Akut ischemisk hjärtsjukdom Hjärtinfarkt epidemiologi

11/21/2016
Hjärtkärlsjukdom – ischemisk hjärtsjukdom
Akut ischemisk hjärtsjukdom
Hur vanligt och farligt är hjärtinfarkt?
Ateroskleros och trombos – orsaker till hjärtinfarkt
Hur yttrar sig kranskärlsjukdom?
Akutbehandling av hjärtinfarkt
Långtidsbehandling efter hjärtinfarkt
Per Ladenvall, MD, PhD
Föreläsning på farmakologiprogrammet
22 November 2016
2
Hjärtinfarkt epidemiologi
Bakomliggande orsaker
• 50000 infarkter/ år i Sverige
• 40% avlider i sin infarkt
ffa utanför sjukhus (>10000)
• Av sjukhusvårdade:
– 30-dagars mortalitet ca 4%
– 1-års mortalitet ca 8%
Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom?
Ateroskleros och trombos – orsaker till hjärtinfarkt
Hur yttrar sig kranskärlsjukdom?
Akutbehandling av hjärtinfarkt
Långtidsbehandling efter hjärtinfarkt
4
Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom
•
•
Rökning
Höga Blodfetter
Diabetes
Hypertoni
Bukfetma
Psykosocial stress
Samma riskfaktorer för kvinnor och män!
Höga blodfetter, inflammation och högt blodtryck bidrar till endotel dysfunktion och utveckling av aterosklerotiska plaque
Inflammatoriska stimuli accelerar utvecklingen av lesioner och bidrar till plaque instabilitet och rupture av den fibrösa kapseln, vilket
resulterar i proppbildning och instabil angina eller hjärtinfarkt
Regelbunden fysisk
aktivitet
Frukt och
grönsaker dagl
Arterial lumen
Arterial wall
Måttligt
alkoholintag
Monocyte
Macrophage foam cell
Lipid
core
Fibrous
cap
Occlusive
thrombus
Arterial crosssection
Yusuf Lancet 2004:364:937
1
11/21/2016
Proppbildning: endotel, plaque och blodplättar
•
Platelet
Thrombus formation
Fibrous cap
rupture
•
Lipid core
Vulnerabla plaque har en tunn fibrös
kapsel, en stor fettkärna och många
inflammatoriska celler [Watkins 2006]
Flera mekanismer bidrar till om
vulnerabla plaque rupturerar och bildar
en obstruktiv tromb: [Wentzel 2012]
– Subklinisk ruptur som leder till
ärrbildning
– Blödning inne i plaquet
– Snabb plaque tillväxt som inte kan
balanseras av kärlväggens
remodelleringsförmåga
[Brogan 2002:D,F,G]
2 En propp bildas när aktiverade
blodplättar fäster till den skadade
kärlväggen
3 Aktiverade blodplättar
täcker proppens yta och
forslas vidare i mindre
hjärtartärer som
microemboli
1 Plaque ruptur eller
erosion av
kärlväggen över
plaquet exponerar
subendotelet till
blodbanan
Adapted from [Davies 2000:I]
Watkins H, Farrall M. Nat Rev Genet 2006;7(3):163–173; Wentzel JJ et al. Cardiovasc Res 2012;96(2):234–243.
Davies MJ. Heart. 2000;83:361--366; Brogan GX. Acad Emerg Med. 2002;9:1029-1044.
Vad händer vid hjärtinfarkt?
Hjärtkärlsjukdom – ischemisk hjärtsjukdom
Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom?
Ateroskleros och trombos – orsaker till hjärtinfarkt
Akut ischemisk hjärtsjukdom
Akutbehandling av hjärtinfarkt
Långtidsbehandling efter hjärtinfarkt
Courtesy Prof T. Lüscher
Kranskärlssjukdom - manifestationer
• Syrebrist (ischemi) utan symptom
• Stabil Kärlkramp – Angina Pectoris
(minst 4 veckor utan försämring)
– Vid ansträngning - effortangina
– I vila
- spasmangina
• Akut kranskärlssjukdom (plackruptur)
– Instabil angina
– Akut hjärtinfarkt
• Med ST-höjning på EKG
• Utan ST-höjning på EKG
– Plötslig hjärtdöd
10
Definition instabil angina
• Syrebrist i hjärtat utan tecken till bestående
myokardskada
• Kan ej säkert skiljas kliniskt vid första kontakt mot mindre
infarkt
• Senaste 4 veckorna
– Nytillkommen svår angina
– Alt förvärring av tidigare effortangina
– Viloangina
2
11/21/2016
Akut hjärtinfarkt
Definition hjärtinfarkt
• Syrebrist i hjärtat med bestående myokardskada
(förhöjda hjärtskademarkörer)
– Med nya EKG förändringar och/eller
– Typiska symptom
(bröstsmärta/kallsvett/lungödem/plötslig död) o/e
– Ultraljud/MR med tecken på ny skada o/e
– Tromb vid obduktion/kranskärlsröntgen
• EKG mönster:
– ST-höjningsinfarkt
– Icke-ST-höjningsinfarkt
Ekg vid akuta koronarsyndrom
Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes.
• Om blodflödet i hjärtats kranskärl upphör mer än 15-30 minuter
uppstår skada på hjärtmuskulaturen
• Vanligaste dödsorsaken i Sverige i dag*
• Ger förändringar på
 EKG
 Blodprover (Troponin T eller I mfl.)
*Dödsorsaker 2013, Socialstyrelsen
Symtom vid hjärtinfarkt
•
Bröstsmärta
•
•
•
•
•
•
Andnöd
Kraftlös
Yrsel
Kallsvettig
Illamående
Ångest
Hjärtkärlsjukdom – ischemisk hjärtsjukdom
Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom?
2
Ateroskleros och trombos – orsaker till hjärtinfarkt
Hur yttrar sig kranskärlsjukdom?
Akutbehandling av hjärtinfarkt
Långtidsbehandling efter hjärtinfarkt
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J
2015;eurheartj.ehv320
© The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email:
[email protected].
18
3
11/21/2016
Behandling av akut koronart syndrom
STEMI skall få akut reperfusionsbehandling
• S – Smärtlindring
 Morfin, syrgas, ev benzodiazepin
• A – Antischemisk behandling
•Primär PCI
•Trombolys på
sjukhus
•Pre-hospital
trombolys ( i
ambulans)
 Nitrater, betablockad
• T – Trombosbehandling
 Dubbel trombocythämning (ASA + P2Y12 inhibitor [ticagrelor
eller clopidogrel]
 Reperfusionsbehandling av STEMI (PCI/trombolys)
 Trombinhämning [fondaparinux/heparin/klexane]
• S – Sviktbehandling
– CPAP vid lungödem, nitrater, ev diuretika
19
• A – Arytmibehandling (vid klinisk påverkan)
Trombolys= fibrinolys
Om PCI ej kan erbjudas inom 2 h ges beh
 I ambulans
 På sjukhus
Trombolysenzym:
Rekombinant tPA / derivat:
Alteplase
Retiplase
Metalyse
PCI med stent
Vid PCI krävs god
blodförtunning för att minska
risken för ny tromb
 Trombocythämning : ASA +
P2Y12-inhibitor
 Heparin/Klexane/Fragmin
Enzym från bakterier:
Streptokinase
Urokinase
Vid komplicerade procedurer:
Bivalirudin och/eller
Aggrastat (GpIIaIIIb-inh)
Verkningsmekanism:
Trombolysenzym aktiverar enzymet plasmin
som bryter ned fibrinet i proppen
Ges tillsammans med LMWH (exv
Fragmin) eller Faktor Xa inhibitor (Arixtra)
för att reducera risk för re-trombos
PCI = (percutaneous coronary intervention)
21
PCI mot vänster kranskärl
Behandling på sjukhus
HIA vård
Syftar till att övervaka patienter och behandla ev
komplikationer
◦
◦
◦
◦
Arytmier
Hjärtsvikt
Kardiogen chock
Död
Arytmiövervakning
◦ Förhindra och behandla livshotande ventrikulära arytmier
Kontroll av symptom, blodtryck, urinproduktion mm
Före
PCI
Efter
PCI
4
11/21/2016
Non-STEMI infarkt / instabila angina ska
revaskulariseras snabbt!
Antithrombotic drugs for non-ST-elevation acute coronary syndromes.
Dubbel trombocythämning
till alla hjärtinfarkter och instabil angina
standard
UFH (unfractionated heparin)
vid akut PCI
Fondaparinux >2h till PCI
Bivalirudin utvalda fall
Rivaroxaban- oklar roll än?
GPIIb/IIIa vid mkt tromb
Vorapaxar?
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J
2015;eurheartj.ehv320
© The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email:
[email protected].
Kranskärlsoperation, CABG
Behandling av akut hjärtinfarkt utan ST-höjning på sjukhus
för att minska risken för hjärtsvikt / död
Akut hjärtinfarkt kan oftast behandlas framgångsrikt. I värsta fall kan den akuta
hjärtinfarkten leda till död eller hjärtsvikt. Risken för ny infarkt ska också
minimeras.
Behandlingen av hjärtinfarkt utan ST-höjning (non-STEMI) syftar därför till att
 Återställa blodflödet

Kranskärlsröntgen och PCI / operation vb
 Förhindra trombotisering (minska infarktstorlek/förhindra ny infarkt)
 Blodförtunning med ASA
 Trombocythämmare (P2Y12-antagonister)
 Lågmolekylär heparin eller liknande
 Förhindra plötslig död, minska syrebrist, hjärtrytmrubbningar och
hjärtsvikt
 Betablockad
 Avlasta hjärtat, minska ärrvävnad och risk för hjärtsvikt
CABG=coronary artery bypass grafting
ACB= arterial coronary bypass
Hjärtkärlsjukdom – ischemisk hjärtsjukdom
Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom?
2
Ateroskleros och trombos – orsaker till hjärtinfarkt
Hur yttrar sig kranskärlsjukdom?
 ACE-hämmare
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation
European Heart Journal (2016) 37, 267–315
Livsstilsförändring
• Rökstopp (minskar risk 25-45%)
• Fysisk aktivitet (minskar risk 25%)
• Kostomläggning; fisk, frukt, grönt, fibrer,
olja
Akutbehandling av hjärtinfarkt
Långtidsbehandling efter hjärtinfarkt
29
2016 European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice
European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381
5
11/21/2016
Läkemedelsbehandling
•
•
•

Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl)
Verkningmekanism:
– Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas,
som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i
trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel
– Hämmande effekt på trombocytaggregationen
– Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar
– Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen, av
betydelse hos pat med njursvikt
Förebyggande behandling
Behandling mot symptom
Långtidsbehandling efter infarkt
för att bromsa ateroskleros
 Statiner
 för att minska propptendens
 Trombocythämmare (ASA och P2Y12-antagonister)
 För att minska skadan och risk för plötslig död
Biverkningar:
Vanliga (1/10 - 1/100)
 Betablockerare
Magbesvär
Ökad blödningsbenägenhet.
 För att minska skadan och risk för hjärtsvikt
Mindre vanliga (1/100 - 1/1000)
Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma).
 ACE-hämmare eller Angiotensin2hämmare
Sällsynta (1/1000 - 1/10000)
Svår gastrointestinal blödning.
Intrakraniell blödning.
Njurfunktionsstörningar.
Verkningsmekansim
Trombocythämmare
Trombocythämning vid akuta koronara
syndrom
Trombocythämmare riktas mot kritiska steg i aktivering av blodplättar inklusive TxA2
syntes, ADP-medierad signalering, and GPIIb/IIIa-medierad blodplätts aggregation
Clopidogrel
Ticagrelor
Cangrelor
Minskade
kliniska
händelser
 ~25%
 6-20%
No Add’l 
Major
Bleeding
↑38%
PAR=platelet activated receptor; ADP=adenosine diphosphate; ATP=adenosine triphosphate;
GTP=guanosine triphosphate; AC=adenylate cyclase; cAMP=cyclic adenosine monophosphate;
cGMP=cyclic guanosine monophosphate; PDE=phosphodiesterase; TP=thromboxane receptor;
AA=arachidonic acid; COX-1=cyclooxygenase-1; GPIIb/IIIa=glycoprotein IIb/IIIa; Fg=fibrinogen.
No Tx
ASA
+ Plavix
Ny drog
Kallirroi et al. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012;5:319-336.
ASA effektiv mot hjärt-kärlsjukdom
Effektiv dos ASA >75 mg!
6
11/21/2016
Jämförelse ASA vs Plavix
Clopidogrel - Plavix ®
CAPRIE 19.000 pts, stabila, MI, stroke, PAD. 3 years
• Prodrug, måste metaboliseras före effekt
• Metabolismen varierar mellan individer
– CYP2C19 genotyp
• Irreversibel blockad P2Y12-receptorn
• Lång halveringstid av effekten
– Blödningsrisk kvarstår flera dagar efter
utsättning
Dubbel trombocythämning. CURE-studien.
Instabil angina/icke-ST-höjningsinfarkt
Cumulative risc
Plavix ovanpå standardbehandling med ASA, heparin, nitrater,
revaskularisering. Dubbel trombocythämning minskar risken
med 20% (MI, stroke, cardiovasculär död). 12.000 patienter
.
0.14
0.1
2
0.10
0.08
Placebo
RRR= 20 %
ARR= 2,1%
Clopidogrel
NNT = 47
P<0.0009
0.06
0.04
0.02
0
0
3
6
9
12
Prasugrel, Efient ®
Något bättre effekt än clopidogrel
Mer blödningar
Ingen effekt på mortalitet
Indikation ? -3handsval
STEMI + stent + diabetes, ej tid stroke,
Clopidogrel-”resistenta”?
<75 år, > 60 kg : korttidsbehandling
Months
Övriga ? Knappast värt pengarna/blödningar
Yusuf S et al, N Engl Med 2001 Vol. 345, No 7 (494-502).
Ticagrelor - Brilique ®
• Reversibel blockad av P2Y12 ADP receptorn
• Kortverkande, måste ges i 2-dos
•Ger andfåddhet och AV-block (adenosin-effekt)
•Lite mer blödningsrisk än Clopidogrel
ESC
Guideline
2015
7
11/21/2016
Sammanfattning nya trombocythämmare
Stent
• BMS – legering av minnesmetall ”bare metal stent”
– Endotelialiseras inom ngn månad
– 12 månader Brilique alt 3-12 mån clopidogrel
– DES- ”drug eluting stent”
– Längre tid innan denna endotelialiseras
– 12 månader Brilique alt 12 månader clopidogrel
• ASA väldokumenterad basbehandling, 75 mg
• P2Y12-ADP receptorblockerare:
• Ticagrelor, Brilique: väl dokumenterad, konsistent effekt inkl mortalitet.
Viss blödningsökning, två-dos. Fn förstahandspreparat efter AKS.
• Clopidogrel god effekt, generiskt idag, god dokumentation, basbehandling
efter PCI mot stabil angina. Prodrog, varierande effekt – genetik
• Prasugrel, Efient: 3e handspreparat
• Cangrelor ges iv i vissa länder
In stent trombos
ACE-hämmare
• Ovanlig men livshotande komplikation hos
patienter med stent
• Orsakar avstängt kärl- hjärtinfarkt
• Ökad risk hos patient med DES om
ticagrelor/clopidogrel behandling slutar för tidigt
• Anledningen till att P2Y12-ADP hämmare
(ticagrelor/clopidogrel) ej ska sättas ut i förtid
efter insatt stent
Indikationer:
• Hypertoni
• Kronisk hjärtsvikt
• Hjärtinfarkt med:
 Post-infarkt svikt
 Nedsatt
Vänsterkammarfunktion
 Diabetes
 Njursvikt
 Hypertoni
46
Långtidsbehandling efter hjärtinfarkt
Brilique 90 mg i 12 månader
ASA 75mgx1 livslångt
Statin, Atorvastatin 80 mg eller Simvastatin 40 mgx1 i
första hand
Metoprolol 100-200 mgx1
Ramipril 1.25mgx2 (start dag efter inkomst) Måldos
10mgx1.
Nitrolingual spray 0,4mg -om ej fullständigt
revaskulariserad
Biverkningar:
• Rethosta
• Höga kalium, njurpåverkan
• Angioödem (ovanligt)
Vid biverkan kan
ACE-hämmare ibland
ersättas av
Angiotensin-receptor
blockerare
Sammanfattning
•


•

•






STEMI:
PCI dominerande strategi vid STEMI
Prehospital trombolys har en plats om <2 timmar. Tiden viktig!
Non-STEMI, instabil angina
Riskstratifiera NSTEMI och instabil angina; angiografera högriskfall. (De
flesta...)
Kranskärlssjukdom är en kronisk, progressiv sjukdom. I behandlingen bör
ingå:
Livsstil / rehabilitering
Dubbel trombocythämning efter hjärtinfarkt
Statiner
Betablockerare
ACE-hämmare
Nitro vb
48
8
11/21/2016
FRÅGOR?
PER LADENVALL 2013-08-27
9