H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
H ä l s a S j u k v å r d Ta n d v å r d
Hälso- och sjukvårdsprogram
Rapport nr 2 – 2006
Hjärt- och
kärlsjukdomar
Hypertoni, Kranskärlssjukdom och Hjärtsvikt
45
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Medicinskt Råd Hjärt- och kärlsjukdomar
Hypertoni, Kranskärlssjukdom och Hjärtsvikt
Följande personer har ingått i Medicinskt Råd Hjärt- och kärlsjukdomar
2
Jörgen Månsson
ordförande, distriktsläkare, Med dr, Närsjukvården i Kungsbacka och
FoU-enheten Primärvården i Halland
Ingrid Kvist
projektsekreterare, utvecklare
Anders Hernborg
distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén
Landstinget, Halland
Peter Hårdhammar
kardiolog, Länssjukhuset i Halmstad
Jörgen Jonsson
kardiolog, Sjukhuset i Varberg
Eva Johansson
distriktssjuksköterska, Primärvården Falkenberg
Tomas Markebo
ambulanssjuksköterska, Sjuktransportförvaltningen
Carl Nemeczek
öppenvårdskardiolog, Hjärthuset i Varberg
Lena Olsson
sjuksköterska, Hjärtsviktmottagningen, Sjukhuset i Varberg
Ulla Palmkvist
sjukgymnast, Hjärtrehabiliteringen, Länssjukhuset i Halmstad
Gunnar Sandberg
överläkare, specialistvården Närsjukvården Kungsbacka
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
Sammanfattning
Arbetet med att ta fram hälso- och sjukvårdsprogram för olika medicinska områden påbörjades i
Halland år 2003, utifrån beslut i landstingsstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsprogrammen skall skapa
förutsättningar för en mer likvärdig vård inom
länet, stärka medborgarnas delaktighet, skapa en
bättre prioriterings- och resursfördelningsprocess
men också öka samverkan med andra aktörer.
Arbetet skall också ha fokus på effektivitet och
produktivitet hos vårdgivarna. Hälso- och sjukvårdsprogrammen kan vara ett underlag i beslutstödet vid prioriteringar inom och mellan verksamheter och även ligga till grund för mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser.
Detta hälso- och sjukvårdsprogram är inriktat mot
hjärt- och kärlsjukdomar och omfattar diagnoserna hypertoni, kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt,
kärlkramp) och hjärtsvikt. Utgångspunkten i arbetet är Socialstyrelsens ”Riktlinjer för hjärtsjukvård 2004”.
Hypertoni är en vanlig folksjukdom i vårt land
och är en av de vanligaste orsakerna till regelbundna läkarbesök på en vårdcentral. Hjärt- och
kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i
västvärlden och hjärtinfarkt den vanligaste diagnosen. Mer än hälften av dödsfallen i Sverige
ingår i denna sjukdomsgrupp.
De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar är ålder, kön, ärftlighet, rökning,
hypertoni, förhöjda blodfetter, diabetes, fetma,
fysisk inaktivitet, vissa sociala faktorer såsom
lägre socialklass, depression samt psykisk stress.
Åtgärder mot hjärtsjukdomar kan inriktas dels på
att förebygga sjukdomen, s k primär prevention,
dels på att förebygga återfall, s k sekundär prevention.
Vinsten med behandling av högt blodtryck är
stor både för individen och för samhället. Minskningen i relativa termer med behandlingen brukar
anges till omkring 40 % vad gäller stroke,
omkring 15 % för hjärtinfarkt och cirka
50 % när det gäller hjärtsvikt.
Trombolys har hittills varit den gängse behandlingen vid akut hjärtinfarkt, men allt fler studier
talar för att direkt PCI ytterliggare kan minska
infarktskadan.
Den effektivaste åtgärden för att minska en individs risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt är rökstopp, som anses minska risken med 50 %. Andra
åtgärder som kan påverka risken för återinsjuknande är sänkning av blodfetter, kostbehandling,
fysisk träning och i vissa fall läkemedelsbehandling.
Förebyggande av hjärtsviktsutveckling är väsentlig och numera oftast möjlig genom tidigt insatt
behandling. För diagnostiken är eko-kardiografi
av stor betydelse. I programmet beskrivs förslag
på förbättringsområden och åtgärder utifrån primär- och sekundärprevention, behandling samt
vårdkedja.
Exempelvis föreslås en förbättring av primärpreventionen genom en bättre samverkan mellan
samhällets aktörer, frivilliga organisationer som
arbetar med folkhälsa och landstinget inom t ex
områdena fysisk aktivitet och kostvanor. Individuell primärprevention i blodtryckssänkande syfte
behöver förbättras i form av bättre målblodtryck i
befolkningen genom en intensifierad behandling
och god tillgänglighet.
Sekundärpreventivt behöver riskfaktorer påverkas
mer effektivt genom icke farmakologisk behandling, som har god evidens. Förslagsvis bör en
skrift om ”Kärlvänlig vård” tas fram i landstinget
som kan delas ut inom sjukvården.
Inom behandlingsområdet belyses bland annat
behovet av en bättre diagnostik av hjärtsviktpatienter och hjärtsviktmottagningar inom primärvården, tillgång till kardiologisk bakjour och
utökning av resurserna för kranskärlsröntgen och
PCI. Vidare föreslås spridning av kunskap om
hjärt-lungräddning bland allmänheten och en fortsatt utveckling av tidigt insatt start av behandling
i ambulans.
Nätverk mellan sjukhusen, primärvården och
patientorganisationer är av stort värde liksom
gemensamma utbildningar, riktlinjer och vårdöverenskommelser för att åstadkomma en
optimal vårdkedja.
3
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Innehållsförteckning
sid
Ordlista
4
6
1.
1.1
Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram .......................................... 7
Hälso- och sjukvårdsprogrammet Hjärt- och kärlsjukdomar .............. 8
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Introduktion .......................................................................................................... 9
Inledning .................................................................................................................... 9
Riskfaktorer, primärprevention och sekundärprevention ...................... 9
Förekomst i befolkningen ................................................................................ 10
Ohälsa ....................................................................................................................... 11
Sjukvårdsstatistik................................................................................................. 12
3.
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.3
3.3.1
3.3.1.1
3.3.1.2
3.3.1.3
3.3.2
3.3.2.1
3.3.2.2
3.3.2.3
3.3.2.4
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
Hjärt- och kärlsjukdomar ............................................................................ 13
Primärprevention och sekundärprevention ............................................... 13
Hypertoni .............................................................................................................. 13
Utredning ................................................................................................................ 13
Vårdnivå .................................................................................................................. 13
Behandling ............................................................................................................. 14
Forskning och utveckling ................................................................................. 14
Kranskärlssjukdom ......................................................................................... 14
Kärlkramp ............................................................................................................... 14
Utredning och vårdnivå .................................................................................... 14
Behandling ............................................................................................................. 15
Forskning och utveckling ................................................................................. 15
Hjärtinfarkt ............................................................................................................. 15
Utredning ................................................................................................................ 15
Vårdnivå .................................................................................................................. 15
Behandling ............................................................................................................. 16
Forskning och utveckling ................................................................................. 17
Hjärtsvikt .............................................................................................................. 17
Symptom och utredning ................................................................................... 17
Vårdnivå .................................................................................................................. 18
Behandling ............................................................................................................. 18
Forskning och utveckling ................................................................................. 18
4.
Etik och prioriteringar.................................................................................. 20
5.
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
Patientperspektivet.......................................................................................... 21
Hypertoni ................................................................................................................ 21
Kranskärlssjukdom ............................................................................................. 21
Kärlkramp ............................................................................................................... 21
Hjärtinfarkt ............................................................................................................. 21
Hjärtsvikt ................................................................................................................ 22
Patientorganisationer .......................................................................................... 22
Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund ............................................................ 22
Möte med patientorganisationer.................................................................... 23
6.
6.1
Vårdutbud – vårdprocesser ......................................................................... 24
Primärprevention och sekundärprevention ................................................24
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
sid
6.2
6.3
6.4
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.3
6.5.4
6.6
6.6.1
6.6.2
6.7
6.7.1
6.7.2
6.7.2.1
6.7.2.2
6.7.3
6.8
6.8.1
Egenvård........................................................................................................................ 25
Sjukvårdsupplysning ................................................................................................ 25
Hjärt-lungräddning ................................................................................................... 25
Primärvård och mottagningsverksamhet ......................................................... 26
”Hälsomottagning” ................................................................................................... 26
Hypertoni ............................................................................................ 26
Kranskärlssjukdom ................................................................................................... 27
Hjärtsvikt ...................................................................................................................... 27
Ambulanssjukvård ................................................................................................... 27
Organisation ................................................................................................................. 27
Verksamhet ................................................................................................................... 27
Specialistsjukvård ..................................................................................................... 28
Öppenvård .................................................................................................................... 28
Sjukhusvård ................................................................................................................. 28
Kranskärlssjukvård ................................................................................................... 29
Hjärtsviktsjukvård ..................................................................................................... 29
Hjärtsviktmottagning ............................................................................................... 29
Hjärtrehabilitering ..................................................................................................... 30
Hjärtrehabilitering i Halland................................................................................. 30
7.
7.1
7.2
7.3
Hälsovinster /Behandlingsresultat ................................................................ 31
Hypertoni ...................................................................................................................... 31
Kranskärlssjukdom ................................................................................................... 31
Hjärtsvikt ...................................................................................................................... 33
8.
8.1
8.2
8.3
8.3.1
8.4
8.5
8.6
Framtiden ................................................................................................................... 34
Primärprevention ....................................................................................................... 34
Sekundärprevention .................................................................................................. 35
Behandling ................................................................................................................... 36
Hjärt-lungräddning ................................................................................................... 36
Rehabilitering .............................................................................................................. 37
Vårdkedja ...................................................................................................................... 37
Förbättringsområden och åtgärder ..................................................................... 38
9.
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
Kvalitetsuppföljning ............................................................................................. 39
Nationella riktlinjer och program ....................................................................... 39
Regionala och lokala riktlinjer och program ................................................. 39
Hjärt- och Lungfonden ............................................................................................ 39
Nationella Registret för Hjärtintensivvård · RIKS-HIA ........................... 39
Sephia ............................................................................................................................. 40
Hjärtkirurgiregistret .................................................................................................. 40
SCAAR .......................................................................................................................... 40
RiksSvikt ....................................................................................................................... 40
SWEDVASC ................................................................................................................ 40
Nationellt register för hjärtstopp utanför sjukhus ........................................ 40
...
Referenslista och webbadresser...................................................................... 42
5
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Ordlista
ASA
ACE-hämmare
Angina (pectoris)
Arytmi
Betablockerare
Blodtryck systoliskt
diastoliskt
BNP
By-pass operation (CABG)
Compliance
Defibrillering
Diuretika
EKG
Eko-kardiografi (UCG)
HLR
A-HLR
D-HLR
Hypertoni
ICD
Ischemi
Incidens
Infarcering
Insufficiens
Kammarflimmer
Kausalt samband
Koronarangiografi
Monitorering
Mortalitet
Nitrater
Palliativ vård
PCI
Prevalens
Prevention
Profylax
Recidiv
Revaskularisering
Screening
Spirometri
Statiner
Stent
Telemetri
Tiazider
Typ-2 diabetes
6
acetylsalicylsyra (engelska. Acetyl Salicylic Acid)
kärlvidgande läkemedel vid framförallt hjärtsvikt och hypertoni
kärlkramp
hjärtrytmstörning
läkemedel vid hjärtsjukdom och hypertoni
trycket i kärlen när pulsvågen passerar
trycket mellan pulsvågorna
kemisk markör för hjärtsvikt
kranskärlsoperation
följsamhet till behandling
elektrisk chock för att häva kammarflimmer
urindrivande
elektrokardiogram
ultraljudsundersökning av hjärtat
hjärt-lungräddning
avancerad hjärtlungräddning
hjärt-lungräddning med halvautomatisk defibrillator
högt blodtryck
inopererad defibrillator
syrebrist
nyinsjuknande/år i specifik sjukdom inom ett givet befolkningsområde
hjärtmuskelskada pga ischemi (hjärtinfarkt)
otillräcklig funktion
livshotande rytmrubbning vid t ex akut hjärtinfarkt
orsakssamband
kranskärlsröntgen med kontrast
övervakning
dödlighet
nitroglycerin och liknande läkemedel vid kranskärlssjukdom
aktivt behandlingsalternativ när bot ej längre är möjlig
perkutan coronar intervention. Vidgning av kranskärlsförträngning eller
kranskärlsavstängning med uppblåsbar kateter
förekomst av specifik sjukdom inom ett givet befolkningsområde
förebyggande
förebyggande
återfall, återinsjuknande
återställande av kärlförsörjning (by-pass operation eller PCI)
undersökning av befolkningsgrupp (population) med avseende på exempelvis
viss sjukdom
lungfunktionsundersökning
blodfettsänkande läkemedelsgrupp (framförallt kolesterol)
mycket tunt metallnät som används för att säkra en vidgad kranskärlsförträngning eller kranskärlsavstängning
trådlös övervakning av t ex Ekg
vätskedrivande läkemedelsgrupp, framförallt användning vid högt blodtryck
vuxen- eller åldersdiabetes som, till skillnad från typ-1, inte är orsakad
av insulinbrist
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
1. Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram
Landstingsfullmäktige har för innevarande mandatperiod, d v s 2003-2006, tilldelat landstingsstyrelsen ett tydligare ansvar för den samlade hälsooch sjukvården i landstinget. Detta kommer bl a
till uttryck i reglementet för landstingsstyrelsen
där det anges att styrelsen ska leda och koordinera
inriktningen av den samlade hälso- och sjukvårdsverksamheten i landstinget enligt hälso- och sjukvårdsplanen för Landstinget Halland.
Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska skapa förutsättningar för en mer likvärdig vård inom länet,
stärka medborgarnas delaktighet, skapa en bättre
prioriterings- och resursfördelningsprocess men
också öka samverkan med andra aktörer.
Befintliga resurser skall fördelas mellan olika
delar av hela hälso- och sjukvården på ett sätt
som bäst möter de medicinska behoven hos
befolkningen. Detta kommer att ställa krav på
beslutsfattare på olika nivåer, såväl politiska,
administrativa som kliniska, att kunna göra prioriteringar, där behov både inom och mellan olika
verksamheter och sjukdomsgrupper måste ställas
mot varandra. De prioriteringar som på politisk
nivå görs mellan olika verksamhetsgrenar brukar
benämnas horisontella och de som görs inom en
verksamhetsgren, ofta på klinisk nivå brukar
benämnas vertikala. Riksdagen fattade 1997
beslut om riktlinjer för prioriteringar i sjukvården.
I denna presenterades en etisk plattform med tre
värderingsprinciper efter vilka hälso- och sjukvårdens resurser ska fördelas:
•
•
•
Människovärdesprincipen
Behovs- eller solidaritetsprincipen
Kostnadseffektivitetsprincipen
Det finns en turordning mellan principerna där de
första är överordnade de senare.
I prioriteringspropositionen har de etiska principerna även omsatts i fyra prioriteringsgrupper.
Behoven i dessa grupper skall tillgodoses i prioriteringsordning från grupp I till grupp IV. Det är
inte i första hand den enskilda diagnosen eller
sjukdomen, utan tillståndet och vårdbehovet som
avgör prioriteringsgraden.
Prioriteringsgrupp I
•
•
•
•
•
Vård av livshotande akuta sjukdomar.
Vård av sjukdomar som utan behandling
leder till varaktigt invalidiserande tillstånd
eller för tidig död.
Vård av svåra kroniska sjukdomar.
Palliativ vård.
Vård av människor med nedsatt autonomi
(till exempel medvetslösa, psykotiska, dementa, utvecklingsstörda, men också barn i
allmänhet).
Prioriteringsgrupp II
•
Prevention (enligt nationella, regionala
och lokala riktlinjer).
•
Habilitering/rehabilitering
(enligt lagstiftning).
Prioriteringsgrupp III
•
Vård av mindre svåra akuta och
kroniska sjukdomar.
Prioriteringsgrupp IV
•
Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
(utan snarare för att öka livskvalitet).
Det är väsentligt att skapa dialog kring de prioriteringar som kan bli nödvändiga och att dessa
sker öppet. Det behövs även en tydlig dialog
mellan olika verksamheter och uppdragsgivaren.
Hälso- och sjukvårdsprogram kan vara ett sätt att
få ett gemensamt underlag för denna dialog. De
kan: (1) utgöra ett för lekmannen förståligt underlag för politiska beslut när man prioriterar mellan
verksamheter (horisontell prioritering). De kan
även (2) fungera som en gemensam grund för
avtal mellan uppdragsgivare och utförare. Vidare
kan de (3) utgöra en bas för vårdprogram och prioriteringar i den kliniska verksamheten (vertikal
prioritering).
7
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Hälso- och sjukvårdsprogrammen skall tydliggöra patientens behov ur ett helhetsperspektiv och
stärka medborgarnas roll och delaktighet i vården.
Inriktningen av hälso- och sjukvårdsprogramarbetet ska också ha fokus på effektivitet och produktivitet hos vårdgivarna och inte endast ha ett rent
befolknings- och behovsperspektiv. Hälso- och
sjukvårdsprogrammen ska utarbetas i en process
och slutligen fastställas i landstingsstyrelsen.
1.1 Hälso- och sjukvårdsprogrammet
Hjärt- och kärlsjukdomar
Hälso- och sjukvårdprogrammet för Hjärt- och
kärlsjukdomar – hypertoni, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom, är ett av tre programområden som
beskrivits i Landstinget Halland. De andra två
programmen handlar om Långvarig Smärta hos
vuxna och Ortopedi – nedre extremiteterna.
Utgångspunkten i detta arbete är Socialstyrelsens
”Riktlinjer för hjärtsjukvård 2004”, som innehåller rekommendationer för vård- och behandlingsarbete, vilka har anpassats till halländska förhållanden.
Programarbetet ska vara långsiktigt och främja
kunskapsutbyte och lägga grunden till en förståelse för olika perspektiv som påverkar hälso- och
sjukvården, vilket ger en samverkan kring den
medicinska utvecklingen. Programmet kan också
utgöra ett underlag för det vertikala prioriteringsarbetet i Halland. I det Medicinska rådet för
Hjärt- och kärlsjukdomar har olika yrkeskategorier ingått med uppdrag att kombinera professionellt kunnande och förankring i vården med vad
som är bra för Halland ur ett helhetsperspektiv.
8
Jörgen Månsson, Med. Dr, distriktsläkare verksam inom Närsjukvården Kungsbacka och FoUenheten i primärvården Halland, har varit ordförande för arbetet.
Ingrid Kvist, projektsekreterare, Planerings- och
utvecklingsavdelningen, Landstinget Halland.
Övriga medarbetare har varit:
Anders Hernborg, distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén Landstinget
Halland;
Peter Hårdhammar, kardiolog, Länssjukhuset i
Halmstad;
Eva Johansson, distriktssjuksköterska, primärvården Falkenberg;
Jörgen Jonsson, kardiolog, Sjukhuset i Varberg;
Tomas Markebo, ambulanssjuksköterska, Sjuktransportförvaltningen;
Carl Nemeczek, öppenvårdskardiolog, Hjärthuset
i Varberg;
Lena Olsson, sjuksköterska, Hjärtsviktmottagningen Sjukhuset i Varberg;
Ulla Palmkvist, sjukgymnast, Hjärtrehabiliteringen, Länssjukhuset i Halmstad;
Gunnar Sandberg, överläkare, specialistvården
Närsjukvården Kungsbacka.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
2. Introduktion
De vanligaste hjärt- kärlsjukdomarna är hypertoni hjärtinfarkt, hjärtsvikt, rytmrubbningar och
stroke (slaganfall).
Detta hälso- och sjukvårdsprogram är inriktat mot
hjärt- och kärlsjukdomar och omfattar
diagnoserna hypertoni och kranskärlssjukdom
(hjärtinfarkt, kärlkramp) samt hjärtsvikt. Hypertoni är en av flera riskfaktorer för åderförkalkning. Åderförkalkningen kan leda till hjärtinfarkt,
hjärtsvikt och rytmrubbningar. Hypertoni är en
vanlig folksjukdom i vårt land och är en av de
absolut vanligaste orsakerna till regelbundna
läkarbesök på en vårdcentral.
2.1 Inledning
Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden och hjärtinfarkt den vanligaste diagnosen. Mer än häften av dödsfallen i
Sverige ingår i denna sjukdomsgrupp. I gruppen
hjärt- och kärlsjukdomar svarar kranskärlssjukdom
för cirka 70 % och sjukdom i hjärnans kärl för
cirka 16 % av dödsorsaker för män. Motsvarande
siffra för kvinnor är 58 % respektive 24 %.
Hjärtsjukdomar är en av de sjukdomsgrupper,
som kräver störst andel av sjukvårdskostnaderna.
Sjukvårdskostnaden för hjärtsjukdom i Sverige
uppgick år 2002 till 12,7 miljarder kronor och
med de indirekta kostnaderna, som hjärtsjukdom
förorsakar i form av produktionsbortfall på grund
av sjukskrivning och förtidspension/sjukbidrag,
blev summan 21,8 miljarder kronor. Var femte
person som söker vård vid akutmottagning har
någon form av hjärt- och kärlsjukdom. Läkemedelskostnaden för hjärtpatienter uppgick år 2001
till 4,6 miljarder kronor. I Halland var sjukvårdskostnaden för cirkulationsorganens sjukdomar år
2003 325,5 miljoner kronor, varav 45 miljoner för
akut hjärtinfarkt. Därtill kommer indirekta kostnader som sjukfrånvaro, förtidspension, etc.
2.2 Riskfaktorer, primärprevention
och sekundärprevention
Miljö- och livsstilsbetingade riskfaktorer är viktiga för dessa sjukdomars uppkomst och utveck-
ling. Förebyggande insatser är framgångsrika och
kostnadseffektiva. Mycket mer kan göras inom
denna sektor genom förbättrad kunskapsförmedling, välutvecklade behandlingsstrategier och
samarbete mellan olika instanser inom hälsooch sjukvården. De individinriktade insatserna
är hälso- och sjukvårdens ansvar, till skillnad
från åtgärder som riktas mot hela eller delar av
befolkningen.
De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomarna är ålder, kön, ärftlighet, rökning,
hypertoni, förhöjda blodfetter, diabetes, fetma,
fysisk inaktivitet, vissa sociala faktorer såsom
lägre socialklass, depression samt psykisk stress.
För kvinnor är tidig övergångsålder förknippat
med en något ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom.
Samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar
snabbt risken för sjukdomsutveckling. Synergistisk förstärkning av riskfaktorerna är välkänt,
d v s ett plus ett är mer än två. Många av dem
som drabbas av hjärtinfarkt har en kombination
av flera riskfaktorer.
Åtgärder mot hjärtsjukdomar kan inriktas dels på
att förebygga sjukdomen, s k primär prevention,
och dels på att förebygga återfall, s k sekundär
prevention. I båda fallen är det viktigt att värdera
och att basera riskhanteringen på den sammantagna risken för insjuknande inom en definierad
tidsrymds, den s k globala risken.
Relativ risk (RR)
Övervikt, Brist på
2
fysisk
Rökvanor BMI kg/m
aktivitet
>25
Samtliga sjukdomar i
cirkulationsorganen
2
Ischemisk hjärtsjukdom
2
Stroke
2
1,4
1,2
Visar relativa risken för att insjukna i någon av angivna
sjukdomar. Källa: Statens Folkhälsoinstitut
9
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Cirkulationsorganens sjukdomar - fördelat på kön och ålder
16000
14000
12000
Antal
10000
Män
8000
Kvinnor
6000
4000
2000
Ålder
0
0-
4
5-
9
10
-1
4
15
-1
9
20
-2
4
25
-2
9
30
-3
4
35
-3
9
40
-4
4
45
-4
9
50
-5
4
55
-5
9
60
-6
4
65
-6
9
70
-7
4
75
-7
9
80
-8
4
85
+
Cirkulationsorganens sjukdomar – Antal patient/100 000 invånare i Halland år 2001, fördelat mellan kön och åldersgrupper.
Källa: Epidemiologiskt Centrum.
2.3 Förekomst i befolkningen
Hjärt- och kärlsjukdomar blir vanligare med stigande ålder. Det kan därför förväntas att antalet
hjärt- och kärlsjuka stiger eftersom antalet personer över 65 år beräknas öka med nästan 13 %
fram till år 2010 och med 30 % fram till år 2020.
Ungefär var tionde invånare har en hypertoni
som kräver någon form av behandling. Om man
bara räknar den vuxna befolkningen kan det röra
sig om var femte. Lite mer än en halv miljon
svenskar intar regelbundet medicin för hypertoni.
Fördelningen mellan kvinnor och män är ganska
jämn totalt sett, men olika i olika åldrar. Bland
yngre människor och i medelåldern är hypertoni
vanligare hos män. Hos de äldre är det dock
tvärtom, hypertoni är då något vanligare hos
kvinnor.
År 2001 registrerades 46 168 patienter i riket med
akut hjärtinfarkt eller ischemisk hjärtsjukdom
som underliggande dödsorsak och siffran för
Halland var 1 250 patienter. Såväl incidens som
mortalitet är för akut hjärtinfarkt starkt köns- och
åldersrelaterad. I vuxen ålder är risken cirka 80 %
högre för män att drabbas av en akut hjärtinfarkt
10
än för kvinnor i samma ålder. I åldrarna under
55 år är risken cirka fyra gånger så stor för män
som för kvinnor. Varje år beräknas omkring
10 000 individer nyinsjukna i kärlkramp. Prognosen är oftast god, men omkring hälften av de
drabbade har symtom som starkt begränsar livsföringen. Såväl incidens som prevalens är starkt
åldersberoende. Enligt en svensk studie är prevalensen i åldersgruppen 45-55 år cirka 3 %, i
åldersgruppen 65-75 år cirka 7 % och i åldersgruppen 70-79 år cirka 30 %, i den senare
åldersgruppen utan skillnad mellan könen.
Hjärtsvikt är ett vanligt och allvarligt tillstånd
med årligen cirka 30 000 nya fall i Sverige.
Prognosen är allvarlig med endast hälften överlevande efter sex år. Trots behandling fortskrider
oftast sjukdomen och kan kräva upprepade kontakter med sjukvården. Ungefär hälften av alla
som drabbats av en hjärtinfarkt visar tecken på
hjärtsvikt i det akuta skedet, men alla dessa
utvecklar inte kronisk hjärtsvikt. I genomsnitt
drabbas män av hjärtsvikt omkring tio år tidigare än kvinnor. En orsak är att män ofta
drabbas tidigare av hjärtinfarkt.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
Cirkulationsorganens sjukdomar - fördelat i riket
Västernorrland
2184
Kalmar
Gävleborg
Norrbotten
Dalarna
Värmland
Västerbotten
Blekinge
Gotland
Jämtland
Örebro
Östergötland
Kronoberg
Jönköping
Södermanland
Halland
1797
Västmanland
1757
Riket
Skåne
Västra Götaland
Uppsala
Stockholm
Antal
0
500
1000
1500
2000
Fördelning i Sverige av antal patienter/100 000 invånare år 2001 som vårdats för cirkulationsorganens sjukdomar.
Halland ligger i nivå med riksgenomsnittet. Källa: Epidemiologiskt Centrum.
2.4 Ohälsa
Ohälsotalet och sjukpenningtalet för Halland är
lägre än rikets, enligt Försäkringskassans underlag från 2004. Långa sjukskrivningstider är varken en medicinsk eller psykologisk fördel för
hjärt- och kärlsjuka patienter. Samordning av
åtgärder mellan Försäkringskassan, Arbetsgivare
och Företagshälsovård är därför viktigt redan i ett
tidigt skede. Genom uppföljning av sjukintygen,
under vecka 3 och 4 år 2004, har Försäkringskassan i Halland genomfört en kartläggning av
sjukskrivningarna i Hallands alla kommuner,
med syfte att få en dialog kring läkarnas sjukskrivningsmönster. Underlaget omfattar inte
de tjugoen första dagarna av sjukskrivningen,
som betalades under år 2004 av arbetsgivaren.
Andel (%) sjukskrivna för hjärt- o kärlsjukdom i Halland
Övriga sjukdomar 95%
Hjärt- o kärlsjukdom 5%
Andel sjukskrivna för hjärt- o kärlsjukdomar i Halland år 2004. Källa:
Försäkringskassan i Halland.
11
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
2.5 Sjukvårdsstatistik
För att få en bild av i vilken omfattning patienter
med hjärt- och kärlsjukdomar söker sjukhusvård
har slutenvårdsstatistik för hjärt- och kärlsjukdomar i Landstinget Halland för åren 1997-2003
sammanställts. Statistiken omfattar uppgift om
antal individer, vårdtillfällen och vårddagar fördelat på åldersgrupper och kön.
Bland hypertoniker är gruppen essentiell hypertoni (hypertoni utan känd orsak) den största gruppen. Denna grupp patienter vårdades i genomsnitt
3,1 dagar år 2003. Totalt sett har antalet patienter
ökat sedan 1997 med 30 %, framförallt kvinnor.
Antalet vårdtillfällen och vårddagar har totalt sett
minskat, men ökat något för kvinnor. Spridningen
mellan åldersgrupperna är stor 15-100 år.
Under år 2003 vårdades 826 patienter för akut
hjärtinfarkt på sjukhusen i Halland. Fördelningen
mellan könen är 60 % män och 40 % kvinnor.
Högst andel patienter finns i åldersgruppen 80-84
år (20 %). Spridningen mellan åldersgrupperna är
stor, 25-100 år. I genomsnitt vårdades en patient
med akut hjärtinfarkt 7,5 dagar under år 2003.
Antalet vårdade patienter med hjärtsvikt har minskat från 755 till 589 sedan 1997. Även antalet vårdtillfällen och vårddagar har minskat. Vårdtiden var
år 2003 i genomsnitt 8,4 dagar. Fördelningen mellan
män och kvinnor är jämn. Störst andel patienter
återfinns i åldersgruppen 80-84 år (26 %). I Landstingsförbundets väntetidsdatabas på Internet redovisas sedan år 2000 väntetider till mottagningsbesök
och behandling till ett antal utvalda specialiteter,
bl a delar av kardiologin. Längsta förväntande
väntetid för patient utan förtur till mottagningsbesök hos kardiolog i Halland var 041231 mellan
12-56 veckor.
Antal patienter
Slutenvårdsstatistik för hjärt- och kärlsjukdomar
Medelvårdtid
900
10
826
9,1
800
9
8,4
8
7,5
7
600
579
589
6
500
400
5
4,9
4,7
4,6
4
300
200
100
11
13
3,1
3
181
2
1
76
0
0
Sekundär
hypertoni
Reinfarkt Kronisk ischemisk Essentiell
hjärtsjukdom
hypertoni
Kärlkramp
Hjärtsvikt
Slutenvårdsstatistik för Landstinget Halland år 2003. Antal patienter och medelvårdtid för utvalda diagnoser.
Källa: Slutenvårdsregister Landstinget Halland.
12
Akut
hjärtinfarkt
medelvårdtid
antal patienter
700
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
3. Hjärt- och kärlsjukdomar
I detta kapitel ges en beskrivning av hypertoni,
kranskärlssjukdom och hjärtsvikt avseende sjukdomsbild, utredning, vårdnivå, behandling samt
forskning och utveckling.
3.1 Primärprevention och
sekundärprevention
Primärprevention avser åtgärder för att påverka
en individs eller en befolkningsgrupps riskbörda
innan symtom på hjärt- och kärlförändringar
blivit uppenbara. Ett stort antal av de åtgärder,
som kan innefattas inom begreppet “primärprevention” omfattas oftare av samhällspolitiska än
av sjukvårdspolitiska åtgärder. Det bör poängteras
att man, för att erhålla primärpreventiva effekter,
behöver åtgärder som med uthållighet når och
dessutom får effekt hos stora delar av befolkningen.
När det gäller förhöjda blodfettsvärden har man i
gjorda studier inte lyckats sänka kolesterolvärden
mer än marginellt med allmän information om
kost och motion. Individuella dietistinsatser för
kostbehandling med god kontinuitet har dock
visat goda långtidseffekter. Man har också visat
att det går att sänka kolesterolvärden och risk för
hjärtinfarkt med kolesterolsänkande läkemedel.
Med blodtrycksbehandling (visat för betablockerare och diuretika) kan man minska risken för
hjärtinfarkt.
Sekundärprevention avser försök att minska en
individs risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt
med metoder som rökstopp, sjukgymnastik och
läkemedelsbehandling. Utvecklingen har inte
varit lika gynnsam när det gäller förändringar av
människors livsstil, som t ex kost- och motionsvanor samt rökning. Däremot har det skett en
påtaglig utveckling av läkemedelsbaserad prevention. En bättre måluppfyllelse vad gäller att sänka
blodtrycket och fetthalten i blodet vore önskvärt.
3.2 Hypertoni
Blodtryckets funktion är att driva blodet genom
kroppens cirkulationssystem. Hjärtats pumpförmåga och blodkärlens kondition har stor betydelse
för blodtrycket. Detta regleras av bl a centrala
nervsystemet och av olika hormoner i kroppen,
allt i ett komplicerat samspel. Störningar i någon
av dessa mekanismer kan leda till onormala förändringar i blodtrycket. Vid hypertoni blir det
för stor påfrestning på blodkärlen och viktiga
organ i kroppen kan skadas, med allvarlig sjukdom som följd.
Specifika symtom saknas vanligen vid okomplicerad hypertoni men är en viktig riskfaktor
för stroke, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt,
njursjukdom och perifer kärlsjukdom. Generellt
stiger blodtrycket med åldern i västerländska
populationer. Kön, livsstil, ålder och den initiala
blodtrycksnivån är bland de faktorer som påverkar
denna stigning. Hos kvinnor stiger blodtrycksnivån
lite snabbare men i 60-årsåldern ligger män och
kvinnor i samma nivå, varefter kvinnor har något
högre blodtryck.
3.2.1 Utredning
Vid besöket inventeras patientens livssituation
med intervju, psykosocial sjukhistoria, livsstil
och andra sjukdomar för att få viktiga upplysningar
för patientens fortsatta utredning. Diagnosen
grundar sig på flera blodtrycksmätningar under
en tidsperiod. I något fall kan det vara befogat
med en 24 timmars-mätning. EKG görs för att
bedöma organpåverkan. Hos 5 % av hypertonipatienterna kan man finna en specifik sjukdom
eller rubbning som orsakar blodtrycksstegringen
och som ofta går att åtgärda. Blodtryck över
140/90 mm Hg betecknas som hypertoni.
3.2.2 Vårdnivå
Merparten av personer med hypertoni kontrolleras
av specialister i allmänmedicin inom primärvården. Efter fastställd diagnos kontrolleras många
patienter av distriktssköterska, sjuksköterska eller
undersköterska och i vissa fall hypertonisjuksköterska. Vid misstanke om hypertoni orsakad av
andra sjukdomar remitterar distriktsläkaren
patienten till specialist, varifrån enstaka fall kan
gå vidare till regionsjukvård.
13
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
3.2.3 Behandling
Vid fastställd diagnos hypertoni ges patienten
möjlighet att få kunskap och förstå sin “sjukdom”
och vilka möjligheter det finns för att själv
kunna påverka behandlingsresultat och förebygga
komplikationer/risker med det höga blodtrycket.
Den icke medikamentella behandlingen omfattar
att åtgärda samtliga riskfaktorer. I första 2/3 återgå
till den funktionsnivå de hade före skadan. I första
hand regelbunden motion, viktminskning vid övervikt och minskning av alkoholintag vid hög konsumtion. Koksaltinskränkning, t ex genom att inte
salta extra på maten, ger en viss sänkning av blodtrycket. Rökstopp påverkar inte direkt blodtrycket
men skall starkt rekommenderas. Den viktigaste
effekten av livsstilsmodifikation är sannolikt en
positiv påverkan på den samlade riskprofilen.
Den medikamentella behandlingen omfattar,
enligt läkemedelskommitténs riktlinjer och SBUrapporten om behandling av måttlig hypertoni:
1. Tiaziddiuretika
2. ACE-hämmare
3. Kalciumantagonister och/eller
betablockerare
3.2.4 Forskning och utveckling
Sverige har spelat en framträdande roll i forskningsstudier och det finns god kunskap genom
grundforskning och läkemedelsstudier. En brist
finns inom epidemiologiska studier som visar på
hur behandlingen fungerar i befolkningen. Kunskap om metoder för att påverka livsstilen behöver
förbättras, vilket är ett område inom forskningen
som sjukvården är intresserad av att delta i.
3.3 Kranskärlssjukdom
Den bakomliggande sjukdomsprocessen vid
kranskärlssjukdom är nästan alltid åderförkalkning
(åderförfettning). Denna process styrs dels av
ärftliga faktorer, men också av utifrån påverkbara
riskfaktorer. Dessa riskfaktorer sammanvägt utgör
patientens totala riskfaktorbörda. Behandling av
dessa kan förhindra sjukdomsutveckling och därmed minska risken för död och invaliditet. Arterioskleros (åderförfettning, åderförkalkning) är en
långsamt förlöpande process i artärernas (pulsådrornas) kärlvägg, som leder till bildande av
plaque (åderförfettning).
14
3.3.1 Kärlkramp
Kärlkramp orsakas av otillräcklig blodförsörjning
till någon del av hjärtmuskeln. Detta orsakas i sin
tur i regel av kranskärlsförträngning betingad av
åderförkalkning. Om förträngningen blir tillräckligt uttalad, i regel mer än cirka 50 % av kärlets
diameter, får den del av hjärtmuskeln som försörjs
av detta kranskärl, i vissa situationer alltför lite
blod. Detta ger upphov till bröstsmärta. Smärtan
kan upplevas som tryckande eller krampartad.
Den är oftast lokaliserad mitt i bröstet och strålar
ofta ut i en arm eller båda armarna. Kärlkramp
utlöses främst av fysisk ansträngning och psykisk
stress. Den försvinner i regel efter 5-10 minuters
vila. Kvinnor kan ha diffusa och mer svårtolkade
symtom vid kärlkramp.
En patient kan ha oförändrade besvär i många år,
s k stabil kärlkramp. Ibland kan besvären emellertid plötsligt förvärras, allt mindre ansträngning
utlöser allt mer intensiva smärtor och dessa kan
uppträda även i vila. Detta kallas för instabil kärlkramp. Ibland har besvären denna karaktär redan
från början. Orsaken till att en stabil kärlkramp
plötsligt blir instabil är antingen att det sker en
successiv tillväxt av förträngningen i blodkärlet
eller att ett plaque plötsligt brister. Om kranskärlet
inte bara förträngs utan stängs av helt drabbas
patienten av en hjärtinfarkt.
I allmänhet är bröstsmärta orsaken till kärlkrampspatientens sjukvårdskontakt. Inom primärvården
anges att cirka 5 % av patienterna söker p g a
bröstsmärta. Det finns emellertid många orsaker
till bröstsmärta, kärlkramp är inte den vanligaste
orsaken. Bakgrunden till symtomet kan vara allt
från triviala åkommor till livshotande tillstånd. Av
samma skäl är utredningsgång liksom vårdbehov
och prognos starkt varierande. Patienter med
bröstsmärtor söker emellertid företrädesvis akut
som jourfall vid sjukhusens akutmottagningar
eller beställer ambulans via 112.
3.3.1.1 Utredning och vårdnivå
Om bröstsmärtan är mindre akut och kanske inte
så svår söker patienten i regel inom primärvården
och utreds där. Utredningen underlättas av att
primärvårdsläkaren ofta känner patienten sedan
tidigare besök med kunskap om livsstil och
riskfaktorer. I en basal utredning ingår alltid
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
sjukhistoria, viloEKG och kroppsundersökning.
Resultatet härav styr sedan den fortsatta
utredningen och om komplettering med olika
blod-/urinprov, röntgen etc behövs.
Om orsaken till patientens besvär efter ovan
beskrivna basala utredning fortfarande är oklar
eller om en sjukdom identifierats och kräver
specialistbedömning, bör patienten remitteras.
Grundutredningen på specialistnivå syftar till att:
•
säkerställa diagnos genom arbets-EKG.
En mindre del av dessa går vidare till
kranskärlsröntgen
•
•
bedöma risk för hjärtinfarkt/död
avgöra val av fortsatt behandling
3.3.1.2 Behandling
Behandlingen skall skräddarsys för den individuella patienten. Sjukdomens svårighetsgrad,
eventuella samtidiga andra sjukdomar, livsstil,
kontraindikationer och biverkningsmönster av
enskilda preparat, läkemedelpris etc avgör valet.
Som läkemedelsbehandling vid kärlkramp utnyttjas vanligen följande läkemedel:
•
•
•
•
•
ASA
Betablockerare
Nitrater
Kalciumblockerare
Statiner
Ovan beskrivna behandling startas och följs upp i
primärvården. Vid otillfredsställande effekt av
behandlingen bör patienten remitteras till specialist för bedömning.
Instrumentell behandling (revaskularisering) inom
den specialiserade vården är PCI och kranskärlsoperation. PCI är ett lindrigare ingrepp och väljs i
de fall där det är tekniskt möjligt.
Patienter med mycket svår kärlkramp trots optimal
läkemedelsbehandling och som av tekniska skäl
eller p g a allt för hög risk inte kan erhålla hjälp
genom PCI eller kranskärlsoperation, kan erbjudas
alternativa behandlingsmetoder. Som exempel på
dessa metoder kan bl a nämnas transkutan elektrisk
nervstimulering, ryggmärgsstimulering och epidural anestesi. Samtliga dessa tre metoder bygger
på att med speciella smärtstillande tekniker eller
läkemedel påverka nervimpulser.
3.3.1.3 Forskning och utveckling
Angelägna utvecklings- och forskningsområden
är vetenskapliga studier med inriktning mot
patientutbildning för att ge ökad kunskap om
sjukdomsprocess och symtom, innefattande råd
om livsstilsfrågor och medicinering, vilket även
bör kunna ha effekter genom förbättrad följsamhet
i medicinering, etc.
3.3.2 Hjärtinfarkt
En hjärtinfarkt innebär att en del av hjärtmuskeln
dör (infarcerar) beroende på avstängt flöde i ett
eller flera kranskärl. De vanligaste symtomen vid
en akut hjärtinfarkt är svår bröstsmärta. Smärtan
medför ofta även en uttalad ångest och allmänpåverkan med kallsvettighet och yrsel. Ofta föregås
insjuknandet av en period med instabil kärlkramp.
Insjuknandet kan även komma helt plötsligt och
leda till död i hjärtstopp till följd av kammarflimmer, då hjärtats pumpförmåga helt upphör.
En del hjärtinfarkter förlöper utan smärta (tyst
hjärtinfarkt). Speciellt diabetiker löper ökad risk
att drabbas av detta. Andelen tysta hjärtinfarkter
är oklar, men uppskattas vara 10-20 % av alla
hjärtinfarkter. Atypiska symtom som hjärtklappning, andnöd och smärtor med ovanlig lokalisation
förekommer också.
3.3.2.1 Utredning
För diagnosen hjärtinfarkt krävs specifika kriterier
som bygger på sjukhistoria, EKG och laboratorieprover. Dessa kriterier är sedan ett par år, i och
med genomförandet av den riksomfattande kvalitetssäkringen av hjärtinfarktvården (RIKS-HIA),
enhetliga i hela Sverige.
3.3.2.2 Vårdnivå
Flertalet av dödsfallen i anslutning till hjärtinfarkt
sker utanför sjukhus. Andelen personer som dör
utanför sjukhuset är högre för yngre personer än
för äldre och något lägre för kvinnor än för män.
I primärvården söker ett stort antal patienter med
bröstsmärta av olika orsaker och allvarlighetsgrad.
15
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Ett fåtal av dessa har hjärtinfarkt som orsak till
bröstsmärtan. Kontaktar patienten sin vårdcentral
på grund av akut central bröstsmärta bör de i
regel hänvisas direkt till sjukhusens akutmottagningar för att undvika fördröjning av behandling.
I dessa fall ska ambulanstransport utnyttjas.
Patienter med misstanke om hjärtinfarkt eller
instabil kärlkramp, liksom patienter med oklar
akut bröstsmärta där allvarlig hjärt-kärlsjukdom
inte kan uteslutas, ska vårdas på sjukhus. En stor
del av de patienter som insjuknar i hjärtinfarkt
använder ambulans för att komma till sjukhuset.
Ambulanssjukvården har de senaste åren
utvecklats snabbt, varvid ett flertal diagnos- och
behandlingsmetoder för ambulansbruk utvecklats.
Exempelvis måste ambulanspersonalen kunna
återupprätta normal cirkulation genom bröstkompressioner och/eller defibrillering, om patienten
skall överleva. Redan utan läkarkontakt får
ambulanspersonal numera ge hjärtläkemedel
liksom behandling med övertrycksandning
(s k CPAP) vid akut hjärtsvikt. Ambulanspersonalen ger idag efter kontakt med sjukhuset
propplösande behandling (trombolys) alternativt
transporterar den hjärtsjuke direkt till sjukhus för
PCI. Man bör dock observera att mer än hälften
av patienterna med akut hjärtinfarkt inte åker
ambulans, utan tar sig till sjukhus på annat sätt
(taxi, egen bil etc ) vilket leder till fördröjning
av behandlingen. Den största fördröjningen av
omhändertagandet vid akut hjärtinfarkt är
patientens egen tvekan att söka hjälp. Det tar i
genomsnitt drygt två timmar från smärtdebut till
den första sjukvårdskontakten (exempelvis telefonsamtal till SOS Alarm). Den fördröjning av
behandlingen som detta leder till orsakar årligen
ett stort antal dödsfall, dels akut som plötslig död
och dels senare på grund av de skador i hjärtat
som den försenade hjärtinfarktbehandlingen ej
förmått förhindra.
Valet av vårdnivå grundas på en bedömning av
den individuella patientens behov. Hjärtintensivavdelning (HIA) är en särskild enhet för infarktvård. Utvecklingen de senaste åren går allt mer
mot vad man kallar “samlad ischemivård”. Med
detta begrepp avses enheter där en tydlig vårdkedja föreligger från intensivvården till angio16
graferande enhet och till eftervårdsavdelning.
Opåverkade patienter med svag misstanke på
hjärtinfarkt kan vårdas på vårdavdelning, med
eller utan telemetriövervakning av hjärtrytmen.
Vårdtiderna efter hjärtinfarkt har blivit allt kortare
och är nu oftast en knapp vecka. Under sjukhusperioden görs individuella prognosbedömningar
av patienterna för att bland annat identifiera de
patienter, som bör utredas vidare, med sikte på
PCI/kranskärlsoperation. Infarktinformation ges
såväl individuellt som i grupp. Sekundärprevention startas omedelbart, redan på HIA.
Många patienter som drabbas av hjärtinfarkt
kontrolleras redan i primärvården p g a hjärtsjukdom eller annan sjukdom och fortsätter kontrollerna där. Endast ett mindre antal patienter med
mera komplicerad sjukdom kräver fortsatt
kontroll hos sjukhusläkare. Vid sjukhusen finns
emellertid också särskilda sköterskebaserade
mottagningsenheter, för kontroll av patienter
efter utskrivning. Vid kontrollerna ges fortlöpande
information och patienterna erbjuds också deltagande i hjärtskola med rehabiliteringsgymnastik
och i vissa fall deltagande i samtalsgrupp och
information av dietist. Majoriteten av patienterna
fortsätter förr eller senare kontrollerna i primärvården, som ju även har ett stort och kanske
primärt ansvar vad gäller prevention. Ett väl
fungerande samarbete mellan primärvården och
sjukhusen, helst med gemensamt vårdprogram,
är nödvändigt för att vårdkedjan skall fungera.
Via den s k “hjärtboken”, som patienter med
hjärtinfarkt får vid utskrivningen från sjukhus
sker en nationell uppföljning av sekundärpreventionen. Genom boken får också patienten ett större
eget ansvar för sin behandling. Boken innebär
också en förbättrad rapportering mellan sjukhusen och primärvården.
3.3.2.3 Behandling
Grunden för behandlingen som används i
samband med infarktvård är kontrollerade vetenskapliga studier. Detta innebär att behandlingen
lätt kan standardiseras i vårdprogram.
De övergripande målen vid behandling av akut
hjärtinfarkt är att lindra symtom, förhindra död,
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
förhindra eller begränsa hjärtmuskelskada och
därigenom förbättra prognosen för framtiden. I
detta syfte används ett stort antal behandlingsåtgärder. Ju tidigare PCI eller propplösande
behandling sätts in, desto större blir effekten.
Akut PCI är ett alternativ till propplösande
behandling (trombolys) för att eliminera proppbildningen och öppna akut avstängda kranskärl.
Behandlingen har under de senaste åren blivit
allt vanligare även i Sverige. Internationellt finns
större erfarenhet och även från vetenskapligt
upplagda studier.
Plötsligt oväntat hjärtstopp pga kammarflimmer
är en vanlig komplikation som kräver mycket
snabb behandling. Den korrekta behandlingen
är omedelbart larm, omedelbar start av hjärt-lungräddning samt defibrillering inom tre minuter. I
komplicerade fall kan dessutom intubation och
läkemedelsbehandling behövas.
3.3.2.4 Forskning och utveckling
Flera stora vetenskapliga studier pågår inom
följande områden:
•
Patientutbildning för att ge ökad kunskap om
sjukdomsprocess och symtom, innefattande
råd om livsstilsfrågor och medicinering,
vilket även bör ge effekter genom förbättrad
följsamhet i medicinering etc.
•
Effektivisera hjärt-lungräddning med hjälp av
mekanisk utrustning som utför bröstkompressioner med aktiv dekomprimering.
•
Utveckla maximalt effektiva handlingsprogram för hjärt-lungräddning där livräddarens
insats koncentreras där den gör mest nytta.
•
Att på olika sätt tidigt sätta in behandling,
t ex genom att starta den i ambulans, att
effektivisera akutmottagningarna och att öka
kunskapen hos allmänheten. Då risken för
död är störst tidigt i förloppet är detta
sannolikt den utveckling som kan ge de
största vinsterna.
•
Nya trombolysläkemedel, med enklare administrationssätt och högre propplösande
kapacitet, provas. Preparat som påverkar
proppbildningen via andra mekanismer än
fibrinolys har börjat användas i olika
kombinationer, med konventionell
propplösande medicin och/eller akut PCI.
•
Kontrollerade studier med akut PCI vid
akut hjärtinfarkt.
•
Insulinbehandlingens roll för diabetiker som
drabbats av hjärtinfarkt håller på att ytterligare klarläggas genom pågående studier.
3.4 Hjärtsvikt
Hjärtsvikt saknar en heltäckande och allmänt
accepterad definition men brukar beskrivas som
ett tillstånd där hjärtats pumpförmåga ej är
tillräcklig för att förse kroppens olika organ
och muskler med tillräcklig energi. Hjärtsvikt
är ingen sjukdom i sig utan en följd av olika
hjärt- och kärlsjukdomar.
3.4.1 Symptom och utredning
De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är kranskärlssjukdom (t ex genomgången hjärtinfarkt)
och hypertoni som tillsammans svarar för minst
75 %. Andra orsaker är hjärtklaffsjukdom, rytmrubbningar och primär hjärtmuskelsjukdom
(t ex dilaterad kardiomyopati). Hjärtsvikt kan
också vara orsakad av andra mera generella
sjukdomar som sköldkörtelrubbningar och
diabetes. Latent hjärtsvikt kan utlösas av
infektioner eller blodbrist och behandling med
inflammationsdämpande läkemedel för att nämna
några exempel. Hjärtsvikt kan utvecklas snabbt
(t ex i samband med en akut hjärtinfarkt eller
hjärtrytmrubbning) eller långsamt (t ex vid obehandlad blodtryckssjukdom).
En hjärtinfarkt kan ge upphov till akut vänsterhjärtsvikt. Vänster hjärthalva kan då inte upprätthålla tillräcklig pumpfunktion, blod stockar sig
bakom vänster kammare och i lungans blodkärl,
vätska tränger ut i lungvävnaden och ett s k lungödem utvecklas. Patienten upplever svår andnöd
och hosta och akut behandling krävs vid detta
livshotande tillstånd.
Vid kronisk hjärtsvikt sker i regel motsvarande
blodstockning i lungorna men ej så dramatiskt.
Patienten upplever en långsamt fortskridande
funktionsförsämring. Allmän trötthet och orkeslöshet dominerar ofta över andfåddhet. Senare i
förloppet tillkommer symptom på
17
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
vätskebalansrubbningar med svullnader (ödem)
samt andfåddhet även i vila, särskilt i planläge.
Så småningom kan sekundär s k högerhjärtsvikt
utvecklas. Detta kännetecknas oftast av illamående, matleda och buksvullnad.
Många patienter med andfåddhet eller bensvullnad får felaktigt diagnosen hjärtsvikt. Dessa symtom kan enligt ovan vara uttryck för hjärtsvikt
men också ha helt andra orsaker än hjärtat, t ex
övervikt, lungsjukdom, åderbråck. Å andra sidan
finns en risk att missa hjärtsviktdiagnosen hos
patienter som presenterar sin sjukdom som
trötthet. Hjärtsviktsviktbehandling bör inte startas
förrän diagnosen säkerställts och den bakomliggande orsaken i möjligaste mån fastställts.
I primärvården diagnostiseras hjärtsvikt med klinisk undersökning som kan kompletteras med
blodprov (BNP). Remiss till ultraljudsundersökning av hjärtat (UCG, ekokardiografi) bör utföras
för att fastställa diagnosen. Röntgen av hjärta och
lungor används ofta vid utredning av förmodad
hjärtsvikt. Det är emellertid en mycket osäker
metod i detta syfte.
3.4.2 Vårdnivå
Utredning och behandling kan ofta ske inom primärvården. Patienter med akut, instabil och/eller
svår hjärtsvikt bör remitteras till specialistmottagningar eller utredas och behandlas i samråd
med hjärtspecialist. I vissa fall krävs specialutredningar i form av kranskärlsröntgen, utredningar
inför hjärtklaffoperation samt bedömningar för
hjärttransplantation m m. Vissa av dessa utredningar sker inom ramen för högspecialiserad vård.
Patienter med hjärtsvikt behöver en kontinuerlig
och individuellt anpassad medicinsk behandling
och regelbundna kontroller hos sin läkare
och/eller hjärtsviktssköterska för att övervaka
behandlingen. Patientutbildning är ett viktigt
komplement i detta avseende.
3.4.3 Behandling
Det bästa sättet att förebygga hjärtsvikt är att
aktivt behandla hypertoni och andra riskfaktorer
för kranskärlssjukdom. Målen för behandling av
hjärtsvikt är kausal (orsaksinriktad), symptomatisk och prognostisk.
18
Kausal behandling inriktar sig mot att undanröja
orsaken till patientens hjärtsvikt och kan innebära
operation av ett svårt hjärtklaffel. Hjärtsvikt
betingad av kranskärlssjukdom kan ibland botas
med revaskularisering. Hjärttransplantation kan
vara ett tänkbart behandlingsalternativ till patienter med behandlingsresistent hjärtsvikt, trots optimal medicinsk behandling och utan möjlighet till
kirurgisk åtgärd enligt ovan.
Symptomatisk behandling syftar till att lindra
symtom och förbättra patientens livskvalitet och
kan innebära vätskedrivande medicinering för att
minska ödem och underlätta andning. Ickefarmakologisk behandling intar en central plats i symptomlindringen och kräver noggrann information
av patienten och dennes anhöriga. Reduktion av
övervikt, rökstopp, motion och vätskebalansfrågor
är av stor betydelse. Prognostisk behandling innebär förlängd överlevnad delvis beroende av
förhindrad sjukdomsprogress och går ofta hand
i hand med kausal och symptomatisk. Medel som
ACE-hämmare och betablockerare är etablerade
hörnstenar i den farmakologiska behandlingen av
hjärtsvikt och är väl dokumenterade avseende
förlängd överlevnad och livskvalitet.
Förutom den specifika behandlingen av hjärtsvikt
krävs i många fall även profylax eller behandling
av rytmrubbningar, t ex förmaksflimmer, liksom
skydd mot blodproppsbildning.
3.4.4 Forskning och utveckling
Det sker en kontinuerlig forskning och vidareutveckling på de flesta områden inom hjärtsviktsfältet. Som exempel kan nämnas:
• forskning inom epidemiologiska sektorn har
koncentrerats på undersökning avseende
skillnader mellan könen
•
•
förekomst av hjärtsvikt i öppenvård
icke farmakologisk behandling av
hjärtsvikts patienter
•
effekten av olika typer av betareceptorblockerare vid hjärtsvikt
•
behandling av hjärtsvikt beroende på fyllnadssvårigheter i hjärtat (s k diastolisk hjärtsvikt)
•
utveckling av nya läkemedel
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
• pacemakerbehandling vid hjärtsvikt med s k
biventrikulär pacing, d v s stimulering av
båda hjärtkamrarna, kommer troligen inne
bära att ytterligare en behandlingsform kom
mer etableras, åtminstone för vissa patienter
med svår hjärtsvikt.
Inom området hjärttransplantation försöker man
förfina diagnostiken av avstötningsreaktioner
samt testa olika medel som kan förhindra avstötning. På grund av den uttalade organbristen
undersöker man även olika alternativa metoder
till hjärttransplantation som anpassning av djurhjärta till människa, mekaniska cirkulationspumpar i form av hjälphjärta samt slutligen
volymreducerande hjärtmuskeloperationer.
19
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
4. Etik och priorieringar
Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska vara en
beskrivning av vad “god vård” är för befolkningen
i Halland. Underlagen ska, utifrån ett patientfokus,
grunda sig på evidens, nytta och kostnadseffektivitet. Etiken hör till vardagen och vården tvingas
varje dag fatta beslut som bör vila på etisk grund.
Etik handlar om normer och värderingar som
påverkar våra handlingar och problem kan uppstå
när värderingar kolliderar med varandra. Etiska
problem kan också uppstå när de tillgängliga
resurserna är begränsade och vi är tvungna att
prioritera. Etik och prioriteringar följer varandra
och i programmet kommer prioriteringen för den
aktuella patientgruppen att behandlas.
Programarbetet ska präglas av en gemensam syn
på prioritering utifrån Riksdagens prioriteringsbeslut 1996/97:60 och bygga på den etiska plattform som definieras genom:
•
Människovärdesprincipen; alla människor har
lika värde och samma rätt oberoende av
ålder, kön, etnicitet, personliga egenskaper
eller funktioner i samhället.
•
Behovs- och solidaritetsprincipen;
resurserna ska fördelas efter behov.
•
Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val
mellan olika verksamhetsområden eller
åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader
och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd
hälsorelaterad livskvalitet eftersträvas.
I vården kan etik handla om att se till att människovärdet bibehålls i alla situationer med respekt
för den personliga integriteten. Den svenska
riksdagens prioriteringsbeslut är utformat som
allmänt hållna riktlinjer som baseras på grundläggande etiska principer och i samband med
den medicinska och tekniska utvecklingen som
möjliggör allt fler, bättre och dyrare behandlingar
i en allt äldre befolkning så måste de etiska frågorna lyftas fram.
20
Prioritering måste ske på olika nivåer inom sjukvården. På den politiska nivån är prioriteringsbesluten befolkningsinriktade. Det innebär beslut
om resursfördelning mellan olika verksamhetsområden och mellan stora patientgrupper.
Medicinskt ansvariga chefer måste däremot
ta beslut beträffande prioriteringar mellan
enskilda patienter och patientgrupper inom det
egna verksamhetsområdet. De måste också inom
sitt område prioritera mellan resursinsatser vad
avser såväl prevention, diagnostik, behandling
som rehabilitering. Det är viktigt att notera att
prioriteringsbeslut på den övergripande politiska
nivån i regel får faktiska konsekvenser för
enskilda patienter. Prioritering är ingen engångsåtgärd utan måste vara en kontinuerlig process,
vilken dels baserar sig på olika typer av fakta,
dels på dialog mellan politiker och vårdgivare,
samt mellan politiker och medborgare. Medborgarnas egenansvar för sin hälsa är viktigt att
lyfta fram.
För att ge en likvärdig vård i Halland beslutade
landstingstyrelsen i februari 2004 att arbetet
med prioriteringar och indikationsgränser
inom länets hälso- och sjukvård skall påbörjas.
Prioriteringsarbetet skall utgå från riksdagens
beslut om grundläggande etiska principer och
prioriteringsriktlinjer. Landstingsstyrelsen
ansvarar ytterst för landstingets samlade
prioriteringar som bygger på den medicinska
verksamhetens förslag. Arbetsgrupper inom
respektive specialitet har bildats med representanter från specialistklinikerna inom sjukhusvården, Närsjukvården och primärvården i
Halland. Uppdraget i grupperna är ta fram
prioriteringslistor med tydliga indikationsgränser
för behandling/åtgärd. Lägesrapporter lämnas till
landstingsstyrelsen under arbetets gång.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
5. Patientperspektivet
5.1 Hypertoni
Många patienter med hypertoni har en diffus
symtombild. Ibland saknas symtom helt, men
patienten kan söka för trötthet och yrsel, huvudvärk eller stress. Dessa symtom kan ha flera andra
orsaker och vara symtom vid andra sjukdomar.
Ofta kan en hypertoni upptäckas vid en rutinkontroll. Är en hypertoni konstaterad är många
väl motiverade att ändra sina levnadsvanor.
För några personer som känner sig helt friska och
utan symtom kan upptäckten av ett förhöjt blodtryck utlösa oro och försämrad livskvalitet vid
vetskapen att kanske behöva medicinera resten av
livet. Denna negativa faktor får i det enskilda fallet
vägas mot den vinst som en minskad risk för
allvarliga hjärt- och kärlkomplikationer innebär.
Läkemedlen påverkar bara blodtrycket så länge
man tar dem. Biverkningar kan förekomma men
är sällan ett stort problem. Påtagliga biverkningar
bör inte accepteras eftersom det ofta rör sig om
en livslång medicinering.
5.2 Kranskärlssjukdom
5.2.1 Kärlkramp
En patient med kärlkramp kan ha mycket varierande symtom, från lindriga som föga påverkar
livsföringen, till helt invalidiserande som hindrar
att vederbörande lämnar hemmet.
Oberoende av svårighetsgraden medför sjukdomen ofta ångest. Den har en existentiell
innebörd och utgör en ständig påminnelse om
döden, vilket skiljer sjukdomen från många andra
smärttillstånd. Patienterna blir ofta arbetsofömögna
och hindras även från att leva ett normalt liv på
fritiden. I regel krävs också behandling med minst
2-3 läkemedel, vilka kan medföra biverkningar.
Även patientens närmaste omgivning upplever på
samma sätt som patienten själv det ödesmättade
med kärlkramp avseende risk för hjärtinfarkt och
död. Detta medför en psykologisk påfrestning i
samvaron. Man vill ogärna lämna patienten
ensam. Resor och fritidsaktiviteter försvåras. Om
patienten inte är arbetsförmögen försämras i regel
också familjens ekonomi.
5.2.2 Hjärtinfarkt
Att drabbas av en hjärtinfarkt är ett stort trauma
för individen. Utöver de akuta riskerna för död
och invaliditet innebär hjärtinfarkten stora psykiska påfrestningar. För många patienter är detta
en händelse som påverkar hela deras fortsatta liv.
Det är för många den första verkliga påminnelsen
om att de inte är odödliga. Krisreaktioner och
depressioner är vanliga.
Att en närstående drabbas av en hjärtinfarkt innebär en omställning för hela familjen. Oron för att
en ny infarkt skall drabba partnern är påfrestande
för ett förhållande. Rädslan, som ibland är befogad,
att något skall hända förhindrar ibland normala
sociala aktiviteter. Man vågar inte åka på semester,
partnern kan inte sova utan kontrollerar den
sjukes allmäntillstånd, kontrollen av medicineringen blir den viktigaste aktiviteten o s v.
För många innebär hjärtinfarkten en förändrad
livsstil. Ändrade kost-, motions- och rökvanor är
exempel på den sekundärprevention som rekommenderas. Andra viktiga omställningar kan gälla
arbetet. För en del krävs kortare eller längre sjukskrivning, för andra krävs byte av yrke. Allmänt
brukar man avråda från bilkörning den närmaste
tiden efter en hjärtinfarkt och för enstaka
patienter måste detta råd bli livslångt.
Mycket vanligt är att problem med det sexuella
samlivet uppstår efter hjärtinfarkt. I vissa fall kan
medicineringen vara bidragande, men sannolikt är
psykologiska aspekter mycket viktigare.
Stora hjärtinfarkter eller upprepade mindre hjärtinfarkter kan leda till hjärtsvikt, ett tillstånd där
individens funktionsförmåga är avsevärt nedsatt
med invaliditet som följd.
21
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
5.3 Hjärtsvikt
Graden av hjärtsvikt avgör i vilken utsträckning
patientens livskvalitet påverkas. Vid mild hjärtsvikt
märks i första hand en konditionsnedsättning, vilket
påverkar arbetssituation och fritidssysselsättning.
I senare stadier inverkar sjukdomen mera drastiskt
på patientens livsföring med symtom som andfåddhet även i vila, bensvullnad, muskeltrötthet,
buksmärtor, aptitlöshet, illamående, sömnproblem och svårighet att ligga ner på nätterna.
Information om tillståndet hjärtsvikt och egen
utbildning leder ofta till ett ökat självförtroende
hos hjärtsviktspatienten och dennes närstående.
Detta bidrar till en ökad trygghet i vardagstillvaron.
Sammantaget leder detta till en ökad livskvalitet.
Den nödvändiga läkemedelsbehandlingen av hjärtsvikt medför ibland biverkningar i form av yrsel
och trötthet, muntorrhet, behov av täta toalettbesök
och i vissa fall hosta och sömnstörningar. Hos de
allra flesta patienter överväger dock de positiva
effekterna.
De närståendes livskvalitet påverkas i varierande
grad beroende på hjärtsviktens svårighet. I regel
krävs stöd och uppmuntran från dessa och patienten
behöver ofta även hjälp av anhöriga i det dagliga
livet. I slutstadier av sjukdomen krävs ofta samma
stöd och hjälp som vid slutstadiet av en cancersjukdom.
Prognosen är allvarlig oavsett bakomliggande orsak.
Vid mild hjärtsvikt beräknas den årliga dödligheten uppgå till cirka 5 %. Dödligheten stiger med
ökande svårighetsgrad och hos patienter med svår
hjärtsvikt uppskattas den årliga dödligheten till
40-50 %. Man kan dock i viss mån förbättra prognosen genom tidig diagnostik och insättande av
optimal behandling. Ungefär hälften av de patienter
som avlider av sin hjärtsvikt dör i pumpsvikt och
hälften dör en plötslig hjärtdöd, sannolikt hjärtstopp orsakad av allvarlig hjärtrytmrubbning.
5.4 Patientorganisationer
Patientföreningar är, med sina erfarenheter och
kunskaper om hjärtsjukas behov, en organisation
som är lämpad att föra patienternas talan. Föreningarna bidrar inte enbart till att stödja och
22
informera föreningsmedlemmar utan också till att
ge anhöriga/närstående och allmänheten upplysning om var de kan hitta information om olika
sjukdomar via Internet.
5.4.1 Hjärt- och Lungsjukas
Riksförbund
Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund arbetar för att
hjärtsjuka och lungsjuka personer ska kunna leva
ett så bra liv som möjligt. Riksförbundet informerar, utbildar och arbetar med opinionsbildning
i frågor som berör medlemmarna. En viktig fråga
är att alla personer med hjärt- eller lungsjukdom
ska ha rätt till kvalificerad vård och rehabilitering
oberoende av bostadsort, kön och ålder.
Förbundet drivs av ideella krafter i föreningar
på läns- och lokalnivå. Dessutom finns en central
organisation med förbundsstyrelse och anställd
personal. Organisationen är partipolitiskt och
religiöst obunden.
Fem hjärtan - utmärkelse från Hjärt- och
Lungsjukas Riksförbund
Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund påbörjade
1996 en kvalitetsgranskning avseende utbudet av
prevention och rehabilitering för personer med
kranskärlssjukdom. Landets samtliga sjukhus har
graderats enligt ett system som leder till att sjukhusen tilldelas högst fem hjärtan. Vid granskningar
som genomfördes 2002 tilldelades Länssjukhuset i
Halmstad fyra hjärtan och Sjukhuset i Varberg tre.
Granskningarna har bidragit till en kvalitetshöjning vid flera sjukhus i landet. För att erhålla fem
hjärtan ska nedanstående kriterier vara uppfyllda:
•
•
•
rutiner för tidig mobilisering
arbets-EKG på indikation före hemgång
information till patienter och anhöriga
innan och efter utskrivning
•
sjukgymnastledd hjärtträning
efter sjukskrivning
•
•
•
kostinformation (minst en gång)
•
rökavvänjning (minst fyra gånger)
samtalsgrupper och/eller stresshantering
(minst två möten)
ett dokumenterat vårdprogram inklusive rutiner för samarbete med primärvården
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
•
samarbete med Hjärt- och Lungsjukas
Riksförbund
ringen anses mycket värdefull och att det borde
finnas någon träning som tar vid efter utskrivning.
•
egen kvalitetskontroll.
Uppföljning av specialist känns tryggt och bra
samt är väl fungerande. Alla har inte en god kontakt med sin primärvårdsläkare men ofta fungerar
uppföljningen bra. Kommunikationen med sin
primärvårdsläkare har blivit bättre och man kan
prata om vad som helst.
5.4.2 Möte med patientorganisationer
För att få patientperspektivet väl belyst har det
Medicinska rådet för hjärt- och kärlsjukdomar
träffat representanter från patientorganisationer
som företräder den aktuella patientgruppen.
Representanter från Hjärt- och Lungsjukas förening, Diabetesföreningen och Länshandikapprådet
var inbjudna till dialogen. Vid mötet deltog representanter från Hjärt- och Lungsjukas förening och
Länshandikapprådet.
I inbjudan till dialogen fanns några frågor angivna
för möjlighet till att förbereda eventuellt underlag. Frågorna handlade om goda erfarenheter
samt brister/problem vid kontakt med vården
i Halland. Dessutom efterfrågades behoven i
framtiden och hur de önskade att dessa skall
mötas. Nedan beskrivs kortfattat vad representanterna framförde.
Sammanfattningsvis blev det en mycket positiv
dialog där representanterna tyckte att de hade
blivit väl omhändertagna i sjukvården men framhöll vikten av hjärtrehabiliteringen och en god
kontinuitet. Vidare att det är viktigt med korta
väntetider vid remittering till specialist för att
förebygga att akuta behov av sjukvård uppstår.
De ansåg också att patientföreningar skall ses
som en naturlig del i vårdkedjan och att de har
en viktig roll för rehabiliteringen.
Hjärt- och Lungsjukas förening har en länsförening och fem lokalföreningar i Halland med
sammanlagt 1700 medlemmar. Föreningen bedriver bland annat rehabilitering genom att erbjuda
vattengymnastik och boule. Vid medlemsmötena
bjuder de in föreläsare och har verksamhet i
form av cirklar med tema samt kontinuerlig
undervisning i hjärt-lungräddning för medlemmar och anhöriga.
Deltagarna beskrev goda erfarenheter av ett gott
omhändertagande i det akuta skedet. Många
upplever ett vakuum efter utskrivning och vet inte
vart man skall vända sig för hjälp. Hjärtrehabilite-
Den geografiska närheten till sjukhus kan påverka
kontakten med sjukvården och det är viktigt att
det finns en god tillgång på vård nära även för
dem som inte bor på sjukhusorterna.
Vid byte av mediciner bör det finnas möjlighet att
diskutera det med sin läkare. Medicin med effekt
längre fram påverkar motivationen till att följa
ordinationen negativt.
Sjukvårdsupplysningen upplevs välfungerande
men bör marknadsföras lite mer.
Länshandikapprådet framförde att kontinuiteten i
vården är mycket viktig och ställde frågan – är det
verkligen en kedja som man kan följa av åtgärder
och kontakter i dagens sjukvård? Primärvårdsläkaren uppfattas vilja uppfylla kontinuiteten men
vårdgarantin upplevs vara ett problem som medför att de som skriker högst ges företräde. God
tillgänglighet för enklare sjukdomar kan bidra till
att patienter med kroniska sjukdomar får vänta.
Det efterfrågas en större kontinuitet för patienter
med kroniska sjukdomar.
Det blir ett abrupt slut från vården där patientföreningarna skall ta vid. Patientföreningarna har en
oerhört viktig roll för både den sociala och medicinska rehabiliteringen och borde beskrivas som
en del i vårdkedjan. En god tillgänglighet är viktig
då risken med långa väntetider är att det utvecklas
ett akut behov av sjukvård.
När det gäller information kring riskfaktorer anses
den viktig men att det kan vara svårt som patient
att inse hur viktigt det är att ändra livsstil, det är lätt
att tänka – det gäller inte mig. Det uppfattas positivt att få information om vad som kan förbättra
hälsan men att det är viktigt hur det framförs.
23
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
6. Vårdutbud – vårdprocesser
Merparten av personer med hypertoni, kranskärlssjukdom och hjärtsvikt kontrolleras av specialister i allmänmedicin inom primärvården. Patienten
har ofta kontakt med flera olika yrkeskategorier
inom såväl primärvården som sjukhusvården.
Patienten kan ha kontakt med läkare, sjuksköterska, undersköterska, biomedicinsk analytiker,
sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, dietist och
psykolog.
6.1 Primärprevention och
sekundärprevention
Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den
långsiktiga hälsoutvecklingen. Det finns mycket
goda belägg för att förebyggande arbete inom
sjukvården ger goda effekter. Detta gäller en rad
åtgärder, exempelvis rökavvänjning och rådgivning vid hög konsumtion av alkohol samt övervikt/fetma. Dessutom kan vården stimulera till
ökad fysisk aktivitet och förändrade kostvanor.
I ett flertal dokument betonas hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan och det förebyggande
och hälsofrämjande perspektivet lyfts fram. Som
exempel kan nämnas ”Hälso- och sjukvårdslagen”
och Riksdagens beslut om nationellt folkhälsoarbete ”Mål för folkhälsan”. Även i lokalt framtagna dokument som ”Folkhälsopolicy för
Halland 2002-2008” och ”Den framtida primärvården” ses de hälsofrämjande insatserna som
centrala. Ett av Landstinget Hallands övergripande mål är en ”God hälsa”.
Utifrån de nationella och lokala dokumenten
pågår ett utvecklingsarbete som syftar till att ta
fram strategier för en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård. Vidare avses sambandet mellan
riskfaktorer och vårdkonsumtion respektive vårdkostnader att beskrivas som tydliggör hur landstinget kan påverka genom hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande insatser. Halland deltar
som ett av fem landsting i ett nationellt utvecklingsarbete med temat ”Hälsofrämjande hälsooch sjukvård” som leds av Sveriges kommuner
och Landsting.
24
Folkhälsan har en stor del i arbetet inom FoUverksamheten i Landstinget Halland. Rapport
med en översikt av hallänningens hälsosituation
inriktad på sjuklighet, skador och dödorsaker
gavs ut år 2004.
Inom mödrahälsovård, barnhälsovård, smittskydd
och tandvård finns en lång tradition av förebyggande arbete i Halland. Landstinget arbetar
också aktivt och strategiskt med tobaksavvänjning
och Fysisk aktivitet på recept (FaR och FYSS).
Projektet ”Tobaksavvänjning” finansieras av
Statens Folkhälsoinstitut och syftar till att stödja
och bygga upp arbetet med tobaksavvänjning i
Halland. En distriktssköterska från primärvården
är projektanställd under år 2004 och har som
huvudsyssla att bilda nätverk mellan tobaksavvänjare och andra i de olika kommunerna för
erfarenhetsutbyte och vidareutbildning. Vidare
att arrangera utbildningar för nya tobaksavvänjare
och att skapa informationsmaterial om vart
hallänningen kan vända sig för att få hjälp med
att sluta röka/snusa. Cirka 140 tobaksavvänjare,
distriktssjuksköterskor och mottagnings sköterskor, är utbildade inom primärvården i Halland.
Som ett led i utvecklingsarbetet ”Sätt Halland i
rörelse” har ett projekt om fysisk aktivitet på
recept (FaR) startat. FaR är en arbetsmodell för
hälso- och sjukvården där läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan
skriva ut recept på fysisk aktivitet som ett
komplement till eller ersättning för läkemedel
eller annan behandling. Cirka 500 personer har
ordinationsrätt i Halland. Aktiviteten utövas på
egen hand eller i gruppverksamhet och kräver
någon form av uppföljning av remittenten.
Hallands Idrottsförbund samordnar föreningslivets medverkan i FaR. Det handlar främst om
lågintensiva gruppaktiviteter som promenader,
stavgång och lättgympa.
Det pågående utvecklingsarbetet omfattar utbildning av personal och hur FaR kan integreras i
hälso- och sjukvården. Utbildningen innehåller
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
fakta om FaR samt motiverande samtalsteknik.
Vidare ingår hur man kan använda FYSS (Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och behandling). I
FYSS ges råd om hur man ordinerar fysisk aktivitet på recept, förslag på olika aktiviteter utifrån
hälsotillstånd, ålder, kön och kroppskonstitution.
Projektet finansieras av Region Halland och pågår
2002 - 2006.
Samverkan mellan landstinget och andra aktörer
som kommunen, Företagshälsovården, idrottsföreningar och skolan är angeläget i det preventiva
arbetet. Lokala hälsoråd finns i varje halländsk
kommun och är en viktig del i folkhälsoarbetet. I
hälsoråden träffas representanter för exempelvis
hälso- och sjukvården, skola, polis, försäkringskassa och socialtjänst för att gemensamt försöka
förbättra folkhälsan.
N-gruppen är ett informations- och samarbetsorgan där landstinget och de sex halländska
kommunerna samverkar. N-gruppen består av
förtroendevalda från kommunerna och landstinget. Främst gäller samarbetet hur olika verksamheter ska utvecklas för att kunna möta medborgarnas behov i framtiden. Samarbetsprojekt
inom hemsjukvård, rehabilitering och folkhälsa
är några exempel.
6.2 Egenvård
Vid lättare besvär och krämpor är det viktigt att
befolkningen har kännedom om hur man på rätt
sätt ska ta hand om sig själv och när man ska
vända sig till sjukvården. I ett samhälle där individer allt mindre lever i kärnfamiljer och många
gånger saknar det stöd och den ”erfarenhetsbank”
som finns från far- och morföräldrar, är det viktigt
att ersätta detta med upplysning från samhället.
Landstinget i Halland, i likhet med många andra
landsting, har låtit framställa ett egenvårdshäfte
”Kan själv!”, i samarbete med Apoteket AB. Här
finns allmänna råd för olika symtom med råd och
anvisningar om egenvård och råd om när man ska
söka sjukhus. En del av boken handlar om ”Hälsa”
och betydelsen av livsstilsförändringar för att
påverka sin egen hälsa på ett positivt sätt. Detta
kan ske genom att förändra kost och motion,
undvika droger som tobak och alkohol, m m.
Apoteken har också många broschyrer om mer
specifika symtom och sjukdomstillstånd.
6.3 Sjukvårdsupplysning
För att få en ökad tillgänglighet till vården och
styra befolkningen till rätt vårdnivå finns en
sjukvårdsupplysning i länet. Verksamhetens
uppgift är att:
•
ge patienten adekvata medicinska råd och
sjukvårdsinformation
•
göra en professionell bedömning av om
patienten behöver akut vård eller ej
•
hänvisa patienten till lägsta effektiva vårdnivå.
Sjukvårdsupplysningen bemannas av sjuksköterskor, oftast distriktssköterskor, med lång erfarenhet av hälso- och sjukvård. Sjukvårdsupplysningen är bemannad dygnet runt och numret
(0771-299 299) är detsamma oberoende av varifrån
man ringer i länet.
Enligt landstingsstyrelsens beslut i mars 2005 är
landstingets inriktning att en anslutning ska ske
till den nationellt samordnade sjukvårdsrådgivningen - ”Vårdråd per telefon 1177”. Inför ett
eventuellt beslut i frågan pågår för närvarande en
närmare analys av innebörd och kostnader för
landstinget för en sådan anslutning.
6.4 Hjärt-lungräddning
I Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004
slås fast att landstinget har ansvaret för att hälsooch sjukvårdspersonalen utbildas i hjärt-lungräddning och defibrillering med halvautomatisk
defibrillator. Enhetlig policy och organisation för
detta saknas ännu och beredskapen är mycket
varierande inom olika delar av sjukvården. Inom
ambulanssjukvården, på akutmottagningarna och
inom hjärtsjukvård och intensivvård är beredskapen hög och man kan oftast mycket snabbt
starta en god behandling av bevittnade hjärtstopp.
På vårdavdelningar, mottagningar och vårdcentraler pågår uppbyggnad av beredskapen att behandla
plötsligt hjärtstopp. Antalet halvautomatiska
defibrillatorer, utbildade och delegerade personer
som kan utföra behandlingen ökar. Verksamheten
är dock ännu beroende av eldsjälar och enskilda
initiativ.
25
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Utanför sjukvården, där majoriteten av de plötsliga
oväntade hjärtstoppen inträffar, är det nödvändigt
att den som bevittnar ett hjärtstopp omedelbart
kan ingripa om utgången ska bli lycklig. Enligt
Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004
”bör landstinget och varje sjukhus ha en plan för
att utbilda anhöriga till de hjärtsjuka i hjärt-lungräddning”. I Halland saknas en sådan plan som
anger vilka befolkningsgrupper som ska utbildas
och av vem. De olika projekt som syftar till att
erbjuda ”hjärtsäkerhet” (organisation, utbildning
och utrustning för att kunna starta hjärt-lungräddning och defibrillering innan ambulansens
ankomst) i köpcentra, sportanläggningar och på
andra folkrika platser utanför sjukvården har ofta
startats till följd av enskilda personers engagemang och helt utan landstingets medverkan.
6.5 Primärvård och mottagningsverksamhet
6.5.1 ”Hälsomottagning”
Det finns distriktssköterskor i primärvården som
har egna ”Hälsomottagningar” i olika inriktningar.
Dit kallas patienter med hypertoni, diabetes, övervikt och behov av hjälp med rökavvänjning. Dessa
mottagningar har funnits i organisationen i flera
år med ett varierat upplägg inom Halland. Kontakt med mottagningen sker oftast via remiss från
läkare eller sjukgymnast.
Patientbesöket omfattar provtagning, blodanalyser
samt samtal kring levnadsvanor. Tyngdpunkten i
samtalet ligger på kostvanor. Återrapportering
sker till ansvarig läkare för beslut om åtgärd utifrån
blodtrycksvärden och andra riskfaktorer. Besöken
uppskattas av patienterna, då det ges tid för samtal
och frågor som rör levnadsvanorna. Många
patienter är positiva till att få kostråd, som ofta
behöver ges av dietist, om vad man själv kan
göra för att förbättra sin hälsa.
6.5.2 Hypertoni
Syftet med att upptäckta och behandla förhöjt
blodtryck är inte primärt att den behandlade skall
må bättre utan att minska risken i framtiden för
insjuknande i arteriosklerotiska komplikationer
som stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och njursjukdom (primärprevention). Hypertoni upptäcks ofta
26
vid rutinkontroller hos distriktssköterska, företagshälsovård, mödrahälsovård eller läkarbesök
för andra sjukdomar. Inom primärvården utreds
patienten med sjukhistoria, vissa blod- och urinprov samt EKG och en kroppsunderökning.
Utredningen görs för att konstatera om blodtrycket givit någon skada på hjärta, njurar eller
kärlsystem, för att se om det finns anledning
misstänka så kallad sekundär hypertoni samt för
att ge grund för läkemedelsval om detta blir aktuellt. Av alla personer med hypertoni beräknas
cirka en av tjugo ha sekundär hypertoni, då blodtrycksförhöjningen är sekundär till något annat
tillstånd som njursjukdom eller hormonsjukdom.
Vid misstanke om sekundär hypertoni remitteras
vederbörande normalt till specialist inom kardiologi eller invärtesmedicin.
En blodtryckskontroll görs vanligen inom primärvården även om man söker för andra besvär. Vissa
riskgrupper är man speciellt angelägen att kontrollera som diabetiker, hjärt-kärlsjuka, överviktiga,
personer med påtaglig ärftlighet för hjärt- och
kärlsjukdom, samt alla äldre.
Vid fastställd hypertoni prövas i lindriga fall oftast
först icke medikamentella åtgärder under några
månader efter att patienten informerats om lämpliga, individuellt avpassade livsstilsförändringar.
Räcker inte dessa åtgärder blir ofta tablettbehandling aktuell. Lokala rekommendationer om preparatval finns bland Läkemedelskommitténs terapirekommendationer. Dessa bygger på nationella
och internationella riktlinjer och utarbetas av
kommitténs grupp för hjärt-kärlsjukdomar,
som består av både kardiologer och allmänläkare.
Merparten av patienter med hypertoni som får
tablettbehandling behöver två eller flera preparat
samtidigt för att nå önskvärt målblodtryck, som
regel 140/90 mm Hg, för vissa grupper något
lägre. När blodtrycket är stabilt välinställt kontrolleras man oftast en gång per år vid ett läkarbesök. Dessemellan kontrolleras blodtrycket ett par
gånger årligen hos distriktssköterska eller motsvarande. Fler och fler med hypertoni har egna
blodtrycksmätare hemma, vilket ger ytterligare
värdefull information om blodtrycksläget.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
I vissa fall kan primärvårdsläkaren behöva hjälp
med behandlingen av en patient med hypertoni av
en specialistkollega. Det kan röra sig om personer
som trots 3-4 blodtrycksmediciner inte uppnår
önskvärt tryck, personer som är överkänsliga mot
merparten av blodtrycksmediciner, komplikationer
med försämring av njurfunktionen eller andra
samtidiga sjukdomar som i sig själv eller vars
medicinering komplicerar blodtrycksbehandlingen.
6.5.3 Kranskärlssjukdom
Vård vid kranskärlssjukdom syftar till att minska
dödligheten i hjärtinfarkt och dödliga rytmrubbningar, lindra symtom på grund av sjukdomen
samt minska nyinsjuknandet i nya hjärtinfarkter
vilket även förebygger hjärtsvikt (sekundärprevention). Trygghet och förbättrad livskvalitet
genom information och rådgivning samt rehabilitering och psykologiskt stöd är andra viktiga
delar.
Vid lindrigare, upprepad och övergående bröstsmärta som vid begynnande kärlkramp söker
patienten ofta först primärvården. I de flesta fall
remitteras vederbörande till kardiolog för bedömning med arbetsprov. Hos äldre personer kan man
ibland avvakta effekten av medicineringen och
om patienten är nöjd med effekten och mår bra
kan man avvakta med arbetsprov. Har personen
ifråga mycket lättutlöst bröstsmärta som återkommer ofta och tillståndet bedöms som instabil angina remitterar primärvården akut till sjukhus.
Efter genomgången okomplicerad hjärtinfarkt
återremitteras patienten ofta direkt till primärvården, vid komplikationer ibland efter kompletterande utredning och åtgärd, då tillståndet åter är
stabilt. Primärvårdens uppgift är då att sköta
sekundärpreventionen, samt följa tillståndet för
att tidigt upptäcka eventuella komplikationer.
6.5.4 Hjärtsvikt
Hjärtsvikt kommer oftast smygande hos äldre
som redan har känd kranskärlssjukdom, diabetes
eller hypertoni. Svårigheten för primärvården
som oftast redan vårdar dessa personer är att
ställa korrekt diagnos. Ett flertal andra sjukdomar ger nämligen likartade symtom: trötthet,
andfåddhet, bensvullnad varför man i många fall
behöver en ultraljudundersökning av hjärtat för
säker diagnos. Med typiska symtom och klara förändringar på hjärtlungröntgen kan primärvården
i vissa fall dock ställa diagnosen utan ultraljudsundersökning.
En ny blodanalys, BNP som mäter en natriuretisk
peptid, kan vara av stort värde för primärvården i
framtiden. Ett normalt EKG kombinerat med ett
normalt värde på BNP tycks med stor sannolikhet
utesluta hjärtsvikt och man kan således selektera
de som remitteras för ultraljud.
Medikamentell behandling påbörjas som regel i
primärvården. Viktig är även information om
anpassad och lämplig kost, fysisk aktivitet och
livsstilsförändringar. Primärvården remitterar
patienter med hjärtsvikt till specialist vid försämring, fastställande av diagnos med ultraljud, vid
problem med medicineringen, svårare biverkningar av denna samt vid tveksamhet om diagnosen. Man remitterar även yngre personer med
hjärtsvikt där hjärttransplantation kan komma i
fråga, men dessa sköts oftast redan i nära samarbete med specialist.
6.6 Ambulanssjukvård
6.6.1 Organisation
Landstinget Halland driver ambulanssjukvården i
egen regi som en länstäckande verksamhet inom
Sjuktransportförvaltningen. Ambulansstationer
finns i alla de halländska kommunerna. Ambulanserna i Halland utlarmas och dirigeras av SOS
Alarm i Halmstad. Under dagtid vardagar finns
19 ambulanser i trafik, kvällstid 13 och nattetid
11. De 6 dagambulanserna utför i huvudsak planerade transportuppdrag och saknar idag fjärrEKG och trombolysläkemedel. I övrigt är alla
Hallands ambulanser likvärdigt utrustade och
bemannade.
6.6.2 Verksamhet
Ambulanssjukvården utgör ofta första länken i
en kedja av vårdåtgärder. Det är därför önskvärt
och naturligt att ambulanssjukvården och sjukhusen ”bygger ihop sig” så att överförandet av
patientansvaret kan ske utan avbrott i behandlingen. Handlingsberedskap inför eventuella
27
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
komplikationer och bra rutiner för rapportering
krävs för att säkerställa patientsäkerhet och god
vård. Teknisk utrustning för att sända EKG
(fjärr-EKG), genomtänkta behandlingsriktlinjer
och fungerande rutiner för hur ambulanspersonalen kan kontakta läkare på sjukhusen i Halmstad
och Varberg för beslutsstöd, gör det möjligt att
mycket tidigt starta behandling. Ett insänt EKG
samt ambulanspersonalens observationer ligger
till grund för läkarens beslut om trombolysbehandling ska inledas eller inte. Ett allt vanligare
alternativ till trombolys är direkt-PCI på sjukhus.
Oavsett vilken metod för revaskularisering som
väljs får patienten en inledande behandling som
syftar till att lindra symtom, minska risker och
effektivisera den fortsatta behandlingen.
Beredskapen att behandla livshotande komplikationer är god då ambulanserna är utrustade med
moderna defibrillatorer och personalen ofta tränas
i A-HLR. Under senare år har en mycket genomgripande höjning av såväl reell som formell
kompetensnivå ägt rum inom svensk ambulanssjukvård. Anledningen är bland annat att det från
och med 1/10 2005 inte längre är tillåtet för icke
legitimerad personal att utföra läkemedelsbehandling på delegerat ansvar. Ambulanssjukvården
Halland kommer att uppfylla kravet på minst en
legitimerad sjuksköterska i varje akutambulans.
6.7 Specialistsjukvård
6.7.1 Öppen vård
Hjärtmottagningar finns vid sjukhusen i Halmstad och Varberg samt vid Hjärthuset i Varberg.
Dessutom planeras för en fast hjärtmottagning
inom ramen för Närsjukvården i Kungsbacka.
Kardiologremisser från primärvården handläggs
vid länets hjärtmottagningar. Det fria vårdsökandet kanaliseras genom s k egenremisser, vilka är
cirka 10 % av det totala remissflödet. Hjärtmottagningarna handlägger återbesök från hjärtavdelningarna vid respektive sjukhus för patienter som
anses kräva specialistuppföljning. Vid mottaningarna följs även kontinuerligt. vissa patientgrupper
med särskilda behov av kontroll hos kardiolog.
Det rör sig om t ex patienter med svår hjärtsvikt,
hjärtklaffsjukdom och hjärtrytmrubbningar. Vid
28
en hjärtmottagning görs vid behov arbetprov
(arbets-EKG), ultraljudsundersökning av hjärtat
(ekokardiografi), långtids EKG-registreringar,
pacemakerkontroller och lungfunktionsundersökningar (spirometri) utöver rutinmässig kroppsundersökning och EKG.
Hjärtmottagning bedrivs vid Länssjukhuset i
Halmstad dels på kliniskt fysiologiska avdelningen
och dels på medicinmottagningen. I Varberg är
hjärtmottagningen i huvudsak förlagd till Hjärthuset, som är en privat mottagning driven inom
ramen för ett landstingsprojekt och i nära samarbete med Sjukhuset i Varberg.
Specialmottagningar finns inom områdena kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och pacemaker vid båda
sjukhusen. I Halmstad finns en GUCH-mottagning
där kardiolog behandlar vuxna med medfödd hjärtfel i samarbete med hjärtkliniken i Lund. Här finns
även en flimmermottagning för patienter med förmaksflimmer. I Varberg kontrolleras sedan en tid
patienter med inopererade defibrillatorer, s k ICDmottagning och inläggning av sådana har inletts.
6.7.2 Sjukhusvård
Hjärtsektionerna vid de Medicinska klinikerna i
Halmstad och Varberg ansvarar för den slutna
kardiologiska sjukvården i länet. I södra länsdelen
även för öppen specialistsjukvård vid hjärtmottagningen i Halmstad. I norra länsdelen har hjärtmottagningen i Varberg endast viss specialiserad
öppen vård medan Hjärthuset i Varberg ansvarar
för huvuddelen av öppen kardiologi i Varberg och
Falkenberg. I Kungsbacka har Närsjukvården
motsvarande ansvar.
Större delen av den slutna hjärtsjukvården är akut
och berör i första hand följande sjukdomskategorier: kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom
och hjärtrytmstörningar. Föreliggande vårdprogram kommer dock endast att beröra kranskärlsoch hjärtsviktsjukvården.
Vårdkedjan inom den slutna hjärtsjukvården innefattar ambulanssjukvård, akutvårdsenhet, hjärtintensivenhet, hjärteftervårdsavdelning samt i vissa
fall MAVA (medicinsk akutvårds-avdelning). I
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
efterförloppet även KKM (kranskärlsmottagning),
hjärtrehabilitering och hjärtsviktsenhet.
6.7.2.1 Kranskärlssjukvård
Klinikerna i Halmstad och Varberg följer de regionala och nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård
och rapporterar även till det nationella kvalitetsregistret Riks-HIA. Patienter med akuta koronara
syndrom (instabil kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt) omhändertas vid akutvårdsenhet eller går
i utvalda fall direkt till HIA (hjärtintensivvårdsavdelning). Vissa har redan i ambulans och efter
kontakt med och överföring av EKG till hjärtläkare, erhållit en första behandling i form av s k
prehospital trombolys (proppupplösande läkemedel). På senare tid har speciella infarkter av speciell typ transporterats till Halmstad eller Göteborg
för direkt- PCI.
Vården på hjärtintensivavdelning innebär fortsatt
stabiliserande behandling och förebyggande av
recidiv, övervakning av ischemi (syrebrist i hjärtmuskeln) samt behandling av eventuella komplikationer i form av arytmier och hjärtsvikt. Eftervård sker på hjärtvårdsavdelning och innefattar
förutom medicininställning, utredning med t ex
UCG och arbets-EKG samt riskfaktorintervention.
Kontakt med kranskärlsenhet för uppföljning
samt hjärtrehabilitering.
En ökande andel av akuta kranskärlspatienter blir
föremål för vidare utredning med kranskärlsröntgen, antingen subakut (inom 7-10 dagar) eller
elektivt. Denna undersökning sker vid Länssjukhuset i Halmstad på hjärtsektionens angiografilaboratorium som har varit i drift sedan hösten 2001,
en undersökning som tidigare utfördes på regionnivå. Merparten av patienter från södra och norra
länsdelen undersöks här. Telemedicinska hjärtkonferenser med Lund respektive Göteborg fastställer
behovet och typen av behandlingsintervention.
Vid årsskiftet 2003-2004 startade PCI-verksamheten vid Länssjukhuset i Halmstad. I flertal fall
åtgärdas patienterna direkt i anslutning till kranskärlsröntgen. Såväl elektiva (stabila) som mera
akuta (instabila) undersöks och behandlas. Under
år 2004 undersöktes 698 patienter med kranskärls-
röntgen vid Länssjukhuset i Halmstad varav drygt
90 % fick ett första planerat läkarbesök inom tre
månader.
6.7.2.2 Hjärtsviktsjukvård
Majoriteten av patienter med misstänkt eller etablerad hjärtsvikt utreds och behandlas i kardiologisk
öppenvård. Mer akuta nya fall samt kroniska sviktpatienter med akut försämring kommer dock oftast
att handläggas i slutenvården (framförallt hjärvårdsavdelning och i vissa svåra fall vid hjärtintensivavdelning). Utredning sker med rytmövervakning,
UCG och i vissa fall med kranskärlsröntgen.
Etiologin till hjärtsvikt kommer sedan att styra
behandlingen som kan bestå av revaskularisering
vid kranskärlssjukdom, klaffoperation vid svåra
vitier och i ett fåtal fall med mycket avancerad
hjärtsvikt kan transplantationsutredning komma
ifråga för övrigt riktad medcinsk sviktbehandling.
Nya riktlinjer i form av biventrikulär pacing kommer i utvalda fall att börja tillämpas vid klinkerna.
Hjärtsektionerna vid medicinklinikerna handlägger dessutom ett stort antal konsultfall från
den egna och från övriga kliniker vid sjukhusen.
De har under en följd av år gradvis utvecklats,
inom sammanhållna medicinkliniker, till profilenheter med delvis självständigt medicinskt ansvar.
6.7.3 Hjärtsviktmottagning
Hjärtsviktmottagning är en sjuksköterskebaserad
mottagning med en kardiolog som verksamhetsansvarig. Mottagningen vänder sig i första hand
till patienter som nyligen vårdats på hjärtavdelningen för nyupptäckt hjärtsvikt. Uppgiften är att
informera och utbilda patienter och anhöriga
avseende tillståndet hjärtsvikt, livsstilsråd, egenkontroll t ex symtommonitorering och flexibel
diuretikabehandling. Läkemedelsbehandlingen
optimeras och individanpassas i samråd med
ansvarig läkare. Diuretikainjektioner kan även
ges polikliniskt till patienter med svår hjärtsvikt
och därmed minska behovet av slutenvård.
Patienten får en tidig uppföljning efter slutenvårdstillfället och därefter tät uppföljning tills
tillståndet stabiliserats och förbättrats. Patienten
remitteras senare till primärvården eller specialist29
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
mottagning. Målsättningen är att få patienter så
bra hjärtsviktsbehandlade som möjligt samt även
att få bättre motiverade och välutbildade patienter, vilket leder till förbättrad compliance, minskat behov av sjukhusvård och förbättrad livskvalitet. Hjärtsviktmottagning finns vid Länssjukhuset
i Halmstad, Sjukhuset i Varberg och inom Närsjukvården i Kungsbacka.
6.8 Hjärtrehabilitering
Hjärtrehabilitering, där både fysiska, psykologiska
och sociala åtgärder ingår, är kostnadseffektiv och
viktig icke-farmakologisk behandling för att motverka onödig invaliditet och progress av hjärtsjukdom. Hörnstenen i hjärtrehabilitering är fysisk träning som bidrar till att fler patienter snabbare kan
återvända till arbetslivet och en fysiskt aktiv fritid. De flesta patienterna kan även återgå i arbete
inom tre månader efter insjuknandet och den
viktigaste faktorn för att detta skall lyckas är
patientens egen motivation. Vid bedömningen
av funktions- och aktivitetsförmåga förstärker
behandlaren det friska och hjälper patienten att
se och använda sina resurser.
Hjärtrehabilitering kan indelas i tre faser. Den
första omfattar tidig mobilisering och riskbedömning. Den andra avser de följande 3 upp till
6 månaderna med fysisk träning, rökavvänjning,
kostråd, psykosocialt stöd och återgång till arbete
och/eller ett aktivt dagligt liv. Den tredje fasen,
underhållsfasen, är en livslång uppföljning och
behandling av riskfaktorer samt bevarande av
fysisk aktivitet.
För att lyckas med hjärtrehabilitering krävs kvalitet, kontinuitet, och samarbete mellan sjukhus,
Primärvård, företagshälsovård och äldreomsorg,
vilka alla ingår i samma vårdkedja.
6.8.1 Hjärtrehabilitering i Halland
Hjärtrehabilitering bedrivs vid Länssjukhuset i
Halmstad, Sjukhuset i Varberg samt Närsjukvården
i Kungsbacka. Verksamheten är teambaserad och
omfattar information, träning och undervisning
30
till patienter som genomgått hjärtinfarkt (AMI),
kranskärlsoperation (CABG), klaffoperation,
ballongvidgning (PCI) eller har hjärtsvikt. Information och undervisning erbjuds även anhöriga.
Vissa skillnader finns mellan sjukhusen i hur
verksamheten bedrivs och vilka som erbjuds
delta.
•
På Länssjukhuset i Halmstad erbjuds, i samband med utskrivning, patienter samt anhöriga
”Komigång-gympa” med Hjärtskola. Efter läkningsfasen erbjuds patienter med särskilda
behov sjukgymnastik i form av konditionstest
och fysiskt individanpassad träning i olika former, råd och tips om egen fortsatt träning samt
hemträningsprogram. Detta gäller patienter
med flera och/eller starka riskfaktorer, patienter
med träningsovana eller fysiska handikapp,
patienter med ökad ängslan/oro för fysisk
ansträngning och patienter med fysikt/psykiskt
tunga jobb. Det gäller vidare patienter med
starkt nedsatt kondition efter CABG, hjärtsvikt
eller vid tillstånd med flera sjukdomar samtidigt.
Teamet har tillgång till psykolog och dietist.
•
På Sjukhuset i Varberg erbjuds alla patienter
(hjärtinfarkt <75 år) att delta i hjärtrehabilitering som består av undervisning samt individanpassad fysisk träning i olika former. Råd
om egen träning och fortsatt träning ges samt
hjälp med utslussning till friskvården efter
avslutad rehabilitering.
•
Inom Närsjukvården i Kungsbacka finns
hjärtrehabilitering på liknande sätt som på
Sjukhuset i Varberg, men i något mindre
omfattning.
Länssjukhuset i Halmstad har en sjuksköterskebaserad mottagning för återbesök med risk- och
friskfaktorbedömning och huvudsakligen medicinsk uppföljning direkt i primärvården. Sjukhuset i Varberg har medicinsk uppföljning på en
kranskärlsmottagning av kardiolog och hjärtsjuksköterska, på sjukhuset eller Hjärthuset i Varberg.
Efter cirka två återbesök remitteras patienten
till primärvården.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
7. Hälsovinster / Behandlingsresultat
7.1 Hypertoni
Prevention
Incidensen av hypertoni kan i viss mån minskas
genom olika åtgärder i samhället. Dessa bör syfta
till ökad regelbunden fysisk aktivitet, förbättrad
kost samt olika åtgärder som kan tänkas begränsa
problemet med ökande övervikt i den svenska
befolkningen. Landstinget och sjukvården kan
inte åta sig något huvudansvar för denna befolkningsinriktade primärprevention, men bör stödja
och bidra med sin sakkunskap.
Behandling av hypertoni minskar risken för stroke,
hjärtsvikt och försämrad njurfunktion. Vid vissa
tillstånd som hjärtsvikt och kärlkramp kan symtomen dessutom minskas av blodtryckssänkningen.
Behandlingsvinster
Vinsten med behandling av högt blodtryck är stor
både för individen och samhället. Minskningen i
relativa termer med behandlingen brukar anges till
omkring 40 procent vad gäller stroke, omkring 15
procent vad gäller hjärtinfarkt och cirka 50 procent
när det gäller hjärtsvikt. Med tanke på att dessa
hjärtsjukdomar är våra vanligaste dödsorsaker och
att stroke kommer på tredje plats är det inte svårt
att förstå nyttan av blodtrycksbehandling.
Procentsatserna för den relativa riskminskningen
är förvånansvärt lika i olika grupper: äldre, yngre,
män, kvinnor, de med mycket höga blodtryck och
de med lite måttligare förhöjning. Vinsten i absoluta tal för den enskilde behandlade blir trots detta
väldigt olika beroende på individens absoluta risk.
Detta innebär att blodtryckssänkning hos en
kvinna i 45-årsåldern utan andra riskfaktorer för
hjärtkärlsjukdom, med ett måttligt förhöjt blodtryck, vinner ganska lite på en sänkning av blodtrycket eftersom hennes absoluta risk för hjärtinfarkt eller stroke är så låg. Vinsten är mycket
större för exempelvis en 60-årig man med diabetes, höga blodfetter och angina pectoris med
samma grad av blodtrycksförhöjning. Procentuellt
minskar behandlingen för honom risken för hjärt-
infarkt eller stroke lika mycket som för kvinnan
men eftersom hans individuella risk för dessa
händelser är så mycket högre blir behandlingsvinsten så mycket större.
Ett annat sätt att utrycka det är: När det gäller
den 45-åriga kvinnan måste ungefär 200 sådana
kvinnor behandlas med blodtryckssänkande medicin under 10 år för att en av kvinnorna under dessa
10 år skall slippa att få en hjärtinfarkt eller ett
stroke. När det däremot gäller den 60-årige mannen
med diabetes och samma blodtryckshöjning som
kvinnan behöver bara 10-15 män med likadan sjukhistoria behandlas i 10 år för att en av dem skall
slippa en hjärtinfarkt eller stroke under de 10 åren.
Det är alltså mer kostnadseffektivt att förbättra
behandlingen av personer med måttlig eller hög
risk än att behandla fler personer med låg risk.
Behandling av okomplicerad hypertoni med de
billigaste av de likvärdiga läkemedlen är till och
med kostnadsbesparande för samhället för grupperna äldre kvinnor samt medelålders och äldre
män. Med detta menas att de stroke, hjärtinfarkter
och sviktande hjärtan som blodtrycksbehandlingen
förebygger skulle ha kostat samhället mera pengar
än behandlingen, inkluderat läkemedel, läkarbesök och eventuella laboratorieprov.
Behandling av hypertoni bedöms som kostnadseffektivt jämfört med många andra insatser i sjukvården. Sådana jämförelser av kostnadseffektivitet
mellan lika insatser för olika patientkategorier är
emellertid mycket osäkra.
7.2 Kranskärlssjukdom
Den åldersstandardiserade dödligheten i kranskärlssjukdomar har mer än halverats under de
senaste 25 åren och har minskat med drygt 30 %
för både män och kvinnor sedan 1990. Påverkan
på livsstil, preventiv behandling, intensiv behandling vid akut koronart syndrom samt förbättrad
eftervård är viktiga faktorer som bidragit till
denna utveckling.
31
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Prevention
Genom att sprida kunskap om hjärt-lungräddning
bland allmänheten samt, inte minst, genom en
effektiv ambulansverksamhet kan många liv
räddas. Majoriteten av de patienter som dör i
akut hjärtinfarkt gör detta innan de hinner till
sjukhus. Problemen är närmast av ekonomisk
natur. Det är en så stor del av befolkningen som
skulle behöva behandling med läkemedel, för att
förhindra ett antal hjärtinfarkter, att det sannolikt
inte blir kostnadseffektivt. En sänkning av kolesterolnivån i befolkningen med 1 % beräknas leda
till en minskning av infarktdödligheten med 2 %.
Sekundärprevention avser försök att minska en
individs risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt.
• Rökstopp anses minska risken för återinsjuknande med 50 % och är därmed den effektivaste
åtgärden. Med enkel individuell rådgivning
anser man att cirka 10 % kan förmås att sluta
röka, med upprepad rådgivning cirka 20 % och
med speciella rökstoppargrupper cirka 30 %.
• Sänkning av blodfetter minskar risken för återinsjuknande. Kostbehandling ska prövas innan
medikamentell behandling sätts in.
• Fysisk träning minskar risken för återinsjuknande och återinläggning. Vid s k metaanalys,
det vill säga en genomgång och sammantagen
värdering av ett antal studier, finner man en
cirka 20-procentig minskning av dödsfall,
framförallt när det gäller hjärtkärldöd.
• Läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt ger i
vissa fall överlevnadsvinster.
32
hjärtmuskelskadan, reduceras risken för död och
framtida hjärtsvikt och i vissa fall även behov av
hjärttransplantation. Tidig och aktiv behandling
av instabil kranskärlssjukdom med blodförtunnande läkemedel åtföljt av invasiv behandling
(PCI alternativt by-pass operation) har visat sig
leda till förlängd överlevnad, bättre livskvalitet
och minskat vårdbehov. De senaste 10 åren har
därmed dödligheten i kranskärlssjukdom reducerats med en tredjedel.
Minskat nyinsjuknande (incidens) står för cirka
hälften av denna minskning (främst effekt av
livsstilsförändringar i samhället med påverkan
på riskfaktorerna rökning, höga blodfetter,
blodtrycksbehandling etc ), medan förbättrad
överlevnad hos dem som drabbats av akut
koronart syndrom står för den andra hälften
(effekt av medicinska och kirurgiska åtgärder
samt sekundärpreventiva metoder).
Risken för att återinsjukna i hjärtinfarkt
kan påverkas av ett flertal läkemedel med
väldokumenterad effekt. De viktigaste är ASA,
betablockerare, lipidsänkare samt ACE-hämmare.
Vid instabil kranskärlssjukdom spelar antikoagulantia och tromobocythämningen en betydande
roll för att förhindra att en manifest hjärtinfarkt
utvecklas i väntan på revaskulering. Trombolys
har hittills varit den gängse behandlingen vid
akut hjärtinfarkt, men allt fler studier talar för att
direkt PCI ytterliggare kan minska infarktskadan.
Behandlingsvinster
Genom kartläggning och vid behov åtgärd av
riskerna för ny hjärtinfarkt och för tidig död före
patientens hemgång efter vårdtillfälle för akut
hjärtinfarkt, räddas liv och reduceras incidensen
av hjärtinfarkt. Före inrättande av särskilda enheter
för infarktvård (HIA) var sjukhusdödligheten i
akut hjärtinfarkt 30-40 %. Med HIA/IVA-vård är
den i dag reducerad till cirka 10 %.
Studier som publicerats de senaste åren talar för
att PCI verkar vara en mera effektiv behandling
än trombolys vid akut hjärtinfarkt (förbättrad
överlevnad, färre reinfarkter, mindre antal hjärnblödningar, mindre besvär av angina samt mindre
behov av återintagning på sjukhus). Hos patienter
med nedsatt vänsterkammarfunktion, förträngningar i flera av de större kranskärlen eller kritiska
delar av dessa, leder kranskärlsingrepp till
förbättrad prognos.
Genom tidig start av ett brett spektrum av åtgärder
i form av intensivövervakning för att upptäcka
och åtgärda komplikationer samt läkemedelsbehandling för att förhindra eller begränsa
Ökad efterfrågan på kranskärlsröntgen och kranskärlsingrepp i direkt anslutning till svår kärlkramp
och infarkt har därmed på ett avgörande sätt
påverkat vårdens organisation och struktur.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
Vid jämförande undersökningar mellan PCI
och bypass-kirurgi har man funnit att båda metoderna är behäftade med en likartad dödlighet och
förekomst av icke dödlig hjärtinfarkt över en tidsperiod på ett par år. Bypass-kirurgi medför en
något större omedelbar allvarlig komplikationsrisk
än en koronar angioplastik. Operation leder vidare
till en längre sjukhusvistelse och en längre konvalescens därefter. Risken för återförträngning
efter koronar angioplastik medför att patienter
som behandlas med denna metod oftare än dem
som har opererats genomgår ytterligare kranskärlsröntgenundersökningar och nya ingrepp under
det första året efter det ursprungliga ingreppet.
Detta skall emellertid ställas mot att risken med
en upprepad bypass-operation är betydligt större
än vid den första. Vidare har moderna stent och
läkemedelsstent på senare år reducerat risken för
återinsjuknande i angina pectoris efter PCI. Detta
har sammantaget lett till att antalet bypassoperationer i Sverige har minskat de senaste åren, medan
antalet PCI har ökat påtagligt.
7.3 Hjärtsvikt
Hjärtsvikt utgör ett tillstånd och är egentligen
ingen diagnos i sig. Orsakerna är huvudsakligen
kardiella och då framförallt kranskärlssjukdom,
hypertoni, klaffsjukdom och primär hjärtmuskelsjukdom. Därtill kommer tillstånd med åldersdegeneration av hjärtmuskeln. Det är viktigt att
sträva efter en etiologisk diagnos och anpassad
behandling.
behandlingsvinsterna odiskutabla. Fysisk aktivitet
i lagom doser rekommenderas numera ofta vid
hjärtsvikt. Detta även om säkra vetenskapliga
belägg för positiv effekt på ”hårda variabler” som
t ex prognos, förbättring av myocardfunktion och
frekvens av sjukhusvård, inte kunnat visas utöver
ovan angivna terapier. Det förefaller dock odiskutabelt, framförallt vid anpassad gruppträning, att
man som hjärtsviktpatient upplever ett ökat välbefinnande och ett stärkt självförtroende med en
ökad fysisk kapacitet.
Vid prioriteringsdiskussioner rörande Nationella
Riktlinjer för Hjärtsjukvård 2004 har hög vikt
(grad1-3) givits såväl diagnostiska som terapeutiska åtgärder vid både misstänkt och etablerad
hjärtsvikt. Hjärttransplantation vid mycket svår
svikt hos patienter < 60 år är likaså högprioriterad
(grad 1). Vidare har bedömts att huvuddelen av
nämnda åtgärder, inklusive revaskularisering,
klaffoperation och i vissa fall inopererande av
intern defibrillator (ICD) samt biventrikulär
pacemakerbehandling vid hjärtsvikt har god
vetenskaplig evidens och god hälsoekonomi.
Förebyggande av hjärtsviktsutveckling vid ovan
nämnda tillstånd är väsentlig och numera oftast
möjlig genom tidigt insatt behandling i form av
t ex revaskularisering vid kranskärlssjukdom,
hjärtklaffoperation och optimal hypertonibehandling. För diagnostiken är ekokardiografi av stor
betydelse och tillgången bör vara hög.
Den rent medicinska behandlingen vid etablerad
hjärtsvikt har under de senaste 10-20 åren genomgått en väsentlig förbättring, framförallt efter att
studier med ACE-hämmare och betablockerare
påvisat stora vinster både vad gäller överlevnad,
livskvalitet och sjukvårdskonsumtion. Det är dock
viktigt att känna till att studiernas patienter ofta
skiljer sig från ”verklighetens”. Trots detta är
33
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
8. Framtiden
8.1 Primärprevention
Samhällsinriktad primärprevention
Samhällets befolkningsinriktade preventiva insatser för att i alla åldrar stimulera fysisk vardagsaktivitet, gynnsamma kostvanor, ytterligare minska
rökning och stress har en lång tradition i vårt land.
Dessa ansträngningar har inte varit utan effekt hos
oss, men den aktuella hotande ”fetmaepidemin”
med ökande antal typ 2 diabetiker och ökande
andel av befolkning med det så kallade ”metabola
syndromet” gör att dessa ambitioner bör intensifieras. Med det ”metabola syndromet” menar man
den ganska vanliga kombinationen av bukfetma,
blodtrycksförhöjning samt rubbning av blodfetter
och sockeromsättning.
Den del av primärpreventionen som gäller alla
medborgare förblir dock politikens och inte hälsooch sjukvårdens huvudansvar. Det gäller även
andra miljöfaktorer och sociala faktorer som
ekonomi, utbildningsnivå, arbetslöshet, arbetssituation, sociala nätverk och etnisk härkomst.
Här kan sjukvården lokalt och på nationell nivå
bidra med upplysningar om olika samband för
att möjliggöra en bra samhällsplanering.
Livsstilsfaktorer, som kost, fysisk aktivitet, tobak,
alkohol och stress är frågor där ansvaret delas
mellan sjukvården och andra myndigheter som
t ex skolan. Arbetsgivare bör även i eget intresse
stimuleras att positivt försöka påverka dessa
faktorer. Exempel på samverkansprojekt mellan
skolan, idrottsrörelsen och forskningen är Bunkefloprojektet som startade hösten 1999 där barnen
i klass 1-5 har en daglig fysisk aktivitet på schemat.
En diskussion förs om samhället med ekonomiska
styrmedel kan främja en utbudspolitik som gör det
lättare för folk att välja kärlskyddande kost och
välja bort kost som främjar fetma och kärlsjukdom. Detta bör kombineras med attitydpåverkan i
skolor och bostadsområden, inom sjukvården, på
arbetsplatser och inom olika fritidsaktiviteter som
stöds av samhället.
Sjukvården kan attitydmässigt göra mer för att
stödja och främja folkhälsoarbetet i stort. Det
34
finns ett klart utrymme för att inom sjukvården
bättre tillvarata den potential som finns i en förbättrad livsstil i mötet med enskilda patienter.
Läkare behöver mer utbildning och träning i motiverande samtal och delvis även rena kunskaper när
det gäller betydelsen av kost och fysisk aktivitet.
Det finns ett glapp mellan folkhälsoarbetet och det
kliniska patientarbetet som man bör finna former
att överbrygga för att dessa båda krafter skall förstärka varandra.
Biologiska faktorer är bland andra vissa riskfaktorer vi inte kan påverka som arv, kön, ålder
och tidig menopaus. Här finns även de påverkbara
faktorer som sjukvården har ett huvudansvar
för tillsammans med den enskilde - rökning, blodtryck, blodfetter, midjeomfång, blodsocker, och
typ A-beteende. Typ A-beteende har man kallat det
som är kopplat till en personlighet med ökad risk
för hjärtsjukdom. Den karaktäriseras bland annat
av otålighet, tävlingsinstinkt, karriärinriktning och
aggressivitet.
Individinriktad primärprevention
Den individinriktade primärpreventionen riktad
mot hjärt-kärlsjukdomarna bör, för att bli kostnadseffektiv, främst inriktas mot individer med
högre risk. Idag förekommer sannolikt parallellt
en viss underbehandling av individer med hög risk
och en viss överbehandling av individer med relativt låg risk. Som exempel på en högriskpatient
kan man ta en rökande 55-årig kvinna med övervikt, högt blodtryck och typ 2 diabetes. Hon har
en cirka 15 gånger ökad risk att få hjärtinfarkt
jämfört med en helt frisk jämnårig kvinna utan
riskfaktorer. Hos en sådan högriskkvinna får kraftfulla primärpreventiva åtgärder samlat och i samarbete med patienten en påtaglig, riskminskande
effekt. Tar vi en 55-årig kvinna med endast ett
måttligt förhöjt kolesterolvärde som enda konstaterbara riskfaktor, får långsiktiga insatser, inom
sjukvårdens ram, med denna begränsade risk en
påtagligt låg kostnadseffektivitet. Här kan man i
normalfallet tillråda lugnande besked, enkla råd
om kost och motion men inte använda resurser till
individuell läkaruppföljning.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
Ökade insatser
Som exempel på kategorier av personer där vi
framöver bör intensifiera våra primärpreventiva
insatser kan framhållas:
•
Typ 2 diabetiker. Här är fortfarande insatserna
dåliga och här finns klar potential för förbättringar både vad gäller livsstilspåverkan och
läkemedelsprevention.
•
Behandlade blodtryckspatienter. I dag får bara
omkring en tredjedel av dessa en fullt tillfredsställande blodtryckssänkning. Även om 100 %
är orealistiskt kan siffran förbättras betydligt.
Förslag till kvalitetsindikatorer för
primärprevention
Några förslag till kvalitetsindikatorer:
• andel rökare bland registrerade typ 2 diabetiker
•
•
•
•
förekomst av lokala skriftliga anvisningar på
vårdcentralen (eller motsvarande) för
strukturerad rökavvänjning med utbildad
sjuksköterska eller motsvarande
andel av patienter med tablettbehandlad hyper
toni vars senaste blodtryck vid kontroll hos sköterska var lika med eller under 140/90 mm Hg
andel typ 2 diabetiker, utan manifest arteriosklerotisk sjukdom, med ytterligare minst en riskfaktor (daglig rökning, högt blodtryck, LDLkolesterolvärde >3,0, förstagradssläkting med
arteriosklerosmanifestation före 55/65 års ålder)
som förskrivits ASA respektive statinpreparat
förekomst av informationsstöd till vårdpersonalen för att diskutera livsstilsfrågor
med patienten, exempelvis kost och motion.
Begränsade insatser
Insatserna bör exempelvis begränsas för personer
med ett måttligt förhöjt blodtryck kring 150/90,
för övrigt frisk och utan andra riskfaktorer.
Fortsatta regelbundna blodtryckskontroller
rekommenderas, liksom positiva livsstilsförändringar. Kvarstående risk för att insjukna
i hjärt- och kärlsjukdom efter primärpreventiva
insatser motiverar läkemedelsbehandling.
8.2 Sekundärprevention
Vid hjärt- och kärlsjukdom och kanske framförallt
vid koronarsjukdom, har via ett flertal studier under
de senaste två decennierna, sekundär preventionen
kraftfullt etablerat sig. Välgjorda kontrollerade och
randomiserade undersökningar rörande hypertoni,
postinfarktprofylax, lipidbehandling, profylax mot
koronartrombos m m, har medfört att redan drabbade har kunnat erbjudas effektiva läkemedel för
att påtagligt sänka sin förhöjda risk. En svårighet
med införandet av studieresultaten har dock varit
den ganska tydliga skillnaden mellan studie- och
patientpopulationerna. De senare har högre medelålder och är oftare ”multisjuka”. Behandlingsriskerna blir därigenom större; doser av läkemedel
tenderar att genomsnittligt bli lägre än i studierna.
Detta ledande till att studieresultaten inte säkert
uppnås. Vidare innebär studieresultaten inom olika
preventiva områden en risk för polyfarmaci i en
åldrande patientpopulation. Ett resultat av detta kan
bli såväl över- som underbehandling d v s patienten tvekar inför all medicinering.
Hur mycket längre kan vi nå och var finns begränsningarna? Vad gäller kända och påverkbara riskfaktorer har vi redan nått långt och ytterligare interventioner tenderar att ge alltmer marginella och
kostsamma vinster. Det är dock möjligt att fler riskorsaker kommer att kunna identifieras genom
epidemiologisk forskning och därigenom påverkas.
Samtidigt verkar den allt snabbare och mer definitiva behandlingen av akut koronara tillstånd möjligen i den riktningen att sekundär preventiv behandling kan göras kortare. Studier med detta syfte bör
utföras och förhoppningsvis ge svar på frågor som
tidigare inte kunnat besvaras med säkerhet.
Sammanfattningsvis kan sägas att:
•
modern sekundärpreventiv behandling vid
hjärt- kärlsjukdom i allmänhet har god
vetenskaplig evidens och i många fall
innebär god hälsoekonomi
•
de mest kostnadseffektiva insatserna finns
sannolikt i icke medikamentell modifiering av
riskfaktorer, som tidigare beskrivits (se kap 2.2)
•
evidensgraden är, som tidigare nämnts, låg
för hur länge sekundärpreventiv behandling
skall pågå men god för att behandla
•
ett förbättrat samarbete mellan specialistvård och
Primärvård med ”subspecialisering” inom primärvårdens sjuksköterskemottagningar avseende
hypertoni, hjärtsvikt, diabetes etc som med fördel
kan knytas till ett tvärprofessionellt team.
35
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
8.3 Behandling
Framtiden för akut kranskärlssjukvård nationellt
och i Halland kommer i allt högre utsträckning att
innefatta direkt PCI vid vissa akuta hjärtinfarkter
och tidig angiografiutredning i flertalet övriga
fall, vilket troligen kommer att kräva ett stort
utbildningsbehov och en utbyggnad av resurserna
för kranskärlsundersökningar. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2004
är kvalitetskraven för ett självständigt PCI-centra
en volym på minst 400 PCI per år.
Diagnostiken av hjärtsvikt måste förenklas. Nya
blodanalyser (BNP) kan härvid vara ett värdefullt
hjälpmedel. Dokumentationen avseende betablockerare och ACE-hämmare är tung. Trots detta
får långt ifrån alla patienter med hjärtsvikt dessa
behandlingar och alltför få av de patienter som
börjar medicinera uppnår måldoserna. För att
förbättra diagnostiken och behandlingen har
följande områden identifierats:
36
varje sjukvårdsorganisation definierar en mål
sättning för såväl hjärtstoppsbehandling som
utbildning av personalen
Att i större utsträckning överväga ickefarmakologisk behandling.
•
Ett annat problem i sammanhanget är polyfarmaci. Hjärtsvikt kräver ofta flera olika
mediciner. Till detta kommer ofta samtidig
behandling mot hypertoni och kranskärlssjukdom. Alltför många mediciner leder ibland
till bristande följsamhet i behandlingen och
noggrann information kring medicineringen
är nödvändig.
varje sjukvårdsorganisation har en plan för
omhändertagandet av patienter med plötsligt
hjärtstopp och ett system för kvalitetskontroll
för att kunna upptäcka brister i organisation,
utbildning och behandling
•
varje sjukvårdsorganisation avsätter tillräckliga personella och ekonomiska resurser för
personalutbildning, larmrutiner, akututrustning
och hjärtstoppsregister
•
alla fall av plötsligt hjärtstopp där inte hjärtlungräddning omedelbart startats och/eller där
defibrillator inte funnits på plats inom tre
minuter bör betraktas som en avvikelse som
ska rapporteras.
Ytterligare satsningar på utbildning inom
primärvården kan vara av värde.
•
•
•
På sjukhus
Det finns inga uppgifter om hur många som drabbas av plötsligt hjärtstopp på sjukhus i Halland.
Med utgångspunkt i befolkningsunderlag och
kända data från organisationer som har effektiva
uppföljningssystem kan man uppskatta antalet till
cirka 70-80 drabbade per år, av vilka omkring
15-20 troligen räddas till livet. Ytterligare cirka
10-20 kan räddas om de får behandling i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet. För att
kunna uppnå denna förbättring krävs att:
•
•
•
8.3.1 Hjärt-lungräddning
Fortsatt förbättrad utbildning och återkommande
träning av HLR, D-HLR och A-HLR kan minska
dödligheten i plötsligt hjärtstopp. Moderna hjälpmedel för mekaniskt assisterad hjärt-lungräddning
med aktiv kompression/dekompression samt en
fortsatt utveckling av intesivvården efter hjärtstopp
kan ytterligare bidra till förbättrad överlevnad.
Utprovningen av hjärtsviktmedicin kan med
fördel skötas av särskild hjärtsviktmottagning
som tidigare beskrivits. Liknande arbetsformer
kan införas även i primärvården där huvuddelen
av diagnostik och behandling av hjärtsviktpatienter sker. En specialutbildad sjuksköterska,
möjligen samma som den som handhar diabetespatienter, skulle i framtiden kunna avlasta
primärvårdsläkaren och ge ökad trygg het för
denna patientgrupp. Diagnostisering via ultraljud inom primärvården kräver en ökad resurs
med hjälp/stöd från specialistverksamheten på
sjukhusen.
En god tillgänglighet genom korta väntetider
till utredning och operation är av stor vikt.
Utanför sjukvården
Ambulanssjukvården i Halland behandlar varje
år cirka 130 personer som drabbats av plötsligt
hjärtstopp utanför sjukhus. Av dessa överlever
endast cirka 5%. Skälet till detta är framför allt
att alltför lång tid har gått innan behandlingen kan
påbörjas. De fall där hjärt-lungräddning startats
innan ambulansen kommer fram har dramatiskt
bättre överlevnad, två till tre gånger fler överlever
om de får tidig HLR. Om överlevnaden vid
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
hjärtstopp utanför sjukhus kan ökas till 15 %
innebär det att ytterligare 10-15 personer överlever hjärtstopp i Halland varje år. Det är därför
rimligt att uppmuntra och underlätta HLR-utbildning av allmänheten samt de projekt som syftar
till att möjliggöra tidig HLR och tidig defibrillering på platser där många människor vistas.
8.4 Rehabilitering
Effektiv hjärtrehabilitering förutsätter att man
arbetar i multidisciplinära team med patienten i
centrum. Teamet bestäms av organisation, resurser
och patientflöde. Det optimala teamets kärna består
av läkare, sjuksköterska och sjukgymnast och
utökas med dietist, psykolog, kurator och arbetsterapeut vid behov. Till ett hjärtrehab-team kan
även knytas apotekare, representant från Försäkringskassan och handikapporganisationerna,
friskvård och idrottsrörelsen.
För att undvika långa sjukskrivningstider och
förebygga återinsjuknande måste vi bli ännu
offensivare på att erbjuda tidig individinriktad
hjärtrehabilitering.
Tillgängligheten för länets alla invånare måste ökas
så att ”vård på lika villkor” blir verklighet. Delar av
våra välfungerande hjärtrehabteam kan användas
som ”mobila Hjärtrehab-team” både från Länssjukhuset i Halmstad och Sjukhuset i Varberg. På
så sätt tar den specialiserade vården och primärvården ett gemensamt ansvar och det blir ett naturligt kompetensutbyte som kommer patienten
tillgodo i hela länet. Ett delvis outnyttjat arbetssätt är att utveckla effektiva samverkansformer
med Försäkringskassan, handikapporganisationer,
Företagshälsovården, friskvårdsanläggningar
och idrottsrörelsen.
8.5 Vårdkedja
En vårdkedja kan beskrivas som samordnade eller
sammanlänkade aktiviteter inom hälso- och sjukvården för att uppnå ett kvalitativt gott slutresultat
för patienten. Förutom en klinisk överenskommelse avseende en specifik patientgrupp karaktäriseras en vårdkedja av att arbetsrutiner och organisationer är koordinerade/ samordnade mellan
berörda verksamheter. En vårdkedja innebär en
högre grad av integritet mellan verksamheter än
vad vårdöverenskommelser och vårdprogram gör.
Ambulanssjukvården är ofta men långt ifrån alltid
första länken i vårdkedjan vid akut insjuknande i
hjärt-kärlsjukdom. När så är fallet innebär det att
patienten snabbt är under medicinsk kontroll och
intensiva åtgärder kan sättas in för att lindra symtom, minska hjärtinfarktstorlek och behandla
allvarliga komplikationer. Det är därför viktigt
att öka allmänhetens kunskap om att man ska tillkalla ambulans vid akut insjuknande med smärtor
eller obehag i bröstet liksom vid andnöd.
Avancerade möjligheter att behandla svårt hjärtsjuka har ställt krav på kontroll och uppföljning,
där företrädare för hjärtsjukvården har varit
pionjärer. På många ställen i landet sker idag ett
uttalat och avancerat samarbete från regional nivå
till Primärvård/Närsjukvård, som inte helt sällan
uppfyller kravet på definitionen på en vårdkedja.
Det återstår emellertid mycket arbete och en
större samsyn om hur samarbete skall ske och
resurser användas effektivt för att alla i vårt land
efter behov ska komma i åtnjutande av rätt
omhändertagande på rätt nivå och i rätt tid. Framför allt gäller det för sjukvårdens specialister och
personal utanför akutsjukhusen att skapa nya sätt
att samarbeta för att på ett rationellt och kostnadseffektivt sätt skapa trygghet och långsiktighet i
vården för bland annat patienter med hjärt- och
kärlsjukdom. Denna typ av sjukvård måste se
olika ut och organiseras olika utifrån patienternas
behov beroende på om den skall fungera i glesbygd eller i storstad. Men överallt gäller att
flexibilitet och rörlighet för personal och resurser
är viktigt liksom utvecklingen på transportmedicinens område. Informationsöverföring i samband
med utskrivning mellan sjukhus och primärvård
är av stor vikt för en hög kvalitet både för vårdpersonal och för patient. Viktigt är också att
patienterna är välinformerade. Vidare är nätverk
mellan sjukhusen och primärvården av stort värde
liksom gemensamma utbildningar, riktlinjer och
vårdöverenskommelser.
Det breda arbetet i vårt samhälle för att påverka
livsstilen och värna om hälsan lämpar sig väl för
samma systematiska koordination och samordning som finns inom vårdkedjan i sjukvården.
Det gäller såväl det förebyggande arbetet med att
fånga framför allt de ungas uppmärksamhet som
37
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
arbetet med att upptäcka de medborgare som är i
riskzonen för bl a hjärt-kärlsjukdom. Visionen om
hjärt-kärlhälsa bygger ytterst på att alla medborgare eller patienter känner ansvar för att stärka de
hälsoskapande och försvaga de sjukdomsbringande faktorerna i vårt samhälle. Kanske kan vi se
det som den ideala hälsokedjan.
Ur patientperspektivet är det psykologiska omhändertagandet mycket viktigt och att vårdpersonalen
överbryggar utskrivningen till primärvården från
sjukhuset.
8.6 Förbättringsområden och
åtgärder
Primärpreventionen behöver förbättras genom en
bättre samordning mellan enheterna och utnyttjande av varandras kunskap. Individuell primärprevention i blodtryckssänkande syfte behöver
förbättras i form av bättre målblodtryck i befolkningen genom en intensifierad behandling och
god tillgänglighet.
Sekundärpreventivt behöver riskfaktorer påverkas
mer effektivt genom icke farmakologisk behandling, som har god evidens. Förslagsvis bör en
skrift om ”Kärlvänlig vård” tas fram i landstinget
som kan delas ut inom sjukvården. Kartläggning
av det informationsstöd vårdpersonalen behöver
för att diskutera livsstilsfrågor med patienten bör
genomföras. Vidare finns behov av ytterligare
studier för evidensbaserad läkemedelsbehandling.
Förbättringsområden inom behandling:
• information till allmänheten för att öka medvetenheten om att ambulans är det rekommende
rade transportmedlet till sjukhus vid akut
insjuknande i hjärt- och kärlsjukdom
38
•
utarbeta en plan för HLR och defibrillering
inom och utanför sjukvården
•
bättre möta patienternas behov av psykosocialt
stöd med en multidiciplinär kompetens
inom primärvården
•
förbättrad behandling för ett bättre målblodtryck hos dem med känd hypertoni
•
bättre diagnostik av hjärtsviktspatienter inom
primärvården genom bl a utbildning av
distriktsläkare i BNP
•
öka ultraljudsdiagnostiken för dem som har
diagnosen hjärtsvikt
•
organiserad fysisk träning för hjärtsviktpatienter både på sjukhus- och primärvårdsnivå
•
förbättra behandlingen av hjärtsviktpatienter
inom primärvården. Hjärtsviktmottagning hos
distriktssköterskor, med speciellt intresse för
denna patientgrupp, i likhet med andra subspecialiseringar införs. Flera enheter kan ha en
gemensam resurs
• större tillgänglighet till kostinformation via
en dietist
•
fortsatt utveckling av ambulanssjukvården
för tidig trombolys alternativt förberedelser
för direkt-PCI
•
förbättra tillgängligheten till utredning
och operation
•
tillgång till kardiologisk bakjour med ekokardiografisk kompetens
•
utöka resurserna för PCI med samlad
kompetens på ett sjukhus
•
samla resurserna för behandling med ICD och
biventrikulär paceing vid malign infarktarytmi
och hjärtsvikt på ett sjukhus.
Vårdkedjan behöver förbättras genom tydliga
rutiner vid informationsöverföring, gemensamma
utbildningar och vårdöverenskommelser. Vidare
att förbättra möjligheter till informationsöverföring mellan vårdgivare med samordnade
läkemedels- och journalföringssystem.
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
9. Resultat och kvalitet
Riktlinjerna ska ge nationellt kunskapsstöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Arbetet inriktas,
liksom det regionala och lokala programarbetet,
på de stora sjukdomsgrupperna och omfattar hela
vårdkedjan. Målet är att bidra till att hälso- och
sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas
efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut.
UCR, Uppsala Clinical Research Center, är ett
av Socialstyrelsen utsett Kompetenscentrum för
Nationella Kvalitetsregister. UCR:s huvudsyfte
är att utveckla, driva och förbättra nationella
kvalitetsregister samt att fördjupa analys och
rapportering från dessa register.
9.1 Nationella riktlinjer och program
Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004
Kardiovaskulär sjukdom orsakar en mycket stor
del av dödligheten och sjukligheten i vårt land.
Miljö- och livsstilsbetingade riskfaktorer är
viktiga för dessa sjukdomars uppkomst och
utveckling. Förebyggande insatser är framgångsrika och kostnadseffektiva men dessa används inte
fullt ut. Mycket mer kan göras inom denna sektor
genom förbättrad kunskapsförmedling, väl
utvecklade behandlingsstrategier och samarbete
mellan olika instanser inom hälso- och sjukvården. De individinriktade insatserna är hälso- och
sjukvårdens ansvar, till skillnad från åtgärder som
riktas mot hela eller delar av befolkningen.
9.2 Regionala och lokala riktlinjer
och program
Läkemedelskommittén Halland bildades i
samband med läkemedelsreformen 1997. Läkemedelskommittén är landstingets expertorgan i
frågor som rör läkemedel. Kommittén verkar för
en rationell, säker, enhetlig och hälsoekonomisk
läkemedelsanvändning. Uppdraget är fastställt
av landstingsstyrelsen. I kommittén ingår ett antal
terapigrupper, vars ansvar bl a är att utarbeta Terapirekommendationer samt lista över
rekommenderade läkemedel. Varje terapigrupp
består av läkare, apotekare och sjuksköterskor.
Totalt är ett hundratal personer engagerade i
terapigrupperna i Halland.
Vårdprogram finns framtagna vid sjukhusen
och är tillgängliga på landstingets Intranet Lina.
Vid Sjukhuset i Varberg är underlagen utformade
som medicinska PM och vid Länssjukhuset i
Halmstad benämns de vårdprogram. Exempel på
områden som är beskrivna är coronarsjukdom,
coronarangiografi, hjärtsvikt och förmaksflimmer
och prioritering av kärlkirurgiska remisser samt
måldokument och organisation för hjärt- och
lungräddning. Vårdprogram för diabetes finns
på Landstinget Hallands externa webbplats. Inom
primärvården finns exempelvis riktlinjer för
hypertonimottagning beskrivna.
9.3 Hjärt- och Lungfonden
Hjärt- och Lungfonden grundades 1904 under
namnet Svenska Nationalföreningen mot tuberkulos. Föreningens arbete inriktades på att bekämpa
den då stora folksjukdomen tuberkulos. Numera
är Hjärt- och Lungfonden framför allt en viktig
finansiär av forskningen kring hjärt-, kärl- och
lungsjukdomar och arbetar med att sprida information kring sjukdomarna, hur de kan behandlas
samt förebyggas.
9.4 Nationella Registret för
Hjärtintensivvård – ”RIKS-HIA”
Det svenska kvalitetsregistret för hjärtintensivvård - RIKS-HIA bedrivs med ekonomiskt stöd
från Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Hjärtoch Lungfonden och i samarbete med Svenska
Kardiologföreningen. I dagsläget deltar 77 utav
81 sjukhus i Sverige i registreringen. RIKS-HIA
inkluderar samtliga patienter som vårdas på deltagande sjukhus HIA eller IVA för misstänkta eller
påvisade kardiella besvär. Syftet med registret är
att utveckla den akuta hjärtsjukvården genom
ökad kunskap om vårdbehov, vårdinsatser och
behandlingsresultat. Inmatning av data sker idag
antingen direkt via Internet eller genom export
39
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
från sjukhusets lokala datajournal. Analyser av
data kan göras online där sjukhusets egna resultat
kan jämföras med genomsnittet för alla sjukhus
i Sverige. Långtidsuppföljning med avseende
mortalitet, revaskulariseringsbehov och återinsjuknande kommer inom en mycket snar framtid
att vara möjligt.
9.5 Sephia
SEPHIA (Sekundärprevention efter HIA-vård)
är ett nationellt kvalitetsregister som utgör en del
av hjärtintensivregistret RIKS-HIA och är kopplat
som uppföljningssidor till nuvarande registrering.
Registret har utvecklats vad gäller innehåll
och teknik.
SEPHIA omfattar uppföljning av patienter < 75 år
som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA.
Uppföljningen sker vid två tillfällen under första
året efter hjärtinfarkten, via mottagningsbesök
eller telefon. Kliniken får analysrapporter kvartalsvis för resultatuppföljning och användarna
kommer också att ha direkt tillgång till lokala
statistiska bearbetningar.
9.6 Hjärtkirurgiregistret
Svenska hjärtkirurgiregistret har sedan 1992 med
stöd från Socialstyrelsen och Sveriges kommuner
och Landsting registrerat all hjärtkirurgi i Sverige.
Syftet är att genom detta register öka kunskapen
om resultaten av hjärtkirurgi, förbättra verksamheten genom jämförelser mellan sjukhusen och
redovisa omfattningen av verksamheten i olika
delar av landet. I januari 2002 startades testinmatning i internetversionen av Hjärtkirurgiregistret.
9.7 SCAAR
Swedish Coronary Angiography and Angioplasty
Registry (SCAAR) är ett nationellt kvalitetsregister för kranskärlsröntgen och ballongvidgning av
kranskärlen. SCAAR drivs av Sveriges hjärtläkarförening i samarbete med Socialstyrelsen och
Sveriges kommuner och landsting. Exempel på
uppgifter som registreras är personnummer, riskfaktorer för hjärtsjukdom, tidigare och nuvarande
hjärtsjukdom, undersökningsfynd, vilken behandling som ges samt resultatet av behandlingen.
40
9.8 RiksSvikt
RiksSvikt skapades med huvudsyfte att förbättra
omhändertagandet av hjärtsviktspatienter. En
nationell expertgrupp har framarbetat ett protokoll med kvalitetsindikatorer som belyser ett flertal aspekter såsom etiologi, diagnostik, behandling och uppföljning som ger möjlighet till vetenskaplig utvärdering. Patienterna registreras vid
akuta vårdtillfällen samt efter 12 månader samt vid
öppenvårdsbesök. RiksSvikt vänder sig till såväl
slutenvården som primärvården.
Data samlas in direkt via internet eller om möjligt
via datajournaler. Data samlas och bearbetas vid
Uppsala Clinical Research Center, UCR, och kan
därefter läsas direkt via Internet av respektive
användare. Den egna enhetens resultat presenteras
och kan jämföras med ett riksgenomsnitt.
9.9 SWEDVASC
Svenska kärlregistret - SWEDVASC är en
sammanslutning av kirurgiska enheter i Sverige
som bedriver kärlkirurgi och ett nationellt kvalitetsregister. Av sjukhusen i landet som bedriver
sådan kirurgi deltar alla utom ett. I SWEDVASC
registreras behandlingsåtgärder och varje åtgärd
utgör en post i registret med uppgifter om riskfaktorer, indikation för åtgärd och operations/endovaskulära procedurdata. Resultatet av varje åtgärd
följs upp efter 30 dagar, för operationer i benens
kärl även efter ett år. Varje år registreras cirka
9000 kärlkirurgiska ingrepp. Syftet med registret
är kontinuerlig kvalitetskontroll och forskning.
Årsrapport utgår med en allmän del, en sjukhusspecifik del och en företagsdel som delas ut till
företagsmedlemmar.
9.10 Nationellt register för hjärtstopp
utanför sjukhus
Registret skapades 1990 i samarbete mellan FLISA
(Föreningen Ledningsansvariga Inom Svensk
Ambulanssjukvård) och Kardiologföreningens
arbetsgrupp för HLR. För registret ansvarar representanter från båda organisationerna. Registret är
baserat på frivillig medverkan från individuella
ambulansdistrikt. De medverkande ambulansdistrikten beräknas täcka cirka fem miljoner av
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
Sveriges invånare. Uppgifter som registreras är
t ex patient- och personal-ID, omständigheter
kring samt tid och plats för insjuknande, om HLR
startats innan ambulansen kom fram och i så fall
av vem, insatta vårdåtgärder och klockslag för
dem samt status vid ambulansens ankomst och
vid avlämnande på sjukhus. Hösten 2004 fanns
cirka 45 000 patienter inkluderade i registret.
41
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Referenslista och webbadresser
Baigi A, Månsson J, Bergh H m fl Cancer, hjärt- och kärlsjukdom och skador i Halland,
En epidemiologisk översikt, FoU primärvården Halland, 2004
Determinants of the burden of disease in the European Union, Statens Folkhälsoinstitut, 1997
Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008, Landstinget Halland och Kommunförbundet Halland, 2002.
Hjärtinfarkter 1997-2000, Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen, 2003
Hjärt-lungräddning inom sjukvården, Svenska Cardiologföreningen, 2004
Medicinskt program för hjärtsjukdomar, Östergötland 1998, reviderad 2000
Måttligt förhöjt blodtryck, SBU-rapport nr 170/1, 2004
Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård, Beslutstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, 2004
Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård, Faktadokument, Socialstyrelsen, 2004
Om kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och arytmi, Socialstyrelsen, 2001
Rekommenderad HLR-utbildning, Svenska Cardiologföreningen, 2004
Sahlgrenska Universitetssjukhuset - medicinsk etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning,
Svenska Cardiologföreningen
Utvidgat behov av halvautomatiska defibrillatorer, Socialstyrelsen, 2000
Åhgren B, Vårdkedjan - Vårdkonsumism och patientfokusering processinriktar sjukvård,
Studentlitteratur, 1997
Webbadresser
Folkhälsan i siffror, Socialstyrelsen www.sos.se
Hjärt- och lungfonden www.hjart-lungfonden.se
Hur mår Sverige? Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen, www.sos.se/epc/hms/hms2.htm
Infomedica www.infomedica.se/start.asp
Nya Sjukvårdsdata i fokus, Landstingsförbundets databas, www.lf.se/hs/sjukvardsdatafokus.htm
42
H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R
43
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPROGRAM
Landstinget Halland inledde våren 2003 arbetet med att ta fram hälsooch sjukvårdsprogram för olika större sjukdomsgrupper.
Ett hälso- och sjukvårdsprogram handlar om omfattningen och bakgrunden till ett medicinskt problem och hur detta påverkar individer,
sjukvård och samhälle. Det pekar ut strategier för hur sjukdomsområdet
kan hanteras av sjukvården och dess medaktörer samt är en del i det
beslutsstöd som behövs vid prioriteringar och arbete med mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser.
Utgångspunkten i detta arbete är Socialstyrelsens ”Riktlinjer för hjärtsjukvård 2004”, som innehåller rekommendationer för vård- och
behandlingsarbete, vilka har anpassats till halländska förhållanden.
Hälso- och sjukvårdsprogrammet är inriktat mot hjärt- och kärlsjukdomar och omfattar diagnoserna hypertoni och kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp) samt hjärtsvikt.
I programmet beskrivs förslag på förbättringsområden och åtgärder utifrån primär- och sekundärprevention, behandling samt vårdkedja.
Box 517, 301 80 Halmstad
Tfn 035-13 48 00, Fax 035-13 54 44
[email protected]
www.lthalland.se
44
Om du vill beställa fler exemplar av
denna rapport, ring landstingets
Broschyrbeställning tfn 035-13 48 00 eller
beställ via www.lthalland.se/broschyrer.
Rapporten går att få inläst på band.
produktion: landstinget halland, info-avd/utvecklingsenheten, hstd reklambyrå.
De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomarna är ålder,
kön, ärftlighet, rökning, hypertoni, förhöjda blodfetter, diabetes, fetma,
fysisk inaktivitet, vissa sociala faktorer såsom lägre socialklass, depression samt psykisk stress. Åtgärder mot hjärtsjukdomar kan inriktas dels
på att förebygga sjukdomen, s k primär prevention, dels på att förebygga återfall, s k sekundär prevention. Förebyggande insatser är framgångsrika och kostnadseffektiva.
tryck: hyltebruks tryckeri. mars 2006
Hypertoni är en av flera riskfaktorer för åderförkalkning, som kan leda
till hjärtinfarkt, hjärtsvikt och rytmrubbningar. Hypertoni är en vanlig
folksjukdom i vårt land och är en av de absolut vanligaste orsakerna till
regelbundna läkarbesök på en vårdcentral. Hjärt- och kärlsjukdomar är
den vanligaste dödsorsaken i västvärlden och hjärtinfarkt den vanligaste
diagnosen. Mer än hälften av dödsfallen i Sverige ingår i denna sjukdomsgrupp.
