Riktlinjer för vård av patienter som
relaterar sina besvär till amalgam
och elektricitet.
Innehåll
MÅLGRUPP
BESKRIVNING AV PATIENTGRUPPEN
ALLMÄNT OM BEMÖTANDET
UTREDNING OCH BEDÖMNING
SPECIALISTKONSULTATION
SJUKSKRIVNING
BEHANDLING
UPPFÖLJNING
REFERENSER
2
2
3
3
5
5
5
7
7
Skrivet 990415. Reviderat 990825. Fil: D:\265342939.doc
Riktlinjer för vård av patienter som relaterar
sina besvär till amalgam och elektricitet.
Dessa riktlinjer har utarbetats av en arbetsgrupp med företrädare för primärvården, tandvården
och specialistvården på RSÖ på uppdrag av Örebro Läns Landstings styrelse.
Arbetsgruppen1har även haft en dialog med och inhämtat synpunkter från berörda
patientföreningar. Det är dock arbetsgruppen som svarar för innehållet och formuleringarna i
dessa riktlinjer.
Till grund för riktlinjerna ligger Socialstyrelsens allmänna råd om bemötande av patienter som
relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet (SOSFS 1998:3 (M)). Till detta kommer
erfarenheterna från projektet Centrum för Särskild Miljökänslighet (CSM) som bedrevs vid
RSÖ 1995-97 (slutrapporterat i april 1998) samt de kunskapssammanställningar som
publicerats av olika expertgrupper och erfarenheter som förmedlats av vårdpersonal och
patientorganisationer.
Målgrupp
Riktlinjerna är i första hand avsedda för läkare och tandläkare samt annan vårdpersonal som
svarar för det primära omhändertagandet av patienterna, främst inom primärvården och den
offentliga tandvården.
Beskrivning av patientgruppen
Det som utmärker dessa patienter är att de relaterar sina besvär till elektricitet och/eller
amalgamfyllningar. Ibland anges även en mer allmän känslighet för olika miljöfaktorer. Ofta
har patienten både lokalsymtom (hud respektive tänder/munhåla) och allmänsymtom av mer
ospecifikt slag (trötthet och svaghetskänsla, värk, minnes- och koncentrationssvårigheter,
yrsel etc.). En del patienter kopplar besvärsdebuten till en särskild händelse (kraftig
exponering och/eller stressfylld situation, annan sjukdom etc.) medan andra anger ett mer
gradvis insjuknande där misstanken om samband med elektricitet eller amalgamfyllningar
uppkommer först efter en längre tids besvär.
Aktuella patientföreningar (Tandvårdsskadeförbundet respektive Föreningen för El- och
bildskärmsskadade) finns företrädda i Örebro län. De erbjuder också egen information om hur
man ser på problemen, deras orsaker och hur de skall behandlas/åtgärdas.
Primärvårdsöverläkare Anders Berg, klinikchef Agne Nihlson, tandläkare Hans-Erik Jansson, klinikchef Gunnar
Ahlborg, överläkare Lars Gunnar Gunnarsson) 1
2
Skrivet 990415. Reviderat 990825. Fil: D:\265342939.doc
I SOSFS 1998:3 (M) ges relativt detaljerade råd både avseende
förhållningssätt/bemötande och utredning/behandling. I dessa riktlinjer ges därför endast
kortfattade rekommendationer samt mer specifik information gällande förhållanden i Örebro
län. Arbetsgruppen delar den uppfattning som Socialstyrelsen framför i de allmänna råden:
”Ett problem vid utredningen av dessa patienter är att det inte finns något vetenskapligt
underlag som styrker ett samband mellan allmänna sjukdomssymtom och amalgamfyllningar
respektive elektricitet. Å andra sidan kan ett samband inte uteslutas för vissa patienter. Det
finns dock inga kliniskt utvärderade prov som kan ange vilka dessa patienter i så fall skulle
vara.”
Allmänt om bemötandet
Det primära omhändertagandet kan vara speciellt avgörande för prognosen hos dessa
patienter. Det innebär att läkaren/tandläkaren bör agera så att patienten förstår att symtomen
tas på allvar och att hans/hennes uppfattning om deras orsak respekteras. Tillräckligt med tid
måste därför avsättas för patienten. Uppfyll om möjligt och rimligt även patientens eventuella
önskemål när det gäller miljön i undersökningssituationen t ex att släcka ned belysning, stänga
av dator eller annan utrustning som upplevs besvärande.
Professionell information om alternativa förklaringar till sådana symtom som patienten har
kan ofta vara till hjälp för denne. Det är även viktigt att informera om kunskapsläget gällande
eventuellt samband med elektricitet respektive amalgam och om att det idag inte finns
etablerade kliniska metoder att fastställa ett sådant hos en enskild patient.
Utredning och bedömning
En allsidig utredning och bedömning är nödvändig för att på bästa sätt kunna hjälpa patienten.
Det innefattar förutom noggrann anamnes och kroppsundersökning även laboratorieprover och
andra undersökningar i differentialdiagnostiskt syfte. Dessa genomföres på sedvanlig klinisk
indikation. Exempel på prover som kan övervägas i den basala utredningen är blodstatus,
serumjärn, B12/folsyra, elektrolyter inkl. kalcium, S-kreatinin, leverprover,
S-glukos, thyreoideaprover och urinstatus.
Vid amalgamfrågeställning:
Kontakt mellan behandlande läkare och tandläkare är ofta av värde under förutsättning att
patienten godkänner detta. Läkaren bör känna till om omfattande tandbehandling pågår eller
planeras.
Rutinmässig bestämning av kvicksilver i blod, urin eller avföring rekommenderas inte.
Rådgör vid tveksamhet med läkare på Yrkes- och miljömedicinska kliniken. Förhöjda värden
förekommer främst vid yrkesmässig exponering och vid intensivt tuggummituggande eller
tandgnissling och då kan i första hand urinprovtagning bli aktuell, liksom om patienten trots
information visar stor oro för hög kvicksilverbelastning. Urinkvicksilver speglar det senaste
halvårets belastning (halveringstid i urin 2-3 mån), varför flera månader bör ha gått sedan
senaste tandarbete för att man skall få ett mått på basalnivån. Inför provtagning kontaktas
lämpligen Yrkes- och miljömedicinska klinikens analyslaboratorium för instruktioner
(syradiskad provbehållare krävs). 50-90% av kvicksilver i avföringen kommer direkt från
födan och tänderna och har aldrig tagits upp i blodet varför det är ett sämre mått på biologiskt
relevant kvicksilverbelastning.
3
Skrivet 990415. Reviderat 990825. Fil: D:\265342939.doc
Tabell 1. Koncentration av kvicksilver i urinen relaterat till exponering (Barregård 1995 och 1998).
Urin-Hg i relation till
kvicksilverexponering
Amalgamfria
Normal amalgambelastning
Normal amalgambelastning + intensivt
tuggummi-tuggande1
Tandvårdspersonal1
Yrkesmässig
exponering (kloralkali-industi)
1
nmol/mmol
kreatinin
<1
Om kreatinin är 1,7g/l motsvarar det
nmol/l urin
g/g kreatinin
g/l urin
<1
5
1
1-2
1,8-3,6
15-30
3-6
7
3
12
5
100
45
20
9
10-20
18-36
150-300
30-60
Genomsnittsvärden
Tabell 2. Samband som på gruppnivå kan påvisas mellan förhöjda kvicksilvernivåer i urinen och ohälsa
(Barregård 1998, Langworth 1992).
Urin-Hg i relation till
sympom
Lätta neurastena symtom
Lätt njurpåverkan.
Försämrad prestation på
psykometriska test
Tydliga symtom från
njurar och nervsystem
”Klassisk kvicksilverförgiftning”
nmol/mmol
kreatinin
Om kreatinin är 1,7g/l motsvarar det
nmol/l urin
g/g kreatinin
g/l urin
>10
>18
>150
>30
>30
> 54
> 450
> 90
> 55
>100
> 850
> 170
Vid tecken till lokal reaktion på tandfyllningsmaterial remitteras till kliniken för Oralmedicin
– Sjukhustandvård RSÖ för bedömning och ev provtagning/biopsi. Om patienten visar stor
oro för allergi mot tandfyllningsmaterial remitteras till hudkliniken för epikutantestning med
dental serie.
Vid angiven känslighet för elektricitet:
Om besvären är relaterade till arbetet bör företagshälsovården konsulteras om sådan är knuten
till arbetsplatsen (under förutsättning att patienten godkänner detta).
Mätningar av elektriska eller magnetiska fält på arbetsplatsen eller i hemmet bör inte
rekommenderas av läkaren eftersom det idag saknas kunskap om mätvärdenas relation till
hälsotillståndet. (Arbetsgivaren kan av andra skäl ändå besluta att genomföra mätningar)
Hudbesvär vid bildskärmsarbete är betydligt vanligare än en mer generaliserad
elöverkänslighetsproblematik. Många faktorer kan bidra till detta, t ex känslig hud, torr luft,
elektrostatisk uppladdning, luftföroreningar, hög rumstemperatur, stress m.m. Om patienten
beskriver hudreaktioner som försvunnit vid undersökningstillfället bör denne ges möjlighet att
4
Skrivet 990415. Reviderat 990825. Fil: D:\265342939.doc
visa upp dessa för läkaren (eller någon annan sjukvårdspersonal med lämplig kompetens) om
de återkommer.
Specialistkonsultation
Vid osäkerhet om den fortsatta handläggningen eller om patienten inte förbättras av det
initiala omhändertagandet finns möjlighet att konsultera specialist på RSÖ. Oftast är det
lämpligt att först ta kontakt med ansvarig kollega på den klinik som frågeställningen i första
hand berör.
Särskild kunskap2 om amalgamfrågeställningar finns på Oralmedicin - Sjukhustandvård och
Neurokliniken. Gäller det allergitestning konsulteras Hudkliniken och frågor angående
kvicksilveranalyser riktas till Yrkes- och miljömedicinska kliniken.
Särskild kunskap om elektromagnetiska fält, arbets- och bostadsmiljö etc finns på Yrkes- och
miljömedicinska kliniken.
Om vidare utredning och bedömning på RSÖ blir aktuell inriktas detta på kompletterande
diagnostik, information och att i samråd med patienten och inremitterande lägga upp en
behandlings-/åtgärdsplan. Inom RSÖ finns ett nätverk av specialister som bevakar
kunskapsutvecklingen inom dessa områden.
Sjukskrivning
Om sjukskrivning bedömes nödvändig anges de symtom som utgör arbetshinder, dvs
symtomdiagnos om inte en etablerad diagnos kan fastställas som arbetshindrande. Även
patientens uppfattning om tillståndet bör anges, t ex uppgiven känslighet för elektricitet eller
amalgam/tandfyllningsmaterial. Deltidssjukskrivning bör i första hand övervägas om så är
möjligt. Kontakt med försäkringskassan kan bidra till att klargöra den medicinska
bedömningen och vilka medicinskt motiverade rehabiliteringsåtgärder som kan bli aktuella.
Behandling
Upptäckta brister och sjukdomar behandlas i sedvanlig ordning av läkare respektive
tandläkare. Övriga besvär och symtom får lindras med symtomatisk behandling.
Vid tecken till hög stressnivå (hög puls, sömnstörning, muskelspänningar mm) beaktas
särskilt psykosociala förhållanden och generella eller specifika stressreducerande åtgärder
vidtas. Det kan naturligtvis ibland vara svårt att primärt bedöma om ett stresstillstånd beror på
den upplevda elöverkänsligheten eller på andra faktorer/förhållanden.
Indikation för och möjligheter till beteendemedicinsk terapi (kognitiv inriktning) kan vid
behov diskuteras med psykolog på Yrkes- och miljömedicinska kliniken.
Vid amalgamfrågeställning:
Utbyte av tandfyllningsmaterial vid konstaterad allergi, orala lichenoida kontaktreaktioner
eller höga nivåer av kvicksilver i urin (som kvarstår vid upprepad provtagning) kan
rekommenderas.
2
Kontaktpersoner vid frågor om amalgam är Agne Nihlson vid Sjukhustandvård och Oralmedicin, Gunilla Färm
vid Hudkliniken och Lars-Gunnar Gunnarsson vid Neurokliniken. Frågor kring elöverkänslighet besvaras från
yrkes- och miljömedicinska kliniken av klinikchef Edvard Lidén och yrkeshygieniker Peter Berg.
5
Skrivet 990415. Reviderat 990825. Fil: D:\265342939.doc
Om patienten rapporterar besvär med sjukdomskänsla, trötthet, värk och temperaturstegring
inom några timmar efter tandåtgärder kan bakteremi misstänkas. I sådana fall kan profylaktisk
antibiotikamedicinering övervägas.
Bettfysiologisk behandling kan vara indicerad och kan oftast primärt utföras inom
distriktstandvården.
I särskilda fall kan patienter med långvariga sjukdomssymtom utan klarlagd orsak erhålla
utbyte av sina tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Utbytet sker då som en
del av en utrednings- och behandlingsplan som upprättas, under ledning av läkare med
speciell kompetens, i samarbete med den tandläkare som skall utföra behandlingen. Hälsooch Sjukvårdsstaben fattar tills vidare beslut om ersättning i varje enskilt fall (utifrån SFS
1998:1338 och Socialstyrelsens rapport Dnr.02-5061/98).
Om patienten inte kan rekommenderas amalgamsanering enligt ovan men ändå önskar få
sådan utförd (efter grundlig utredning, ev behandling och information från läkaren och
tandläkaren) bör patientens beslut respekteras. Läkaren utfärdar i sådana fall ett intyg om att
patienten är medicinskt färdigbehandlad och om medicinska hinder för amalgamsanering
föreligger eller inte.
Vid amalgamsanering bör patientens önskemål om tillvägagångssätt och materialval så långt
möjligt och rimligt tillmötesgås vid behandlande enhet.
Vid anförd känslighet för elektricitet:
Det är inte en uppgift för behandlande läkare att rekommendera elsanering på arbetsplatsen
eller i bostaden. Beslut om åtgärder för att reducera exponeringen för elektriska och
magnetiska fält i syfte att pröva om detta leder till att patientens besvär minskar fattas av
patienten själv, arbetsgivaren, bostadsföretaget, kommunen etc. Patientens önskemål i detta
avseende bör respekteras. Vanligtvis gäller det enkla åtgärder som patienten själv kan svara
för. Frågor angående sådana tekniska åtgärder kan t. ex. hänvisas till yrkeshygieniker på
Yrkes- och miljömedicinska kliniken.
Ökad känslighet för ljus och andra stimuli kan föranleda behandlingsförsök med t ex SSRIpreparat. Neurofysiologiska test ger vissa hållpunkter för att personer med
elöverkänslighetsproblematik kan ha en särskild känslighet för ljusflimmer (kraftig
ljusmodulation) från t ex vissa bildskärmar och lysrör. Det kan också vara så att en del av
dessa personer har en mer allmän instabilitet i det autonoma nervsystemet.
Vid arbetsrelaterade besvär är det en fördel om behandling/rehabilitering kan ske i samarbete
med ev företagshälsovård.
I enstaka fall kan behandlingen kompliceras av att patienten inte kan tänka sig att besöka
mottagningen på grund av den elektricitet som finns där. I första hand bör man då erbjuda
besök vid tidpunkt då elanvändningen i mottagningslokalerna kan minimeras. Om detta inte
accepteras får undersökning och behandling så långt möjligt ombesörjas via hembesök.
6
Skrivet 990415. Reviderat 990825. Fil: D:\265342939.doc
Uppföljning
En fast läkarkontakt med avtalade återbesök under viss tid är oftast lämplig. När specifik
sjukdom inte kan påvisas och eventuell symtomlindrande behandling inte gett avsett resultat
är det viktigt att patienten känner att han/hon ändå med förtroende kan vända sig till ”sin
läkare” för råd och stöd. Läkaren bör hålla sig underrättad om vilka alternativa
behandlingsåtgärder som patienten eventuellt prövar och resultatet av dessa. I de allra flesta
fall kan man förvänta sig en förbättring på sikt.
Om patienten framför önskemål om att träffa annan läkare hänvisas till av landstinget
fastställda regler för fritt läkarval. För bedömning av dessa patienter på specialistnivån gäller
vad avser sambandet mellan besvären och miljöfaktorn det som fastställts för högspecialiserad
vård (gäller även s k second opinion).
Referenser
Socialstyrelsens allmänna råd om bemötande av patienter som relaterar sina besvär till
amalgam och elektricitet. SOSFS 1998:3 (M).
Elektromagnetiska fält, elöverkänslighet och neurologisk sjukdom - en kunskapsöversikt.
Arbete och Hälsa 1998:23, Arbetslivsinstitutet, Stockholm.
Slutrapport från 3-årsprojektet Centrum för Särskild Miljökänslighet - CSM 1995-1997.
Regionsjukhuset, Örebro, 1998.
7
