Samhällsförvärvad pneumoni Använd penicillin. Undvik cefalosporiner. l Okomplicerad cystit hos kvinnor Skärp diagnostiken. Använd Furadantin eller Selexid i första hand. Använd inte kinoloner. 60 60 Profylaxenen dos Profylax dos 50 50 % ordinationer % ordinationer På grund av ESBL och annan resistens bör man om möjligt undvika cefalosporiner och kinoloner. Det finns även av miljöskäl anledning att minska kinolonanvändningen. Strama propagerar även för att odling alltid ska utföras innan intravenös antibiotikaterapi, i vårt landsting odlades 85 % av dessa patienter, i landet 78 %. Peroperativ antibiotikaprofylax Undersökningarna visar att längden för den peroperativa profylaxen 2010 ånyo ökat i vårt landsting. I landet gavs profylaxen i 33 % av fallen längre tid än ett dygn 2010, ÖLL förefaller att vara i ett försämrat läge. Strama i Örebro län genomför nu inom flera specialiteter en revidering av riktlinjerna för peroperativ antibiotikaprofylax, i enlighet med SBU:s rapport från augusti 2010. Profylaxettett dygn Profylax dygn Profylax>1> dygn ett dygn Profylax 40 40 30 30 2020 1010 00 2003 2004 2006 2008 n=31 2010 2003n=44 n=44 2004 n=37 n=37 2006 n=30 n=30 2008 n=31 2010 n=39 n=39 Längd av peroperativ profylax, %, ÖLL. n = antalet terapier under resp år. 40 40 fort sid 21 35 35 30 30 25 25 PPS2003 2003 PPS PPS 2004 PPS 2004 PPS 2006 PPS 2006 PPS 2008 PPS 2008 20 20 15 15 10 10 5 5 Fluorokinoloner Linkosamider Makrolider Sulfonamider+ trimetoprim Tienamyciner (karbapenemer) Cefalosporiner Pc m betalaktamashämmare pcV och pcG Pc m utvidgat spektrum 00 PPS 2010 PPS 2010 Tetracykliner Man kan konstatera att en stor förändring skett med ökad användning av penicillin V och bensylpenicillin samt minskning av cefalosporinerna. På sjukhusen i ÖLL har dock användningen av cefalosporiner inte minskat i motsvarande grad. Vid samhällsförvärvad pneumoni var endast tre av 36 ordinationer vid mätningen 2010 pcV eller pcG! En ökning av antalet inneliggande tuberkulospatienter kan delvis förklara det dåliga resultatet, men här finns definitivt ett förbättringsutrymme. Inte minst med tanke på att vi i länet på 90-talet använde smalspektrumpenicillin ca tre gånger så ofta som cefalosporiner vid samhällsförvärvad pneumoni. I ett läge där man även vill täcka in urinvägspatogener – använd i första hand pcV (eller pcG) plus en stötdos Garamycin! % ordinationer Samhällsförvärvad pneumoni Antibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni, vuxna, riket. Andel terapier, de tio vanligaste antibiotikagrupperna. Penicilliner med utvidgat spektrum utgörs huvudsakligen av amoxicillin. >> Rapport om L äk e m e de l 20 M Aj – 2 0 1 1 >> från sid 20 Okomplicerad cystit hos kvinnor 50 50 % ordinationer Trimetoprimanvändningen minskar p g a ökad resistens, denna ligger dock under 20 % och vi anser att medlet fortfarande har sin plats. Liksom i landet i övrigt minskar kinolonanvändningen inom ÖLL. 60 60 % ordinationer Användningen av kinoloner vid nedre UVI hos kvinnor har successivt minskat. I de senaste mätningarna ses även en ökning av Furadantinanvändningen, vilken bör öka ytterligare. 70 70 2003 n=151 2004 n=163 40 40 2006 n=216 2008 n=176 30 30 2010 n=183 20 20 10 10 00 Penicilliner Penicilliner medmed utvidgat utvidgat spektrum spektrum Fluorokinoloner Fluorokinoloner Trimetoprim Trimetoprim Nitrofuranderivat Nitrofuranderivat De fyra vanligaste terapierna vid samhällsförvärvad nedre UVI hos vuxna kvinnor, riket. n = antalet terapier under resp år. Pc med utvidgat spektrum är huvudsakligen Selexid. 550 550 500 500 2009 2009 2010 2010 400 400 350 350 300 300 250 250 200 200 150 150 100 100 Antibiotikarecept (J01 exklusive metenamin) per 1000 invånare år 2007-2010. Sammanfattning l Antibiotikaanvändningen måste minska, särskilt kinolonförskrivningen. l Framför allt på sjukhusen måste smalare antibiotika användas, det är ett konstfel att ge måttligt sjuka pneumonipatienter cefalosporiner. l Den peroperativa profylaxen är för lång. gaste xi- Rapport om L äk e m e de l 21 M Aj – 2 0 1 1 Jämtland Västerbotten Dalarna Örebro Gävleborg Värmland Norrbotten Västernorrland Jönköping Södermanland Östergötland Kalmar Gotland Uppsala Västmanland Kronoberg Riket Halland Västra Götaland 0 0 Blekinge 50 50 Skåne Målnivån för 2011 (till 30 september) innebär att antibiotikaförskrivningen för ÖLL:s del ska minska till 324 recept/1000 invånare, det vill säga med 2,4 %. Regeringen har kopplat ett stimulansbidrag till målet, 100 milj kr/år fördelas till de landsting som uppnår detta. 2008 2008 450 450 Stockholm Regeringens och SKL:s mål är att antibiotikaförskrivningen i landet skall vara under 250 recept per 1000 invånare 2014, en nivå som exempelvis Holland ligger på. 2007 2007 Recept / 1000 innevånare I vårt län finns inga övergripande undersökningar av antibiotikaförskrivning relaterad till diagnos. Den totala antibiotikakonsumtionen är dock relativt låg. Recept/1000 innevånare Hur ser då antibiotikaanvändningen ut i öppen vård? Text: Bruno Ziegler, Medicinska kliniken USÖ, Stefan Jansson, Brickebackens vårdcentral och Erik Schvarcz, Medicinska kliniken USÖ. Användning av DPP-4-hämmare i Örebro läns landsting Bakgrund Läkemedel som påverkar inkretinhormonsystemet i behandlingen av typ 2 diabetes mellitus (T2DM) har funnits tillgängliga för förskrivning sedan 2007. Inkretinhormoner – av vilka glukagonlik peptid 1 (GLP-1) är det fysiologiskt viktigaste – frisätts från tunntarmen i samband med matintag. Inkretinhormonerna ökar mättnadskänslan och hämmar magsäckstömningen. Härutöver åstadkommer de en glukosberoende stimulering av insulinfrisättningen, där höga blodglukosnivåer ger en ökad stimulering. Låga blodglukosnivåer leder däremot inte till insulinfrisättning, och inkretinhormonerna åstadkommer därmed inte i sig hypoglykemi. Hos patienter med T2DM är frisättningen av GLP-1 nedreglerad, men den fysiologiska effekten intakt. Farmakologisk effekt av GLP-1 kan åstadkommas enligt en av två principer. Antingen tillförs en modifierad analog av hormonet, där den förändrade molekylära strukturen hämmar dess nedbrytning. Detta medför farmakologiska GLP-1-nivåer, och en sänkning av både HbA1c och vikt. Två GLP-1-analoger – exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza) – finns idag tillgängliga för förskrivning. Preparaten tillförs genom injektion. Alternativt hämmas det enzym – dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4) – som svarar för nedbrytningen av GLP-1. Detta ger en förlängd halveringstid av kroppseget GLP-1, men koncentrationen kvarstår på fysiologiska nivåer. Den metabola effekten, liksom biverkningarna blir då mindre uttalade än vid GLP-1-analogbehandling. DPP-4-hämmare tillhandahålls i tablettform, och för närvarande är tre preparat – sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) och saxagliptin (Onglyza) godkända för förskrivning. Härutöver marknadsförs sitagliptin och vildagliptin i fast beredning med metformin (Janumet respektive Eucreas). 174 patienter identifierades, varav 76 (43,2 %) var kvinnor. I 165 fall hade förskrivning skett via primärvården, i 7 fall via USÖ, i 3 fall via Karlskoga lasarett och i ett fall via Lindesbergs lasarett. Baslinjedata för patientpopulationen framgår av tabell 1, och de olika preparatens andel av förskrivningen i figur 1. Tabell 1. Baslinjedata för patientpopulationen Ålder, år 59,2 (25-89) Diabetesduration, år 7,3 (0-35) HbA1c, % 7,52 (5,1-14) Vikt, kg 91,7 (47,0-137,2) Hos 98,3 % lades DPP-4-behandlingen till annan pågående behandling. Denna pågående behandling var till 64,2 % monoterapi och i övriga fall flera preparat i kombination. I 94,9 % utgjordes den pågående behandlingen av metformin, antingen ensamt eller i kombination med annat diabetesläkemedel, i 16,5 % sulfonureid, i 11,4 % glitazon, i 6,3 % annan peroral antidiabetika och i 6,8 % insulin. Figur 1. Preparatens andel av förskrivningen. Sitagliptin Vildagliptin Sitagliptin/metformin I kliniska studier med upp till tre års duration sänker behandling med GLP-1-analoger HbA1c med cirka 1 % och ger en viktreduktion på cirka två kg [1-2]. Illamående är en vanlig biverkan. DPP-4-hämmare sänker HbA1c med cirka 0,7 %, är viktneutrala och ger upphov till biverkningar i nivå med placebo [3]. Resultat från studier som utvärderar preparatens effekt på diabeteskomplikationer väntas först om flera år. 6,3% Användning av DPP-4-hämmare i Örebro läns landsting 9,1% 2009 genomförde vi i samarbete med Läkemedelskommittén i ÖLL en undersökning av användningen av all inkretinbaserad läkemedelsterapi i landstinget [4]. Denna undersökning visade bland annat att förskrivningen av DPP-4-hämmare var nära tio gånger så stor som förskrivningen av GLP1-analoger. Som uppföljning har vi nu genomfört en liknande undersökning, men denna gång begränsat oss till preparatgruppen DPP-4-hämmare. Undersökningen gjordes retrospektivt och baserades på journalgenomgång. Patientpopulationen omfattade samtliga patienter som förskrivits DPP-4-­ baserad läkemedelsterapi inom landstingsanknuten primärvård i Örebro läns landsting, vid Universitetssjukhuset i Örebro samt vid sjukhusen i Lindesberg och Karlskoga under perioden 1/7 2007 till 31/12 2009. 84,7% fort sid 23 Rapport om L äk e m e de l 22 M Aj – 2 0 1 1 >> >> från sid 22 Behandling initierades i 86,9 % av fallen på grund av bristande metabol kontroll under tidigare behandling, i 4,5 % på grund av att annan behandling ansetts kontraindicerad eller olämplig, i ett fall i samband med diabetesdebut, i ett fall var indikationen oklar och i 7,4 % var indikationen en kombination av flera orsaker. HbA1c var vid behandlingsstart som nämnts ovan 7,52 %. Beräknat på samtliga uppmätta HbA1c-värden under pågående behandling sjönk HbA1c med 0,57 (-3,8-4,0) procentenheter till i medeltal 6,94 (4,9-12,0) %. Förbättrade HbA1c-värden såg hos 70,3 % av patienterna under uppföljningstiden. Målvärdet HbA1c <6 % uppnåddes av 6,1 % av patienterna innan, och 22,4 % efter att behandlingen påbörjats. Maximal behandlingseffekt inträdde inom tre månader och tenderade sedan att avta under uppföljningstiden. Utifrån de enstaka HbA1c-registreringar som gjorts efter mer än 721 dagar föreföll den HbA1c-sänkande effekten helt ha utraderats. Effekten på HbA1c var större ju högre utgångsvärde patienten hade, men i övrigt kunde inte någon tydlig koppling mellan grad av HbA1csänkning och diabetesduration, kön eller utgångsvikt identifieras. Vikten minskade i medeltal 0,5 (-13,0-7,0) kg. Journalförda biverkningar identifierades i 8,5 % av fallen, varav illamående (3,4 %), yrsel (1,7 %), obstipation (1,1 %) och buksmärtor (1,1 %) var de vanligaste. DPP-4-hämmarbehandlingen utsattes hos 25,6 % av patienterna, och hos 17,0 % angavs orsaken till utsättningen vara otillräcklig behandlingseffekt. Hos 4,0 % av patienterna avbröts behandlingen på grund av biverkningar. I två fall utsattes DPP-4-behandlingen i samband med hjärtinfarkt. Av de 45 patienter som fick behandlingen utsatt fick 29 patienter ett annat preparat insatt som ersättning och i 25 av dessa fall var ersättningspreparatet insulin. Sammanfattning l Förskrivning av DPP-4-hämmare skedde huvudsakligen inom primärvården. l Sitagliptin dominerade förskrivningen. l DPP-4-hämmarbehandling användes i mycket hög utsträckning som tillägg till annan antidiabetisk terapi, och denna terapi utgjordes i nästan 95 % av fallen av metformin i mono eller kombinationsterapi. l Behandling med DPP-4-hämmare gav en måttlig effekt på HbA1c och en tendens till viktnedgång. l Behandlingseffekten inträdde inom tre månader efter behandlingsstart. l Behandlingen avbröts i drygt en fjärdedel av fallen, i första hand på grund av otillräcklig behandlingseffekt. Referenser >> 1. Nauck M Incretin-based therapies for type 2 diabetes mellitus: properties, functions and clinical implications. American Journal of Medicine 2011;124:3-18. 2. Klonoff DC. et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years. Curr Med Res Opin 2008;24(1):275-86. 3. Richter B. et al. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006739. 4. Ziegler B et al. Praxisstudie av inkretinbaserad läkemedelsterapi i Örebro läns landsting, Poster Medicinska riksstämman 2009. Rapport om L äk e m e de l 23 M Aj – 2 0 1 1 Trevlig sommar & semester önskar Läkemedelskommittén e Agnetas laxmouss 5-6 dl kokt lax rnering 2-3 hg räkor till ga 2-3 dl vispgrädde 2 dl majonnäs dskrydda 1 tsk italiensk salla 2 msk senap s 1/2-3/4 dl chiliså lök rjo en bit pu rikligt med dill 7-8 gelatinblad r salt och svar tpeppa xen i llt vatten. Skär la Lägg gelatinet i ka n med eller flisa sönder de mycket små bitar gaffel. ajonnäs, blanda den med m Vispa grädden och kryddor. Tillsät t fin senap, chilisås och . rje va av dl 1 rjo, minst hackad dill och pu ag sv på t de t äl och sm Krama ur gelatinet oussex och gelatinet i m la r ne da värme. Blan av den. smeten och smaka rymnsköljd form, som tte va ll Häll den i ka den i Täck över och ställ mer 1 1/2 – 2 liter. en kan på 4- 5 timmar, m kylen. Den stelnar gärna stå längre. ner nt kanten och sänk Lossa försiktigt ru . Stjälp tten någon minut formen i varmt va h cirnera med räkor oc upp moussen och ga llad. färsk potatis och sa tron. Servera med Rapport om L äk e m e de l 24 M Aj – 2011