Aid nr …………….….1(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Fall A
Olle, 55 år, med rörelserubbningar (26p)
Olle, 55 år, arbetar som lärare på en gymnasieskola. Eleverna har börjat klaga på att de inte kan
läsa hans handstil när han skriver på tavlan. Han har alltid ansetts ha en lättläst handstil tidigare
och tycker själv inte att den förändrats särskilt mycket jämfört med tidigare. Möjligen ser den lite
slarvig ut i slutet av meningarna och han skriver kanske inte lika rakt längre.
När frun börjar klaga på att han förändrats och inte orkar engagera sig i gemensamma aktiviteter
som förr beslutar han sig för att göra en hälsokontroll på vårdcentralen.
När du undersöker Olle noterar du en man som ser något äldre ut än för sin ålder. Han går med lätt
framåtböjd, något stel kroppshållning men med god steglängd och lyfter fötterna bra. I sittande ses
en mycket lätt, intermittent vilotremor i vänster hand. Måttlig rigiditet vänster arm och nacke,
normal tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen balansstörning.
Fråga A1 (2p)
Vilka sjukdomar och diagnoser överväger du i första hand i Olles fall? Motivera!
Svar:
1
Aid nr …………….….2(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även
på sista tiden varit oengagerad. Du misstänker någon form av parkinsonism. Vilka sjukdomar
överväger du i första hand i Olles fall? Motivera.
Parkinsons sjukdom eller sekundär parkinsonism (rigiditet, tremor, gångstörning m.m.). Demens kan möjligen också misstänkas
med tanke på personlighetsförändring och delvis bristande sjukdomsinsikt. Mål: C1, C8, C12
Fortsättning av fallet:
Anamnesen och den kliniska undersökningen är förenlig med Parkinsons sjukdom
Fråga A2 (3p)
Om du kunde studera Olles hjärna i mikroskop - vilka neuropatologiska fynd skulle du förvänta
dig om han har Parkinsons sjukdom och i vilka områden av hjärnan skulle du i så fall undersöka?
Svar:
2
Aid nr …………….….3(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även
på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Om du
kunde studera Olles hjärna i mikroskop - vilka neuropatologiska fynd skulle du förvänta dig om
han har Parkinsons sjukdom och var i vilka områden i hjärnan skulle du i så fall undersöka?
Degeneration av dopaminerga nervceller i mitthjärnan – närmare bestämt substantia nigra och i det ventrala tegmentala området
(cellerna i substantia nigra är dock mer känsliga än de intilliggande cellerna i det ventrala tegmentala området)
Lewy-inklusionskroppar (bestående av bland annat av alfasynuclein) Mål:C9
Fortsättning av fallet:
Anamnes, klinisk undersökning och annan information du har kring Olles sjukdom stödjer
diagnosen Parkinsons sjukdom.
Fråga A3 (5p)
Varför leder minskad mängd och koncentration dopamin till hypokinesi? Förklara
kopplingsschemat för de motorik-relaterade kretsar som dopamin påverkar och redogör för hur
bristen på dopamin påverkar signaleringen i dessa kretsar. Rita gärna!
Svar:
3
Aid nr …………….….4(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även
på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Varför
leder minskad mängd och koncentration dopamin till hypokinesi? Beskriv kopplingsschemat för
de motorik-relaterade kretsar som dopamin påverkar och redogör för hur bristen på dopamin
påverkar signaleringen i dessa kretsar. Rita gärna.
De basala ganglierna utgör en loop som går från motorrelaterade delar av hjärnbarken - basala ganglierna –
thalamus – motorbark (för detaljer se bilden). Under basala
förhållanden bromsar de basala ganglierna (via globus
pallidus interna) thalamus och därmed motorbarken och
utgör därmed ett sorts filter som gör att ”rätt” rörelser
släpps fram. Det finns två vägar genom den loop som basala
ganglierna utgör. Den ena är aktiverande (dvs lättar på
bromsen) och kallas den direkta vägen. Den andra är
hämmande (dvs ökar bromsen) och kallas den indirekta
vägen. De dopaminerga cellerna i substantia nigra sänder
projektioner till striatum där dopamin aktiverar den direkta
vägen via dopamin D1 receptorer och hämmar den indirekta
vägen via dopamin D2 receptorer (se bild). På så vis verkar
det på två sätt för att släppa fler rörelser igenom ”filtret”.
Försvinner dopamin blir resultatet det motsatta och motorbarken kommer hela tiden ha en stark broms åtdragen. Mål:C8
Fortsättning av fallet:
Rörelser och medveten styrning av rörelser utgör en viktig helhet.
Fråga A4 (6p)
Beskriv vad som händer i hjärnan då en tanke omsätts i en rörelse (t.ex. att sträcka ut handen mot
ett föremål framför dig). Följ nervimpulsens väg till den neuromuskulära synapsen och beskriv
vad de olika nivåerna och banorna gör. Du behöver inte redogöra för hur basala ganglierna eller
cerebellum är inblandade.
Svar:
4
Aid nr …………….….5(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även
på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Beskriv
vad som händer i hjärnan då en tanke omsätts i rörelse. Följ nervimpulsens väg och beskriv vad de
olika nivåerna och banorna gör. Du behöver inte redogöra för basala ganglierna eller cerebellum.
Frontala delar av hjärnbarken (t.ex prefrontalcortex) är viktiga för att planera rörelse. Härifrån skickas impulser till
premotorområden som premotorarean (PMA), supplementära motorarean (SMA) och posteriora parietalcortex. Här omsätts den
planerade handlingen i motorprogram. Cellerna på denna nivå kodar inte direkt för kontraktion av en viss del av en muskel utan
kan aktiveras exempelvis innan en rörelse oavsett vilken hand som utför den eller vem som utför den (spegelneuroner) eller innan
en viss rörelsesekvens. Dessa områden skickar vidare informationen till primära motorbarken som i sin tur direkt kontaktar
motorneuron i ryggmärgens framhorns laterala del (laterala corticospinala banan). Denna bana är korsad och står för den
finmotoriska delen av rörelsen. Premotorområden och primära motorcortex kontaktar även nervceller i hjärnstammens formatio
retikularis som i sin tur projicerar till ryggmärgens framhorn (den reticulospinala banan) där de (oftast via interneuron) kontaktar
motorneuroner. Denna bana ser till exempel till att man inte ramlar omkull på grund av tyngdpunktsförändringen då vi sträcker ut
handen. Den styr även annan grovmotorik – framförallt i proximal muskulatur och är till viss del dubbelsidig.
Fortsättning av fallet:
Den minskade mängden och koncentrationen dopamin i Olles hjärna beror på minskad frisättning
av dopamin.
Fråga A5 (3p)
Beskriv vad som händer med det dopamin som utsöndras i synapsklyftan och som inte binder till
en receptor.
Svar:
5
Aid nr …………….….6(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även
på sista tiden varit oengagerad. Allmänläkaren misstänker någon form av parkinsonism. Den
minskade mängden dopamin i Olles hjärna beror på minskad frisättning av dopamin. Beskriv vad
som händer med det dopamin som utsöndras i synapsklyftan och som inte binder till en receptor.
Beskriv processen till dess dopamin blivit den metabolit som utsöndras ur kroppen.
Dopaminet tas upp ur extracellulärrummet av DAT och transporteras vidare av VMAT till synapsblåsorna. Intracellulärt kan det
även brytas ned av MAO eller COMT. I synapsklyftan: COMT. Dopaminet kan även diffundera iväg. Efter omvandling av både
MAO och COMT bildas homovanilinsyra som utsöndras i urinen Mål:C25.
Fortsättning av fallet:
Efter utredning görs bedömningen att Olle lider av Parkinsons sjukdom och han insätts på
behandling med levodopa (L-dopa) i kombination med carbidopa.
Fråga A6 (3p)
Förklara verkningsmekanismerna för levodopa (L-dopa) och carbidopa.
Svar:
6
Aid nr …………….….7(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Olle, 55 år, söker med motoriska symtom (tremor, rigiditet, förändrat gångmönster). Han har även
på sista tiden varit oengagerad. Efter utredning görs bedömningen att Olle lider av Parkinsons
sjukdom och han insätts på behandling med levodopa (L-dopa) i kombination med carbidopa.
Beskriv verkningsmekanismerna för de två substanserna
L-Dopa: Är en dopaminprekursor som omvandlas till dopamin
Carbidopa: Hämmar omvandlingen av L-dopa till dopamin i perifer vävnad men ej i CNS då den ej passerar blod-hjärnbarriären.
Utan carbidopa skulle endast en mycket liten del av det L-Dopa som administreras nå CNS vilket skulle kräva högre doser och
därmed bieffekter p.g.a. perifert dopamin. Mål:C26
Fortsättning av fallet:
Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma
den indirekta vägen. Vid en annan neurologisk sjukdom är just inaktivering av den indirekta vägen
ett huvudproblem.
Fråga A7 (2p)
Vilken sjukdom är detta, vad ger den för symtom?
Svar:
7
Aid nr …………….….8(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma
den indirekta vägen. Vid en annan neurologisk sjukdom är just inaktivering av den indirekta vägen
ett huvudproblem. Vilken sjukdom är detta, vad ger den för symtom?
Huntingtons sjukdom. Ofrivilliga rörelser. (Börjar ofta i fingrar, tår och tunga. Med tiden ofta slingrande rörelser i extremiteterna.
Även kognitiva symtom är vanliga.)
Fortsättning av fallet:
Huntingtons sjukdom karakteriseras av ofrivilliga rörelser.
Fråga A8 (2p)
Beskriv den molekylära ”orsaken” till Huntigtons sjukdom och hur den ”sprids”.
Svar:
8
Aid nr …………….….9(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Avslutning fall:
Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma
den indirekta vägen. Vid Huntigtons sjukdom är däremot just inaktivering av den indirekta vägen
ett huvudproblem. I linje med den indirekta vägens funktion ses vid denna sjukdom ofrivilliga
rörelser. Beskriv den molekylära ”orsaken” till Huntigtons sjukdom.
Huntingtons sjukdom beror på ökat antal repetitioner av baserna CAG i genen för proteinet huntingtin. I normala fall är dessa
repeterade ca 6-34 ggr medan det i personer med Huntigtons sjukdom ofta är betydligt mer. Detta är en ”gain of function”
mutation så en kopia räcker för att sjukdomen skall utvecklas och den är således dominant (autosomalt).
Slut på fall A
9
Aid nr …………….….10(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Fall B
Maria, 58 år trött, illamående och har ont (23p)
Du träffar Maria Eriksson på vårdcentralen där du vikarierar. Maria säger att hon åkt in för att hon
är trött, illamående och har ont. Det hela började för några timmar sedan då hon besökte en
fiskmarknad. Det var mycket varmt och hon säger att hon kanske inte drack så mycket som hon
borde. På marknaden började hon må illa och var tvungen att sätta sig eftersom hon kände sig
märkligt kraftlös. Hon fick även ont – en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen.
Hon misstänkte att det hela berodde på den konstiga lukten i kombination med värmen så hennes
man körde hem henne och hon lade sig i sängen och smorde även EMLA-salva på de ställen det
gjorde ondast på. Då vare sig kraftlösheten, smärtan eller illamåendet blev bättre efter en timmes
vila bestämde de sig för att åka in till vårdcentralen. Maria svimmade av då hon reste sig ur sängen
men repade sig ganska fort.
I status noterar du att hon har en förhöjd puls och är något blek och kallsvettig.
Du funderar över varför Maria svimmade och misstänker att det har något med blodtrycket att
göra.
Fråga B1 (4p)
Hur vet relevanta delar av hjärnan om att blodtrycket faller? Vilka delar av hjärnan tar emot sådan
information, vart skickas den vidare och vad gör dessa strukturer med informationen?
Svar:
10
Aid nr …………….….11(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Du träffar Maria Eriksson på vårdcentralen där du vikarierar. Maria säger att hon åkt in för att hon
är trött illamående och har ont. Det hela började för några timmar sedan då hon besökte en
fiskmarknad. Det var mycket varmt och hon säger att hon kanske inte drack så mycket som hon
borde. På marknaden började hon må illa och var tvungen att sätta sig eftersom hon kände sig
märkligt kraftlös. Hon fick även ont – en diffus smärta över käken, ner i bröstet och ut i armen.
Hon misstänkte att det hela berodde på den konstiga lukten i kombination med värmen så hennes
man körde hem henne och hon lade sig i sängen och smorde även EMLA-salva på de ställen det
gjorde ondast på. Då vare sig kraftlösheten, smärtan eller illamåendet blev bättre efter en timmes
vila bestämde de sig för att åka in till vårdcentralen. Maria svimmade av då hon reste sig ur sängen
men repade sig ganska fort. I status noterar du att hon har en förhöjd puls och är något blek och
kallsvettig.
Hur vet relevanta delar av hjärnan om att blodtrycket faller? Vilka delar av hjärnan tar emot sådan
information, vart skickas den vidare och vad gör dessa strukturer med informationen?
Baroreceptorer i hjärtat och de stora kärlen känner av trycket. Skickar informationen via n. vagus och n. glossopharyngeus in till
nucleus tractus solitarius. Länkas vidare till bland annat kärnor i retikulära formationen. En del av dessa kontaktar i sin tur IML i
ryggmärgen som kontrollerar sympatiska nervsystemet – t.ex. sympatisk tonus på kärl och på SA-noden. Nucleus tractus solitarius
kontaktar även vagala motorneuroner i nucleus ambiguus och den dorsala motoriska vaguskärnan – vilka styr parasympatisk
tonus på exempelvis SA-noden. Information skickas även från nucleus tractus solitarius till hypothalamus. Vid blodtrycksfall ökas
via dessa kretsar aktiviteten i sympatikus (ökad hjärtfrekvens och minskad blodförsörjning till exempelvis tarmar) och aktiviteten i
parasympatikus minskar (likartade effekter).
Fortsättning av fallet:
När du får se det EKG du tog slutar du fundera på svimningar eftersom du ser tydliga tecken på en
akut hjärtinfarkt.
Fråga B2a (1p)
Vad är det i infarktområdet som aktiverar smärtfibrer?
Svar:
Fråga B2b (2p)
Förklara mekanismerna bakom det faktum att Maria har ont i käken och armen
Svar:
11
Aid nr …………….….12(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var smärta. Vad är det i infarktområdet
som aktiverar smärtfibrer?
Det sänkta pH som uppstår i infarktområdet kan aktivera smärtfibrer (bland annat genom att aktivera kanalen ASIC3). Efterhand
kan möjligen även inflammatoriska mediatorer och andra produkter som bildas vid cellskada spela viss roll.
Diskutera mekanismerna bakom det faktum att Maria har ont i käken och armen.
Detta är ett klassiskt exempel på ”referred pain”(refererad smärta). Bakgrunden är att smärtvägarna från inre organ
och huden på någon nivå går samman. Man tror att det bland annat sker redan i ryggmärgens bakhorn - d.v.s. att en
nervcell i ryggmärgens bakhorn kontaktas dels av dorsalrotsganglieceller som har sin perifera terminal i huden och
dels av dorsalrotsganglieceller som har sin perifera terminal i inre organ. Eftersom smärtsignalering i de första är
vanligare än i de andra lär sig hjärnan att uppfatta smärtan så som kommande från huden.
Fortsättning av fallet:
Visceral och ytlig smärta skiljer sig åt på flera sätt.
Fråga B3 (2p)
Resonera kring överlevnadsvärdet i det faktum att visceral och ytlig smärta skiljer sig åt på flera
sätt – bland annat vad gäller precision i lokalisering och vilka stimuli som aktiverar nervändsluten
(du kan bortse från fenomenet med referred pain).
Svar:
12
Aid nr …………….….13(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i
bröstet och ut i armen. Resonera kring överlevnadsvärdet i det faktum att visceral och ytlig smärta
skiljer sig åt på flera sätt – bland annat vad gäller precision i lokalisering och vilka stimuli som
aktiverar nervändsluten (du kan bortse från fenomenet med referred pain).
För visceral smärta är ischemi och uttänjning eller överdriven kontraktion relevanta stimuli som måste detekteras för att kroppen
inte ska skadas (ett inre organ exempelvis inte spräckas). I naturen är inte skärande eller stickande stimuli i viscera vanligt
förekommande och behöver därför inte detekteras. I huden är det däremot vanligare. Det av stort överlevnadsvärde att registrera
och kunna åtgärda problem i de åtkomliga och rörliga delarna av kroppen med stor precision då du kan göra något för att undvika
skadan eller skydda det drabbade området. Har du däremot ischemi i ett inre organ vinner du inget på att veta exakt var ischemin
är lokaliserad. Däremot är det viktigt att du får en varningssignal som gör att du exempelvis slutar springa. Här fungerar diffus
smärta utmärkt. Även andra rimliga resonemang belönas med poäng.
Fortsättning av fallet:
Då du förklarar för Maria att det är en skada i hjärtat som gör att hon har ont i armen och käken
undrar hon om det då inte är ”riktig” smärta hon känner.
Fråga B4 (2p)
Hur bedömer du Marias påstående – är det riktig smärta hon känner? Förklara för en intresserad
kollega hur smärta definieras?
Svar:
13
Aid nr …………….….14(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i
bröstet och ut i armen. Då du förklarar för Maria att det är en skada i hjärtat som gör att hon har
ont i armen och käken undrar hon om det då inte är ”riktig” smärta hon känner. Hur skulle du
förklara för en intresserad kollega vad smärta är?
Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande
vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.
Fortsättning av fallet:
Smärtor har både en senorisk och affektiv komponent
Fråga B5 (5p)
Förklara hur smärta leds från hud eller inre organ till relevanta delar av hjärnan och ange vilka
hjärnstrukturer som medierar smärtupplevelsen.
Svar:
14
Aid nr …………….….15(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i
bröstet och ut i armen.
Förklara hur smärta leds från hud eller inre organ till relevanta delar av hjärnan och vilka
hjärnstrukturer medierar smärtupplevelsen.
Nociceptorer (fria nervändar), TRP-kanaler osv
-Adelta- och C-fibrer
-Terminerar i ryggmärgens bakhorns ytliga lager
-Korsar segmentellt
-Ascenderar i sidosträngen, i tractus spinothalamicus
-Synaps i specifika talamuskärnor: VPL (+ Vmpo, MDvc)
-Vidare till somatosensoriska cortex + insula och gyrus cinguli som står för olika aspekter av smärtan. Bland annat
är gyrus cinguli viktigt för den affektiva komponenten och somatosensoriska barken mer viktig för att lokalisera
smärtan.
-Det finns även en del studier som tyder på att visceral smärta kan ledas i baksträngssystemet från nervceller nära
centralkanalen i ryggmärgen.
Fortsättning av fallet:
Maria hade dålig smärtlindrande effekt av EMLA-salvan som hon smorde på huden
(lokalanestetika innehållande lidokain och prilokain).
Fråga B6 (1p)
Beskriv verkningsmekanismen för lokalanestetika innehållande lidokain och prilokain.
Svar:
15
Aid nr …………….….16(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Maria har drabbats av en hjärtinfarkt. Ett av symtomen var en diffus smärta över käken, ner i
bröstet och ut i armen. Maria hade dålig smärtlindrande effekt av EMLA-salva (lokalanestetika
innehållande lidokain och prilokain). Beskriv verkningsmekanismen för lokalanestetika av denna
typ.
Hämmar spänningsberoende natriumkanaler
Fortsättning av fallet:
Du skickar Maria till akutmottagningen och träffar henne igen på ett återbesök en tid senare. Hon
berättar att hon fick genomgå en ballongsprängning och nu är relativt återställd. Maria är pratsam
och i all information snappar du upp att hon efter incidenten har väldigt svårt för lukten av fisk –
hon säger sig bli nästan illamående av den.
Fråga B7 (4p)
Förklara de molekylära mekanismerna i receptorcellerna och luktbanornas uppbyggnad som gör
att man känner lukter.
Svar:
16
Aid nr …………….….17(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Du skickar Maria till akutmottagningen och träffar henne igen på ett återbesök en tid senare. Hon
berättar att hon blev utsatt för en ballongsprängning och nu är relativt återställd. Maria är pratsam
och i all information snappar du upp att hon efter incidenten har väldigt svårt för lukten av fisk –
hon säger sig bli nästan illamående av den. Förklara de molekylära mekanismerna i
receptorcellerna och luktbanornas uppbyggnad som gör att man känner lukter.
Fortsättning av fallet:
Du minns att det var på en fiskmarknad som Maria drabbades av infarkten och att ett av symtomen
var illamående.
Fråga B8 (2p)
Resonera kring Marias problem med fisklukt. Beskriv vilka delar av hjärnan som kan tänkas vara
inblandade.
Svar:
17
Aid nr …………….….18(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Avslutning fall:
Du skickar Maria till akutmottagningen och träffar henne igen på ett återbesök en tid senare. Hon
berättar att hon blev utsatt för en ballongsprängning och nu är relativt återställd. Maria är pratsam
och i all information snappar du upp att hon efter incidenten har väldigt svårt för lukten av fisk –
hon säger sig bli nästan illamående av den. Du minns att det var på en fiskmarknad som Maria
drabbades av infarkten och att ett av symtomen var illamående. Resonera kring Marias problem
med fisklukt. Beskriv vilka delar av hjärnan som kan tänkas vara inblandade.
En så kallad betingad aversion. Amygdala är centralt för att koppla ihop det obetingade stimulit
(illamående) med det betingade (fisklukt). För att processen ska bli effektiv krävs att det är ett
betingat stimulus man inte utsätts för så ofta och att det obetingade stimulit är relativt starkt.
Slut på fall B
18
Aid nr …………….….19(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Fall C
Tomas, 83 år, har problem med synen (16p)
Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har ”gula
fläcken” och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de
senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration,
när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen
att han har diabetes och högt blodtryck.
Fråga C1 (2p)
Förklara hur fovea centralis är uppbyggd på cellnivå (rita gärna)!
Svar:
19
Aid nr …………….….20(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har ”gula
fläcken” och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de
senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration,
när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen
att han har diabetes och högt blodtryck.
Förklara hur fovea centralis är uppbyggd på cellnivå (rita gärna)!
Gangliecelllagret och bipolära neuron viks åt sidan för att direkt exponera främst tappformade fotoreceptorer för
infallande ljus.
Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina
Fortsättning av fallet:
Tomas berättar också att när han går upp på natten för att kissa är synen inte allt för illa.
Fråga C2 (2p)
Hur tror du det kommer sig att Tomas syn tross makuladgenerationen är hygglig när ljusnivån är
låg?
Svar:
20
Aid nr …………….….21(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har ”gula
fläcken” och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de
senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration,
när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen
att han har diabetes och högt blodtryck.
Tomas berättar också att när han går upp på natten för att kissa är synen inte allt för illa. Hur tror
du det kommer sig att Tomas syn tross makuladgenerationen är hygglig när ljusnivån är låg?
I fovea centralis finns nästan bara tappformade fotoreceptorer som kräver mycket ljus. I perifiera delar av retina
finns stavar som är mer ljuskänsliga och används främst när ljusnivån är låg.
Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina
Fortsättning av fallet:
Tomas är vetenskapligt intresserad och undrar i fall ögats funktioner liknar den hos en filmkamera
Fråga C3 (5p)
Förklara signaltransduktionen i en stavformad fotoreceptorcell från foton till effekt på
membranpotential.
Svar:
21
Aid nr …………….….22(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Tomas, 83 år, söker dig på vårdcentralen för att han uppfattar att hans syn blivit sämre. Tomas är
vetenskapligt intresserad och undrar i fall ögats funktioner liknar den hos en filmkamera. Förklara
signaltransduktionen i en stavformad fotoreceptorcell från foton till effekt på membranpotential.
Fotonen ger att retinal i rhodopsin går från 11-cis till all-trans vilket ger aktivt metarhodopsin II som aktiverar Gproteinet transducin (alphasubenheten binder GTP i stället för GDP). Alfasubenheten kommer aktivera cGMP
fosfodiesteras som bryter ner cGMP. Den minskade mängden cGMP kommer att leda till att cGMP känsliga
jonkanaler kommer att stänga. Dessa kanaler är permeabla för Ca2+ (K+) och detta kommer att leda till att
fotoreceptorn hyperpolariserar.
Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina
Fortsättning av fallet:
Du förklarar för den intresserade Tomas att synen bygger på att ljusets påverkan på celler i ögat
leder till kemiska förändringar i cellerna som hjärnan kan tolka
Fråga C4 (3p)
Vilken är den principiella skillnaden mellan AMPA/kainatreceptorer och metabotropa
glutamatreceptorer? (Rita gärna en bild!)
Svar:
22
Aid nr …………….….23(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Tomas, 83 år, söker dig på vårdcentralen för att han uppfattar att hans syn blivit sämre. Du
förklarar för den intresserade Tomas att synen bygger på att ljusets påverkan på celler i ögat leder
till kemiska förändringar i cellerna som hjärnan kan tolka. Vilken är den principiella skillnaden
mellan AMPA/kainatreceptorer och metabotropa glutamatreceptorer? (Rita gärna en bild!)
AMPA/kainatreceptorer är jonkanaler, metabotropa receptorer är g-proteinkopplade.
Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Glutamat, Synaps
Fortsättning av fallet:
Olika klasser av bipolära neuron i näthinnan har antingen glutamatreceptorer av AMPA/kainat-typ
eller metabotrop typ.
Fråga C5 (2p)
Förklara vad det innebär för de bipolära neuronens funktioner att de antingen har
glutamatreceptorer av AMPA/kainat-typ eller av metabotrop typ.
Svar:
23
Aid nr …………….….24(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har ”gula
fläcken” och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de
senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration,
när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen
att han har diabetes och högt blodtryck.
Du förklarar för den intresserade Tomas att synen bygger på att ljusets påverkan på celler i ögat
leder till kemiska förändringar i cellerna som hjärnan kan tolka. Förklara vad det innebär för de
bipolära neuronens funktioner att de antingen har glutamatreceptorer av AMPA/kainat-typ eller av
metabotrop typ.
AMPA/kainatreceproter gör att minskad exocytos i fotoreceptorn är belyst kommer att hyperpolarisera det bipolära
neuronet – off bipolär. Metabotrop receptor kommer att depolarisera det bipolära neuronet för samma stimulus – onbipolär.
Mål: Målpyramid Neuro-sinne-psyke-rörelse- Syn, Transmission i sinnesorganen, Retina, Glutamat, Synaps
Fortsättning av fallet:
Du går mer i detalj in på vad Tomas menar med att hans syn ”spårat ur” de senaste veckorna och
han berättar att han drabbats av dubbelseende. ”Det är liksom två bilder bredvid varandra”.
Stänger han ena ögat försvinner detta fenomen. Då du undersöker ögonen på Tomas ser du att det
vänstra ögat är något inåtställt.
Fråga C6 (2p)
Vilken/vilka ögonmuskler/kranialnerver tror du är påverkade? Motivera.
Svar:
24
Aid nr …………….….25(25)
Tentamen Läkarprogrammet T5 HT13
8LAG20 – skr5
2013-11-15
Avslutning fall:
Tomas 83 år söker dig på vårdcentralen. Han berättar att hans läkare sagt att han har ”gula
fläcken” och att det inte är mycket att göra åt. Dock tycker Tomas hans syn har spårat ur under de
senaste veckorna så han söker ändå. Du vet att många patienter säger så om makuladegeneration,
när cellerna i fovea centralis gradvis bryts ner. I övrigt verkar Tomas pigg men du ser i journalen
att han har diabetes och högt blodtryck.
Du går mer i detalj in på vad Tomas menar med att hans syn ”spårat ur” de senaste veckorna och
han berättar att han drabbats av dubbelseende. ”Det är liksom två bilder bredvid varandra”.
Stänger han ena ögat försvinner detta fenomen. Då du undersöker ögonen på Tomas ser du att det
vänstra ögat är något inåtställt. Vilken/vilka ögonmuskler/kranialnerver tror du är påverkade?
Inåtställt öga tyder på nedsatt funktion i m. rectus lateralis som innerveras av n. abducens. Med
tanke på att Tomas har diabetes är det inte osannolikt att paresen kan vara en följd av diabetisk
mikroangiopati. I så fall är prognosen god.
Slut på fall C och tentamen
25
