Akut och långvarig smärta
Hösten 2010
Gwen Sjölin
Eva Hällås
Björn Nilsson
Aris Seferiadis
Lena Nordeman
Frida Kahlo
Är du ?
1. Kvinna
2. Man
100%
K
an
M
vi
nn
a
0%
Hur länge har du arbetat
i primärvården ?
< 1 år
> 1 år
> 3 år
> 5 år
26%
16%
>
5
år
år
3
>
1
>
1
år
år
16%
<
1.
2.
3.
4.
42%
Hur ofta möter du patienter
som har smärta oavsett
orsak?
1 gånger per månad
1- 3 gånger i veckan
1 gång per dag
Flera gånger per dag
22%
Fl
er
d
rp
er
a
1
gå
ng
e
gå
ng
pe
ve
er
i
ng
gå
3
1-
rd
ag
ck
an
ad
rm
ån
pe
er
gå
ng
ag
6%
0%
1
1.
2.
3.
4.
72%
Definition
“en obehaglig sensorisk eller emotionell
upplevelse, associerad med upplevd eller
hotande vävnadsskada, eller beskriven i
termer av en sådan skada”
IASP 1979
Vad orsakar långvarig
ospecifik smärta?
71%
Psykiska orsaker
Psyko-sociala orsaker
Störning i nervsystemet
Sjukdomsvinst
21%
7%
Sj
t
in
s
uk
d
ys
er
vs
in
ng
om
sv
r
ke
or
sa
al
a
St
ör
ni
oso
ci
yk
Ps
te
m
et
0%
r
ke
or
sa
a
is
k
yk
Ps
1.
2.
3.
4.
Smärtans Fysiologi
• Hur vi känner smärta
• Hur smärtsignaler skickas
• Hur smärta regleras
Hur vi känner smärta
• Nociceptorer
–
–
–
–
Hög-tröskel Mekaniska (Tryck)
Termiska (<5 el. >45 ºC)
Polymodala (tryck, temp, kemisk)
Tysta (tryck, temp vid inflammation)
Hur smärtsignaler skickas
Typ
Diameter
Myelin
Hastighet
Sensoriska receptorer
Aα
13-20 µm
Ja
80–120
m/s
Primär receptor för muskelspol,
Golgi organ
Aβ
6-12 µm
Ja
33–75 m/s
Sekundär receptor för muskelspol
Alla mekanoreceptorer i huden
Aδ
1-5 µm
Tunn
3–30 m/s
Fria nervändar för beröring och tryck
Mekaniska och Termiska Nociceptorer
C
0.2-1.5
µm
Nej
0.5-2.0
m/s
Polymodala och Tysta Nociceptorer
Två olika typer av smärta
• ”First” Pain: Skarp, stickande smärta
från specifik kroppsdel
– Leds genom Aδ fibrer
• ”Second” Pain: Dov, molande smärta
svår att lokalisera
– Leds genom C fibrer
First Pain
•
•
•
•
Signal att skada uppkommit
Var skadan ligger
Hur svår skadan är
Motorisk impuls för att komma undan
smärtan
First Pain
Somatosensoriska cortex
Neospinothalamisk bana
Nociception-specifik neuron
Högtröskel Mekanoreceptor
Dorsalhornet
Second Pain
• Påminnelse att vi har blivit skadade
• Smärta är otäckt
• Stelhet för att skydda det skadade
området
Second Pain
Sekundär Sensorisk Cortex
Insula
Gyrus Cinguli
Spino-reticulo-diencefalisk bana
Wide Dynamic Range neuron
Polymodal Nociceptor
Dorsalhornet
Gate-control
Nedstigande kontroll
Hjärnan inhiberar nociception genom:
• Endorfinutsöndring
• Serotoninerga banor
• Noradrenalinerga banor
Wind-up fenomen
Exponentiell ökning av Wide Dynamic
Range neuronens aktivitet efter
repetitiv stimulering:
• Neuronen har lättare att signalera
• Neuronen signalerar kraftigare
• Fler stimuli aktiverar neuronen
Skiljer sig människor åt?
• Smärttröskel
• Reaktion på smärta
• Tolerans för smärta
Rädsla undvikande modellen
• Människors reaktion på smärta
kommer att präglas av undvikande eller
konfrontation
• Reaktionen på smärtupplevelsen
kommer att påverka utveckling av
långvariga besvär
Förtvining
Skada
Disability
Nedstämdhet
Flykt
beteende
Rädsla
för
smärta
Undvikande
beteende
Ångest
för
smärta
Smärtupplevelse
Katastroftänkande
Negative Affectivity
Hotfull sjukdomsinformation
En känd patient med långvarig smärta
ringer och önskar en akut läkartid.
Hur tänker du?
82%
1. Ger en läkartid
2. Analyserar om annan
profession är aktuell
3. Ger lugnande råd och
ger ingen tid
18%
rå
d
oc
na
n
an
lä
k
lu
er
G
na
ly
s
gn
a
er
ar
nd
e
om
en
er
G
A
...
...
ar
tid
0%
Bemötande
• Värdegrund
• Attityd
• Bekräftelse
• Kommunikation
Rehabiliterande förhållningssätt
Brukaren är subjekt i sin egen rehabilitering
Processen utgår från en helhetssyn (holism)
Processen har fokus på det friska (salutogenes)
och konkreta problem samt är framtidsinriktad
Samverkan i re/habilitering – en vägledning
Socialstyrelsen, 2008
Vilken rehabiliteringsmodell skulle
du rekommendera en patient med
ospecifik långvarig smärta?
25%
0%
0%
ir u
rg
ol
i
og
ak
is
tiv
ka
ite
be
t
ha
nd
...
Lä
ke
m
Sj
ed
uk
el
sk
riv
ni
ng
K
si
sk
Fy
yk
Ps
ed
i
ci
ns
k
...
0%
nd
em
5.
6.
31%
et
ee
2.
3.
4.
Beteendemedicinsk
behandling
Kirurgi
Fysisk aktivitet
Psykologiska
behandlingsmetoder
Läkemedel
Sjukskrivning
B
1.
44%
Långvarig smärta
• Multimodal bedömning/rehabilitering
• Team efter patientens behov
• Bio-psyko-socialt synsätt
• Förhållningssätt, fysisk träning,
undervisning/hemuppgifter, planering
framtid/arbetsåtergång
• Regelbunden avstämning av
utredning, rehabiliteringsprocess och resultat
SBU
mot patientens mål
2006,2010
Multimodal rehabilitering påverkar
främst
1. Smärtintensitet
2. Psykisk hälsa
3. Arbetsåtergång
60%
27%
ng
te
rg
å
ls
a
hä
A
rb
e
ts
å
is
k
yk
Ps
Sm
är
tin
te
n
si
te
t
13%
Inklusionskriterier MMR
Arbetsför ålder (16 – 67 år)
Långvarig smärta (> 3 mån)
ICD10-diagnos icke specifik rygg,
nacke, axel samt generaliserad smärta
Arbetsåtergång ska vara det primära
målet för rehabiliteringsinsatsen.
Rehabiliteringsgarantin 2008
Bedömning av sjukskrivningstid utgår
ifrån
69%
1. Arbetsuppgifter
2. Sjukdom
3. Försäkringsmedicinskt
beslutsstöd
23%
n.
..
om
m
ed
ic
i
uk
d
Sj
Fö
rs
ä
A
kr
in
gs
rb
e
ts
u
pp
gi
fte
r
8%
Sjukfallskartläggning 2009
Södra Älvsborg
Diagnosgrupp
Rörelseorganen
Psykisk ohälsa
Missbruk och beroende
Övriga sjukdomar
Hjärt-/kärl sjukdomar
Maligniteter
Magtarmsjukdomar
Totalt antal
Procentuell fördelning
Kvinna
Man
58%
64%
46%
51%
37%
63%
46%
1150
57%
42%
36%
54%
49%
63%
37%
54%
851
43%
Antal totalt
512
700
13
499
110
141
26
2001
100%
Lokalt försäkringscenter Borås
AKTIVITETSBALANS
Kontroll över aktivitetsval ger ökad hälsa.
Hanterbar fördelning av tid mellan lönearbete, hem/familj, lustfyllda
aktiviteter, återhämtning och sömn ger högre livskvalitet.
HANTERBARHET
Mobilisering av egna och andras resurser.
Delegera arbetsuppgifter och ansvar.
MENINGSFULLHET
Prioritera tid och energi för meningsfulla och för individen viktiga
aktiviteter.
Plikter, krav och måsten i kombination med tidsbrist skapar ohälsa.
STRUKTUR
Skapa struktur och utrymme för pauser, för att kunna fullfölja och
slutföra aktiviteter.
C. Håkansson 2006, 2009
Vilken mätmetod använder Du för att
mäta smärta?
Smärtritning
VAS
Frågeformulär
Ställer egna
frågor och skriver
ner svaren
62%
38%
St
äl
le
r
c.
..
or
o
fr
åg
eg
na
Fr
åg
ef
or
m
ul
ä
S
r
0%
VA
tri
tn
in
g
0%
Sm
är
1.
2.
3.
4.
Mätmetoder för smärta
VAS
Självskattningsformulär
Smärtritning
Patient-specifika mått
Dokumentation
Medicinsk dokumentation
Omvårdnads dokumentation
Mätmetoder
Patient ringer till VC och söker
för akut ländryggssmärta pga
att ha grävt i trädgårdslandet
igår?
1. Avvakta förloppet hemma
2. Ge en läkartid samma dag
3. Hänvisa till sjukgymnast
60%
40%
H
e
G
än
en
vi
sa
lä
til
l
ka
r
sj
tid
uk
g
sa
m
ym
m
...
th
pp
e
fö
rl o
ta
ak
vv
A
na
.. .
st
0%
Direct access
Minskade väntetider
Nöjda patienter
Nybesök
Återbesök
Webster 2008
Robert 1997
Mitchell 1997
Tantau 2009
Murray 2000
Färre läkarbesök
Kliniska förbättringar
Färre röntgenremisser
Färre recept analgetika
Holdsworth 2007
Kornerup 2007
Nordeman 2006
Wand 2004
Zigenfus 2000
Vad är diagnostisk triage
för dig?
p.
..
l..
.
te
r
io
tie
n
pa
rit
er
a
Pr
io
rte
r
a
pa
tie
n
tie
n
pa
0%
te
n
te
r
ef
...
0%
So
3.
33%
rit
er
a
2.
67%
Prioritera patienter efter
deras önskemål
Sortera patienten i olika
övergripande kategorier
utifrån symtom och tecken
Prioritera patienter på
mottagningen utifrån hur
allvarlig symtomen bedöms
Pr
io
1.
Triage
Allvarlig patologi
Nervrotspåverkan
Ospecifik/okomplicerad smärta
Symtom duration
”Röda flaggor”
”Gula flaggor”
Röda flaggor
-
ryggsmärta <18 år
smärtdebut < 55 år
trauma
konstant/progredierande smärta under natten
tidigare cancer
steroidbehandling
drogmissbruk, HIV
viktförlust
bestående svår rörelseinskränkning
strukturell deformitet
svårigheter att urinera
avföringsinkontinens, sadelanestesi
progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar
misstänkt inflammatorisk ledsjukdom
perifera leder angripna
irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret
ärftlighet
SBU 2000
Gula flaggor
Emotionella faktorer
Kognitiva faktorer
Beteende faktorer
Kendall 1997
Vid vilken typ av smärta har analgetika,
som tex paracetamol eller morfin god
effekt?
58%
1. Akut nociceptiv
(vävnadsorsakad) smärta
2. Kronisk smärta
3. Neurogen smärta
4. Samtliga
33%
8%
A
ku
ro
ge
n
eu
m
tli
ga
Sa
är
ta
sm
sm
K
ro
n
is
k
N
tn
oc
ic
e
pt
iv
(v
ä
...
är
ta
0%
Kan lindring av akut smärta (tex efter
operation) påverka risken för
kroniska smärtor?
85%
N
ej
15%
Ja
1. Ja
2. Nej
Till vilken typ av smärttillstånd förskrivs
sannolikt de största mängderna
analgetika?
100%
1. Smärtor vid akuta skador
eller sjukdomar
2. Kroniska smärtor
3. Psykogena smärtor
r
sm
är
to
sm
är
...
sk
yk
Ps
ro
n
K
og
en
is
k
a
a
ut
a
ak
d
vi
to
r
Sm
är
0%
to
r
0%
Läkemedel
Egenvårdsinstruktioner
Fysisk aktivitet
Aktivitetsbalans i vardagslivet
Gruppundervisning
Teambehandling
Manuell behandling
Akut ländryggssmärta
Uteslut allvarlig patologi
Information om egenvård. Smärtlindring för att fortsätta
vara aktiv. Ej sängläge. Manuella tekniker.
Subakut ländryggssmärta
Uteslut allvarlig patologi.
Identifiera psykosociala riskfaktorer.
Successiv ökad fysisk aktivitet efter individuellt program. Manuella
tekniker. Arbetsinriktade åtgärder.
Långvarig ländryggssmärta
Uteslut allvarlig patologi.
Rehabiliteringen teambaserad. Fortsatt ökad grad av fysisk aktivering
och funktionsinriktad behandling med ett kognitivt förhållningssätt.
Manuella tekniker, Akupunktur.
SBU 2000
Airisinen 2007
Skall patienter med långvarig smärta
träna?
1. Ja
2. Nej
3. Vet ej
te
j
0%
Ve
ej
0%
N
Ja
0%
Träning är viktigt för alla
Förebygger sjukdomar i hjärta och
blodkärl
Stärker muskler, senor och skelett
Förbättrar prestationsförmåga, kondition
Ökar välbefinnande
Patienten med smärta
För många innebär sökandet efter
en förklaring till den ständiga värken
en tung vandring från läkare till
läkare.
