Gällivare kommun
Patientsäkerhetsberättelse
för vårdgivare
År 2015
Beslutad av Socialnämnden 2016-03-17 § 33
Innehållsförteckning
1. Sammanfattning
2. Övergripande mål och strategier
3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
4. Struktur för uppföljning/utvärdering
4.1 Uppföljning genom egenkontroll
4.2 Riskanalys
4.3 lex Maria
5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
6. Samverkan för att förebygga vårdskador
7. Sammanställning och analys resultat
8. Måluppfyllelse
9. Övergripande mål och strategier för kommande år
3-4
4
5
5-6
6-7
7-8
8
8-9
9-10
10-27
27-28
28
Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §
2
1. Sammanfattning
Patientsäkerhetsberättelsen för Gällivare Kommun baseras på Socialförvaltningens kvalitetsledningssystem, statistik från verksamhetssystemet, nationella kvalitetsregister, egenkontroller samt journalgranskning.
Gällivare kommun har redovisat en patientsäkerhetsberättelse sedan år
2011. Bedömda utvecklingsområden har under alla år varit i stort sett
samma områden. Förvaltningen har arbetat och gjort vissa framsteg
men inte fullt ut lyckats nå de uppsatta målen. B la har antal fallolyckor
och läkemedelsavvikelser minskat år 2014 men har ökat igen under år
2015.
Avseende är år 2015 vill jag, som Medicinskt ansvarig sjuksköterska,
lyfta primärt tre områden som jag ser jag allvarligt på. Det är det ökade
antalet fallolyckor med allvarliga skador, läkemedelsavvikelser som
ökat igen samt brister i informationsöverföring mellan vårdgivarna.
Under år 2015 gjordes 4 lex Maria anmälningar rörande fall. En är under utredning. Alla är avslutade av IVO utifrån vidtagna åtgärder. Händelseanalyser visar på brister i samverkan mellan de olika professionerna i upprättande av åtgärdsplaner och visar på behovet av utveckling
inom detta område. Det framkommer att brukare med risk för fall har
lämnats ensamma i gemensamma utrymmen. Flera enhetschefer har påbörjat arbete med arbetsplanering för att ha personal i gemensamma utrymmen när brukare med fallrisk vistas där. Alla fall kan inte undvikas
men riskbedömningar med åtgärdsplaner ska finnas och följas av alla.
Verktyget Senior Alert, där riskbedömningar för fall med åtgärdsplan
registreras, har inte börjat användas enligt rutin vilket påvisas av att
endast hälften av brukarna på SÄBO är riskbedömda i registret. Handikappomsorgen och hemsjukvården har ännu inte kommit igång med att
använda registret.
Läkemedelsavvikelserna som ökat igen år 2015 har inte lett till allvarliga konsekvenser för brukarna men däremot har en händelse lett till en
lex Maria anmälan utifrån risk för vårdskada. 4 händelser med läkemedel som inte förlängts är lämnade till primärvården. Målet från tidigare
år med rätt läkemedel till rätt brukare och vid rätt tidpunkt har inte
nåtts. De flesta avvikelserna handlar om utebliven dos. Flera enheter
arbetar med sina avvikelser enligt kvalitetsledningssystemet men implementeringen är fortfarande pågående. Arbetsfördelning kring läkemedelshantering och revideringar av delegeringsrutiner är under arbete.
Läkemedelsgenomgångar sker till över 90 % på SÄBO men har inte
kommit igång inom hemsjukvården. Det finns ett stort behov av
3
kvalitetsäkring av hemsjukvården och detta arbete har på börjats. I
samband med det förväntas läkemedelsgenomgångarna komma igång.
Brister i informationsöverföringen mellan vårdgivarna, kommun och
landsting framkommer i avvikelsehanteringen. Flera av avvikelserna
visar brister i efterföljande av rutiner och brist på kunskap kring den
andra vårdgivaren verksamhet. Avvikelserna visar också på kommunikationsbrister mellan personal hos de båda vårdgivarna. Det finns brister i informationsöverföring åt båda håll som måste åtgärdas.
I övrigt vill jag framföra att den palliativa vården är av god kvalitet
även om det finns förbättringsområden enligt registreringarna i Palliativa registret. Med ett strukturerat arbetssätt bör resultaten förbättras
avsevärt.
Att antibiotika behandlade infektioner har ökat. Handlingsplaner måste
upprättas utifrån analys av egenkontrollen på respektive enhet. Detta i
samverkan i mellan enhetschef och sjuksköterskor på enheter med stort
antal infektioner.
Att mätningarna av nattfasta och måltidsordning inte har redovisats av
alla. Det har dock framkommit att måltidsordningen inte följs på alla
enheter vilket är allvarligt för brukare med risk för undernäring. Det
visar sig också att personal inte har kännedom om socialnämndens
framtagna kostpolicy vilket visar på ett behov av utbildning.
Kompetenshöjning av personal har skett inom olika områden under året
och planeras in strategiskt utifrån ett års hjul.
Då de flesta uppsatta målen är samma som tidigare år förväntas socialförvaltningen nu genom sitt strategiska arbete kunna redovisa bättre resultat vid nästa redovisning.
2. Övergripande mål och strategier
Socialnämndens mål för hälso- och sjukvården är god och säker vård
Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet är att vårdskador
inte ska uppkomma i verksamheterna Strategin är att identifiera omfattning och typ av avvikelser (negativa händelser och risk för negativa
händelser)genom aktivt riskförebyggande arbetssätt och systematiskt
förbättringsarbete samt att utarbeta och fastställa de rutiner som behövs
för att säkra verksamhetens kvalitet.
4
3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Socialnämnden är vårdgivare och har ett hälso- och sjukvårdsansvar
som omfattar ansvar för undersökning, vård och behandling,
rehabilitering, habilitering samt hjälpmedel i vård och omsorgsboenden,
dagliga verksamheter samt korttidsvård inom äldreomsorg samt
hemsjukvård. Ansvaret sträcker sig till sjuksköterskenivå. Enligt hälsooch sjukvårdslagen ska det finnas en verksamhetschef och en
Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS). Socialnämnden som
vårdgivare har enligt 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) en
skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Inom
Gällivare kommuns socialtjänst är förvaltningschef verksamhetschef för
hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen för alla
verksamheter. Kommunens Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS)
har ansvar för kvalitet och säkerhet i samtliga verksamheter.
Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal dvs. sjuksköterskor,
arbetsterapeuter samt sjukgymnaster är organiserade i en egen enhet
med personalansvarig chef. Chef för hälso- och sjukvårdspersonal,
hälso- och sjukvårdspersonal samt chefer och personal inom vård och
omsorgsboenden, dagliga verksamheter, korttidsvård inom äldreomsorg
samt hemsjukvård har alla ansvar för att hög patientsäkerhet
upprätthålls. Enhetschefer ansvarar för att arbeta systematiskt med
kvalitetsarbete på sin enhet med personal vilket innebär att avvikelser,
synpunkter och klagomål ska utredas, åtgärdas och följas upp
systematiskt i verksamheten. All personal har en skyldighet att
rapportera in händelser och risker i verksamheten som orsakat eller
kunnat orsaka en vårdskada, dessa ska analyseras och åtgärdas inom
verksamheterna. MAS rutiner och riktlinjer ska vara vägledande i
verksamheternas arbete och en viktig del av ledningssystem för kvalitet.
I Gällivare kommun är MAS utrednings- och anmälningsansvarig för
Lex Maria. Gällivare kommun har strukturerad samverkan med olika
brukarråd exempelvis minoritetsråd, funktionshinderråd men saknar
strukturerad samverkan med patienter och anhöriga vilket är ett
utvecklingsområde.
4. Struktur för uppföljning/utvärdering
Två gånger per år, vid delårsrapport och årsredovisning, redovisas arbetet med avvikelser, klagomål och synpunkter, riskanalyser, egenkontroll. Lex Sarah och lex Maria till socialnämnden utifrån kvalitetsledningssystemet. Samtliga chefer gör sammanställning och analys på
blankett ”Sammanställning till delårsrapport och årsredovisning”.
Sammanställningen för enhetschefs verksamhetsområde lämnas till avdelningschef, som sammanställer sitt totala ansvarsområde.
En gång per år upprättas patientsäkerhetsberättelse som beskriver verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår.
5
En gång per år upprättas kvalitetsberättelse som beskriver det verksamhetsövergripande kvalitetsarbetet under föregående kalenderår. Nationella nyckeltal används som underlag för förbättringsarbete. Handlingsplaner upprättas utifrån resultat och analyser.
4.1 Uppföljning genom egenkontroll
Avvikelsehanteringsprocessen
Omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna handlägger avvikelserna i det
akutaskedet. Rehabiliteringspersonal, enhetschef och MAS tar del av
avvikelserna i verksamhetssystemet. MAS ska kontaktas vid allvarliga
händelser för utredning om eventuell Lex Maria anmälan. Enhetschefer
ska tillsammans med HSL personal utreda avvikelserna och vidta långsiktiga åtgärder utifrån resultat. På APT ska sjuksköterskor och enhetschefer redovisa avvikelser och övrig statistik för all personal.
Nationella kvalitetsregister
Resultat från registreringar används i enheternas egenkontroll och analyseras och redovisas till ledningen via delårsbokslut och i Patientsäkerhetsberättelse
Senior Alert I den vårdpreventiva processen ingår att göra riskbedömningar och att sätta in åtgärder för patienter som bedöms riskera att:
•falla
•få liggsår
•minska i vikt på grund av undernäring
•få försämrad hälsa i munnen
•drabbas av blåsdysfunktion/inkontinens
De fem områdena hänger samman. Den person som har problem med
munhälsa, äter mindre, får i sig mindre näring och därmed ådra sig ökad
skörhet och riskerar falla. Blir han eller hon sedan sängliggande kan
tryckssår bli följden. Registreringar kring blåsdysfunktion/ inkontinens
planerades påbörjas under året 2015. Senior Alert används inom äldreomsorgen men kommer att utökas till att även gälla brukare 65 år och
äldre inom handikappomsorgen.
Palliativa Registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. Syftet är att förbättra vården i livets slut oberoende av diagnos och vem som utför vården. Vårdpersonal besvarar en enkät med
cirka 30 frågor som handlar om hur vården varit sista veckan i livet. Sedan använder personalen resultatet för att se vilken kvalitet som vården
håller och vad som behöver förbättras. När förbättringar görs kan man
använda resultat från Svenska palliativregistret för uppföljning.
Registreringen görs av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
6
BPSD registret - syfte att genom tvärprofessionella vårdåtgärder minska
förekomsten och allvarlighetsgraden av BPSD (beteende och psykiska
symtom vid demens) och det lidande som detta innebär och att genom
detta öka livskvalitén för personen med demenssjukdom. Att arbeta
med BPSD-registret och en bra struktur i omvårdnadsarbetet kan bidra
till:
• Ökad livskvalité för personen med demenssjukdom
• Implementering av de nationella riktlinjerna
• Personcentrerad omvårdnad & ett gemensamt språk för personalen
• Teamarbete och tydliga mål
• Kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar
• Att tydliggöra vårdtyngden och bidra till en verksamhetsutveckling
• Minska behovet av bland annat antipsykotiska läkemedel
Lokala uppföljningar
Antal antibiotika behandlade infektioner ska registreras månadsvis och
användas i enheternas egenkontroll av vårdhygien. Försök har visat att
sjukvården kan halvera antalet vårdrelaterade infektioner bland patienterna genom att se till att de basala hygienrutinerna följs. Ett stort antibiotikaanvändande kan leda till utvecklande av multiresistenta bakterier
som är svåra att behandla med antibiotika. Inom SÄBO och gruppboende ska alla antibiotikabehandlade infektioner registreras i utarbetad
mall. Vilka som är vårdrelaterade är svårt att avgöra därför benämns allt
som antibiotika behandlade infektioner.
Vinterkräksjuka bland brukare och personal registreras och ska användas i enheternas egenkontroll av vårdhygien samt redovisas till ledningen i Patientsäkerhetsberättelsen.
Måltidsordning och nattfasta mäts två gånger per år och används i enheternas egenkontroll av verksamheten.
Journalgranskning. Ett sätt att bland annat upptäcka vårdskador som
inte är inrapporterade. Journalgransking sker löpande vid avvikelse genomgång samt vid utredningar.
Läkemedelsanvändande på enheterna. Sjuksköterskorna redovisar in för
sin enhet.
4.2 Riskanalys
Syftet med en riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera
orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar
riskerna, eller mildrar konsekvenserna av negativa händelser. En risk
innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en
vårdskada. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete, som syftar
till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt.
Vid inflyttning till ett boende och hemtjänst ska Sol/LSS/HSL tillsammans bedöma risker för brukaren och vidta åtgärder efter detta. Enhetschef ansvarar för att kalla övriga till planeringsmöte. Alla professioner
7
ska ha ett riskförebyggande tankesätt och uppmärksamma övriga på
upptäckta risker och signalera/kalla till träff. Det innebär att arbetet med
riskanalyser ska vara en del i det dagliga arbetet.
Riskanalys och handlingsplan upprättas inför sommaren utifrån svårigheter med personalrekrytering
4.3 Lex Maria
Lex Maria är det vardagliga namnet på anmälningsskyldigheten som följer av
3 kap 5 § Patientsäkerhetslagen. Anmälningsskyldigheten innebär att en vårdgivare har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla om en
patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att
drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.
5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka
åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
5.1 Avvikelsehantering
All personal rapporterar in avvikelser i verksamhetssystemet VIVA.
Arbetet med ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet där
avvikelsehantering, klagomål och synpunkter, egenkontroll och riskanalys ingår har fortsatt med bland annat utbildningar inom området.
5.2 Läkemedelsgenomgångar utförs på ett strukturerat sätt inom
SÄBO men är ett utvecklingsområde inom hemsjukvården.
5.3 Vårdhygien Införande av arbetskläder har skett succesivt sedan
2014 men är ännu inte infört på alla enheter men arbete pågår.
MAS har träffat enhetschefer, hygienombud och sjuksköterskor på 7 av
8 enheter inom äldreomsorgen samt enhetschefer inom hemtjänsten.
Vid träffar med Lövberga, Demens, Älvgården, Wassarahem och hemtjänsten har hygiensjuksköterska från NLL varit med och haft en utbildning kring basala hygienrutiner samt gett handledning i olika frågor.
5.4 Rutiner och riktlinjer All personal har tillgång till rutiner och
riktlinjer för hälso- och sjukvård på Intranätet.
5.5 Rekryteringsprocessen kvalitetsäkrades inför sommaren. Sommarvikarier har fått introduktion i hälso-och sjukvård/delegering på ett
strukturerat sätt.
5.6 Projektet Remo Age har påbörjat arbete för användning av tekniken till att upprätta SIP via Polycom. Det innebär att exempelvis läkaren kommer att kunna delta digitalt på mötet i hemmet.
5.7 Kompetenshöjande åtgärder
Demenskörkort: Demenssjuksköterska har haft fortsatta utbildningar för
vård och omsorgspersonal/HSL personal i demens. Demenskörkortet
innebär att personalen utbildas vid sex tillfällen. Utbildningen avslutas
med ett skriftligt prov.
8
BPSD registret: Demenssköterskan har utbildat personal inom socialförvaltningen i användandet av BPSD register och arbetssätt. Alla enheter utom hemtjänsten har nu utbildats.
SBAR utbildning. En dags utbildning av all Hälso-och sjukvårdspersonal i SBAR, ett strukturerat sätt att kommunicera för att undvika fel
vården av brukaren/patienten.
Inkontinens. En dags utbildning i inkontinens för alla sjuksköterskor.
En träff har skett med inkontinensombud.
Munhälsa: Personal har utbildats vid 4 tillfällen.
Riskbedömningar: Personal inom hemtjänsten har fått utbildning i riskbedömningar fall, undernäring och trycksår
Gemensamma utbildningar kommun-landsting Gemensamma utbildningar har skett i:
SVP, vårdplanering inför hemgång från slutenvården.4 utbildnings tillfällen för Hälso-och sjukvårdspersonal, biståndshandläggare och enhetschefer.
SIP, Samordnad individuell plan vid 3 tillfällen för Hälso-och sjukvårdspersonal och biståndshandläggare.
1 träff har ägt rum med hälsocentralens läkare och kommunala sjuksköterskor i bland annat handledningssyfte
½ dags utbildning för sjuksköterskor/ läkare i APO-DOS, läkemedelsdispensering.
Webbaserade utbildningar
34 vård -och omsorgspersonal/sjuksköterskor har avslutat en webbaserad utbildning i Palliativvård.
Övergripande statistik på deltagande i övriga webbaserade utbildningar
finns idag inte att tillgå.
6. Samverkan för att förebygga vårdskador
Samverkan mellan kommun och landsting sker på olika nivåer. Kommunförbundet och landstinget samverkar regionalt och har Gemensamma riktlinjer för samverkan, Gemensamma överenskommelser är
dessutom framtagna inom flera områden. Kommunförbundet och landstinget samverkar kring bland annat Bättre Liv för sjuka äldre.
Regelbundna samverkansträffar sker på lokalnivå: Samverkan Gällivare Närsjukvård och kommun där närsjukvårdschef, förvaltningschef, MAS samt verksamhetschefer från sjukvård och kommun deltar.
Psykisk ohälsa och missbruk
Norrbus (Barn och unga)
Meddix grupp. Enhetschefer från sjukvården och kommunen tillsammans med MAS samverkar för att säkra informationsöverföring och
användandet av verktyget Meddix. Verktyget Meddix används för ge-
9
mensam planering och informationsöverföring kring patienter både vid
utskrivning från sjukhuset och vid samordnad individuell planering i
ordinärt boende.
Samverkan finns sedan 2013 med landstingets vårdhygien. Landstingets Vårdhygien (läkare och hygiensköterskor) är tillgängliga i form av
råd och stöd samt utbildning av kommunal persona
7. Sammanställning av resultat med analys
SIP
75 stycken samordnade individuella planer, SIP, är upprättade år 2015.
Alla hemsjukvårdspatienter har fortfarande inte en upprättat SIP och
alla upprättade planer är heller inte fullvärdiga. Verktyget Meddix, där
SIP upprättas, är ett system som upplevs svårt att arbeta i. Utbildningar
pågår. Projektet Remo-Age förväntas leda till en utveckling av SIP genom utveckling av det virituella mötet i hemmet.
Palliativa registret
De flesta kriterier i registret har förbättrats men målen för kriterierna är
inte uppnådda. Måluppfyllelse kräver att arbetet med registret struktureras upp. Gällivare kommun ligger bättre än riket i alla kriterier förutom
erbjudande av eftersamtal, önskemål om dödsplats samt lindring av
rosslighet. Läkarinformationen till patienter och närstående samt erbjudande om eftersamtal hör till de kriterier som ökat mest. Uppfyllt önskemål om dödsplats har minskat från 42,9 % till 13,6 %. Socialstyrelsen
indikatorer är uppfyllda i 3 av 7 punkter och målet i Palliativa registret
är endast uppnådd vad gäller avliden utan trycksår och mänsklig närvaro i dödsögonblicket. Det låga resultatet för utförd validerad smärtskattning innebär inte att brukarna inte fått smärtstillning utan att bedömning av smärta inte är gjord utifrån en smärtskattningsskala. Brukare som avlider på sjukhuset registreras av landstinget. Alla brukare
som avlidit på boendet/ har inte registrerats. Det är svårt att få fram det
exakta antalet som avlidit på boendena i verksamhetssystemet.
10
Antal registrerade i palliativa registret
12
10
8
6
4
2
0
Antal Registrerade
77 avlidna inom kommunala boenden och hemsjukvård är registrerade
enligt Palliativa registret år 2015. 74 stycken inom särskilda boenden
och 3 stycken inom hemsjukvården. En enhet är felregistrerad varför
siffran ska vara 58.
Gällivare i jämförelse med övriga kommuner i länet.
11
Bilden ovan visar kvaliteten på den palliativa vården utifrån 12 fastställda kriterier: Eftersamtal erbjudes 59,1 %. Läkarinformation till patienten 84,8 %. Uppfyllt önskemål om dödsplats 13,6 %. Munhälsa bedömd 81,8%. Avliden utan trycksår 93,9%. Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 97 %. Utförd validerad smärtskattning 47 %. Lindrad från
smärta 81,8 %. Lindrad från illamående 90,9 %. Lindrad från ångest
78,8%. Lindrad från rosslighet 69,7 %. Läkarinformation till närstående 84,8 %
Resultat utifrån Socialstyrelsens indikatorer.
12
Senior alert
Under hela året är 227 riskbedömningar registrerade jämfört med 351 år
2014. Dessa siffror visar inte antalet brukare som fått en riskbedömning
utan bara antalet riskbedömningar gjorda i registret, en brukare kan
dessutom ha flera riskbedömningar. Fram till 2015-11-30 hade 149 personer en riskbedömning som inte var äldre än ett år. Det innebär ca 50
% av brukarna inom äldreomsorgens särskilda boenden. Samma siffra
året innan var 53 %. Registreringarna i Senior Alert visar att arbetet inte
utgår utifrån upprättad rutin. Alla riskbedömningar har inte upprättade
åtgärdsplaner. Alla riskbedömningar innehåller inte munhälsobedömning. Riskbedömningar för inkontinens har inte påbörjats, inte heller
registreringar inom handikappomsorgen. Resultaten visar på att utbildningsbehov finns.
Riskbedömningar fall, trycksår, undernäring
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Riskbedömningar
Riskbedömningar där ingen risk konstaterats är låg. 21 stycken (9 %).
Liksom tidigare år har brukare på särskilda boenden störst risk för fall
och undernäring. Fallolyckorna visar på behovet av att riskbedömning
och åtgärdsplan för fall upprättas och följs upp av teamet kring brukaren. I teamet ingår sjuksköterska, Rehab personal, kontaktperson och
enhetschef.
13
Riskbedömningar Fall
Fall
250
200
150
Fall
100
50
0
Antal
riskbedömningar
Risk för fall
Planerade
förebyggande
åtgärder
Av 227 riskbedömningar visar 175 stycken risk för fall.137 stycken av
dessa har planerade förebyggande åtgärder. Utgångspunkten är att alla
ska ha planerade förebyggande åtgärder.
Riskbedömningar Undernäring
Undernäring
250
200
150
100
50
0
Undernäring
Av 227 riskbedömningar visar 129 stycken risk för undernäring.96
stycken av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Utgångspunkten
är att alla ska ha planerade förebyggande åtgärder.
14
Riskbedömningar Trycksår
Trycksår
250
200
150
100
50
0
Trycksår
Av 227 riskbedömningar visar 46 stycken risk för trycksår, 31stycken
av dessa har planerade förebyggande åtgärder. Utgångspunkten är att
alla ska ha planerade förebyggande åtgärder.
Riskbedömningar Munhälsa
Munhälsa
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Munhälsa
Av 161 riskbedömningar visar 57 stycken av dessa på risk för ohälsa i
munnen.27 stycken av dessa har planerade förebyggande åtgärd. Utgångspunkten är att alla ska ha planerade förebyggande åtgärder.
Inkontinens
Ingen registrering av inkontinens är påbörjad.
15
BPSD registret
År 2014 blev 39 brukare skattade i registret. År 2015 är siffran 65. Antal registreringar har varit 98 stycken. Då alla inte signerats enligt rutin
är den officiella siffran 79 stycken. En brukare kan ha flera registreringar.
I BPSD registret redovisas Kvalitetsindikatorer.
Av dessa kan man utläsa att andelen personer i registret som har olämpliga läkemedel minskat i Gällivare och ligger på samma nivå som riket
och länet.
Den visar även att alla som registrerats nu har en bemötandeplan.
Antal personer med Alzheimers sjukdom som har symtomlindrande
demensläkemedel är lägre än riket men högre än övriga länet.( 7 av 20)
Genomgång av registreringarna visar att arbetet med dessa ännu inte
sker på ett strukturerat sätt.
Lokala uppföljningar
Läkemedels användande
Genomgång av befintlig medicinering ska göras minst 1 gång årligen
305 läkemedelsgenomgångar är registrerade i verksamhetsystemet inom
äldreomsorgens särskilda boenden, 4 inom hemsjukvården samt 1 inom
handikappomsorgen. Inom handikappomsorgen gör man genomgångar
kontinuerligt även om det inte sker strukturerat som inom äldreomsorgen. Arbete pågår för att strukturera upp hemsjukvården och då även
läkemedelsgenomgångarna. Läkemedelsgenomgångar inom hemsjukvården ska initieras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.
Läkemedelsgenomgångarna är beroende på kontinuitet och samverkan
med primärvårdsläkare.
År 2014 redovisades läkemedelsanvändning för 177 brukare.Samma
siffra för år 2015 är 210 brukare.Alla enheter har inte redovisat sina
siffror. Fem av mätetalen har ökat sedan föregående år.
16
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
År 2011
År 2014
År 2015
Läkemedelsanvändandet åren 2011,2014 0ch 2015
En läkemedelsgenomgång är en metod för att följa upp, analysera och
ompröva en individs läkemedelsanvändning på ett förutbestämt och systematiskt sätt. Av brukarna i ovanstående mätning har 93 % fått årlig
läkemedelsgenomgång. Samtidig behandling med tio eller fler läkemedel innebär risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Antalet
läkemedel i sig behöver dock inte vara ett problem så länge varje läkemedel behövs och inte ger några negativa följdeffekter. 15 % av brukarna har mer än tio läkemedel. Resultatet från öppna jämförelser år
2014 för personer 75 år och äldre inom särskilt boende eller ordinärt
boende var 20,2 %. I äldreomsorgen används antipsykotiska läkemedel
ofta för att dämpa beteendesymtom såsom motorisk oro, rop eller vandring samt vid schizofreni och liknande psykossjukdomar. Preparaten är
starkt förknippade med biverkningar av olika slag. Mätningarna visar
att användandet har ökat. En förklaring till användandet kan vara att det
på boendena finns många brukare med psykiatridiagnoser och att alla
åldrar redovisas. Jämförelser av läkemedelsanvändandet finns bland
annat i Öppna jämförelser och Kvalitetsportalen Öppna jämförelser redovisar användandet för personer 75 år och äldre i särskilt boende och
ordinärt boende med hemtjänst. Kvalitetsportalen redovisar receptbelagda läkemedel som förskrivs och hämtas ut på apoteket av alla personer i samhället 75 år och äldre.
17
Vårdhygien och förekomst av antibiotika behandlade infektioner
Alla enheter har inte redovisat sina resultat. Fyra enheter har inte redovisat sina siffror. Antalet antibiotikabehandlade infektioner har med
detta i beräkning ökat sedan föregående år. De flesta av enheterna har
arbetskläder och detta förväntades ge resultat i minskning av antalet infektioner. Vinterkräksjukan som finns ute i samhället är inte lätt att
undvika på boenden. Dock ska den med rätta rutiner inte sträcka sig under en period av mer än två veckor. De perioder som redovisats har hållit sig inom dessa gränser.
Antal antibiotika behandlade infektioner
180
175
170
165
160
155
150
145
140
135
Antal antibiotika
behandlade infektioner
År 2013
År 2014
ÅR 2015
Antibiotika behandlade infektioner
60
50
40
30
20
10
0
Antibiotika behandlade
infektioner
De vanligaste infektionerna är som tidigare urinvägsinfektion, sårinfektion och lunginflammationer.
18
Vinterkräksjukan
Vinterkräksjuka
12
10
8
6
4
2
0
Vinterkräksjuka
5 enheter har drabbats av vinterkräksjuka under 2015. Perioderna har
varit januari/februari, mars/april, december. Gunillahem och Hedgården
som haft utbrott före årsskiftet har inte redovisat antalet insjuknade.
Hälso-och sjukvårdsavvikelser
1199 stycken fallolyckor och hälso-och sjukvårdsavvikelser har rapporterats in eller uppmärksammats via journalgranskning. Handikappomsorgen och äldreomsorgens särskilda boenden har rapporterat in 809
fallolyckor under året jämfört med 578 stycken år 2014. Det innebär en
ökning med ca 40 %. Redovisningen gäller antal fallolyckor. En brukare kan stå för upp till 20 fall. Ökad kompetens i användandet av det
nya verksamhetssystemet kan ha påverkat ökningen av avvikelser till
viss del. De flesta fallolyckor gäller äldreomsorgen. Handikappomsorgen har redovisat 30 fallolyckor. Behov finns av ökad kompetens i riskanalysarbete Senior Alert. Gemensam träff med enhetchefer, hälso- och
sjukvårdpersonal, avdelningschefer samt MAS är inplanerad i april år
2016 där bland annat samverkan kring fall är ett av ämnena.
19
Antal fallolyckor
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Antal fall
År 2012
År 2013
År 2014
År 2015
Fallolyckorna minskade år 2014 men har i år ökat kraftigt inom äldreomsorgens äldreboenden.
Konsekvens av fallolyckorna
600
500
400
Konsekvens av fall
300
200
100
0
Ingen skada Lindrig skada
Allvarlig
De flesta fallolyckorna, 575 stycken, har inte lett till någon påvisad
skada.199 stycken har lett till det som här redovisas som lindriga skador. I detta ingår skrubbsår, skrapsår, blåmärken, men även skador som
kan vara förhållandevis allvarliga för brukaren. Dessa avvikelser visar
på många fall där brukaren slagit i huvudet vilket medfört observationer
för eventuella skallskador. 22 stycken av dessa har lett till sjukhusbesök.
20
7
6
5
4
3
Serie1
2
Serie2
1
0
Som allvarliga skador redovisas här främst frakturerer av olika slag
samt skallskador som lett till hjärnblödningar. Andelen allvarliga skador har nästan dubblerats sedan tidigare år. 4 fall har lett till lex Maria
anmälan och en är under utredning för eventuell anmälan.3-4 stycken är
utredda och bedömda som brister i vården men inte bedömda som lex
Maria anmälningar.
.
När faller brukaren?
350
300
250
200
Fall
150
100
50
0
FM
EM
Natt
De flesta fallolyckorna sker på förmiddagen men många fall sker även
under eftermiddag och kväll.
21
Var faller brukaren?
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Var
De flesta fallolyckorna sker inne i brukarnas rum men många fall sker
även i gemensamma utrymmen. Det ser olika ut på enheterna.
Hur uppmärksammas fallet?
300
250
200
150
100
50
0
Hur uppmärksammas
fallet?
De flesta fallolyckorna hittas vid planerat besök eller då brukaren larmat själv eller aktivering av rörelsevakt. Fallolyckor i gemensamma
utrymmen sker oftast utan vittnen.
22
Fallolyckor hemtjänst/ hemsjukvård.
121 fallolyckor är inrapporterade eller uppmärksammade genom
journalgranskning
70
60
50
40
Serie1
30
Serie2
20
10
0
FM
EM
Natt
De flesta fallolyckor sker på förmiddagen men många fallolyckor sker
även på eftermiddag och natt.
90
80
70
60
50
Serie1
40
Serie2
30
20
10
0
Ingen skada
Lindrig skada
Allvarlig
Liksom inom särskilda boenden har de flesta fall inte lett till någon
skada. Konsekvenserna av fallen har varit 3 frakturer-2 lårbensbrott, 1
fotled, 1 arm, 3 sjukhusinläggningar, 1 sjukhus besök, 1 skallskadaavled.
23
Läkemedelsavvikelser
359 stycken läkemedelsavvikelser är inrapporterade från handikappomsorgen och äldreomsorgens särskilda boenden Det innebär en ökning
med ca 45 % sedan år 2014. En händelse har bedömts så allvarlig att det
lett till en lex Maria anmälan. Händelsen medförde inga allvarliga
konsekvenser för brukaren.
Läkemedelsavvikelser
400
350
300
250
200
Läkemedelsavvikelse
150
100
50
0
År 2012
År 2013
År 2014
År 2015
Läkemedelsavvikelser inom handikappomsorgen och äldreomsorgens
särskilda boenden.
300
250
200
150
100
Serie1
50
Serie2
0
Typ av läkemedelsavvikelser särskilda boenden/gruppboenden
Den vanligaste avvikelsen inom läkemedelshanteringen är utebliven
dos. Brister vid överlämnandet leder till att brukaren inte får sina läkemedel. Av inrapporterade händelser bedöms uteblivna blodförtunnande
läkemedel, händelser med insulin samt fördröjning av byte av smärtstillande plåster som allvarligaste avvikelserna.
24
För liten dos innebär att brukaren inte får hela dosen, ex inte får från
dosett bara från APO dos. Målet rätt läkemedel till rätt brukare och vid
rätt tillfälle har inte nåtts och är ett
Händelser då tidpunkten/läkemedel förväxlas handlar oftast om att
morgon- och kvällsdos förväxlas.
Läkemedelsavvikelser inom Hemtjänst/hemsjukvård
65 läkemedelsavvikelser är inrapporterade eller uppmärksammade vid
journalgranskning
60
50
40
30
Serie1
20
Serie2
10
Serie3
0
Typ av läkemedelsavvikelser inom hemtjänst/hemsjukvård
Övriga hälso-och sjukvårdsavvikelser inom handikappomsorgen och
äldreomsorgens särskilda boenden är 31 stycken. De flesta handlar om
brister i informationsöverföring främst mot annan vårdgivare.2 avvikelser från Rehabpersonal om utebliven hjälpmedelsuppföljning
Övriga avvikelser
14
12
10
8
6
4
2
0
Övriga
25
Måltidsordning och nattfasta mäts två gånger per år och används i
enheternas egenkontroll av verksamheten. Nattfasta bör inte överskrida
11 timmar för äldre personer. Enhetscheferna ska utifrån sina resultat
upprätta handlingsplaner. Alla enheter har inte lämnat in sina resultat
varför detta inte kan redovisas här. Noggrannare uppföljning kommer
att göras under år 2016. Att observera är att flera enheter signalerar om
ökning av överviktiga bland sina brukare. En orsak kan vara att gränsvärden som används vid mätning inte är för rätt åldersgrupp. Detta
kommer att ses över av kostchef. En enhet utmärker sig i arbetet med
nattfasta och detta arbete kommer att spridas till övriga enheter. Måltidsordningen som är tagen av socialnämnden följs inte på alla enheter
och måste följas upp. Den nya kosten beräknas komma igång under
året.
Journalgranskning. Vid journalgranskning utförd ett antal gånger under året i samband med händelseanalyser och avvikelsegenomgång har
MAS uppmärksammat behov av utveckling av samverkan mellan de
olika professionerna kring patienten/brukaren. Journalgranskningen har
även visat behov av kompetenshöjning av vård-och omsorgspersonal i
dokumentation och inhämtande av information från verksamhetssystemet. Avdelningscheferna kommer att upprätta handlingsplan för detta.
Avvikelser mellan vårdgivare
Inkomna avvikelser från landstinget är få, 10 st. Det finns dock ett mörkertal.4 stycken är inkomna från Tandvården och handlar om brister i
munvård samt kommunikation.3 stycken från slutenvården rör informationsöverföring och brist i omvårdnad.3 stycken avvikelser från akutmottagningen rör uppfattning att brukaren kommit till fel vårdnivå.
Skickade avvikelser till landstinget är 41 stycken men även här finns ett
mörkertal.
9avvikelser – brist i dokumenterad information från slutenvården (avsaknad av epikris och läkemedelslistor)avsaknad av ordination, brist i
info om palliativdiagnos
4 avvikelse – brist i omhändertagande på akutmottagning, 2 fördröjd
vård, brukare hemskickade från akutmottagning utan kontakt med stöd
och omsorgsboenden, ifrågasättende av kommunalsköterska bedömning
10 avvikelser – brist i / felaktig överrapportering till Rehab personal
från slutenvården, svårigheter att få kontakt med personal
2 avvikelser- rör vårdplaneringar på sjukhuset
26
7 avvikelser- slutenvården meddelade inte när brukare skulle åter till
SÄBO, recept saknades, brukare kom till hemmet utan vårdplanering
eller att hemtjänst meddelats eller hjälpmedel medföljt, ändrat tid för
hemgång från slutenvården utan meddelande till kommunalpersonal,
trots gemensam planering skickas brukare hem innan insatsera i hemmet är klara, överrapportering skedde till vårdpersonal
2 avvikelse- brister i omvårdnad
7 avvikelser- läkemedelshändelser varav 4 ej förlängda läkemedel
Flera av avvikelserna visar brister i efterföljande av rutiner och brist på
kunskap kring den andra vårdgivaren verksamhet. Avvikelserna visar
också på kommunikationsbrister mellan personal hos de båda vårdgivarna. Det finns brister i informationsöverföring åt båda håll.
8. Måluppfyllelse år 2015
Perspektiv medborgare
Kvalitetssäkrad hälso-och sjukvård. Sammanställning, analys och
åtgärd utifrån händelser. Journalgranskning visar på ett fortsatt behov
av kompetenshöjning inom detta område.
SIP Samordnad Individuell plan. Tydligt ansvar för uppdrag mellan
kommun och landsting. Antal SIP har ökat men alla hemsjukvårdspatienter har fortfarande inte en upprättad SIP. Alla upprättade SIP är heller
inte fullvärdiga.
Palliativ vård. God vård och omsorg vid livets slut. Resultatet i Palliativa registret har förbättrats något och är bättre än riket i övrigt på
alla utom 3 punkter. Av Socialstyrelsens indikatorer är 3 av 7 uppfyllda.
Senior Alert. Förbättra det riskförebyggande arbetet. Registreringarna har minskat något. Av registrerade riskbedömningar har inte alla
en åtgärdsplan eller uppföljning och alla är inte gjorda i team. Hemsjukvården och handikappomsorgen har inte påbörjat arbete med riskbedömningar i registret. Inkontinens registreringar är inte påbörjade.
BPSD registreringarna har ökat men alla brukare är inte registrerade
utifrån rutin.
Hemsjukvård. Rätt struktur. Endast påbörjad.
Perspektiv medarbetare
Rätt introduktion för trygga medarbetare med rätt kompetens
27
Hållbar kompetensförsörjning. Bibehålla personal med rätt komtens.
Genom hållbar personal och kompetens försörjning tillförsäkra tillgång till kompetent personalen.
9. Övergripande mål och strategier för år 2016
Perspektiv medborgare
Kvalitetssäkrad hälso-och sjukvård. Sammanställning, analys och åtgärd utifrån händelser.
Målet är
att minska antal fallolyckor, minska antal allvarliga skador genom att
alla med bedömda risker har åtgärdsplan upprättad i samverkan mellan
professionerna, att alla enheter börjar använda sig av kvalitetsregistret
Senior Alert
att minska risken för undernäring genom utbildning, arbete med nattfasta och måltidsordning
att alla får en god vård och omsorg vid livets slut, målet är att Socialstyrelsens indikatorer förbättras
att alla personer med demens får en BPSD skattning med eventuell åtgärdsplan och uppföljning
att minska antal läkemedelsavvikelser, målet är rätt läkemedel till rätt
patient vid rätt tidpunkt genom arbetsfördelning och strukturering av
utbildningar och delegeringar
att hemsjukvården struktureras så att den enskildes behov av trygghet,
kontinuitet, samordning och säkerhet i vården och omsorgen tillgodoses
genom att roller och ansvar klargörs mellan landsting och kommunen
att informationsöverföringen mellan landstinget och kommunen säkerställs
öka följsamheten till basala hygienrutiner
Perspektiv medarbetare
Socialförvaltningens strategiska arbete fortsätter enligt uppdragen.
Rätt introduktion för trygga medarbetare med rätt kompetens
Hållbar kompetensförsörjning. Bibehålla personal med rätt kompetens.
Genom hållbar personal och kompetens försörjning tillförsäkra tillgång
till kompetent personalen
28
